Comentario de la Encuesta Nº 105

Comentario de la Encuesta Nº 105
El parásito motivo de la encuesta es Isospora belli, cuya denominación actual es
Cystoisospora belli. Lo que se observa en la fotografía es un ooquiste. El 70,7% de los
participantes ha respondido correctamente. Un 19,8% de los participantes ha respondido
erróneamente ooquistes de Cryptosporidium spp o Cryptosporidium parvum, mientras que
un 5% ha respondido ooquistes de Cyclospora cayetanensis.
Es de notar que las dimensiones dadas en la presentación del caso clínico
corresponden precisamente a las de C. belli (25 micrones de diámetro mayor). En la
fotografía puede apreciarse en tono más claro la forma elipsoidal, siendo más
coloreado el esporoblasto central. Es así como se observa en general a los ooquistes de
C. belli teñidos con coloraciones ácido-alcohol resistentes. Algunos participantes han
considerado solo al esporoblasto en la observación de la forma parasitaria, lo que los
ha llevado a suponer que se trataba de un ooquiste de Cyclospora cayetanensis que sí
mide alrededor de 10 micrones. En la foto 6 se pueden apreciar todas las formas
posibles a encontrar en heces en una cistoisosporiosis y en la foto 7, los tamaños
relativos de los ooquistes de los tres géneros más frecuentes de las coccidiosis
humanas.
C. belli es un protozoo coccidio taxonómicamente relacionado con los géneros
Cryptosporidium, Cyclospora y Toxoplasma pertenecientes al Phylum Apicomplexa.
En los individuos inmunocompetentes la infección se autolimita, pero en
inmunocomprometidos, el cuadro diarreico que produce puede ser grave. Ha sido también
implicado como agente etiológico en la diarrea del viajero.
El hombre es el único hospedador conocido de C. belli, aunque se desconoce si algunos
animales podrían actuar como hospedadores paraténicos o de transporte, lo que explicaría
su transmisión por un mecanismo distinto a la contaminación fecal del agua o alimentos en
áreas con adecuadas condiciones sanitarias. Los ooquistes son muy resistentes a las
condiciones ambientales, pudiendo permanecer viables durante meses en ambientes frescos
y húmedos. También ha sido descrita la transmisión sexual como consecuencia de prácticas
de sexo oral.
Ciclo biológico:
La infección se adquiere por ingestión del ooquiste esporulado maduro a partir de agua o
alimentos contaminados. El ooquiste se exquista liberando esporozoítos en el intestino
delgado que penetran a través de las células epiteliales de la mucosa intestinal del duodeno
distal y de los enterocitos del yeyuno proximal donde se desarrollan en trofozoítos.
En el interior de esas células se lleva a cabo tanto la reproducción asexuada como la
sexuada. Los trofozoítos por división nuclear dan lugar a esquizontes y luego se liberarán
los trofozoítos (merozoítos) por ruptura de la célula hospedadora. Estos merozoítos
invadirán nuevas células repitiendo el ciclo esquizogónico de multiplicación asexual.
Algunos merozoítos están determinados para sufrir una fase de desarrollo sexual dando
micro y macrogametocitos que producirán microgametos flagelados (masculinos) y
microgametos (femeninos), que por fusión darán lugar al cigoto, que luego derivará en
ooquiste. Esta fase se denomina gamogonia.
Los ooquistes formados son eliminados inmaduros a través de las heces ( Foto 1),
madurando en el exterior en 2-3 días.(Fotos 2,3).
Foto 1.Ooquiste inmaduro con un esporoblasto de C. belli. Preparación húmeda.
Foto 2. Ooquiste inmaduro con 2 esporoblastos de C. belli. Preparación húmeda
Foto 3. Ooquiste maduro con 2 esporoquistes con 4esporozoítos de C. belli. Preparación
húmeda
La fase exógena del ciclo de vida de los coccidios se denomina esporogonia y corresponde
a la producción de esporozoítos infectivos en el interior de los esporoquistes del ooquiste.
El ooquiste maduro contiene 2 esporoquistes con cuatro esporozoítos cada uno.
