instructivo para

Lea atentamente este instructivo antes de llenar el Formulario de
Solicitud del Subsidio.
INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO DE SOLICITUD
DE SUBSIDIO POR LICENCIA PRE Y POST NATAL
LICENCIA PRE NATAL O POST NATAL: Si la embarazada inicia su descanso
de maternidad antes de dar a luz se marcará la opción Licencia Pre Natal, si
el descanso de maternidad se inicia al momento del parto o cesárea se marcará
la opción Licencia Post Natal.
1. IDENTIFICACIÓN DE LA TRABAJADORA AFILIADA: Informaciones
generales de la Afiliada/Empleada que solicita el subsidio. Estas informaciones
aparecerán impresas en el formulario.
2. IDENTIFICACIÓN DEL MÉDICO TRATANTE Y LA PSS
Número de Cédula: Escriba el número de identidad y electoral del médico
tratante que firma y sella el formulario.
Número de Exequátur: Escriba el número de exequátur de Ley del médico
tratante.
Nombre del Médico: Escriba el nombre completo del médico tratante que
firma y sella el formulario.
Dirección del Consultorio: Escriba la dirección completa del consultorio del
médico tratante donde es atendida la afiliada.
Teléfono del Consultorio: Escriba el número de teléfono del consultorio del
médico tratante.
Celular: Escriba el número de teléfono celular del médico tratante.
E-mail: Escriba el correo electrónico del médico tratante.
Nombre de la PSS: Escriba el nombre de la Prestadora de Servicios de Salud
(Clínica, Hospital, etc.) donde es atendida la afiliada.
Dirección de la PSS: Escriba la dirección completa de la Prestadora de
Servicios de Salud (Clínica, Hospital, etc.) donde es atendida la afiliada.
Teléfono de la PSS: Escriba el número de teléfono de la Prestadora de
Servicios de Salud (Clínica, Hospital, etc.) donde es atendida la afiliada.
Número de Fax: Escriba el número de fax de la Prestadora de Servicios de
Salud (Clínica, Hospital, etc.) donde es atendida la afiliada.
E-mail: Escriba la dirección de correo electrónico de la Prestadora de Servicios
de Salud (Clínica, Hospital, etc.) donde es atendida la afiliada.
En caso de Licencia Pre Natal Complete los siguientes campos:
3. DETALLE DE LA LICENCIA
Diagnóstico Principal: Escriba la cantidad de semanas de embarazo que
tenía la afiliada al momento del inicio del descanso por maternidad (Semanas
de embarazo al inicio de la licencia).
Fecha de inicio de Licencia: Escriba la fecha (día, mes, año) en que la
afiliada inició la licencia por maternidad.
Fecha de Diagnóstico: Indique la fecha (día, mes, año) en que la afiliada fue
diagnosticada como embarazada.
Tiempo de Licencia: Indique el tiempo de licencia otorgado conforme a lo
establecido en el Código Laboral.
En caso de Licencia Post Natal Complete los siguientes campos:
4. DETALLE DEL (LOS) NACIMIENTO (S)
Fecha de inicio de Licencia: Escriba la fecha (día, mes, año) en que la
afiliada inició la licencia por maternidad. (Esta fecha será igual o mayor a la
fecha de inicio de licencia pre natal)
Fecha de Nacimiento: Escriba la fecha (día, mes, año) del nacimiento del o
los lactantes producto del embarazo reportado.
Complete el cuadro con los datos del (los) lactante (s)
Sexo: Especifique marcando con una x,
masculino.
F si es femenino y una M si es
NUI: Escriba el Número Único de Identificación especificado en el acta de
nacimiento del lactante.
NSS: Escriba el Número de Seguridad Social, número único asignado por la
Tesorería de la Seguridad Social.
Nombre (s): Escriba el nombre completo del lactante
Apellidos: Escriba los apellidos del lactante
En caso de partos múltiples, completar el cuadro con la información de cada
lactante.
Firma y Sello del Médico Tratante: Debe figurar la firma y sello del médico
tratante cuyos datos fueron registrados en el formulario.