Mlcroanglopatla dlabbtica d e miembros inferiores (`1

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Mlcroanglopatla dlabbtica d e miembros inferiores
('1
EDUARDO FERNANDO VALOES
Instituto de Oncología. Departamento Médico [Prof. D. L. Perazzo). Facultad de Ciencias
Médicas. 'Universidad de Buenos Aires [Argentinal.
El estudio de las lesiones microvasculares observadas en pacientes con diabetes rnellitus ha recfbido en estas dltimos años un gran impulso. A partir de
las primeras descripcienes de Wolrrnan [TI, referentes a las caracteristicas histopatológicas de los capilares diabéticos. se han realizado numerosas investigaciones describiéndose alteraciones similares en glomerulos ( 2 a 81, retina
19 a 131, placenta [ 7 4 ) , mucosa del tubo digestivo [ 1 5 a 171, oído interno [ 1 & )
y miembros inferiores (19 a 33).
En el momento actual se pueden separar dos tipos de lesfones vasculares
periféricas en los diabéticos 1201: 11 arteriosclerosis cornun [en estos casos
más precoz, frecuente e intensa) y 2) microangiopatía diabética o enfermedad
vascular diseminada de Goldemberg. En el primer caso Tas lesiones se localizan
en los troncos arteriales de grande y mediano calibre, caracterizándose por el
depiisito parietal de lipidoc con formación de placas ateromatosas. En el segundo caso se encuentra afectada de modo exclusivo la red circulatoria terminal,
con lesiones endotelíales y depósito de mucepolisacáridos en la íntima arteriolar
124, 41).
Es, por otra parte, un hecho conocido que 12 intrciduccion de insulina en el
tratamiento de Fa diabetes rnellitus ha modfficado las estadísticas de mortalidad
por complicaciones de la enfermedad. ya qcis las vasculopatías han pasado al primer puesto como causa mas i m p o r t ~ n l ede muerte, desplazando a la acidosis [23).
En consecuencia, es importante considersr las f?ctores diversos que favorecen en
mayor o menor grado la aparicián de las complicaciones vasculares en los diab6ticos [37,38, 39 y 4 6 ) . Puchulu (19611, considerando las vacculopatias diabéticas
en forma global y sin discriminar localización, encuentra que la aparicion de las
mismas está en relación directa con el tiempo de evolución de la enfermedad,
adquiriendo valores significativos después de los diez años de evolución. Albrink
125). en 1963. separa en su estadística la arteriosclerosis común de la microanqiopatia, encontrandc la microangiopatha diabética en el 14 O 6 de los casos, de
los cuales el 6 "& presentaba simultanearnente arteriosclerosis. Nosotros (211, en
1965, en un estudio estadístico realizado en 90 diabéticos con vasculopatias peri-
3'(
gentina].
Trabajo de adscripción docente a l o Facultad de Medicina de Buenos Aires [Ar-
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fericas [arteriosclerosis y/o micaoangiopatía diabética], encontramos que la edad
juega un papel importante en la incidencia de ambas vasculopatías (se exteriorizan clínicamente a partir oor lo cornUn de los 40 anos], siendo la edad de rnaxinia
incidencia para la arteriosclerosis la comprendida entre los 40 y 50 años y para
la microangiopatia diabetica la comprendida entre los 60 y 70 años. Por otra parte,
el tiempo de evolución d e la enfermedad estuvo en relación directa con la aparición de la arteriosclerosis (rnhxime incidencia de 10 a 15 años) y la microangiopatía diabktica (20 a 25 anos). El tipo de tratamiento recibido (35, 361, insulina
o hipoglucemiantes orales, no influyb en la incidencia de ambas vasculopatías.
Asimismo, en nuestra casuistica encontramos sirtiultaneidad de ambos procesos
en e! 32 " O de los casos.
A continuación pasaremos revista a los principales aspectos fisiopatoliigicos,
clinico-bioquírnicos e hictopatol0gicoc de 1st rnicroangiopatia diabética de kac extremidades.
MlCROANGlOPATlA DlABETlCA DE MIEMBROS INFERIORES: FISIOPATOLOGIA
Con objeto de estudias la fisiop~tologiade la rnicroangiopatia diabética de
miembros inferiores se han propuesto numerosas pruebas. Schelling y Ross (20,
47) aconsejan la termometria cuzánea. 12 infiltracién novocainíca del nervio tibia1
posterior (vasodilataciónl y la inrnersi~ndel pie en agua fría [vasoconstriccibn).
Ben~osrne[1966) en la microangiopatia diabética localizada en el músculo esquelético dc las extrernfdades encuentra respuesta subnormal a la adrenalina, con
manteniminto de la hiperernia reactiva: Iiecho que no sucede en Ta arteriosclerosis perifkrica 4691.
Nosotrlis (331 propusimos en 1961 las pruebas de depuración histica con
trazadores radioactivos realizadas en piel con el propbsito de objetivar el compromiso diabktico de la red circulaioria terminal cutánea (29, 30). Empleamos el
uclearancen subdérmico de radiosodio en pacientes con rnicroangiopatia diabktica de miembros inferiores. Las resultados obtenidos. que se expresaron en tiempo medio de depuración. evidenciaron una remocibn muy defectuosa del radiosodio
fnyectado en dermis con valores promedios superiores a los 60' (normal: 37'1.
