Sistema Nacional de Salud Universal

Sistema Nacional de Salud Universal: experiencia
en México
Dra. Mercedes Juan
Secretaria de Salud
Conferencia Internacional "Hacia la cobertura universal en salud"
Lima, Perú
Cobertura Universal
Objetivo en salud para los países
Retos
•
•
•
•
•
Envejecimiento Poblacional
Cambios Epidemiológicos
Mayor Gasto en Salud
Desarrollo Tecnológico
Mayores expectativas
El camino para avanzar inicia con el reconocimiento de que el
acceso equitativo es un derecho humano, no un privilegio
para los que trabajan en el sector formal o tienen mayores
recursos económicos.
Contenido
Diagnóstico
Visión
Propuesta
Rectoría
Derechos y financiamiento
Estructura organizacional y funcional
• Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal
• Articuladoras de la atención médica
• Prestación
Fundamento jurídico
La evolución del Sistema Nacional de Salud ha
sido una combinación de periodos de reformas y
de consolidación
Evolución
Limitaciones
en la
coordinación
de
instituciones
federales
Consolidación e
Consolidación de la
protección
financiera:
afiliación
Consolidación de la
descentralización
implementación de
la normatividad
• Descentralización
• Sistema de
Protección Social
en Salud (SPSS)
• COFEPRIS
Hacia un
Sistema
Nacional
de Salud
Universal
• Reforma
constitucional
1983
Fuente: Adaptada de PWC (2012)
1997
2004
2013
4
Retos
Transiciones y las polarizaciones
Prestación
de servicios
a la salud
• Ligados a la condición laboral
• Garantía del derecho
protección de la salud
a
la
 La transición demográfica y epidemiológica: aumento de
esperanza de vida, envejecimiento de la población, incremento de
enfermedades crónicas-no transmisibles.
 Polarizaciones y disparidades entre estados: Prevalencia de
patología infecto-contagiosa y desigual capacidad de gestión,
administración y prestación de servicios con calidad.
5
Esperanza de vida
77.3
74.3
71.4
2012
Fuente: CONAPO. Proyecciones de Población 2010-2050, versión Censo 2010.
6
Defunciones por cada 100mil habitantes
Mortalidad General
14 %
120.0
106.8
121.6
100.0
80.0
93.5
69.9
60.0
40.0
20.0
219%
61.7 56%
39.5
- 82%
21.9
16.4
.0
1980
1990
2000
2011
Diferencia
Porcentual
1980 - 2011
Defunciones
Fuente: Base de Datos INEGI/DGIS 1980-2011
7
7
Prevalencia de Diabetes Mellitus Tipo 2
Fuente: Encuestas Nacionales (Encuesta Nacional de Salud 2000, Encuesta
Nacional de Salud y Nutrición 2006 y 2012).
8
Prevalencia Nacional de Sobrepeso y Obesidad en
Población Adulta (20 años y más)
Fuente: Encuestas Nacionales (Resultados Principales Encuesta Nacional de
Salud y Nutrición 2012).
9
Porcentaje de población adulta con Obesidad,
países OCDE 2011*
40
36.5
35
32.4
28.3 28.4 28.5
30
25
20.2 21.0
20
23.0 23.0
24.8 25.1 25.4
16.9
15
10
5
4.1
4.3
0
• Población de 15 años y más; datos de 2011 o del último año disponible y estimación de 2012 para Luxemburgo, México y
Nueva Zelanda
Fuente: OECD Health Data 2013
10
Costos atribuibles a la obesidad en
México
•42 000 millones de pesos
2008
•Equivalente a 13% del gasto
total en salud (0.3% del PIB)
Costos
Sin
intervenciones
Preventivas
Fuente: Cristina Gutierrez-Delgado C, Guajardo-Barron V,
Alvarez Del Rio F. Costo de la obesidad: Las fallas del
mercado y las politicas publicas de prevencion y control de la
obesidad en Mexico. Capitulo 11. En: Rivera Dommarco JA,
Hernandez Avila M, Aguilar Salinas C, Vadillo Ortega F,
Murayama Rendon C. Obesidad en Mexico: recomendaciones
para una politica de Estado. UNAM. 2012 (en prensa)
• Podrían ascender para 2017 a 101 000 mdp.
