La entrevista parental

Historia clínica en paidopsiquiatría:
La entrevista parental.
Historia
evolutiva de los trastornos y/o
problemas principales.
Aurèlia Rafael Linares
La historia clínica para ser utilizada en la práctica psiquiátrica habitual de la infancia y
la adolescencia se concibe como un instrumento para recoger de forma sistematizada
los hechos, datos y vicisitudes clínicas que configuran la evaluación , psiquiátrica y
psicológica de niños, adolescentes y jóvenes que presentan trastornos mentales y del
comportamiento así como otros de interés médico-psiquiátrico en sus dimensiones
biológicas, psicológicas y sociales, y consultan con un servicio clínico-asistencial.
Es importante iniciar este proceso con la presentación del profesional que va a iniciar
la entrevista clínica. Esta presentación debe incluir el nombre y la titulación, con el fin
de aclarar a la familia en su conjunto la identidad y responsabilidad sobre el caso.
Posteriormente se debe explicar al niño/a o joven y a su familia la forma o encuadre
del trabajo estimada: número de entrevistas, fases de la entrevista, contenido,
duración y todos aquellos extremos que se crean pertinentes, como p.e. asegurar la
confidencialidad al paciente y la oferta del consentimiento informado para algunas
medidas terapéuticas y/o de investigación. La recogida de datos debe realizarse en el
contexto de lo que podría ser considerado, incluso desde el comienzo, una “entrevista
terapéutica”, la primera, y por lo mismo de gran valor, queriendo expresar con ello que
quien la realiza debe ser flexible en sus preguntas, dirigiendo la entrevista para la
obtención de información deseable, pero atendiendo en todo momento a que no se
convierta en un simple acúmulo de datos, en una secuencia rígida, directiva y
protocolizada, sino de conocimiento del paciente, de sus trastornos, problemas y
circunstancias, que le permita actuar desde un principio en una tarea terapéutica:
aclarar, apoyar, señalar…
Podemos definir la historia clínica como aquel documento elaborado, a través de la
relación médico-paciente y demás agentes terapéuticos, con la finalidad de extraer
datos que indiquen el área y las características de la dolencia del paciente.
La evaluación del paciente con trastornos psiquiátricos va a depender
fundamentalmente de la entrevista clínica en la que, además de establecer el marco
de relación médico-paciente y del proceso terapéutico, se procede a la elaboración de
una historia clínica que ha de incorporar, al menos, una exploración del estado mental
del paciente, una formulación diagnóstica y un planteamiento terapéutico y pronóstico.
La historia clínica psiquiátrica tiene varias partes: una narrativa, otra crítica y una
última reflexiva. La anamnesis y la exploración del estado mental forman parte de la
primera, y en ambas se encontrarán datos objetivos, aportados por la familia y el
enfermo, y datos subjetivos, transcritos entre comillas con las propias palabras del
paciente. La parte crítica de la historia clínica hace referencia al diagnóstico global, al
pronóstico y al tratamiento. La parte reflexiva razona los contenidos anteriores. El
curso evolutivo y la epicrisis deben concluir el documento.
Uno de los instrumentos más útiles de los que dispone el psiquiatra o psicólogo es la
capacidad para entrevistar a sus pacientes de forma eficaz. Un entrevistador hábil es
capaz de obtener la información necesaria para comprender y tratar al paciente, a la
vez que aumenta el conocimiento este tiene de su enfermedad y la colaboración y
cumplimiento de las indicaciones del profesional.
Pretendemos que el paciente abandone la entrevista sintiéndose comprendido y
respetado, y con el convencimiento de que toda la información pertinente y de
relevancia ha sido transmitida a una persona con conocimientos y capaz de una
escucha empática.
¿Cuáles son las características diferenciales
de la evaluación en la infancia y la
adolescencia?
La evaluación psiquiátrica de los niños se rige por los mismos principios, métodos y
procesos que la evaluación del adulto, sin embargo tiene unas características propias
que deben ser consideradas a la hora de conducir dicho proceso. La fenomenología
clínica de ciertos trastornos infantiles discurre paralela a la correspondiente en adultos.
En dichos casos, los criterios diagnósticos descritos en los sistemas oficiales de
clasificación DSM y CIE pueden aplicarse prácticamente sin modificaciones. Sin
embargo, en algunos casos los factores del desarrollo pueden influir en la
manifestación de los síntomas psiquiátricos.
En muchos casos, las anormalidades de los niños consisten en conductas adaptativas
deficientes y en un fracaso para avanzar de la manera esperada en una o más
dimensiones del desarrollo, en vez de síntomas patognomónicos específicos de los
trastornos en adultos.
En muchos niños, el estado clínico que requiere evaluación algunas veces supone una
manifestación grave de los síntomas que se observan de manera más leve en niños
que no consultan. Por ejemplo, en la niñez son frecuentes los problemas transitorios y
aislados como miedos, rabietas, o inquietud; sin embargo, en un número considerable
de niños estos problemas son lo suficientemente persistentes, funcionalmente
deteriorantes, y/o generadores del suficiente malestar para merecer atención clínica.
Por tanto, el núcleo de la obtención de la historia y del examen del estado mental del
niño lo constituye el desarrollo, ya que trata de describir el funcionamiento presente del
niño en diversos ámbitos y evaluar la adaptación del niño en estas áreas según lo
esperable por edad y fase de desarrollo del niño. El proceso de diagnóstico
psiquiátrico del niño se origina en el entendimiento que hace el clínico de las
vicisitudes del desarrollo normal y anormal del niño, incluyendo un intervalo esperable
de conductas a diferentes edades y las manifestaciones características de diversas
formas de alteración en cada fase del desarrollo.
La principal queja y la motivación para la consulta suele provenir de los adultos que se
relacionan con el niño (padres o profesores), y no tanto del propio niño. La lectura que
hace el niño acerca del motivo de la evaluación y su motivación y capacidad para
cooperar en ella varían. Un elemento indispensable en la evaluación diagnóstica es
esclarecer el contexto social y las razones de la consulta (¿quien está preocupado por
el niño y por qué?)
