Cúal es la causa del fracaso? - Asociación Española de Artroscopia

RECIDIVA DEL HOMBRO INESTABLE TRAS REPARACION ARTROSCOPICA
DIAGNOSTICO: ¿ CUAL ES LA CAUSA DEL FRACASO?
Dr. Eduardo Sánchez Alepuz
Unión de Mutuas Valencia
Unidad de Artroscopia Quirón Valencia
Diagnóstico: ¿ Cúal es la causa del fracaso?
La articulación glenohumeral es la articulación que presenta mas índice de luxaciones:
11.2 por 100,000 personas/año
Simonet WT et al. Incidence of anterior shoulder dislocation in Olmsted County, Minnesota. Clin Orthop Relat Res 1984:186-191.
Artículos recientes comparan las técnicas artroscópicas modernas con los procedimientos
quirúrgicos abiertos y el porcentaje de recurrencia son similares, con la ventajas que la cirugía
artroscópica permite una valoración global de la IGH y de lesiones asociadas.
Bottoni CR, Smith EL, Berkowitz MJ, Towle RB, Moore JH. Arthroscopic versus open shoulder stabilization for recurrent anterior instability: A
prospective randomized clinical trial. Am J Sports Med 2006;34:1730-1737.
Boileau P, Villalba M, Hery J, Balg F, Ahrens P, Neyton L. Risk factors for recurrence of shoulder instability after arthroscopic Bankart repair. J Bone
Joint Surg Am 2006;88: 755-1763.
Cole BJ, L’Insalata J, Irrgang J, Warner JJ. Comparison of arthroscopic and open anterior shoulder stabilization. A two to six-year follow-up study. J
Bone Joint Surg Am 2000;82:1108-1114.
Diagnóstico: ¿ Cúal es la causa del fracaso?
Si comparamos el tratamiento no quirúrgico con la estabilización quirúrgica en las luxaciones
recidivantes GH, pasamos de una tasa de recidiva del 58% al 10% en un seguimiento entre 3 y
10 años.
Brophy RH, Marx RG. The treatment of traumatic anterior instability of the shoulder: Nonoperative and surgical treatment.Arthroscopy 2009;25:298-304.
A pesar del exito de ambos procedimientos quirúrgicos (artroscópico y abierto) en la reparación
de la inestabilidad GH, existe una tasa de recurrencia a largo seguimiento de aproximadamente
un 10%, sobre todo en la población de riesgo.
En otras publicaciones recientes el porcentaje de recidivas tras la reparación artroscópica de la IGH
oscila entre el 4 y el 21%.
DIAGNOSTICO: ¿ CUAL ES LA CAUSA DEL FRACASO?
El pricipal reto o desafío del tratamiento de la IGH es el alto índice de recurrencia sobre todo en
pacientes de riesgo.
DIAGNOSTICO: ¿ CUAL ES LA CAUSA DEL FRACASO?
1. Causas relacionadas con el paciente y su actividad
2. Causas relacionadas con las características de la lesión y con el correcto
diagnóstico de las lesiones anatomopatológicas que provocan la IGH.
3. Causas relacionadas con la técnica quirúrgica.
4. Causas relacionadas con el manejo postquirúrgico.
Diagnóstico: ¿ Cúal es la causa del fracaso?
1. Causas relacionadas con el paciente y su actividad
EDAD DEL PACIENTE en el primer episodio de luxación GH y en el momento de la cirugía, siendo mayor el riesgo en
paciente menores de 18 años.
SEXO DEL PACIENTE, peor pronóstico los varones.
ACTIVAD DEPORTIVA, mayor riesgo los deportes de contacto (rugby). Cho et al. la recidiva en atletas de contacto es del
28.6% respecto al 6.7% de los deportistas de no contacto.
NUMERO DE LUXACIONES GH sufridas antes de la cirugía, a mayor número de luxaciones mayor deterioro del estado
capsuloligamentoso y óseo glenohumeral, y por tanto un mayor porcentaje de recidivas.
HIPERLAXITUD DEL PACIENTE, segunda causa de fracaso después de los defectos óseo
Diagnóstico: ¿ Cúal es la causa del fracaso?
2. Causas relacionadas con las características de la lesión y con el correcto
diagnóstico de las lesiones anatomopatológicas que provocan la IGH.