Aconsejamos la prueba como metodo iricruento y sencillo de diagnóstico
complementaria de la arteriopatía diabetica de las extremidades.
CLINICA Y BlOOUlMlCA
Las principales manifestaciones clínicas de la rnic~oangioptía diabetica de
las extremidades las constituyen los trastornos trofícos cutáneos. La presencia
de tos siguientes signos en un diabético de larga evolucion y pulsos pedias
conservados es de valor en la orientacibn diagnostica: palidez y frialdad cutanea
de miembros inferíores, alopecias regionales. anhicirosis. onicodistrofas y ulceraciones poco dolorosas de evolucí0n tórpida. Salvo coexistencia de arterioscberosis, no presentan claudicación intermitente. Pueden aparecer lesiones tróficas
de ot.rss tejidos: muslo, hueso, etc.
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En todos los casos es necesario descartar el zompromiso de la circulacibn
troncular por arteriasclerosis concomitante [palpación de los puEcos perifericos
y arteriografial.
Con relativa frecuencia caexisten con la microangiopatía diabética lesiones
tronculares arteriosclerbticas (32 "o en la casuistica estudiada por nosotrosl. Es
frecuente, por otra parte, la existencia de fenbrnenos neuríticos: parestesias, hipoestesias. arreflexia pateFar y aquilea, etc.
En la actualidad existe una concordancia casi general en señalar la relación
entre microangiopatía dizbética y !os trastornes del metabolismo de los mucopolisacaridos. McManus (21 fue uno de los primeros en demostrar la presencia de
un polisacarido en la glomerulopalía diabetica: fenbrneno que Friedewald (20)
confirma más tarde en la retina. Nichols sugiere la existencia de un factor predisponente en la pared arteriollocapilar, que facilitarla e l depósito de las mucoproteinas sericas. En este sentido actuarían las lesiones venulares y los microaneurismas capilares.
Nosotros realizarnos (50 a 521 el fraccionamiento de las rnucoproteinas séricas en una serie de 30 pacientes con microangiopatia diabética de miembros
inferiores, con resultados que evidenciaron un aumento cualicuantitativo de la frac31, dando un ~ p a t t e r n . csracteristico a1 mucoproteinograma
ci6n alfa-2 123 ",,
sérico.
En base a estos estudios sugerirnos la posibilidad de una relación de causa
a efecto entre las alteraciones liumorales y el desarrollo de l a rnicroangiopatia
diabética, constituyendo las lesiones rnicrovasculares la expresión histica final de
las modificaciones bioquimicas de las rnucoproteinas sericas.
*
Eo'ldemberg, en su trabajo original (191 realizado en 1959 sobre 352 piernas
de amputados. describe las Tesiones arteriolares diabeticas en el 92
de los
casos estudiados. En esta oportunidad efectuó las tinciones con coloración de
McManus [PAS], Rinehart (hierro coloidal1 y Werhoeff [fibras elásticas]. Especific6 coma elementos caracteristicos de la microangiopatía diabética de las extremidades: a l proliferación y tumefacción del endotelio, lesión precoz: y b) depósito
en forma de trama fibrilar de una substancia PAS positiva y hierro coloidal negativa de la intima arteriolar. Esta lesién diferiría de las similares halladas en e!
glomérulo: el depósito de Tos rnucopalisacárldos se hace en forma de reticulo
fino, mientras que en el glomerulo l a hace en masas prominentes. Este mismo
aiitor señala las siguientes diferencias histopatológicas e histoquímicas entre la
arteriolosclerosis y la rnicroangiopatia diabética de las extremidades;
MlCRQANGlOPATlA
ARTERIOSCLEROSIS
Proliferaci6n endotelial.
Depósito de substancia PAS positiva y
hierro colaidal negativa.
Ruptura y proliferación de la limitante
elástica interna.
Depósito de substancia hialina, en general hierro coloidal negativa.
*
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ANGIOLOG f h
vos. xrx, K . ~ ' h
CUADRO 1
BIOPSIA CUTANEA EN 30 CASOS
TIPO DE LESION
N!'
.
.
Depbsito substancia azul al Siam positiva
Ruptura fibras elásticas
. . . .
.
Depóslto substancia PAS positiva
Lesiones endoteliales
.
.
.
Infiitrados linfocitarios dérmicos
Metacrornasia dermis superficial .
Deshilachamiento fibras colagenas
Atrofia epidérmica
. . .
.
CASOS
.
Con menor frecuencia encontramos el depásito en la íntima arteriolar de una
substancias con afinidad tintorea por el azul al Siam y que podría corresponder a
la presencia de mucopolisacáridos ácidos /23.3
Asimismo, en el 20 % de los
casos, infiltrados linfocitarios dérmicos de locali7aclón perivaccular; y en el
16.6 O & , deshiSachamiento de las fibras colagenas dermicas.
Es indudable que de todas las lesiones dérmicas y microvasculares descritas
surge la importancia, por la frecuencia e intensidad presentadas, de las alteraciones endoteliales y el depbslto de la substancizi PAS positiva en la íntima arteriolar aproximadamente en los dos tercios de los casas estudiados.
