Colonoscopia 1. PROCEDIMIENTO La prueba consiste en introducir

Paciente
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DOCUMENTOS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Colonoscopia
Historia
Habitación
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Nombre Paciente: …...…………….……………………..………..
Dr: ……………………………………………………………..…
C.I.A.: ……………………………………………………………
Planta: …………………………………………………….………
F. Ingreso: …………………..F. Nacimiento: ……………………
1. PROCEDIMIENTO
La prueba consiste en introducir un tubo flexible por el ano o por estoma para ver el intestino grueso y a veces la parte final
del intestino delgado. Para ello es necesario meter algo de aire que produce una sensación de hinchazón del abdomen, algún
retortijón y necesidad de evacuar el intestino. Es importante estar relajado durante la prueba y respirar despacio por la boca o
por la nariz. Si se considera necesario puede realizarse una sedación consciente o inconsciente con monitorización del
paciente, asistido por un anestesista (consentimiento informado del Servicio de Anestesiología para la sedación).
Para llegar al diagnóstico de la enfermedad puede ser necesario tomar algunas muestras (biopsia, citología y otros) que
después serán analizadas o bien puede ser aconsejable realizar algún procedimiento terapéutico (extirpación de pólipos,
dilataciones, esclerosis, coagulaciones, colocación de sondas, etc.)
En algunas ocasiones durante la prueba surgen situaciones inesperadas que pueden variar la técnica que estaba prevista. Esta
modificación sólo se realizará si se espera que sea beneficiosa para mí.
2. ALTERNATIVAS
En mi caso particular se ha considerado que esta es la prueba más adecuada, aunque existen otras pruebas alternativas, que he
tenido la oportunidad de comentar con el médico.
También se me ha informado de las posibles consecuencias de no realizar el procedimiento.
3. CONTRAINDICACIONES
Insuficiencia cardiaca o respiratoria grave; sospecha de perforación o infarto de miocardio en un plazo previo menor de 30
días.
4. RIESGOS
Los riesgos y complicaciones más relevantes que pueden presentarse son:
• Molestias o dolor de diferente intensidad.
• Infecciones por el paso de gérmenes del tubo digestivo a la sangre.
• Perforación en algún punto del aparato digestivo producido por los instrumentos de trabajo, por la existencia previa
de patologías que `puede facilitar la perforación, divertículos, cuerpos extraños durante su extracción y que
generalmente requiere intervención quirúrgica precoz.
• Hemorragia que puede producirse al tomar la muestra para la biopsia y que generalmente cede sin tratamiento,
aunque a veces puede ser grave.
• Reacciones vasovagales que consisten en bajada de la tensión arterial y alteraciones del ritmo del corazón que
excepcionalmente pueden dar lugar a parada cardiaca. El Servicio dispone de los medios necesarios para su atención
y recuperación
• Reacciones adversas a la medicación administrada o las sustancias utilizadas.
Otros riesgos o complicaciones que pueden aparecer teniendo en cuenta mis circunstancias personales (estado previo de salud,
edad y enfermedades concomitantes, etc.) son: _______________________________________________________________
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A-75-019/0015
5. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO
Don/doña.............................................................................. de................años de edad, con domicilio en......................................
.........................................................................................................,DNI ................................... y nº de SIP .................................
Don/doña.................................................................................
de................años
de
edad,
con
domicilio
en
..........................................................................................................................................................................................................
en calidad de (representante legal, familiar o allegado de la paciente.............................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
DECLARO:
Que todas mis dudas y preguntas han sido convenientemente aclaradas y que he comprendido toda la información que se me
ha proporcionado sobre la colonoscopia-ileoscopia, para qué sirve, cómo se hace, los riesgos que tiene y las posibilidades
alternativas, así como que no existen garantías sobre el resultado final satisfactorio de la técnica. Por ello, libremente, doy mi
CONSENTIMIENTO a los profesionales adecuados que se precisen, para que se me (le) realice la prueba descrita.
PUEDO RETIRAR ESTE CONSENTIMIENTO CUANDO LO DESEE.
Se me proporcionará un COPIA de este documento si lo solicito.
Observaciones: ________________________________________________________________________________________
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En........................ a ..... de ........................ de 2........
Fdo.: Don/doña.......................................................................................... DNI........................................
Fdo.: Dr/a................................................................................................... DNI........................................
Colegiado nº: ..................................
6. REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO
Revoco el consentimiento prestado en fecha.............. de..................................... de 2.........................y no deseo proseguir el
tratamiento que doy con esta fecha por finalizado.
En.................................... a ................... de ........................................................... de 2.........
Fdo. el médico
Colegiado nº: ..................................
Fdo. el/la paciente