El funcionamiento del niño y su bienestar psicológico son muy dependientes del
contexto familiar y escolar en el que vive y estudia. El niño no puede ser evaluado de
forma aislada. La obtención de un cuadro diagnóstico completo y minucioso del niño
requiere recabar información de diversas fuentes, entre las que se encuentran además
del propio niño, la familia, la escuela y otras instituciones vinculadas con él. La
capacidad que tiene el niño para concebir y hablar de sus experiencias y sentimientos
difiere de la de los adultos y está profundamente influenciada por factores madurativos
y evolutivos, tanto normales como patológicos. El clínico, por tanto, tiene que ser
capaz de comunicarse y entender al niño de una manera adecuada a su nivel de
desarrollo. En ocasiones, la obtención de información a partir del niño debe hacerse
mediante otras formas de comunicación que no sean preguntar y responder o el
discurso verbal.
La entrevista y el examen del estado mental deben tener en cuenta la labilidad
característica de los niños y su propensión a replegarse hacia formas más inmaduras
cuando se encuentran cansados, enfermos, recelosos o en situaciones poco
familiares. Así, pese a que una primera entrevista pueda proporcionar información
potencialmente útil, es posible que no revele el nivel óptimo o característico de la
actividad del niño. Se recomienda realizar más de una entrevista con el niño a fin de
que se sienta cómodo con el entrevistador y poder obtener un cuadro más
representativo y válido del niño.
La evaluación clínica requiere, por tanto, varias horas. Se trata de tiempo para la
entrevista con los padres, tiempo para la entrevista con el niño, y tiempo para
comunicar el diagnóstico y las recomendaciones. Siempre que estén clínicamente
indicados, deben realizarse contactos colaterales adicionales, visitas en casa u
observaciones de la actividad del niño en la escuela.
¿Cuál es el trabajo del clínico en esta
entrevista?
El objetivo de un clínico es reconocer y comprender las razones implícitas y explícitas
que motivan la consulta.
Una de las razones por las cuales los padres acuden a consultar es la preocupación y
las dificultades que genera un trastorno o enfermedad psiquiátrica en su hijo, a veces
estas razones son encubiertas, como pueden ser la custodia de los hijos o un
problema marital.
También la consulta puede proceder de un ámbito externo a la familia, este puede ser
la escuela o un juzgado. Es importante cuando esto sucede conocer la actitud de los
padres frente a la consulta y mejor aún es obtener el permiso para la evaluación de
éstos o aquellos que tengan la custodia legal.
Hay que establecer de forma clara y detallada el porqué los padres vienen a consultar,
porqué se realiza en este momento, que expectativas tienen de esta consulta, y cuál
es la ayuda que verdaderamente se solicita.
Los padres pueden estar buscando un diagnóstico, una recomendación a seguir, unas
pautas, un tratamiento que les ofrezca seguridad y que reduzca el nivel de ansiedad
generado por el problema presentado.
A veces la petición de una consulta proviene de urgencias o como consecuencia de
una situación de emergencia y dichas consultas requieren una toma de decisiones
rápida en lo que respecta al tratamiento, incluyendo la necesidad de hospitalización o
medicación.
Otras evaluaciones especiales se basan en medicaciones específicas, evaluaciones
sobre la custodia y otras son derivadas del ámbito judicial, por orden de un juez.
Aunque dichas evaluaciones se deben realizar de forma abreviada, éstas deben
recoger los datos de diferentes informantes en referencia al funcionamiento del niño o
del adolescente, en los distintos contextos adaptativos del mismo. El consentimiento
parental es necesario cuando la petición de consulta proviene de otra fuente, en el
caso de una situación de emergencia la consulta se debe realizar mientras los padres
son avisados, ya que siempre es preferible y recomendable que éstos se impliquen.
Las entrevistas diagnósticas nos dan mucha información referente a cómo los padres y
el niño o adolescente entienden y siguen el diagnóstico y las recomendaciones de
tratamiento, lo que da la oportunidad de ofrecer una intervención terapéutica.
¿Cuáles son los objetivos de la entrevista
clínica?
La entrevista tiene las siguientes finalidades:
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Identificar el motivo y los factores de consulta.
Obtener un cuadro adecuado del desarrollo del niño y de la naturaleza y
amplitud de los problemas conductuales, el deterioro funcional y/o el malestar
subjetivo del niño.
Identificar los posibles factores individuales, familiares o ambientales que
puedan explicar, influir o mejorar estos problemas.
Establecer una relación empática con el niño y la familia.
Detectar actitudes y sentimientos de la familia ante los problemas del niño.
Valorar la gravedad del problema y las repercusiones sobre la vida cotidiana
del niño y la familia (a nivel familiar, social, laboral, etc.).
Determinar si existe psicopatología y, en ese caso, establecer el diagnóstico
diferencial.
Establecer una alianza terapéutica con la familia y elaborar el plan de manejo y
tratamiento, facilitando la implicación de la familia y del niño en el mismo.
Cabe destacar que a veces la sintomatología que manifiesta el niño o adolescente
refleja, o bien una reacción de éste hacia un ambiente estresante y adverso para él o
bien un problema relacional entre éste y sus padres o entre él y la escuela, en vez de
una enfermedad psiquiátrica.
El clínico debe considerar todas las preguntas expuestas anteriormente antes de
empezar con la primera parte del asesoramiento psiquiátrico. Cabe decir que muchas
de estas preguntas sólo surgen y pueden ser más fácilmente focalizadas en el
transcurso de la realización de la historia clínica, en el examen o través de la
evaluación.
Como pre-requisito básico del clínico antes de realizar una historia clínica es conocer
el desarrollo normal y sus variaciones, así como las reacciones psicológicas hacia los
estreses del desarrollo, así como un conocimiento de las enfermedades y alteraciones
psiquiátricas es esencial.
