Antibióticos tópicos en pediatría, optimizando su manejo

Antibióticos tópicos en pediatría, optimizando su manejo
Dr. Margarita Larralde de Luna (Argentina)
Es necesario investigar nuevos compuestos con alta eficacia y nuevos
mecanismos de acción y desarrollar formulaciones con baja frecuencia de
aplicación y reducida duración del tratamiento para mejorar la adherencia
En presencia de lesiones cutáneas infectadas los agentes antibacterianos tópicos son una
opción, entre ellos los antisépticos (peroxido de hidrogeno, clorhexidilo, triclosán,
iodopovidona) que se emplean para profilaxis y en las terapias neonatales; pero los mas
empleados son los antibióticos (Tabla 1 y 2)
Tabla 1: Indicaciones de antibióticos tópicos
Infecciones bacterianas superficiales menores
Dermatosis o heridas infectadas
Eliminación del portador nasal
Adyuvante de la terapia sistémica
Tabla 2: Antibióticos tópicos: aspectos positivos y negativos
Ventajas
Desventajas
Bajo riesgo de EA sistémicos
Dermatitis de contacto alérgica o irritativa
Alta concentración en el área infectada Baja penetración en el tejido infectado
Poca cantidad de droga utilizada
Posibilidad de resistencia
No interfiere con la flora intestinal
Posibilidad de interferencia con floro cutánea
Bajo costo
Posibilidad de absorción sistémica
Muchos de los antibióticos tópicos otrora empleados (neomicina, bacitracina,
polimixina, sulfadiazina de plata, rifamicina) se han dejado usar con el concepto de
disminuir la resistencia, como por ejemplo la gentamicina. Personalmente creo que
debería limitarse el uso, actualmente, a mupirocina, ácido fusídico y retapamulin.
La mupirocina se presenta, desde 1985, en crema o ungüento al 2%. Actúa inhibiendo la
síntesis de proteínas, de la enzima isoleucil ARN transferasa sintetasa con baja afinidad
por la enzima de los mamíferos por lo cual su toxicidad es baja. No presenta reacción
cruzada con otros antibióticos solo se usa tópicamente. Actúa sobre el S. aureus
incluyendo las cepas meticilino resistentes; S. epidermidis; y S. beta hemolítico. La tasa
de resistencia alcanza al 9,8% pero disminuye si se limita su uso (Tabla 3). Entre sus
reacciones adversas se describen sensación de ardor y dolor (< 1,5%); prurito (1%), y en
menos del 1% de los casos erupción, nauseas, dermatitis de contacto, eritema, piel seca,
edema, exudado. Muy raramente ocurren reacciones sistémicas.
Tabla 3: Indicaciones de mupirocina y posología
3 veces al día por 7 a 10 d
Infecciones cutáneas primarias o
secundarias a dermatosis crónicas
Erradicación de S. aureus en portadores
nasales (25 a 30% portador de SAMR
4 veces al día por 5 días
Colonización anogenital por estreptococo
4 veces al día por 5 días
Mupirocina es el tratamiento de elección para erradicar el estado de portador
El ácido fusídico se presenta, desde 1962, en crema o ungüento al 2%, alcanza altas
concentraciones en el sitio de infección lo cual lo hace apropiado para lesiones
costrosas. Actúa inhibiendo la producción de proteínas esenciales para el crecimiento y
supervivencia de las bacterias. Se usa por vía tópica y sistémica. Tiene una excelente
penetración a nivel óseo. En su espectro de acción se incluyen S. aureus,
Corynebacterium, Nocardia, Neisseria y anaerobios. La tasa de resistencia oscila entre
el 11 y 68%; es alta al S. aureus. Se la atribuye al uso cremas combinadas con
esteroides sobre todo en dermatitis atópica. Disminuye al limitarse el uso. (Tabla 4)
Tabla 4: Indicaciones de ácido fusídico
Impétigo
Foliculitis
Heridas traumáticas sobreinfectadas
Dermatitis atópicas combinada con hidrocortisona o betametasona
El retapamulin fue aprobado en abril de 2007 por la FDA y en junio del mismo año en
Europa solo para uso tópico (Tabla 5). Se trata de una pleuromutilina semisintética. Se
presenta en ungüento al 1%. Tuene un mecanismo de acción único como es el inhibir la
síntesis de proteínas mediante su unión a la subunidad 50S. Estudios in vitro
demostraron actividad contra el S. aureus (incluyendo SAMR) y S. pyogenes. No se ha
detectado resistencia cruzada con otros antibióticos. Tiene un potencial limitado para
desarrollar resistencia que es lento y requiere varios pasos.
