¿Necesita Ayuda? El Programa de Tarifas Alternativa para Agua en

Liberty Utilities
P.O. Box 7002
Downey, CA 90241
Questions about CARW?
Contact Customer Service at 562-923-9671 or 800-727-5987.
Or visit libertyutilities.com.
© 2016 Liberty Utilities. All rights reserved.
LU2016100048
©Copyright and trademark rights reserved.
City
Date
Print Name
h CalWORKs (TANF/AFDC)
h CalFresh/SNAP
h Child Support
h Cash and/or Other Income
h Disability Payments
h Workers Compensation
h Social Security, SSI, SSP
h Pensions
=
+
h Five (5)
$
h Six (6)
h SSI
h National School Lunch (NSLP)
h Bureau of Indian Affairs General Assistance
h Head Start Income Eligible (Tribal Only)
¿Necesita Ayuda?
El Programa
de Tarifas Alternativa
para Agua en California
Vea Si Su Hogar Califica
Phone
* Includes current household income from
all sources before deductions.
Address
For each additional household member, add $8,320
Signature
$81,780
Declaration and Self-Certification Statement: I state that the information I have provided in this application is true and correct. I agree to provide proof of income if asked. I agree to inform Liberty Utilities if I no longer qualify to receive the discount. I know that if I receive any discount without qualifying for it, I may be required to pay back the discount that I received. I understand that Liberty Utilities can share my information with other utilities or their agents to enroll me in their assistance programs.
7$73,460
8
$65,160
5.
5$56,880
6
Check all sources of income for your household:
h Unemployment Benefits
Interest or Dividends from:
h Rental or Royalty Income
h Savings Account
h Scholarships, Grants, or other
h Stocks or Bonds
h Aid Used for Living Expenses
$48,600
h Wages or Salaries
3$40,320
4
4.
1-2$32,040
Write the total yearly household income for all persons in your household.
This is income before deductions from all sources:
AdultsChildrenTotal Number
Total Annual Income*
Enrolling is quick and easy. Just complete
the attached application and return it to
our office either in person or by mail.
Number of Persons in Household
3.
2 By providing information that house-
hold income meets program guidelines.
MAXIMUM HOUSEHOLD INCOME
(Effective June 1, 2016 to June 1, 2017)
Number
By participating in another utilities low-income assistance program (such as CARE from the Southern California Gas Company) or receiving benefits from programs such as Medicare,
Medi-Cal and more.
h Four (4)
1
h Three (3)
2
There are two ways to qualify for CARW:
h One (1)
h Two (2)
h More than Six (6+),
OR
Supplemental Security Income (SSI)
Check the total number of persons in your household.
Low Income Home Energy Assistance Program (LIHEAP)
2.
National School Lunch Program (NSLP)
h Southern California Gas Company (C.A.R.E.)
h WIC
h Healthy Families A&B
h LIHEAP
CalFresh / SNAP (Food Stamps)
CARW is a low-income rate
assistance program that provides
a monthly discount of $7.06
on the water bill to qualifying
residential customers.
h Southern California Edison (C.A.R.E.)
h Medi-Cal/Medicaid
h CalFresh/SNAP
h TANF/Tribal TANF
Head Start Income Eligible––Tribal Only
Bureau of Indian Affairs General Assistance (BIA GA)
CalWORKS (TANF) or Tribal TANF
I currently participate in the following program(s):
Women, Infants & Children (WIC)
1.
Medi-Cal/Medicaid
Healthy Families Categories A & B
Customer Number
PUBLIC ASSISTANCE PROGRAMS
If you or another person in your household receives
benefits from any of the following programs:
Account Number
1
California Alternative Rates for Water (CARW) Application
HOW TO QUALIFY
#
!
For our neighbors
who may be in
need of assistance,
Liberty Utilities
is proud to offer the
California Alternative
Rates for Water
Program (CARW).
www.libertyutilities.com
1
2
Si participa en un programa de asistencia para clientes de bajos ingresos de otra empresa de servicios públicos (como CARE de Southern California Gas
Company) o si recibe beneficios de pro-
grama como Medicare, Medi-Cal y otros.
Si proporciona información de que el
ingreso en el hogar cumple con los linea-
mientos del programa.
Inscribirse es rápido y fácil. Sólo llene el formulario
de solicitud adjunto y tráigalo personalmente a
nuestra oficina o envíelo por correo.