La causa mas frecuente de luxaciones recidivantes GH es la lesión de Bankart, pero existen otras
lesiones que pueden ser el motivo de la IGH y cuya falta de reconocimiento y por tanto de
tratamiento puede ser causa de fracaso del tratamiento artroscópico. Estas lesiones pueden ser:
- La lesión ALPSA (anterior labro ligamentous periosteal sleeve avulsion)
- La lesión HAGL ( humeral avulsión of the glenohumeral ligaments)
- La lesión GLAD (glenolabral articular disruption)
- La lesión de Bankart inverso y lesiones caspuloligamentosas posteriores
- Lesiones por elongación o laxitud ligamentosa o redundancia capsular no correctamente reconocidas.
Según Hawkins un 38,7% de los pacientes con recurrencia de la inestabilidad tras tratamiento
quirúrgico fue por error diagnóstico. En 2 casos por existir una inestabilidad posterior y en 10
casos de paciente con inestabilidad multidireccional no etiquetada.
Hawkins RH, Hawkins RJ. Failed anterior reconstruction for shoulder instability. J Bone Joint Surg Br 1985;67:709-714.
Diagnóstico: ¿ Cúal es la causa del fracaso?
Lesión GLAD (glenolabral articular disruption)
Lesión labrum posteroinferior
Inestabilidad GH inferior
Diagnóstico: ¿ Cúal es la causa del fracaso?
Lesión de ALPSA
Diagnóstico: ¿ Cúal es la causa del fracaso?
La falta de un juicio o diagnóstico correcto, tanto preoperatorio como intraoperatorio, respecto a la
redundancia capsular puede constituir un 21% de las causas de fracaso tras la repación artroscopica.
Tauber M, et al. Reasons for failure after surgical repair of anterior shoulder instability. J Shoulder Elbow Surg 2004;13:279-285.
Volumen capsular inferior aumentado
Diagnóstico: ¿ Cúal es la causa del fracaso?
2. Causas relacionadas con las características de la lesión y con el correcto
diagnóstico de las lesiones anatomopatológicas que provocan la IGH.
1. EL DEFECTO OSEO GLENOIDEO. Es la causa mas frecuente de fracaso tras la reparación artroscópica
de la IGH.
2. EL DEFECTO OSEO DE LA CABEZA HUMERAL: Lesiones de Hill-Sachs y Hill-Sachs inverso.
Incidencia de las lesiones óseas.
Cabeza humeral (Lesión de Hill –Sachs)
Glena (Bankart óseo)
Luxación recidivante de larga evolución
30 –50 %
20 %
100%
La recidiva tras una reparación de Bankart artroscópico en pacientes con déficit óseo fue del 67%
de los casos y sin deficit óseo del 4%
En deportistas de contacto, la recidiva tras una reparación de Bankart artroscópico con déficit óseo
fue del 89% de los casos y sin deficit óseo del 6.5%
Stephen S. Burkhart, M.D., and Joe F. De Beer, M.D. Traumatic Glenohumeral Bone Defects and Their Relationship to Failure of Arthroscopic
Bankart Repairs: Significance of the Inverted-Pear Glenoid and the Humeral Engaging Hill-Sachs Lesion
Diagnóstico: ¿ Cúal es la causa del fracaso?
1. EL DEFECTO OSEO GLENOIDEO.
Burkhart define defecto óseo glenoideo significativo cuando el aspecto de la cara articular de la
glena de anterior a posterior pasando por el centro de máxima presión en la misma adopta el
aspecto de pera invertida (“inverted pear”).
Defecto oseo > 25%
Burkhart et al: “cuando existen perdida ósea en el reborde glenoideo anteroinferior
mayores a un 25% se considera un factor de alto riesgo para la aparición de recidiva”.
Diagnóstico: ¿ Cúal es la causa del fracaso?
2. EL DEFECTO OSEO DE LA CABEZA HUMERAL: Lesiones de Hill-Sachs y Hill-Sachs inverso. Durante la
artroscopia es muy importante valora el signo del engranaje (Engaging Hill-Sachs) para realizar la técnica quirúrgica
mas apropiada (técnica de remplissage artroscópico), y evitar la recidiva.
Lesión de Hill-Sachs
(“Engaging Hill-Sachs”)
Muchos autores defienden que lesiones mayores de un 20% al 40% defecto de la cabeza humeral es
un factor de riesgo para recidivas. Estudios mas recientes en laboratorio sugieren que defectos de la
cabeza humeral entre un 12.5% y un 25% son factores de riesgo.
Sekiya JK, Wickwire AC, Stehle JH, Debski RE. Hill-Sachs defects and repair using osteoarticular allograft transplantation:
Biomechanical analysis using a joint compression model. Am J Sports Med 2009;37:2459-2466.