La importancia de la historia clínica y de la evaluación radica en que a través de ella se
puede entender con detalle cómo en el caso específico y particular de un niño o
adolescente, él ha llegado a este punto.
La historia clínica es el inicio de una exploración, no sólo de la sintomatología del niño,
su conducta, sus procesos de pensamiento, sus sentimientos, sino también de su
entorno en sentido amplio: familia, escuela, cultura, comunidad...) pero también de los
puntos de apoyo del niño, así como sus fantasías, deseos, miedos, esperanzas y
ansiedades.
La entrevista parental
El consentimiento y la cooperación de los padres o de los tutores son indispensables
para evaluar al niño. Cuando el padre a cargo de la custodia o un tutor legal solicitan la
evaluación, el consentimiento no tiene sentido. Cuando la consulta proviene de otra
fuente, clínica y legalmente es necesario obtener el consentimiento de los padres para
la evaluación psiquiátrica del niño.
Objetivos de la entrevista parental
La entrevista con los padres tiene varios objetivos:
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Obtener la explicación del motivo de consulta por parte de los padres, los
problemas que tiene en ese momento el niño, y el impacto que tiene el niño y
sus síntomas en los padres por separado, en los padres como pareja y en la
familia como un todo.
Obtener una historia minuciosa del desarrollo anterior y actual del niño en el
contexto de su familia.
Obtener un cuadro del funcionamiento de los padres y de la familia, incluyendo
su contexto comunitario y cultural.
Recabar los antecedentes familiares en cuanto a trastornos médicos o
psiquiátricos que puedan tener una significación genética o ambiental para la
etiología o tratamiento de los problemas del niño.
Características de la entrevista parental
Los aspectos técnicos:
Como ya se ha señalado, son los padres los que suelen realizar la consulta. No
obstante, la madre y el padre no siempre están completamente de acuerdo en cuanto
a la información o bien esa información no concuerda con la que aporta el niño, los
profesores o los registros contemporáneos de los acontecimientos pasados. Estas
discrepancias subrayan la necesidad de tener en cuenta a diversos informadores.
Estas discrepancias pueden generarse por diversas razones:
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Los informadores algunas veces no acceden de la misma manera a la
información relacionada con los sentimientos y el comportamiento del niño.
Esto ocurre básicamente cuando los síntomas del niño son específicos de la
situación (p.ej., que ocurra sólo en la escuela o sólo en casa).
Los informadores pueden percibir o evaluar los acontecimientos que observan
de forma diferente.
Los informadores presentan diferencias a la hora de referir sus percepciones al
entrevistador.
Tanto la experiencia clínica como los estudios metodológicos sugieren que, en
comparación con los niños, los padres suelen referir más las conductas perturbadoras
o externalizadas, tales como inquietud, desatención, impulsividad, oposicionismo o
agresividad. Por el contrario, los niños suelen referir más sentimientos y síntomas
depresivos o de ansiedad, entre los que se encuentran pensamientos o actos suicidas,
de los que los padres no tienen noticia.
El niño suele ser la única fuente de información de algunos acontecimientos. En
general, la fiabilidad de la información de los niños sobre síntomas específicos
aumenta con la edad, de manera que los niños con edades inferiores a los 10 años
tienden a ser informadores menos fiables que sus padres. Los padres difieren en
cuanto al tipo y cantidad de tiempo que dedican a la interacción con sus hijos. Las
diferencias en cuanto a perspectiva y contexto de observación que pueden darse entre
madres y padres subrayan la importancia de implicar lo máximo posible en la
evaluación directamente a las dos figuras parentales. La entrevista con los padres
debe utilizar diversas técnicas para suscitar información.
Las preguntas específicas son más útiles para obtener datos objetivos y de cronología,
mientras que la información de sentimientos y relaciones se pueden suscitar mejor con
preguntas más abiertas e indirectas. Para establecer el “rapport” y no provocar una
evitación del tema central, es importante que los padres puedan explicar su historia a
su manera. Pueden complementarse con preguntas flexibles de seguimiento a fin de
esclarecer detalles.
La entrevista con los padres tiene el objetivo doble de recabar información y establecer
el “rapport”. Estos objetivos son complementarios ya que es más probable que los
padres no se muestren a la defensiva y que sean afables con un clínico al que
perciben como comprensivo y que no emite juicios. Para ello es necesario que el
entrevistador mantenga una actitud empática que no sea ni lejana ni abiertamente
familiar. El clínico debe explicar la situación del niño y de la familia y los problemas en
términos comprensibles para los padres. Es importante que el contenido del estudio
diagnóstico (incluyendo un interés en los puntos fuertes y talentos del niño) transmita
la apreciación de que el niño no es únicamente un paciente o un portador de síntomas.
El clínico debe conocer también el efecto que sobre el proceso de la entrevista tienen
las diferencias o similitudes percibidas entre el clínico y el niño (o padres) en cuanto al
sexo, edad, y antecedentes étnicos o sociales.
¿Cómo exponen los padres el motivo de consulta?
Dado que muchas consultas clínicas provienen de los padres, y no del niño, la
explicación que dan los padres de los problemas que presenta su hijo es de enorme
importancia. Más allá de proporcionar información objetiva de los síntomas y del
funcionamiento actual del niño, la entrevista con los padres trata de suscitar el
significado e impacto de los problemas del niño sobre la familia, así como de la actitud
de los padres hacia el proceso de consulta y diagnóstico. De esta manera, la
entrevista constituye una buena ocasión de desarrollo de una alianza con los padres,
en la que compartir el objetivo de identificar y ayudar en los problemas de su hijo.
Como parte del trabajo, es especialmente importante identificar las expectativas e
intereses implícitos y explícitos de la evaluación.