(Relación 1:2:4) (Gráfico 1)
Gráfico 1. Ciclo evolutivo de Cystoisospora belli
Manifestaciones clínicas:
La sintomatología de la infección por C. belli aparece aproximadamente una semana
después de la ingestión de los ooquistes. Se caracteriza por diarrea acuosa y voluminosa,
dolor abdominal, meteorismo, náuseas, vómitos, febrículas en los primeros días, pérdida de
peso y deshidratación, observándose en alrededor del 50% de los pacientes, eosinofilia
periférica del orden del 15 % o mayor aún. Esta es la única protozoosis intestinal con esta
manifestación sanguínea. La intensidad y gravedad de los síntomas dependerá del estado
inmunológico del paciente
En pacientes inmunocompetentes el síntoma principal es una diarrea intensa con 6 a 10
deposiciones acuosas diarias acompañadas de malabsorción, sin sangre ni leucocitos. Las
heces pueden llegar a ser también lientéricas y pastosas según el grado de malabsorción.
Clínicamente la parasitosis es difícil de distinguir de criptosporidiosis, ciclosporosis y
microsporidiosis. La enfermedad se autolimita en un período de 2-3 semanas, si bien la
eliminación de ooquistes puede persistir durante 2-3 semanas más. Se han descrito formas
crónicas con eliminación de ooquistes durante meses, siendo comunes las recurrencias. La
enfermedad es más grave en niños y adolescentes.
Los pacientes inmunodeprimidos, especialmente pacientes con SIDA, presentan síntomas
graves que pueden persistir durante meses o indefinidamente y producir deshidratación,
requiriendo incluso hospitalización. En pacientes con diarrea crónica por cystoisosporosis
de más de un mes de duración, debe sospecharse una alteración en el estado inmunológico,
por ejemplo por infección con HIV. Hay dolor abdominal severo y la anorexia y la pérdida
ponderal son muy acentuadas. En pacientes con SIDA se han documentado infecciones
extraintestinales, se han descrito colangiopatía y colecistitis acalculosa por C. belli, como
se ha registrado en otras coccidiosis intestinales y en microsporidiosis.
Patología:
Los parásitos se localizan dentro de las células epiteliales del intestino delgado (Foto 4), a
las cuales destruyen, con producción de reacción inflamatoria y abundantes eosinófilos. La
invasión puede incluso llegar a la lámina propia y al intestino grueso. En pacientes
inmunocomprometidos, las lesiones intestinales son más intensas y de mayor duración,
encontrándose en algunos casos al parásito dentro de los vasos linfáticos. Dentro de los
enterocitos se encuentran merozoítos, gametocitos, y ooquistes en desarrollo. La mucosa
intestinal puede aplanarse con hipertrofia de las criptas y sufrir algún grado de necrosis.
Los mecanismos íntimos por los que Cystoisospora provoca el daño no se conocen y
aparentemente la invasión celular desencadenaría los procesos inflamatorios por
mediadores celulares más que por la existencia de toxinas propias del parásito. En este
contexto los eosinófilos tendrían una participación activa.
Foto 4. C. belli en corte de intestino delgado
Diagnóstico:
El examen directo de las heces frescas o concentradas es el método de detección de la
infección por C. belli, puesto que los ooquistes son visibles al microscopio óptico sin teñir.
Es frecuente la aparición en materia fecal de cristales de Charcot-Leyden, producto de la
degradación de los eosinófilos.(Foto 5).
Foto 5. Cristal de Charcot Leyden
Los coccidios se identifican a nivel de especie por la estructura de su ooquiste esporulado.
En las heces recién emitidas los ooquistes inmaduros de C. belli son ovalados, de 20-33 µ
por 10-19 µ y, generalmente, contienen uno o dos esporoblastos inmaduros.(Fotos 1, 2) . El
ooquiste maduro, que a su vez incluye dos esporoquistes con cuatro esporozoítos cada
uno, aunque se desarrolla en el medio externo, puede ocasionalmente observarse en las
heces si no se mantuvieron con un conservante adecuado, siendo la forma infecciosa para el
hombre. (Foto 4)
Los métodos de concentración son más sensibles que los exámenes directos sobre heces
frescas, siendo los métodos de flotación de Sheather (sacarosa) o Fülleborn (Sulfato de
zinc), o Willis (Cloruro de sodio), excelentes para la detección de C. belli. Algunos
conservantes como el alcohol polivinílico pueden deformar la pared del ooquiste siendo
difícil de observar su estructura.
