Complaint/Grievance and Appeal Procedures

Procedimientos para presentar quejas y apelaciones
En un plan médico de Medicare se tienen que usar muchos términos y acciones “legales”;
Medicare ha fijado muchas leyes (regulaciones) para proteger a sus miembros. Para ayudarle,
hemos tratado de explicar el proceso con términos sencillos.
GEMCare Health Plan (“GHP”) es responsable de llevar cuenta de los casos de quejas y
apelaciones que los miembros nos piden que manejemos. Tenemos que enviar esta información a
Medicare y a los miembros si la solicitan.
GHP también es responsable de lo rápidamente que debemos revisar un caso. Los plazos de tiempo
son una parte importante del proceso. Un plazo es el tiempo que se nos permite para tomar una
decisión; los plazos también se basan en lo rápido que debe tomarse una decisión en vista de la
condición médica del miembro.
Habrá ocasiones en que GHP tal vez tenga que pedir los registros de un miembro para que se tome
una decisión correcta en un caso. Sepa que toda la información, decisiones y acciones que se
tomen durante nuestra revisión es un asunto privado y protegido, y por ley, no se puede divulgar a
terceros.
Este documento tiene datos básicos sobre las apelaciones y las quejas; también debe referirse a su
evidencia de cobertura anual para ver más información detallada.
Quejas
Hay diferentes tipos de quejas:


Quejas generales:
 Mi personal médico fue maleducado
 Llamé una y otra vez y nadie contestó el teléfono y me molesté mucho
 El médico me habló en un tono que no me gusto
Calidad de las quejas sobre el cuido (estas son manejadas por el Departamento de apelaciones
y quejas, con el equipo de servicios de calidad de GHP):
 Llame una y otra vez y nadie contestó el teléfono cuando llame al número de las
enfermeras durante una emergencia médica
 Fui con mi médico y no tenían el equipo necesario para hacer las pruebas necesarias para
mi condición de corazón
 Cuando la enfermera me sacó sangre, me lastimó. No creo que estaba entrenada
También hay diferentes plazos para:

Normal: Debe tomarse una decisión tan pronto como lo requiera la salud del miembro, pero no
más de 30 días calendario después de recibir la solicitud. GHP puede extender el período 14
días si beneficia al miembro. Los miembros recibirán una carta notificando los resultados de la
queja o de una extensión.
H5609_AG_36_C_SP_MedPrcdrs_File and Use 09032011


Acelerado “rápido”: Esta es una queja sobre la que tiene que tomarse una decisión más rápido
que una queja normal (dentro de 24 horas de haber recibido la queja). GHP puede extender el
período 14 días si beneficia al miembro. Los miembros recibirán una llamada telefónica
primero y luego una carta nofitificando los resultados de la queja o de una extensión.
Una revisión de una queja acelerada “rápida” es válida solo en las siguientes dos situaciones:
 Si GHP vio necesario prolongar el plazo requerido para conseguir más información para
tomar una decisión para recibir atención médica, y

Si GHP (o sus representantes) rehúsa tomar una decisión “rápida” sobre la atención médica
[Nota: Los miembros son responsables de someter una queja dentro de 60 días desde lo
ocurrido – en algunas circunstancias especiales (enfermedad, nuevos datos) se puede
someter una queja después de los 60 días y ser aceptada para procesar.]
Algunas quejas no pueden arreglarse; otras sí:
 Por ejemplo: un miembro se queja porque un proveedor no hace citas por la tarde; GHP habla
con el proveedor y ahora la oficina del proveedor está abierta dos tardes por la semana. La
queja se informó, se investigó y se resolvió. GHP “arregló” esta queja.