• 101% mas respecto al costo estimado en
2008
• Los costos indirectos se incrementarían
hasta 292% entre 2008 y 2017 (de 25 000 a
73 000 millones)*.
* Medidas de control costo-efectivas sobre la obesidad y
sus comorbilidades (hipertensión, diabetes mellitus tipo
2, enfermedades cardiovasculares, cáncer de mama y
cáncer colorrectal
11
Pilares de la Estrategia Nacional para la
Prevención y Control del Sobrepeso, la Obesidad
y la Diabetes Mellitus
1) Salud Pública
•
Vigilancia, promoción y prevención
2) Atención médica
•
Acceso, calidad, personal, infraestructura, abasto,
atención integral, cirugía bariátrica e investigación y
evidencia.
3) Regulación Sanitaria y política
fiscal en favor de la salud
•
Etiquetado, publicidad y política fiscal
12
La OMS propone cómo alcanzar la cobertura
universal en tres dimensiones
Gasto total en salud
Nivel: ¿en qué
proporción
están cubiertos
los costos?
Costos
49% aún es
gasto de
bolsillo
Afiliación
Amplitud: ¿quién está asegurado?
Profundidad:
¿qué prestaciones
están incluidas?
13
Evolución de la afiliación de personas a las tres
principales instituciones públicas de salud en
México
60
120
50
100
40
Millones de personas
140 Millones de personas
80
30
60
20
40
10
20
0
0
2004
2005
2006
ISSSTE
Fuente: Informes de las propias instituciones
2007
IMSS
2008
2009
SPSS
2010
2011
cobertura total
14
En los últimos años se ha avanzado en aumentar la
afiliación a algún esquema de aseguramiento
público a través del Seguro Popular
(millones de personas)
51.8 52.9 53.3
60
50
43.5
40
31.1
27.2
30
21.8
20
15.7
11.4
10
5.3
0
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Fuente: Sistema de Protección Social en Salud. Informe de Resultados, 2007-2013.
/1 Datos al 30 de Junio de 2013.
2011
2012 2013 /115
El Seguro popular gradualmente ha ido incrementando
su cobertura explícita a través del (CAUSES)
(número de intervenciones cubiertas)
300
250
249
255
2006
2007
266
266
2008
2009
275
275
2010
2011
284
285
200
154
150
100
90
50
0
2004
2005
Fuente: Sistema de Protección Social en Salud. Informe de Resultados, 2007-2013.
/1 Datos al 30 de Junio de 2013.
2012 2013 /1
16
Incremento en las intervenciones cubiertas por el
Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos
• El avance en cuanto a la cobertura de intervenciones del FPGC
es notorio, ya que paso de 4 intervenciones en 2004 a 59
intervenciones en 2013, la cuales se clasifican en 19 grupos
de enfermedades. En el 2013 cataratas se pasó a CAUSES y
cataratas congénitas al SMS XXI.
16
4
4
2004
2005
2006
49
49
49
2008
2009
2010
57
61
59
2011
2012
2013
20
2007
17
Fuente: CNPSS, Secretaría de Salud.
Presupuesto para la Salud
Miles de
millones
500.0
435.5
406.5
450.0
400.0
236.9
150.2
162.7
200.0
150.0
100.0
7.3
14.4
7.9
15.1
88.3
95.2
179.0
9.2
16.8
110.1
200.9
9.5
18.6
117.7
50.0
0.0
213.3
10.3
21.5
111.2
13.8
12.2
11.1
25.1
43.3
216.7
184.4
196.0
170.1
148.8
119.3
133.1
40.3
44.6
43.0
55.0
70.3
81.3
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Fuente: PEF y cuenta pública.