Es necesario investigar la frecuencia, intensidad, duración y circunstancias en que se
dan las conductas problema, y las actitudes de los padres, del niño y de los demás
hacia el problema. Se debe pedir una explicación sistemática de los casos específicos
del comportamiento problema. Para evaluar el grado de deterioro funcional que
provocan los problemas del niño, es necesario investigar el grado de malestar del niño,
interferencia en actividades sociales y académicas, efecto en la consecución del
desarrollo del niño, e impacto de la conducta del niño sobre los demás. El objetivo no
es obtener únicamente una descripción de la conducta problemática, sino comprender
el significado y la función de los síntomas en relación a factores del niño y del
ambiente que puedan estar influyendo. Un síntoma concreto puede tener significados,
funciones e implicaciones clínicas bastante diferentes en los diferentes niños y en
diferentes situaciones ambientales.
Para realizar esta distinción, la entrevista debe evaluar las circunstancias anteriores,
los precipitantes inmediatos, los concomitantes conductuales y las consecuencias de
la conducta problemática, así como el contexto evolutivo y familiar más amplio en el
que se presentan los síntomas. Así, desde un buen principio en el proceso de la
entrevista, la obtención de la historia y la formulación diagnóstica no son procesos
separados; más bien, el clínico experimentado continuamente formula y contrasta
hipótesis que guían las preguntas y las posibilidades diagnósticas para ser exploradas
en la entrevista.
La obtención de la historia debería centrarse no sólo en los problemas y síntomas del
niño, sino en los potenciales, talentos y áreas de mayor adaptación del niño. Este
planteamiento ayuda a mantener la autoestima del niño y de los padres y ofrece
información valiosa acerca de los factores que pueden ayudar a aliviar o compensar
las áreas de vulnerabilidad del niño.
Historia evolutiva de los trastornos y/o problemas principales
Queda claro pues, que es de gran interés (o incluso determinante) la historia natural
de los síntomas, síndromes, procesos, trastornos o problemas que los padres
presentan en esta primera entrevista.
Se aconseja reseñar quién acompaña al niño a la consulta y de quién se recibe la
información (“datos aportados por…”).
Respecto a los trastornos y problemas principales, debe hacerse referencia, tal como
reseñábamos anteriormente, a su inicio, las circunstancias desencadenantes, los
factores que agravan la sintomatología, así como la respuesta a tratamientos previos,
o a la influencia sobre ellos del propio desarrollo del niño/a a lo largo de su vida.
Respecto a los síntomas debe preguntarse sobre la frecuencia, duración, intervalos
libres si los hubiera, grados o niveles de intensidad, así como acerca de las
circunstancias que los agravan o mejoran: la actitud de los padres, hermanos y otros
miembros de su entorno hacia los mismos; también la interferencia que crean los
síntomas en los diversos niveles de funcionamiento que crean los síntomas sobre el
desarrollo, la biografía y actividades del paciente. Además tiene un gran valor conocer
su implicación afectiva en relación con el sufrimiento del niño por sus trastornos o
problemas, lo que lleva implícito la gravedad que los padres atribuyen a los problemas
de sus hijos.
Las siguientes preguntas son de gran utilidad:
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¿Qué le sucede? O ¿cuál es el motivo por el que decidieron consultar?
¿Desde cuándo le ocurre? ¿Desde cuándo empezaron a preocuparse uds.?
¿A qué lo atribuye? ¿Han pensado sobre la posible causa?
La gravedad subjetiva: Hace referencia a la percepción que las figuras parentales y
las personas que conviven habitualmente con el niño/a poseen o se han formado
acerca de la intensidad/gravedad del trastorno.
Evolución: Significa tanto lo establecido por la psicopatología evolutiva y del desarrollo
como, en este contexto práctico, la descripción de las causas, motivos y mecanismos,
desde su inicio que mantienen, incrementan o disminuyen los trastornos o problemas
desde una perspectiva bio-psico-social, el balance de los factores de riesgo y
protección que configuran la expresión clínica desde sus comienzos hasta el momento
actual, que implican un pronóstico y que deben tenerse en cuenta en el plan
terapéutico
Deben reseñarse las consultas previas, así como las terapias llevadas a cabo y
resultados obtenidos, procurando evaluar el grado de cumplimiento por parte del
paciente y sus responsables, además de las dificultades en su realización o
cumplimiento y los efectos secundarios o no deseables, si los hubiera habido.
Expectativas actuales: Se refiere a lo que se espera de la consulta en el momento
actual de la evolucoión del proceso, haciendo referencia también a sus preferencias –
si las tuvieran- sobre uno u otro tipo de tratamiento o de intervención terapéutica, que
no deben determinar el plan terapéutico, pero pueden requerir explicación y
convencimiento sobre la necesidad de utilizar el que se proponga. Frecuentemente el
rechazo explícito o implícito de un tipo de tratamiento, junto al escaso conocimiento del
motivo de la elección del mismo, provoca un deficiente cumplimiento terapéutico.
Al finalizar este apartado, puede añadirse datos sobre antecedentes psicopatológicos
paidopsiquiátricos, diferentes a los consultados, tratamiento de los mismos y respuesta
terapéutica.
El niño y su entorno
En este apartado pretendemos obtener información sobre “la forma de ser” del niño y
acerca del ambiente en el que vive; la interrelación entre ambos tiene gran interés en
la formulación diagnóstica, y utilidad terapéutica. Junto a los rasgos de temperamento
– que se describirán en los primeros meses de la vida del niño – y las características y
cualidades de la etapa de inicio de la socialización permiten conocer, en su evolución,
los máximos datos sobre los epígrafes propuestos, obteniendo la mayor información
con todo ello sobre el “modo de ser psíquico” del paciente.
Tras enmarcar el trastorno se pretende conocer la forma de ser y de reaccionar del
paciente. Es importante reseñar el carácter del niño y datos sobre su comportamiento.
Se debe incluir también la descripción de sus estados de ánimo y la forma de
relacionarse, así como la reacción ante las frustraciones.