Por ejemplo: un miembro se queja porque no hay estacionamiento enfrente de la oficina del
proveedor; GHP habla con el proveedor, pero aunque el proveedor quisiera, no puede arreglar
el problema del estacionamiento. Aunque GHP no pudo “arreglar” la queja, sí informamos e
investigamos la situación. Pero sí “resolvimos” el caso porque “trabajamos” en él lo mejor que
pudimos.
Para presentar una queja:
Llame por teléfono al:
Kern County : 877-697-2464
San Luis Obispo/Santa Barbara Counties: 877-744-2668
Ventura County: 877-744-2709
TDD/TTY 888-833-9312 para los audioimpedidos
Fax:
661-716-4810
Correo electrónico:
[email protected]
Por correo:
GEMCare Health Plan
Appeals & Grievance Department
4550 California Avenue, Ste. 100
Bakersfield, CA 93309
Federal Express:
GEMCare Health Plan
Appeals & Grievance Department
4550 California Avenue, Ste. 100
Bakersfield, CA 93309
RECLAMACIÓN O APELACIÓN DE SERVICIOS MÉDICOS
(Solicitud para reevaluar una decisión)
Los servicios médicos son servicios que aplican a la cobertura Part A (servicios a pacientes
hospitalizados) y Part B (servicios a pacientes ambulatorios/medicinas de part B). La información
sobre cómo apelar respecto a medicinas de farmacia/no part B se halla en otro documento, porque
tales casos se tratan de otra manera.
H5609_AG_36_C_SP_MedPrcdrs_File and Use 09032011
Siempre que se solicita un servicio médico, o se presenta una reclamación, se tiene que tomar una
decisión: aprobar o denegar la solicitud o presentación original. Ese “primer vistazo” a la petición
se llama decisión inicial o determinación organizacional. Un miembro (o representante nombrado,
proveedor, u otra persona que tuviera un interés en el caso) puede presentar una apelación si cree
que toda una petición o parte de ella fue denegada por la razón equivocada.
Hay diferentes tipos de apelaciones:


Apelación de pago:
 Un proveedor presentó una factura a GHP para pagar por servicios médicos ya recibidos.
La reclamación no se aprobó, pero el miembro/proveedor cree que la reclamación debe
pagarse. O:
 Se pagó la reclamación, pero el miembro cree que se cobró demasiado por los servicios;
Apelación médica previa al servicio:
 El proveedor solicita aprobación por un procedimiento o tratamiento médico, pero es
denegado. El proveedor cree que debió ser aprobado; el miembro o el proveedor presenta
una apelación para que se reevalúe la denegación.
También hay diferentes plazos de tiempo para:



Apelación de pago normal: Debe tomarse una decisión a más tardar 60 días calendario después
de recibir la solicitud. Los miembros recibirán una carta notificando los resultados de la
revisión.
Apelación médica previa al servicio: Debe tomarse una decisión tan pronto como lo requiera la
salud del miembro, pero no más de 30 días calendario después de recibir la solicitud. El
miembro y el proveedor recibirán una carta notificando los resultados de la revisión. GHP
puede extender el período hasta 14 días calendario si se requiere más información y beneficia
al miembro al final. Los miembros recibirán una carta informandole la extensión y el derecho
de presentar una queja acelerada. El miembro y el proveedor también recibirán una carta
informando los resultados de la revisión.
Acelerado “rápido”: Esta es una apelación sobre la que tiene que tomarse una decisión rápida
(dentro de 72 horas) porque una apelación normal podría poner en serio peligro la vida o salud
del miembro, o su habilidad de recobrar sus funciones al máximo. El proveedor del miembro es
la persona más indicada para decidir si es necesario hacer una revisión “rápida” y no una
normal. GHP puede extender la decisión hasta 14 días calendario si se requiere más
información y beneficia al miembro al final. El miembro y el proveedor recibirán una carta
informando la extensión y que pueden presentar una queja acelerada. El miembro y el
proveedor también recibirán una llamada telefónica informandoles la decisión y también una
carta detallando los resultados de la revisión. Recuerde que si ya se recibió un servicio y solo
se está apelando un pago, no se puede hacer una revisión “rápida”.
[Nota: Los miembros son responsables de presentar una apelación dentro de 60 días desde
la denegación – en algunos casos especiales el miembro puede presentarla después de los
60 días y ser aceptada para procesar.]
H5609_AG_36_C_SP_MedPrcdrs_File and Use 09032011
Para presentar una apelación por servicios médicos:
Llame por teléfono al:
Kern County : 877-697-2464
San Luis Obispo/Santa Barbara Counties: 877-744-2668
Ventura County: 877-744-2709
TDD/TTY 888-833-9312 para los audioimpedidos
[El representante de servicios a los miembros puede ayudarle a
llenar el formulario.]
Fax:
661-716-4810
Por correo:
GEMCare Health Plan
Appeals & Grievance Department
4550 California Avenue, Ste. 100
Bakersfield, CA 93309
Federal Express:
GEMCare Health Plan
Appeals & Grievance Department
4550 California Avenue, Ste. 100
Bakersfield, CA 93309
Correo electrónico:
[email protected]
REVISIÓN INDEPENDIENTE
Si se deniega la apelación, completa o en parte, los miembros tienen el derecho de pedir una
revisión independiente. La Entidad de Revisión Independiente (ERI), llamada también la
organización de revisión independiente, hace un contrato con el gobierno federal y no es parte del
Health Plan. GHP presenta automáticamente una apelación a la ERI para que se haga otra revisión
después de una denegación completa o parcial. En la carta de cierre el miembro recibe
información sobre la denegación original y notificación que el caso ha sido enviado a la ERI.
Hay diferentes niveles de apelaciones si una o más de las ERI deniega el caso, sea completa o
parcialmente, GHP (y el miembro) será notificado. El miembro (del representante nombrado)
puede seguir apelando al solicitar otras revisiones, y basándose en las decisiones, continuar
apelando hasta llegar a un juez del tribunal federal.
H5609_AG_36_C_SP_MedPrcdrs_File and Use 09032011
Si se deniega, el caso
puede presentarse a:
Plazo de tiempo
MAXIMUS Federal
Services - IRE
Pago normal: 60 días
calendario
Servicio médico normal: 30
días calendario, más 14 días
calendario de extensión si
beneficia al matriculado, o
antes si la condición médica
del matriculado lo exige
Acelerado 72 horas, más 14
días calendario de extensión
si beneficia al matriculado, o
antes si la condición médica
del matriculado lo exige
Juez de derecho
administrativo (JDA)
JDA tomará una decisión lo
antes posible. No hay un
plazo de tiempo específico.
Consejo de
Apelaciones de
Medicare (MAC por
sus siglas en inglés)
MAC tomará una decisión lo
antes posible. No hay un
plazo de tiempo específico.
Tribunal de Distrito de
Estados Unidos (juez
de un tribunal federal)
La judicatura federal está en
control del tiempo que tome
para tomar una decisión.
Cantidad de
dinero requerido
para que el caso
sea “oído”
$[130] en [2011]
$[1,300] en [2011]
Plazo de tiempo en que
GHP debe cumplir la
decisión
GHP tiene que cumplir la
decisión desde que reciba el
aviso de la decisión. Pago:
30 días
Servicio: tan pronto como
lo exija la salud del
miembro, pero tiene que
aprobar a más tardar 72
horas o proveer cuidado tan
pronto como lo requiera su
salud, pero no después de
los 14 días calendario tras
recibir la decisión.
Acelerado: tan pronto como
lo exija su salud, pero a
más tardar 72 horas tras
recibir la solicitud de una
apelación
GHP tiene que cumplir la
decisión desde que reciba el
aviso de la decisión. Pago:
60 días
Servicio: 30 días
GHP tiene que cumplir la
decisión dentro de 60 días
desde que reciba el aviso de
la decisión. GHP puede
apelar de esta decisión a un
tribunal federal.
GHP tiene cumplir la
decisión dentro de 60 días
desde que reciba el aviso de
la decisión que tome el
tribunal federal.
La decisión del juez es final. Ni usted ni el Health Plan puede apelar de nuevo.
H5609_AG_36_C_SP_MedPrcdrs_File and Use 09032011