44.5
29.1
167.3
41.4
38.6
33.7
26.4
97.2
SALUD
16.6
14.7
268.9
300.0
250.0
17.9
305.1
350.0
16.6
19.5
368.4
349.3
464.5
IMSS
113.4
133.7
143.0
161.0
2008
2009
2010
2011
ISSSTE
175.4
189.7
2012
2013
OTROS
18
Distribución porcentual del
gasto público en salud
Fuente: Secretaría de Salud, DGIS, SICUENTAS, 2012.
*2012 son cifras preliminares
Se ha logrado mayor equidad en la distribución del gasto público
entre la población con seguridad social y sin seguridad social.
19
Un tema que requiere se aborde en la próxima
reforma sanitaria es la fragmentación del Sistema,
la cual tiene dos importantes implicaciones para:
Incertidumbre de quién es responsable de la
atención médica en un marco de alta rotación laboral
Personas
Dificulta establecer relaciones de largo plazo entre el
médico y la familia, lo que es fundamental en un
sistema basado en la prevención
Dobles o múltiples coberturas con daño a las
instituciones públicas y a las mismas personas
Funcionalidad del
sistema
Uso ineficiente en la infraestructura del Sistema
Duplicidad en el financiamiento público
Alto gasto administrativo
20
Padrón General de Salud (PGS)
Personas afiliadas:
• Seguro Popular
• IMSS
• ISSSTE
53.3 Millones
53.0 Millones
12.0 Millones
21
…y los desafíos del acceso efectivo con calidad,
aun con un incremento importante en la
cobertura de aseguramiento en salud
Utilización de servicios por afiliación, México 2012
Servicios hospitalarios
Servicios ambulatorios
100
100
80
4.1
28.4
5.6
31.1
27.2
3.0
80
18.3
11.4
10.9
13.8
60
100.0
%
%
60
30.9
12.1
7.8
40
65.3
65.9
65.9
72.8
40
20
20
0
0
IMSS
ISSSTE
Instituciones privadas
Institución de afiliación
Seguro
PEMEX
Popular
Otras instituciones públicas
79.9
IMSS
67.7
ISSSTE
Instituciones privadas
Institución de afiliación
77.3
Seguro
PEMEX
Popular
Otras instituciones públicas
• Es indispensable fortalecer el acceso efectivo
• Reforzar el primer nivel de atención
Fuente: ENSANUT 2012
22
El dato más ilustrativo de las áreas de
oportunidad en el uso de los recursos es el
porcentaje de gasto administrativo
Gasto administrativo como % del gasto total en salud
12
10
%
8
6
4
2
Italy
Norway
Hungary
Denmark
Poland
Sweden
Portugal
Luxembourg
Japan
Israel
Greece
Finland
Iceland
Estonia
Australia
Spain
OCDE
Slovak Republic
Czech Republic
Korea
Canada
Austria
Netherlands
Slovenia
New Zealand
Switzerland
Germany
Belgium
France
United States
Mexico
0
Si se considerara sólo sector público, el gasto administrativo asciende
aproximadamente a 17%
Fuente: OECD Health at at Glance 2009.
23
Contenido
Diagnóstico
Visión
Propuesta
Rectoría
Derechos y financiamiento
Estructura organizacional y funcional
• Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal
• Articuladoras de la atención médica
• Prestación
Fundamento jurídico
24
Sistema de Seguridad
Social Universal
• Seguro de Vida
Sistema de
Seguridad
Social
Universal
• Pensiones
• Seguro Desempleo
• Sistema Nacional
de Salud Universal
ENTIDADES
FEDERATIV AS
25
Características del Sistema Nacional
de Salud Universal
Fortaleciendo la
rectoría de la
Secretaría de Salud,
Promoviendo un
uso más eficiente
de los recursos
disponibles
Fortaleciendo la
transparencia y
la rendición de
cuentas.