Comportamiento del niño
Se refiere a la conducta del niño en general y ante determinados estímulos externos.
Sobre todo parece necesario conocer los mecanismos de adaptación que utiliza y si
son adecuados o inadecuados, de acuerdo a su etapa del desarrollo y al ambiente
socio-cultural de referencia. Es de importancia evaluar la respuesta ante los límites y
si éstos se establecen de una forma adecuada o inadecuada a su etapa de desarrollo.
Relaciones con las figuras parentales, hermanos/as, compañeros/as,
profesores/as y otras personas del entorno
Busca saber el tipo de relaciones que establece el niño o joven y también su calidad,
nivel y tipo de funcionamiento.
Se recomienda buscar información acerca de la relación con los padres (también por
separado) y personas relevantes. Conocemos así la relación diferente que en estas
primeras etapas se establece con las figuras de autoridad e interpares. Los diferentes
extremos que a veces se observan en la cualidad de las diversas relaciones ofrecen
datos de gran interés para el conocimiento del niño (p.e. tiranía en casa vs
sometimiento en su entorno…). También se debe incluir el valor de las alianzas y las
posibles complicidades en cada nivel de relación. Las posibilidades de perturbación
en las relaciones interpersonales en psicopatología evolutiva y del desarrollo son
innumerables y adquieren su significado patogénico o sintomatológico en el contexto
global del trastorno y de la historia clínica.
Estados de ánimo
Describirlos según lo narran las figuras parentales, pero evaluando qué factores hacen
que se modifiquen, cómo evolucionan, cómo se controlan, si aparecen o no
acompañados de ansiedad. La irritabilidad, el decamiento, la tristeza, el llanto, la risa,
la inquietud, las rabietas y la disforia son algunos estados de ánimo que también
deben contemplar los opuestos como la hiperadaptación, el retraimiento, la obediencia
más o menos ciega, la inhibición… La oscilación de estos estados de ánimo a lo largo
del tiempo: cambios bruscos, sin/con causa aparente que los desencadene,
adaptación, etc.
Autoimagen
Percepción de sí mismo y en su relación con los otros: familia, maestros, compañeros,
etc. Pretendemos obtener información sobre la propia imagen corporal y psicológica.
De las respuestas valoraremos algunas situaciones relevantes: sentimientos de
adecuación, autoestima, identidad, inferioridad, superioridad, minusvalía, etc., que
ejercen gran influencia en los dinamismos psicológicos de trastornos y problemas
frecuentes en la clínica habitual.
Mecanismos de defensa o estrategias de afrontamiento específicas.
Nos referimos al conjunto de procesos psicológicos automáticos y dinámicos que
protegen al individuo frente a la ansiedad y a la angustia, así como frente a
determinadas amenazas de origen interno o externo, intermediando las reacciones
personales frente a las situaciones de amenaza y conflicto tanto de origen endógeno
como exógeno.
Juego y actividades recreativas
Las actividades de ocio, juego, deportes, entretenimientos e intereses aportan datos
sobre la adecuación o no al nivel de desarrollo cognitivo – evolución del tipo de juegos
propios de cada edad -; sobre la personalidad del sujeto; sobre los intereses
personales y familiares; así como acerca de las posibilidades – familiares, sociales,
económicas, etc – de facilitar las actividades que el niño, o la familia, elige en su
tiempo libre.
Interesa saber el tiempo libre del que dispone el niño/a como complemento a las
actividades habituales.
Algunos datos de interés sobre esta área:
1.
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Señalar el juguete o entretenimiento preferido.
Actitud del niño frente al ganar/perder en juegos de reglas.
Capacidad para prestar o compartir juguetes con otros niños.
Tipo y cualidad de los juegos y actividades.
Preferencia por jugar solo o necesidad de compañía.
Disposición a cuidad o destruir los juguetes.
Caprichos en el tiempo de ocio.
Capacidad para saber mantener las normas cuando su madurez cognoscitiva
es la adecuada, que remite así mismo a la capacidad de saber esperar.
9. Edades preferidas para compartir los juegos: niños mayores, de igual edad,
menores…
10. Personajes que elije al jugar: el héroe o el antihéroe, la figura de poder o “uno
más”.
11. Capacidad de liderazgo, sometimiento e indiferencia frente al líder:
identificación con determinados roles sociales, etc.
Sueño y alimentación
Se debe obtener información acerca de estas funciones referidas al tiempo en que se
realiza la consulta. Sus aspectos evolutivos se recogen en el epígrafe correspondiente
a los antecedentes personales.
Antecedentes personales
Es una información de gran importancia e imprescindible que sea realizada de forma
detenida, cuidadosa y pormenorizada. Se trata de recoger información de interés
paidopsiquiátrico desde una perspectiva evolutiva y del desarrollo.
Concepción
Debe reseñarse si es hijo adoptivo (lo que modifica los datos en su conocimiento y
significado) así como si ha sido producto de técnicas de fecundación asistida.
Debe explorarse el deseo, aceptación o rechazo de la concepción y del embarazo,
tanto por parte del padre como de la madre, por la influencia que cada una de estas
actitudes puede tener en la relación posterior con el niño (sobreprotección,
culpabilidad, rechazo, vergüenza, recriminación…).
Embarazo
Conviene explorar:
1. Duración: en semanas, si se conoce.
2. Actitud de ambas figuras parentales hacia el embarazo y stado psicológico del
padre y de la madre: atención a la concurrencia de acontecimientos vitales
estresantes personales o sociales o laborales, insomnio, estados de ansiedad
o depresivos, aún cuando sean leves.
Debe recogerse información, cuando el embarazo es rechazado, sobre ideas,
actitudes, información, consultas, planes y prácticas abortivas, aunque no se haya
conseguido el efecto buscado, por las implicaciones afectivas y emocionales y por las
repercusiones en la relación con el hijo.