CARW es un programa de asistencia
tarifaria para clientes de bajos
ingresos que ofrece un descuento
mensual de $7.06 en la factura de
agua a los clientes residenciales
que cumplen con los requisitos.
Head Start Income Eligible––Solamente Tribal
CalWORKS (TANF) or Tribal TANF
Bureau of Indian Affairs General Assistance (BIA GA)
CalFresh / SNAP (Estampilias para comida)
Low Income Home Energy Assistance Program (LIHEAP)
National School Lunch Program (NSLP)
Supplemental Security Income (SSI)
Hay dos formas de tener derecho a CARW:
O
2
(En vigor del 1 de junio de 2016 at 1 de junio de 2017)
INGRESO MÁXIMO EN EL HOGAR:
Número de personas en el hogar
3
5
7
¿Tiene alguna pregunta sobre CARW?
Llame a la oficina de Servicio al Cliente al 562-923-9671
o 800-727-5987. O visite libertyutilities.com.
1-2$32,040
4$48,600
$40,320
6$65,160
$56,880
8$81,780
$73,460
* Inclusive los ingresos actuales del hogar de todas las fuentas
de ingreso antes de deducciones.
Por cada miembro adicional en el hogar, anada $8,320
Liberty Utilities
P.O. Box 7002
Downey, CA 90241
LU2016100048
Adultos
h Tres (3)
+
h Cuatro (4)
Niños
$
Número Total
h Seis (6)
h Pagos de discapacitacíon
h CalWORKs (TANF/AFDC)
h Compensación al trabajador
h CalFresh/SNAP
h Seguro Social, SSI, SSP
h Apoyo para los niños
h Pensiones
h Dinero en efectivo y/u otros ingresos
h Indemnizaciones de seguro
h Apoyo de cónyuge
h Indemnizaciones legales
=
h Cinco (5)
h SSI
h National School Lunch (NSLP)
h Bureau of Indian Affairs General Assistance
h Head Start Income Eligible (Tribal Only)
Nombre en letra de molde
Teléfono
Dirección
Firma
©Copyright and trademark rights reserved.
Ciudad
Fecha
Declaración y afirmación de autocertificación: Yo declaro que la infomación previsto en esta aplicación es verdadera y correcta. Estoy de acuerdo con proveer comprobantes de mis ingresos si me lo piden. Si en alqún momento no califico para recibir el descuento, notificaré a Liberty Utilities.
Si ya no califico pero sigo recibiendo el descuento, se que tal vez tendré que pagar la cantidad del descuento que recibí. Entiendo que Liberty Utilities
puede compartir mi información con otras compañías de servicios públicos o sus representantes, para registrarme en sus programas de asistencia.
h Sueldos
h Beneficios de desempleo
Interés o Dividendos de: h Ingresos de alquiler o regalías
h Cuentas de Ahorros h Becas, subvenciones, u otro ayuda
h Acciones o Bonos usada para sufragar el costo de vida
h Cuentas de Jubilación h Ganancias de autoempleo (Forma
1040, table C Linea 29 del IRS)
4. Marque todas las Fuentes de ingresos de su hogar:
Escriba el total del ingreso familiar anual de todas las personas en su hogar.
Este es el ingreso antes de las deducciones a partir de todas las fuentes:
Número
h Uno (1)
h Dos (2)
h Más de Seis (6+),
Número de cliente
h Southern California Gas Company (C.A.R.E.)
h WIC
h Healthy Families A&B
h LIHEAP
2. Marque el número de personas que viven en su hogar:
h Southern California Edison (C.A.R.E.)
h Medi-Cal/Medicaid
h CalFresh/SNAP
h TANF/Tribal TANF
1. Corrientemente participo en el siguiente programa(s):
Número de cuenta
#
© 2016 Liberty Utilities. All rights reserved.
Ingreso total anual*
Women, Infants & Children (WIC)
5.
Healthy Families Categories A & B
Medi-Cal/Medicaid
Si usted u of ra persona que vive en su hogar recive
beneficios de cualquiera de los siguentes programas:
3. PROGRAMAS DE ASISTENCIA PUBLICA
1
COMO PUEDE CALIFICAR
Solicitud para El Programa de Tarifas Alternativa para Agua en California (CARW)
!
Para nuestros vecinos
que tal vez necesiten
ayuda, Liberty Utilities
tiene el orgullo
de ofrecer el Programa
de Tarifas Alternativa para
Agua en California (CARW).
Need a Helping Hand?
The California Alternative
Rates for Water Program
See if Your Household Qualifies
www.libertyutilities.com