Integrando
funcionalmente y
efectiva las
instituciones
Diseñando un
modelo de
salud
homogéneo que
propicie la
unificación
Un Sistema Nacional
de Salud Universal que
garantice a todo
mexicano,
independientemente
de su condición social
o laboral, el acceso
efectivo y con calidad a
los servicios de salud
Atención
continua e
integrada de los
trabajadores sin
importar su
condición
laboral
26
Políticas de salud PND/PROSESA: definiciones
e impacto
Política
Portabilidad
Definición
1
Selección del asegurador y/o libre elección
del prestador de servicios (clínica y médico
en una red)
Acceso equitativo entre sistemas
Convergencia 1
Integración 2
Estandarización en intervenciones cubiertas
(calidad técnica y trato adecuado)
Fortalecimiento, homologación y cooordinación
entre funciones en las instituciones (regulación,
financiamiento y prestación) para todo el sistema
Separación del rubro salud de las demás
prestaciones de la seguridad social
Acceso efectivo 1,3
Acceso efectivo a servicios de salud
independiente de estatus laboral
Impacto
• Mejora desempeño ante mayor competencia.
• Satisfacción y empoderamiento de una
ciudadanía fiscalizadora de la calidad y el
desempeño.
• Continuidad de la atención para privilegiar la
prevención (y seguimiento) de enfermedades
crónicas.
• Equidad en el acceso efectivo (utilización)
de los servicios.
• Progresividad del gasto al priorizar zonas
marginadas y poblaciones vulnerables.
• Optimización de la capacidad instalada.
• Evita duplicar funciones (ordena el
financiamiento).
• Mejor planeación de inversión en
infraestructura y en recursos humanos.
• Reduce el gasto administrativo.
• Formaliza el derecho a la protección de la
salud como un derecho humano.
• Evita duplicidad y doble pago de coberturas.
• Facilita la portabilidad y la libre elección.
27
Fuentes: 1. Pacto por México y discursos a la fecha. 2. PND 2013-2018. 3. Compromiso de campaña.
Contenido
Diagnóstico
Visión
Propuesta
Rectoría
Derechos y financiamiento
Estructura organizacional y funcional
• Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal
• Articuladoras de la atención médica
• Prestación
Fundamento jurídico
28
La Reforma debe fortalecer la rectoría para conducir
el Sistema, coordinando y regulando su ejecución, así
como evaluando su desempeño
Conducción
• Establecer y
conducir la
política
nacional en
materia de
salud
• Consolidar un
sistema
nacional de
información
• Planear la
generación de
recursos en
función de las
necesidades de
salud.
Coordinación
• Ejercer el
liderazgo como
cabeza de
sector,
articulando
acciones
sectoriales e
intersectoriales
en un marco de
respeto a las
atribuciones de
los diferentes
ámbitos de
gobierno
Regulación
• Blindar
financieramente
la salud pública
• Proteger a la
población contra
riesgos a la salud
• Proteger al
usuario
mejorando la
calidad de la
atención
Seguimiento y
evaluación
• Vigilar y
controlar los
riesgos
sanitarios
• Monitorear la
calidad de la
atención
• Realizar la
evaluación
integral del
Sistema
29
En particular se pondrá especial énfasis en mejorar la
calidad a través de reforzar la regulación y vigilancia
de establecimientos y la práctica médica
Protección contra
riesgos sanitarios
Creación de la Comisión
Reguladora de Servicios y
Establecimientos de salud
• Medicamentos e
insumos seguros
Establecimientos para
la salud
•
Regulación
•
Vigilancia sanitaria
Regulación y vigilancia
de la Práctica médica
•
Auditoría médica
• Guías de práctica
clínica
• Códigos de ética
Calidad
de los
Servicios
Certificación y
acreditación de la calidad
de los establecimientos
de atención médica
Arbitraje médico
Certificación de
personal de salud
• Consejos de
Especialidades
Médicas
• Queja médica
• Conciliación y
arbitraje
30
Contenido
Diagnóstico
Visión
Propuesta
Rectoría
Derechos y financiamiento
Estructura organizacional y funcional
• Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal
• Articuladoras de la atención médica
• Prestación
Fundamento jurídico
31
Para cada persona el Sistema Nacional de Salud