A todo ello deben añadirse aquellos datos y vicisitudes de interés clínico psicológico y
psicopatológico, especialmente relacionadas con la madre.
Parto
Debemos considerar los siguientes aspectos:
1. Lugar dónde fue atendido: se trata de evaluar la calidad asistencial ante la
posibilidad de sufrimiento fetal agudo u otro tipo de complicaciones, que
también informa sobre el grado y tipo de alerta de las preocupaciones de los
padres y para conocer el entorno del niño desde su nacimiento.
2. Se puede clasificar el tiempo de gestación en tres grandes grupos, procurando
especificar los tiempos en semanas o meses, siempre que sea posible:
pretérmino o prematuro, a término y postérmino; también debe establecerse la
adecuación del peso a la edad gestacional, para evaluar diferencias en la
madurez del recién nacido.
3. Por su evolución, el parto debe clasificarse en eutócico o distócico, y en este
caso se intentará establecer las causas.
4. Tipo de parto: vía natural, provocado, con anestesia, con maniobras obstréticas
(p.e. monitorización, episiotomía…), o parto instrumental (p.e. fórceps,
ventosas, palas, espátulas, cesárea); se debe describir el motivo de la
indicación de estas maniobras así como de las consecuencias en su caso.
5. Vivencia del parto: Actitud en el parto de ambas figuras parentales, recuerdos
del parto, temores y miedos, etc. Saber si pudo estar acompañada, y si lo
estuvo realmente y por quién.
Nacimiento
1. Peso al nacimiento, considerado con la edad gestacional, y talla.
2. Color y aspecto: Índice de APGAR, si se conoce.
3. Llanto y contacto con la figura materna, por su gran importancia para evaluar el
inicio de las conductas de vínculo.
4. Por último, debe de interrogarse acerca del reflejo de succión, entre otros
indicadores de madurez neonatal.
Lactancia y alimentación infantil
La lactancia es importante para evaluar la evolución de los procesos de vinculación,
dada la relevancia de la alimentación en el establecimiento de los comportamientos de
apego, así como por la influencia de esta etapa y función en la vida posterior del niño.
A modo orientativo se describen seis aspectos de esta etapa precoz de la
alimentación:
1. Tipo de lactancia: Con el fin de no descalificar la opción de lactancia artificial,
se debe preguntar sobre la decisión respecto al tipo de lactancia, y
posteriormente aclarar las características y condiciones en que se daba la
lactancia artificial, caso de haber sido esta la opción elegida por la madre,
procurando describir las causas y motivos de esta decisión, p.e. médicos,
personales, etc. Se debe informar sobre la succión, su normalidad o sus
problemas. Es importante recoger todas las vicisitudes clínicas y todas las
vivencias de este período, p.e. grietas del pezón, imposibilidad de lactar, temor
a lactar, cuestiones laborales, falta de información… Conviene recoger datos
acerca del placer/displacer en la lactancia por parte de la madre. En caso de
no ser la madre quien aporte la alimentación natural o artificial, han de
reseñarse los motivos y vicisitudes.
2. Introducción de otro tipo de alimentos (purés, papillas, alimentos sólidos, etc).
La cronología, quien los recomendó pero, sobre todo, la actitud y la respuesta
del bebé a la alimentación, es de gran relevancia la indiferenciación ante el
cambio que un período más o menos dilatado de rechazo o adaptación al
cambio de sabor y de textura del alimento. En este caso es importante evaluar
la capacidad de adaptación / aceptación de la figura materna de la conducta
adaptativa del bebé o la respuesta hiperansiosa. Finalmente, recogemos el
momento en el que el niño come los alimentos habituales de la comida familiar.
3. Presencia de caprichos alimenticios: sobre todo la predilección por
determinado tipo de alimentos o el rechazo de otro tipo de ellos. De especial
interés la tendencia a demandar alimentos triturados o en puré más allá de la
edad lógica y razonable, o el exceso de alimentos dulces, así como la negativa,
o incapacidad, para masticar alimentos sólidos.
4. Conducta alimentaria: La actitud ante los alimentos y la comida (cantidades
excesivas, “insistencia” en que coma, “comidas interminables”…)
5. Problemas específicos de alimentación: pica, regurgitaciones, hiperfagia…
6. Edad de comienzo de los alimentos habituales en las comidas familiares y
participación del niño en estas.
Desarrollo evolutivo
En esta sección evaluamos el proceso de desarrollo cognitivo, psicomotor y afectivoemocional del niño, su proceso de vinculación, la comprensión de algunas actitudes
familiares que a su vez influyen en el paciente, etc.
Desarrollo psicomotor
La historia clínica recoge la aparición de los hitos más importantes del desarrollo
psicomotor – cabeza erecta, sedestación, gateo y deambulación. El inicio de la
deambulación es generalmente el mejor recordado. La actitud de la madre –confiada,
gratificada, ansiosa- ante esta actividad, por lo que implica de inicio de autonomía,
alejamiento y posibilidades de comportamientos “perturbadores” del niño, merece ser
conocida.
Desarrollo del lenguaje
Se debe preguntar sobre el inicio y la evolución del lenguaje, así como acerca de las
posibles dificultades en la reproducción de fonemas, imitación, pronunciación,
estructura, etc, en el momento actual.
Afectividad
La primera sonrisa, el inicio de las conductas de socialización, la ansiedad ante el
extraño y otras etapas del desarrollo afectivo pueden integrarse en la secuencia de los
organizadores descritos por Spitz y resumidos a continuación:
1. El primer organizador de Spitz correspondiente a la primera sonrisa-respuesta
al rostro humano, a partir del 2º-3r mes, y que se corresponde, en cierta
medida, al sostén cefálico en el plano neuropsicológico-neuromotor.
2. El segundo organizador de Spitz, expresado en la ansiedad ante el extraño en
ausencia de la madre (“angustia del 8º mes”), suele coincidir con la
sedestación o bipedestación, ocasionalmente con los inicios de la marcha.