Retapamulin se comparó contra placebo en un estudio sobre 213 pacientes adultos y
pediátricos, con impétigo. Se observó éxito terapéutico en 85% del grupo retapamulin
versus 52% en el placebo. El efecto adverso mas frecuente fue el prurito 6% vs. 1% para
retapamulin y placebo, respectivamente. (Br J Dermatol, 2008). También se estudio una
población de mayores de 13 años con dermatosis subyacente (dermatitis atópica,
psoriasis o dermatitis de contacto) comparando un esquema de retapamulin 5 días +
cefalexina placebo contra cefalexina 10 días + retapamulin placebo. A los 9 meses el
éxito terapéutico de ambos grupos fue similar ratapamulin 87% vs. 89% en el grupo
cefalexina (JAAD, 2006). En un estudio comparativo en 519 pacientes con impétigo,
ratapamulin 2 veces al día por 5 días alcanzo una tasa de exito del 99% incluyendo
cepas de S. aureus resistentes a meticilina, mupirocina y acido fusídico. En el mismo
protocolo acido fusídico aplicado tres veces al día por una semana tuvo una tasa de
respuesta del 94% (Dermatology, 2007).
Los efectos adversos se describen en 5,5% de los pacientes estudiados; 1,6% reporta
irritación en el sitio de aplicación; 1,9% prurito en el sitio de aplicación; en menos del
1% de los casos se notan eritema, dolor y dermatitis de contacto.
Tabla 5: Indicaciones de retapamulin
Impétigo en adultos
Capa delgada sobre la piel, evitando mucosas, dos
veces al día por 5 días Máximo 100 cm2
Impétigo en niños mayores
Capa delgada sobre la piel, evitando mucosas, dos
de 9 meses
veces al día por 5 días Máximo 2% superficie corporal
Laceraciones pequeñas,
Capa delgada sobre la piel, evitando mucosas, dos
abrasiones, heridas supuradas veces al día por 5 días
Cuadro comparativo retapamulin vs. Mupirocina
Retapamulin
Mupirocina
Dosis menos frecuentes
Mayor numero de aplicaciones diarias
Menor duración del tratamiento
Mayor duración del tratamiento
Mecanismo de acción único
Baja posibilidad de inducir resistencia
Resistencia 9,8%
Uso exclusivamente tópico
Uso exclusivamente tópico
Nuevos antibióticos
La nadifloxacina es una quinolona de amplio espectro. No esta indicada para
tratamiento prolongado. Se usa en Japón en casos severos o refractarios de acné.
El REP8839 es una diarildiamina sintética inhibidora de la enzima bacteriana metionil
tARN sintetasa. Su eficacia sido comprobada in vitro contra S. pyogenes y S. aureus
incluyendo SAMR y cepas resistentes a mupirocina, linezolida y vancomicina; y en
modelos porcinos con heridas sobreinfectadas.
Es necesario
Continuar incorporando conocimientos sobre los medicamentos existentes
Investigar nuevos antibióticos tópicos con alta eficacia y nuevos mecanismos de
acción
Hacer hincapié en el uso tópico exclusivo para evitar la interferencia con la flora
intestinal
Desarrollar formulaciones con baja frecuencia de aplicación y reducida duración
del tratamiento para mejorar la adherencia