Universal garantizará un paquete con tres
beneficios básicos
Paquete Universal de Salud
•
•
De salud
pública
•
Intervencio
nes
de alto
costo
Beneficios
básicos de baja
complejidad
•
•
•
•
El sistema se define a nivel de persona
El Paquete Universal de Servicios de
Salud incluirá hoy los beneficios del
Sistema de Protección Social en Salud:
• Catálogo Universal de los
Servicios de Salud (CAUSES)
• Fondo de Protección contra
Gastos Catastróficos
• Seguro Médico Siglo XXI
Los trabajadores de la seguridad social
seguirán recibiendo los beneficios
suplementarios que les otorga su
respectiva Ley
En el tiempo deberán de desaparecer
las diferencias
Pueden considerarse beneficios
adicionales financiados de forma
privada
Se garantiza la sustentabilidad
financiera del sistema
Se establecerán garantías32
de plazo para
ciertas intervenciones
Contenido
Diagnóstico
Visión
Propuesta
Rectoría
Derechos y financiamiento
Estructura organizacional y funcional
• Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal
• Articuladoras de la atención médica
• Prestación
Fundamento jurídico
33
La reforma busca una reorganización funcional para
que haya un mejor contacto con las personas
Sistema Nacional de Salud actual
Funciones
Prestación
Juridicciones
sanitarias y
municipios
REPSS
/ SESA
IMSS
Articulación
Financiamiento
Rectoría
Sistema Nacional de Salud universal
ISSSTE
Secretaría de
Salud Federal y
SESA’s
IMSS
ISSSTE
REPSS
IMSS
ISSSTE
Otros
SESA
CNPSS
SESA
Fondo de
salud pública
Fondo del Sistema Nacional de
Salud Universal
Secretaría de Salud Federal
34
Contenido
Diagnóstico
Visión
Propuesta
Rectoría
Derechos y financiamiento
Estructura organizacional y funcional
• Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal
• Articuladoras de la atención médica
• Prestación
Fundamento jurídico
35
La funciones del Fondo Nacional de Salud Universal buscan
equidad, certidumbre a la persona y una asignación
eficiente del dinero público (evitar duplicidades)
Beneficios de
salud pública
Intervenciones de alto
costo
Beneficios básicos de baja complejidad
Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal
1
2
Define y costea las intervenciones del Paquete Básico de Salud
Se hacen los cálculos para asignar el dinero a los diferentes componentes del
Paquete Universal de Salud
• Salud a la persona en la modalidad de beneficios básicos de baja complejidad –
cápitas por afiliado
• Salud a la persona en la modalidad de intervenciones de alto costo – subsidios
por caso
• Salud pública - cálculo por entidad federativa por componente
3
Calcula el número de afiliados que se encuentra en cada institución, para ello
maneja la base de datos de afiliados del sistema
4
En un modelo maduro calcula cápitas de acuerdo al perfil de riesgos de la
población, en la transición no se busca reasignar dinero entre diferentes tipos de
trabajadores
36
Contenido
Diagnóstico
Visión
Propuesta
Rectoría
Derechos y financiamiento
Estructura organizacional y funcional
• Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal
• Articuladoras de la atención médica
• Prestación
Fundamento jurídico
37
Con la reforma se busca avanzar en el desarrollo de la
función de articulación, qué es la que vela por la relación
de los afiliados con el sistema de salud
Sistema Nacional de Salud Universal
•
•
Instituciones prestadoras de servicios
SESA
IMSS
ISSSTE
REPSS
IMSS
ISSSTE
•
•
Articuladoras
•
Es una función clave en el sistema de salud
Es la que se encarga de velar por la relación con
los afiliados
• Ofrece un paquete de beneficios en salud
• Organiza la prestación del servicio
• Diseña la red de prestadores que
pueden ser de múltiples instituciones
• Administra la información del afiliado
• Administra el riesgo de salud
Para el desarrollo más sano de esta función en el
SPSS en la propuesta de la Reforma Hacendaria
al Artículo 77 bis de la LGS se clarifica la
estructura y funciones de los REPSS
Para evitar duplicidades y para promover una
relación de largo plazo entre las personas y el
articulador se propone la portabilidad de
coberturas