3. El tercer organizador de Spitz, especificado por la aparición del “No” (gesto y
palabra) marca el reconocimiento de sí mismo y, en consecuencia, el niño
puede entrar ya en el campo de las relaciones sociales –ello sucede
generalmente en el transcurso del segundo año- y permite explorar también el
origen del lenguaje.
Control de esfínteres
Se recogerá en la historia clínica la edad en que consiguió el control de los esfínteres
vesical y anal, tanto diurno como nocturno.
Cuándo, cómo y quién inició la enseñanza de los esfínteres. Debe señalarse que la
educación del control esfinteriano permite evaluar la actitud de la figura materna:
rigidez, exigencia, adecuación al niño, ansiedad, represión, etc. El resultado de dicho
aprendizaje remite a la actitud del niño frente a esta situación: madurez, reactividad,
fijación, etc.
Se debe explorar, si existiera estreñimiento: actitud (exigencia, descuido), “sentarle” en
el orinal, las peleas entre la figura materna y las deposiciones de su hijo/a, así como
de las medidas correctoras que se han adoptado.
Autonomía
El estudio clínico de la autonomía es importante para evaluar los mecanismos y la
dinámica de la progresión-regresión en el desarrollo del niño y las características de
aprendizaje/enseñanza seguidas por el niño y su familia, así como las reacciones de
los mismos ante los procesos de autonomía, incluida la actuación de los padres para
conseguir estos logros.
Se evalúan tres funciones básicas: comida, vestido e higiene. Las formas de
enseñanza, el tipo de exigencia o sobreprotección, la respuesta del niño, su capacidad
de aprendizaje, los comportamientos gratificantes o punitivos, ansiosos o de cualquier
otro tipo de la figura materna a estas respuestas de su hijo.
Dormir y soñar
Se exploran los aspectos madurativos y de desarrollo evolutivo del dormir y soñar, así
como las conductas al dormir desde un punto de vista evolutivo.
1. Separación de la habitación de las figuras parentales: valorar los factores que
influyeron ya sea en una separación precoz o tardía, por circunstancias
admisibles o por actitudes o comportamientos paternos anómalos.
2. Calidad del sueño: si tarda en conciliarlo, si es un sueño tranquilo o agitado e
inquieto, si se despierta por la noche y lo que hace cuando se despierta…
3. “Objeto y área transicional”: Necesidad de algún objeto “especial” para conciliar
el sueño. Uso del chupete, succión del pulgar, peluches o muñecos… Alguna
maniobra específica (tocar o jugar con el pelo…)
Miedos evolutivos
Hacemos referencia a los miedos evolutivos normales a la etapa del desarrollo en la
que se encuentre el niño, para diferenciarlos de forma nítida de los temores y miedos
fóbicos o de otra significación psicopatológica o neuropsiquiátrica. Reseñar los
posibles miedos, precisando edad y tipo de los mismos, para establecer un correcto
diagnóstico diferencial entre los evolutivos y los que pudieran significar otros
trastornos, especialmente fobias específicas.
Debe señalarse la actitud y el
comportamiento de la familia ante los miedos.
Lateralización progresiva
Se debe buscar información acerca de cuáles fueron sus primeras inclinaciones en el
manejo de la lateralidad, la respuesta familiar inductiva o de respeto, si se ha sabido
esperar un tiempo razonable y prudencial para evaluar la lateralidad, si la lateralidad
ha sido coherente –ojo,mano,pie- edad en la que se considera adquirida la lateralidad,
respuesta del ámbito escolar, etc.
Escolaridad
La asistencia, adaptación, aceptación y el rendimiento escolares son claves en el
proceso de socialización de los niños y adolescentes. Deben recogerse los siguientes
datos para la evaluación clínica y psicopatológica:
1. Inicio de la escolaridad: cómo fue el proceso de separación, y por lo tanto, la
superación de la ansiedad de separación de tipo evolutivo y la adaptación al
colegio.
2. Relación con compañeros y profesores: referir el tipo y grado de aceptación.
3. Rendimiento escolar: si sigue el curso correspondiente a su edad cronológica o
ha repetido alguno. Es conveniente reseñar las áreas escolares en las que
presenta especial dificultad y/o precisa ayudas especiales o apoyos
psicopedagógicos, así como las áreas más apetecidas o rechazadas.
4. Comportamiento en el colegio: en la clase, en el recreo…
5. Historia escolar, con especial referencia a los posibles cambios de escolaridad
y los motivos, así como posibles expedientes disciplinarios.
6. Actitud familiar hacia los estudios, el rendimiento escolar y los profesores. Es
clave detectar posibles contradicciones entre lo emitido verbalmente al niño/a y
lo que hacen y transmiten con los hechos las figuras parentales, y siempre es
de gran interés la actitud, consideración y valoración de los padres al proceso
de aprendizaje y a las figuras que en él participan, así como hacia compañeros
y actividades no académicas que se desarrollen en el ámbito escolar.
7. El informe escolar –de profesores- es de gran interés si la historia escolar se
implica especialmente en la psicopatología del niño/a y adolescente.
Sexualidad
Se evalúan los siguientes aspectos:
1. El inicio, por curiosidad, en temas relativos a la sexualidad y la satisfacción o
no por las respuestas que se le aportaban: cuándo y a quién las preguntó y
quien dio las respuestas.
2. Características de los juegos con cierto contenido sexual: papás, médicos,
enfermeras…
3. Precisar la aparición de la masturbación y otras conductas onanistas: cuándo
aparecieron y sus características y significado, así como la reacción de las
figuras parentales.
4. Inicio de la pubertad, incluyendo la menarquía y la primera polución, así como
la información sobre estos hechos, por quién ha sido realizada, su significado
para el adolescente y actitud hacia los mismos. En el caso de las adolescentes
se debe preguntar acerca del ritmo de las menstruaciones y de otros aspectos
relacionados con los factores de riesgo de estas edades.
