Students Living Situation (Check all that may apply):

Student Health and Human Services
ATTENDANCE POLICY AND PROCEDURES MANUAL
APPENDIX E-1a
Student Residency Questionnaire
To be completed by school personnel:
Student’s District ID #:
____
Sibling District #:
____
Sibling District #:
____
The goal of the LAUSD Homeless Education Program is to effectively serve students and families in transition, providing advocacy and referral services
that foster a sense of empowerment and stability. To determine if your child is eligible for these services, please complete the Student Residency
Questionnaire and return it to the Main Office at your child’s school. For additional information, please contact the Homeless Education Program at (213)
765-2880.
Date: ___________________ School: _______________________________________________________________________________________
Student First Name: ________________________M.I.: ____ Last Name: ________________ D.O.B.: __________
Grade: _____
Other (i.e., Adult Ed.)
___ Special Ed:
yes
no
Male
Female
Designation: ______________
Address: ____________________________ Apt #: _____ City: _________________ Zip Code: ________________________________________
Parent/Guardian Name: ________________________ Contact Number: ___________________________________________________________
The student(s) lives with:
1 parent
2 parents
1 parent & another adult
a relative
alone with no adults
an adult that is not the parent or legal guardian
Students Living Situation (Check all that may apply):
In a shelter _________________________________________________________ (name of shelter)
In a motel or hotel ____________________________________________________ (name of motel/hotel)
In a transitional housing program _________________________________________(name of program)
In a car, trailer or campsite, temporarily, due to inadequate housing
In a rented trailer/motor home on private property
n a SRO building (single room occupancy)
In a rented garage due to loss of housing
Temporarily in another family’s house or apartment due to loss of housing, due to financial problems
(e.g., loss of job, eviction, or natural disaster)
Temporarily with an adult that is not the parent/legal guardian due to loss of housing
Awaiting foster placement
Other places not designed for, or ordinarily used as a regular sleeping accommodation for human beings (explain) ___________________
Living alone, without any adult
None of the above apply
If your housing situation changes, please notify the school. We may be able to provide additional assistance.
Sibling: __________________________ DOB: _________ Grade: ___ School: ____________________________________________________
Sibling: __________________________ DOB: _________ Grade: ___ School: ____________________________________________________
Sibling: __________________________ DOB: _________ Grade: ___ School: ____________________________________________________
Signature of Parent/Legal Guardian/Caregiver: ______________________________ Date: __________
Name and phone number of the Designated School Site Homeless Liaison:
______________________________________________________________________________________________________________________
Name
Title
Phone #
School Personnel: For any choices except “None of the above apply,” please fax this form to the Homeless Education Program at (213) 765-3867.
Student Health and Human Services
ATTENDANCE POLICY AND PROCEDURES MANUAL
APPENDIX E-1a
Cuestionario Sobre Residencia Estudiantil
Para ser completado por el personal de la escuela:
Student’s District ID #: ________________
Sibling District#: ___________________
Sibling District#: ___________________
El objetivo del Programa de LAUSD para la Educación de los Desamparados (Homeless Education Program) es atender eficazmente
las necesidades de los estudiantes y las familias en transición, al proporcionar servicios de amparo y remisión que respalden una sensación
de capacitación y estabilidad. Para determinar si su hijo(a) cumple con los requisitos para estos servicios, sírvase completar el Cuestionario
sobre Residencia Estudiantil y devolverlo a la “Main Office” (Oficina Principal) de la escuela de su hijo(a). Para información adicional, por
favor comuníquese con la oficina del Programa de Educación para los Desamparados (Homeless Education Program) al (213) 765-2880.
Fecha: _________________________________ Escuela: ______________________________________________________________________
Nombre del estudiante: ______________ Inicial 2do. Nombre: ____ Apellido:_______________ Fecha de nacimiento: ______________________
Hombre
Mujer
Grado escolar: _________ Otro (por ejemplo: Educación para Adultos) ________________________________
Educación Especial: Sí No
Designación: _______________________________________________________________________
Dirección: _____________________________ Apt. №.:______ Ciudad: _____________________ Código Postal: _______________________
Nombre del Padre de Familia/Tutor Legal: __________________________________ Número a contactar:_________________________________
Domicilio: _______________________________________________ Ciudad:_________________________ Código postal:___________________
El estudiante vive con:
uno de los padres de familia
un pariente
ambos padres
solo, sin un adulto
uno de los padres y otro adulto
un adulto que es no es el padre de familia o tutor legal
Situación de Vivienda de los Estudiantes (Marcar todo lo que pueda corresponder):
En un albergue ___________________________________________________________________________ (nombre del albergue)
En un hotel o motel ______________________________________________________________________ (nombre del hotel/motel)
En un programa de vivienda de transición ______________________________________________________(nombre del programa)
En un automóvil, caravana o campamento, temporalmente, debido a vivienda inadecuada
En una caravana/casa rodante alquilada en propiedad privada
En un edificio SRO (ocupación en habitación individual)
En un garaje alquilado debido a pérdida de la vivienda
Temporalmente en la casa o apartamento de otra familia debido a pérdida de la vivienda, debido a problemas económicos (por
ejemplo, pérdida del trabajo, desalojo, o desastre natural)
Temporalmente con un adulto que no es el padre de familia/tutor legal debido a pérdida de la vivienda
A la espera de asignación en una casa de crianza
Otros lugares no destinados para alojamiento, o generalmente usados como sitios comunes para que duerman seres humanos.
Explique: __________________________________________________________
Vive solo, sin ningún adulto
No aplica ninguna de las opciones mencionadas arriba
Si la situación de la vivienda cambia, por favor notificar a la escuela. Tal vez podamos proporcionar asistencia adicional.
Hermano/a: ___________________ Fecha de nacimiento: ____________Grado: ________ Escuela: _________________________________
Hermano/a: ___________________ Fecha de nacimiento: ____________Grado: ________ Escuela: _________________________________
Hermano/a: ___________________ Fecha de nacimiento: ____________Grado: ________ Escuela: _________________________________
Firma del padre de familia/Tutor Legal/Persona que proporciona atención o servicios: ______________________ Fecha: ________________
Nombre y número de teléfono de la persona designada en el plantel escolar para ayudar a estudiantes en el Programa de Educación para los
Desamparados.
__________________________________________________________________________________________________________________
Nombre
Posicion
№ deTeléfono
School Personnel: For any choices except “None of the above apply,” please fax this form to the Homeless Education Program at (213) 765-3867.