Los métodos de tinción sobre frotis de muestras concentradas pueden ayudar a la detección
de los ooquistes de C. belli. Los ooquistes son Acido-alcohol – resistentes. La tinción de
ácido-alcohol resistencia modificada (Ziehl-Neelsen modificado, Kinyoun) tiñe los
ooquistes de rosa y los esporoblastos de rojo. (Foto 6).
Foto 6. Ooquistes inmaduros (flechas negras) con un esporoblasto y dos esproblastos y
maduro con esprozoítos (flecha roja) de C. belli. Coloración ácido alcohol resistente
Los ooquistes también se tiñen mediante el método de la auramina-rodamina, apareciendo
fluorescentes. Con la tinción de Giemsa los ooquistes y esporoblastos se tiñen de azul
mientras que la tinción tricrómica es de poca utilidad para identificar C. belli. De todas
formas los ooquistes se ven bien en los preparados húmedos, sin coloración.
Los aspirados duodenales y las muestras de biopsia de intestino delgado pueden utilizarse
cuando existe sospecha de infección por C. belli y los exámenes de las heces no detectan la
presencia del protozoario. Los ooquistes de C. belli se observan en los aspirados
duodenales, mientras que en las muestras de biopsia pueden identificarse distintas fases de
desarrollo del parásito mediante tinciones histológicas, o bien observarse lesiones
características.(Foto 4) Los principales cambios microscópios son la atrofia de las
vellosidades y la hiperplasia de las criptas, pudiendo existir gran número de eosinófilos en
la lámina propia, junto con células plasmáticas, linfocitos y leucocitos polimorfonucleares.
No existen pruebas serológicas disponibles para diagnosticar la infección.
La diferenciación microscópica entre C. belli y Cryptosporidium resulta sencilla, ya que los
ooquistes de C. belli son ovalados, de mayor tamaño y contienen generalmente dos
esporoblastos, mientras que los de Cryptosporidium spp. aparecen como formaciones
redondeadas (4) con cuatro esporozoítos. Los ooquistes de Cyclospora cayetanensis son
redondeados, con un tamaño que duplica al de los de Cryptosporidium spp y al momento
de su eliminación con las heces no están esporulados.(Foto 7)
Foto 7.Los tres coccidios que afectan más frecuentemente a los humanos, en frotis con
tinción ácido-resistente (A, C y F), en campo brillante con contraste diferencial de fases (B,
D y G) y con epifluorescencia (E y H).
Epidemiología y prevención:
Las infecciones por C. belli, aunque de distribución cosmopolita, son más frecuentes en
regiones tropicales y subtropicales, especialmente en Haití, México, Brasil, El Salvador,
Africa tropical y sureste asiático y se han asociado con brotes diarreicos en instituciones
cerradas, inmigrantes y pacientes infectados por el VIH. El número de casos de isosporiosis
descritos ha aumentado en los últimos años, coincidiendo con el aumento de casos de
SIDA, pasando de ser una parasitosis rara a considerarse causa frecuente de diarrea en
inmunodeprimidos.
La incidencia de infección por C. belli varía de un 0,2-3% en pacientes con SIDA en EEUU
a un 8-20% en Africa. Entre los pacientes con SIDA en EEUU la isosporiosis parece estar
relacionada con viajes y/o inmigración reciente de países de alta prevalencia.
El contagio se produce principalmente por la ingesta de agua o alimentos contaminados o
por persona a persona por contaminación fecal.
La prevención se basa en todas las medidas generales aplicables a las enfermedades de
transmisión fecal.
Las frecuentes recaídas en casos de SIDA se previenen con trimetoprim.-sulfametoxazol
(TMS)