Cabria considerar que dichas lesiones pocirían construir el principal factor de
compromiso de la red circulatoria terminal de los diabéticos con microangiopatía
de las extremidades, fenómeno factible de objetivar con las pruebas de depuración histica con trazadores radioactivos. Es decir, la alteración de la membrana
de filtración capilar por las Lesiones ya descritas llevaría a una perturbacibn del
flujo capilar nutritivo y por ende a La aparición de las lesiones tr6fico cutáneas
de las extremidades.
Por otra parte, la coincidencia en el deposito de rnucoproteina [substancia
PAS positiva) en la intima arteriolar, con el nunienta de 12 f r a c c i ~ nalfa-2 de las
mucoproteínas séricas, sugeriría la posibilidad de una relación de causa a efecto
entre las alteraciones humorales de las mucoproteínas séricas y el desarrollo de
la microangiopatía diabética.
Conviene abrir un interrogante en la referente a la especificidad de estas lesiones para la diabetes rnellitus
Las opiniones de los diversos autores que se han ocupado del tema son, en
la actualidad. divergentes: Aagenaes [53), Handelsman [55) y Garraehon (601
afirman su inespecificidad. El primero eiicuentra lesiones semejantes en sujetas
sanos, aunque con menor intensidad y frecuencia. Nosotros en 6 casos normales
desde el punto de vista metabdicc y circulatorio no pudimos demostrar la presencia de lesiones arteriolares como las antes descritas, en tanto que Garrachon
describe las lesiones del mismo tipo en enfermos infecciosos (tifodicos y reurnáticas), tromboangeidicos y con Rbrosis pulnionar.
Por nuestra parte creemos que si bien en el momento actual no es posíbte
afirmar o negar la especificidad lesiona1 de la microangiopatía diabética de las
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extremidades, el factor patogenico cornijn con otros procesos capaces de dar lesiones mictovasculares semejantes debe buscarse en el disrnetabolisrno mucoproteica. Apoyaría esta observación el hecho de que ciertas enfermedades que se
acompañan de modificaciones de las mucoproteínas sericas [procesos reumáticos,
infecciasoc. etc.) pueden presentar lesiones de microangiopatía.
En consecuencia, la microangiopatía diabeticn de miembros inferiores podría
constitukr la expresibn hística final de las perturbaciones de las mucoproteínas sericas.
CONCLUSION Y SINTESIS
Se presentan las principales características fisiopatológicas, clinico-biologicas
e histopatológicas de la microangiopatia diabe'rica de los miembros inferiores.
Se señalan las etapas diagnosticas: examen cl inico, procedimiento oomplementarios y biopsia cutánea, destacando conw medio diagnóstico incruento Fas
pruebas de depuración histica con trazadores radioactivos realizadas en la piel.
Las alteraciones bioquimicas más importantes corresponden a las modificaciones cualicuantitativas de las mucoproteínas sericas miiy probablemente previas al
desarrollo de la microangiopatia.
En la biopsia cutánea las lesiones dérmicac y/o microvasculares más frecuenternerite observadas fueron: depbsito de substancias PAS positiva en la íntima arteriolat (67.7" 0 3 ; lesiones endoteliales i63.3 % ) : ruptura de fibras elásticas
(60.0 ",ó] ; metacromasia de la dermis suparficlal (46.6
; y deposito de substzncia azul al Siam pasitiva (23.3 % l .
Se plantea la posibilidad de una relación de causa a efecto entre las alteraciones humorales de las rnucoproteínas séricas y el desarrollo de la microangiopatia diabética, que constituiria la expresiiin histica final de las perturbacliones
del metabolismo mucoproteico.
Two typec of peripheral vascular lesions in diabetic patients are differentiated: 1 ) Commcn arteriosclerosis. 2) Diabetic microangiopathy. The first appears in
large and medium s i t e arterics. i h e second in the terminal círculation.
The statistics o f mortality due t o complicztions o f diabetes have been widely modified since the use of insulin. In eui. days, the death of diabetic patients due
te a vascular complication is far more common than acidotic coma. Fhe author
studies a series of 90 patients with vascular complications. Among them. maxirnal
age incidence for arteriosclerosis was between 40 and 50 years of age. Maxirnal
age incidence for microangiopathy. was between 60 and 70 years of age. Cllnically trophic disturbances o€ the skin are typical of diabatic microangiopathy, while
peripheral pulses remain positive. NeuritZc signs and simptoms also appear with
dysesthesias and numbness. Arnong other diagnostic technics, the author recomrnendc the study ef clearence wirh radioactive lracrrs in the skin. There seems
t o be in diabetic mfcroangiopathy a definite relatlcin w i t h mucopolysaccharide me-
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tabolic disturbances. Skin blopsy chowc endothelial proliferation I R the small
vcsselc. A starage of PAS positive substance is found in the intima\ layer. It is
still difficult to know whether dfabetic microangiopathy may be definite iy drie t o
seric rnucopolycaccharide disturbances.
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