Para un grupo pequeño de familias que no
quieran atenderse en las instituciones públicas se
propone que haya articuladoras privadas con un
subsidio púbico mínimo
38
Contenido
Diagnóstico
Visión
Propuesta
Rectoría
Derechos y financiamiento
Estructura organizacional y funcional
• Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal
• Articuladoras de la atención médica
• Prestación
Fundamento jurídico
39
Fortalecimiento de la atención primaria
La reforma a nivel de la prestación buscará que se
haga un uso más eficiente de la infraestructura y
que se incremente la productividad
Plan Maestro de
Infraestructura
Sectorial
Las nuevas unidades médicas de todo el sector deberán
apegarse al Plan Maestro de Infraestructura Sectorial
que será administrado por la Secretaría de Salud y
contará con Visto Bueno de la Secretaría de Hacienda y
Crédito Público
•
Las diferentes instituciones públicas podrán
intercambiar servicios para optimizar el uso de la
infraestructura
Se puede considerar dentro de la red servicios a la
iniciativa privada cuando por cuestiones de
accesibilidad y precio se justifique
Intercambio
de servicios
•
Elección de la
prestación
Los afiliados podrán escoger al prestador de servicios
dentro de una red que organiza la institución articuladora
Incentivos
Se diseñan mecanismos que transfieran recursos
financieros a las unidades prestadoras de acuerdo a los
servicios otorgados
40
El intercambio de servicios requiere que se
lleven a cabo ajustes en temas operativos y de
diseño
Ajustes
operativos
Ajustes de
diseño
• Establecimiento de un mecanismo de garantía de pago:
cámara de compensación
• Garantía a la unidad médica del pago por el servicio
• Mejora en los sistemas de referencias y contra-referencias
• Expediente clínico electrónico
• Sistemas de facturación
• Procesos para el manejo de pacientes
• Por estar descentralizados los servicios de salud, las
decisiones se tienen que llevar a cabo a nivel local
• Mecanismo de diseminación de información de
oferta y demanda a nivel local
• Definición de precios acorde a los mercados locales
• Flexibilidad de precios de los hospitales públicos, en
particular OPD
41
Contenido
Diagnóstico
Visión
Propuesta
Rectoría
Derechos y financiamiento
Estructura organizacional y funcional
• Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal
• Articuladoras de la atención médica
• Prestación
Fundamento jurídico
42
La reforma empieza por un cambio al Artículo Cuarto de
la Constitución y de allí se desprenden cambios legales
Modificación al Articulo cuarto constitucional
• Se crea el Sistema Nacional de Salud Universal, a fin de garantizar el
acceso efectivo y con calidad a toda persona, independientemente
de su condición social o estatus laboral, a los servicios de salud, sean
éstos federales o locales.
•
•
•
•
•
•
La ley determinará los términos, requisitos, condiciones de
funcionamiento, organización, modalidades, financiamiento y
evaluación del Sistema Nacional de Salud Universal; así como de la
participación de la Federación, entidades federativas, sector social y
privado, en el mismo. El Estado planeará, conducirá, coordinará,
regulará y orientará la política nacional de salud.
Los recursos del Sistema Nacional de Salud Universal, se
administrarán y ejercerán con eficiencia, eficacia, economía,
transparencia y honradez, con objeto de garantizar sus fines, y se
sujetarán a lo establecido en este artículo y en las leyes
reglamentarias respectivas.
Ley del Sistema Nacional de Salud Universal
Reforma a la Ley del Seguro Social
Reforma a la Ley del ISSSTE
Reforma a la Ley General de Salud
43
Contenido
Diagnóstico
Visión
Propuesta
Rectoría
Derechos y financiamiento
Estructura organizacional y funcional
• Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal
• Articuladoras de la atención médica
• Prestación
Fundamento jurídico
44
Muchas Gracias
Sistema Nacional de Salud Universal: experiencia
en México
Dra. Mercedes Juan
Secretaria de Salud
Conferencia Internacional "Hacia la cobertura universal en salud"
Lima, Perú