Diagnóstico: ¿ Cúal es la causa del fracaso?
Es importante considerar no el tamaño solo, sino la orientación de la lesión del Hill-Sachs, cuando
el eje mayor axial de la lesión sea paralelo al reborde anterior glenoideo con el brazo en ABD+RE
es muy probable que se produzca el engranaje de la cabeza con la glena. (“Engaging Hill-Sachs)
Diagnóstico: ¿ Cúal es la causa del fracaso?
3. Causas relacionadas con la técnica quirúrgica.
- La técnica quirúrgica correcta y anatómica y el empleo adecuado en número y
forma de los implantes disminuirá la probabilidad de recidivas.
- La reparación NO anatómica, no permite conseguir el efecto parachoques del
labrum para evitar las subluxaciones y luxaciones GH (“bumper effect”)
Kim SH, Ha KI, Kim YM. Arthroscopic revision Bankart repair: A prospective outcome study. Arthroscopy 2002;18:469-482.
Boileau P et al. Risk factors for recurrence of shoulder instability after arthroscopic Bankart repair. J Bone Joint Surg Am 2006;88: 1755-1763.
(“Bumper effect”)
Diagnóstico: ¿ Cúal es la causa del fracaso?
El número de anclajes influye en el exito de la estabilidad, en su serie los pacientes con
menos de 3 anclajes tuvieron mayor indice de recidiva que los que tenían 4 anclajes mínimo.
La posición incorrecta de los anclajes también influye en el resultado
Posición de la sutura-anclaje a nivel del reborde glenoideo.
Diagnóstico: ¿ Cúal es la causa del fracaso?
4. Causas relacionadas con el manejo postquirúrgico.
El seguimiento postquirúrgico, en cuanto a protocolos de rehabilitación, inicio de los
entrenamientos en deportistas, medidas posturales durante el proceso de cicatrización, etc
llevados INCORRECTAMIENTE favorece la recidiva.
Factores prequirúrgico a tener en cuenta para identificar paciente de riesgo de fracaso tras
la estabilización artroscópica.
Historia:
- Episodios de luxaciones atraumaticas durante actividades de la vida diaria y durante
el sueño.
- Inestabilidad durante rangos de movilidad medio o durante pequeños grados de Abd
y RE
Examen Físico:
- Test de Gagey + o hiperabducción mas allá de los 105º
- “Bony apprehension test”
Estudio radiológico
- Defecto glenoideo grande en la rx axilar (proyeccion de West Point axilar) o pérdida del
contorno glenoideo en la rx ap
- Defect importante de la cabeza humeral visible en rx ap con RE o enla proyeccion de Stryker
- TAC o RM defecto de la cabeza humeral de un 20%-40% o defecto glenoideo de un 25%
Escala de Inestablidad Severa ISIS (Instability severity index score) > 6 puntos
Test de Gagey: abd pasiva del hombro estabilizando la escapula. Si abd > 105º, laxitud capsular
inferior
Laxitud capsuloligamentosa glenohumeral inferior
“Bony apprehension test”: 45º de abd y 45º de RE
, es positivo si el paciente percibe sensación de luxación
o subluxación y durante el arco de movimiento se nota
crepitación.
ISIS score (Instability Severity Index Score). Pascal Boileau
ENCUESTA
Edad paciente durante la cirugía:
< 20 años
> 20 años
Nivel de práctica deportiva
Competición
Recreacional o no deporte
Tipo de deporte
Contacto o forzando Abd-RE
Otros
EXAMEN FISICO
Laxitud de hombro
Hombro hiperlaxo
Hombro con laxitud normal
ESTUDIO RX AP
Lesión de Hill-Sachs
Visible en Rot. Externa
No visible en Rot. Externa
Pérdida del contorno glenoideo
Pérdida del contorno
No lesión
2
0
2
0
1
0
1
0
2
0
2
0
Pacientes con un ISIS < 3 puntos tiene un 5% de fracaso tras la reparación artroscópica de una lesión de Bankart, si e ISIS < 6
puntos un riesgo de recurrencia tras reparación artroscópica del 10% y un ISIS > 6 puntos , índice de facaso de la reparación
artroscópica de un 70%.
Boileau P, Villalba M, Hery J, Balg F, Ahrens P, Neyton L. Risk factors for recurrence of shoulder instability after arthroscopic Bankart repair. J Bone Joint
Surg Am 2006;88:1755-1763.
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