5. Identidad sexual y comportamientos acerca de la misma.
Enfermedades somáticas y/o intervenciones quirúrgicas
Se proponen los siguientes apartados:
1. Referencia a afecciones congénitas y afecciones crónicas: tipo, evolución,
aceptación familiar, estado actual, tratamientos seguidos…
2. Reseñar las afecciones neurológicas, sobre todo las crisis convulsivas. Los
tratamientos anticomiciales: cuáles y cuánto tiempo.
3. Trastornos o afecciones psicosomáticas: el asma y otras afecciones alérgicas;
diarreas infantiles inespecíficas, abdominalgias, vómitos cíclicos, cefaleas y
cefalalgias, mareos, alopecias… Hay que investigar la significación del
trastorno en relación con las vivencias del niño y de la familia del mismo, el
estrés en que apareció y el grado de adaptación, de las circunstancias
personales.
4. Procesos agudos y la posibilidad de haber acudido a urgencias así como sus
causas y vicisitudes médicas.
5. Hospitalizaciones: cuántas, a qué edad, qué motivos las originaron, posibilidad
de permanecer alguna de las figuras parentales durante el ingreso, visitas de
hermanos y amigos, posibilidad de tener sus propios juguetes… Actitudes y
reacciones antes, durante y después del ingreso.
6. Intervenciones quirúrgicas: cuántas, a qué edad, causa de la intervención, si
precisó anestesia total y hospitalización, etc. Actitud y vivencia de la
intervención, tanto en el contexto familiar como en el propio niño.
7. Accidentes: a qué edad, qué tipo de accidente y si hubo o no secuelas.
Actitud de la madre y el padre ante el desarrollo: valoración global
Consiste n la valoración que realizan las figuras parentales ante el nivel de desarrollo
de los niños y su actitud frente a dicho desarrollo (de complacencia, asertiva, de
aceptación, ansiosa, o bien sobreprotectora, expectante, vigilante, pasiva, abandónica,
controladora, etc.).
Su actitud va a influir en la valoración del niño y del trastorno o problema que plantea,
y debe tenerse en cuenta en el plan terapéutico a proponer.
Es posible que la actitud de los padres no sea idéntica, en cuyo caso debe explicitarse
lo que cada uno de ellos para su modificación o utilización en la terapia.
Antecedentes familiares
Para completar la evaluación diagnóstica del niño se requiere un cuadro de sus
antecedentes familiares:
Padres o cuidadores. El lugar donde vive el niño con sus padres biológicos o adoptivos
implica la evaluación de quienes son sus padres desde el punto de vista de individuos,
de pareja conyugal y pareja parental, teniendo en cuenta sus potencialidades,
debilidades y áreas de conflicto tanto individuales como conjuntas. En el caso de que
el niño sea adoptado, viva en un hogar de acogida, o resida con otros familiares que
no sean sus padres biológicos, debe revisarse también la historia y circunstancias que
rodean a esta manera de vivir.
Empezando desde la concepción del niño, ¿cuáles han sido las actitudes,
implicaciones y reacciones de los miembros de la familia hacia el niño? ¿Cuál es el
grado de acuerdo acerca del cuidado y manejo del niño? ¿Coinciden sus esperanzas,
miedos o expectativas en cuanto al niño? ¿Cómo han influido las historias de
desarrollo de los propios padres con su familia de origen y las experiencias posteriores
en las respuestas a su hijo? ¿Qué educación han recibido los padres?, ¿a qué se
dedican?, ¿cuáles son sus recursos económicos? ¿Existen limitaciones económicas
que limiten las opciones de tratamiento?
¿Quienes son los otros miembros inmediatos de la familia y las personas que viven en
su casa, y cuál es su relación con el niño? ¿Cuáles son los diversos límites y alianzas
en el seno de la familia, y cómo encaja el niño dentro de ese sistema?
Debería evaluarse la manera que tiene la familia de comunicarse y su eficacia, y la
resolución de problemas. ¿Cómo maneja la familia los temas de separación o
desacuerdo? ¿Cuál es el tono emocional predominante en la familia, sobre todo
respecto al paciente? ¿Presenta los padres abuso de sustancias o algún trastorno
psiquiátrico? ¿Existen episodios de violencia o abuso sexual entre los miembros de la
familia? ¿Se han dado estresantes significativos en la familia o en miembros concretos
de ella, como traslados, inmigración, enfermedades, accidentes, cambios de trabajo,
abandonos, o problemas legales?
Comunidad. Es indispensable evaluar el contexto cultural del niño y su familia. Por
ejemplo, ¿en qué comunidad o vecindario vive la familia, y cómo se relacionan con
ella? ¿Cuáles son los valores religiosos y étnicos de la familia? ¿Se implica la familia
en las actividades cívicas, comunitarias (y hasta qué punto participa el niño)? ¿Cuáles
son los recursos del vecindario (p.ej., de ocio y académicos) y cuáles son sus
circunstancias desfavorables (p.ej., pobreza, viviendas pobres, altas tasas de crimen o
violencia urbana)?
¿Existen antecedentes médicos y/o psiquiátricos familiares?
Es indispensable investigar los antecedentes de trastornos médicos y psiquiátricos de
los miembros de la familia que puedan tener posibles consecuencias ambientales o
genéticas en el niño. Ejemplos de estos trastornos, aunque no son los únicos, incluyen
trastornos psicóticos y afectivos, conductas suicidas, trastornos de ansiedad, tics y
trastornos obsesivo-compulsivos, uso de alcohol y sustancias, trastorno por déficit de
atención con hiperactividad, discapacidades y retrasos en el aprendizaje y del
desarrollo, trastorno antisocial de la personalidad, y trastornos metabólicos y
neurológicos. Siempre que uno de estos trastornos haya estado presente en alguno de
los miembros de la familia, debe estudiarse su gravedad, tratamiento, evolución y
efecto en el niño.