Desfibrilación externa

C
A
P
I
T
U
L
O
V
Desfibrilación externa
Dr. Carlos Dozo / Sr. Sergio Tiglio
DESFIBRILACION
Desfibrilación temprana y desfibrilación automática
Los adultos que fueron salvados del paro cardíaco extrahospitalario, en general, presentaron una fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular sin pulso.
La Fibrilación ventricular y la Taquicardia ventricular sin
pulso son:
- Ritmos cardíacos desordenados, inefectivos y/o muy rápidos que...
- Generan inconciencia, falta de respiración y falta de
actividad mecánica - ausencia de pulso- y ...
- Muerte segura sin defibrilación.
Dado que el PCR súbito puede afectar a cualquiera, en
cualquier momento y en cualquier lugar, hay que estar
preparados. La preparación o la prevención es "ver antes
de que acontezca".(Ver Figura 1)
Figura 1
La desfribrilación eléctrica es la terapia más importante en
estos pacientes.
El tiempo como factor determinante:
La desfibrilación despolariza temporariamente a un corazón que está latiendo de manera irregular, con lo cual se
Se insiste permanentemente que por cada minuto de per
intenta que desde ésta nueva situación un foco automáti-
dida de reanimación disminuye en un 10 % la sobrevida y
co comience a marcar un nuevo ritmo.
que luego de los 3 minutos la desfibrilación comienza a
Las mejores oportunidades y los mejores resultados se
decaer su efectividad.
observan cuando el intervalo entre la FV y la desfribrilación
Es prácticamente imposible que se pueda llegar al lugar
es corto.
del suceso con el tratamiento adecuado en menos de siete
a diez minutos. Recordemos que entre el tercer y cuarto
Para lograr más posibilidad de desfibrilación temprana, el
minuto las neuronas, células que no se regeneran, empie-
ILCOR apoya el concepto de que en muchos de los esce-
zan a morir y ya no hay vuelta atrás. (Ver Figura 2)
narios no hay médicos por lo que debiera permitirse que
En la FV si somos
cualquier individuo entrenado pueda usar un desfibrila-
tratamiento adecuado (desfibrilación), se puede brindar
dor automático externo (DAE).
una oportunidad. Oportunidad que habitualmente es
capaces de llegar a tiempo con el
Desfibrilación Externa
V-1
sente por ejemplo el diagnóstico diferencial de las arritmias cardíacas para un generalista o dermatólogo todos
savemos que se hace difícil y si a eso le agregamos el concepto de TIEMPO que ya mencionamos, habremos encontrado otro campo para los DEAs.
El manejo seguro de los DEAs en la arritmia rápida nos
hace soñar que mañana tengan la posibilidad de tratar
arritmia lenta, marcapaseo transtorácico.
Creemos que el manejo del SVB y el funcionamiento de los
DEAs para los primeros respondedores, es realmente el
gran adelanto en pro de aumentar la sobrevida de los
pacientes. (Ver Figura 3)
Figura 2
Cabe mencionar los estudios como el "Programa Casino"
(Nevada-EEUU) o el programa público de la policía de
Miami, como ejemplo de la utilidad de los DAEs.
muy difícil brindarla de otra manera.
Si repetimos que la causa principal de muerte cardíaca es
Importancia de la desfibrilación temprana
por MS, y que la misma es causada por una Fibrilación
Ventricular cuyo tratamiento especifico es la desfibrilación,
Los pacientes adultos con FV pueden sobrevivir sin
es que estamos en el camino correcto.
alteraciones neurológicas si la desfibrilación se desarrolla
Así mismo si el entorno en el cual esto ocurre es en el
dentro de los 3 a 5 minutos como máximo luego del paro.
ámbito extra hospitalario, debemos concluir:
El RCP básico solo, no convierte la FV en ritmo normal.
1- Llegar rápido
2- SVB
3- Desfibrilación precoz
Debemos recordar que gracias al desarrollo de los cardiodesfibriladores implantables (CDI) la seguridad en la detección de la arritmia y la liberación del shok eléctrico apropiado han permitido salvar muchas vidas al punto que hoy
se habla de prevención primaria para la MS, con dichos
Figura 3 - Triada de contacto con la vida
dispositivos.
Lo paradójico es que se confíe tanto en un equipo implan-
Las guías 2000m del ILCOR recomiendan que:
tado y se dude tanto de la eficacia del entrenamiento de
la comunidad.
- Se incorpore la "D" (desfibrilación) en el SVB.
Si lo llevamos al plano económico uno se preguntaría
- La Desfibrilación precoz en la FV en los primeros 3
¿ que área de cobertura potencial tiene un DEA y que área
minutos en el Intra Hospitalario es Clase I (onda
tiene un CDI. Si bien uno maneja el concepto de prevención primaria y secundaria, nos debemos preguntar como
y quien rescata al primer evento?
Debemos tener en cuenta que la mayoría de las salas de
Monofásica dampeada 200-200/300-360 J).
- La Desfibrilación automática con onda bifásica bifásica (<200 J) dentro de los 5 minutos en el Pre Hospitalario es Clase IIa.
primeros auxilios u hospitales de menor complejidad
- La onda bifásica truncada en FV de corta duración
tienen personal para recibir y resolver las emergencias
emplea menor carga que la monofásica (115-130 a 150 J)
generales (traumatológicas, ginecobstétricas, quirúrgi-
V-2
cas, cardíacas), la posibilidad de asistir en forma continua
Recuerde que:
a un evento es directamente proporcional al número de
- El ritmo inicial más frecuente en el paro cardíaco es la FV.
población que se atiende, por tal motivo el mantener pre-
- El único tratamiento efectivo en la FV es la desfibrilación
Desfibrilación Externa
eléctrica.
8.5 a 12 cms de diámetro. Los niños y lactantes requieren
- La probabilidad de una desfibrilación exitosa disminuye
electrodos más pequeños. Sin embargo la elevada impe-
rápidamente en el tiempo.
dancia en los niños se encuentra cuando se utiliza paletas
- La FV se convierte en asistolia en pocos minutos.
demasiado pequeñas. Así las paletas grandes de los adultos pueden ser utilizadas en situación de emergencia en el
Repaso de los desfibriladores
tórax del niño.
Un desfibrilador es un elemento que administra una
Posición de los electrodos
descarga eléctrica controlada a los pacientes para terminar
con una arritmia cardiaca. La desfibrilación es una manio-
La colocación de los electrodos para la desfibrilación y la
bra de soporte vital básico.
cardioversión es importante. Los electrodos deben ser
La técnica de administración de la descarga eléctrica usual-
colocados en una posición que maximice el flujo de co-
mente es referida como desfibrilación y es usada para ter-
rriente por el miocardio. La colocación recomendada es
minar una FV, o bien como, cardioversión cuando es
anterior: ápex esternal. El electrodo esternal debe ser colo-
administrada para otras arritmias - típicamente fibrilación
cado a la derecha debajo de la clavícula y el electrodo de
auricular, flutter auricular, TV, etc.
la punta a la izquierda de la línea del pezón con el centro
de la paleta en la línea axilar media. una alternativa acep-
Energía, Corriente y Voltaje
table es colocar una paleta sobre el precordio anterior
En una descarga desfibrilatoria pasa un gran flujo de elec-
izquierdo y otra posterior, detrás del corazón, en localiza-
trones a través del corazón por un corto periodo de tiem-
ción infraescapular izquierda.
po. El flujo de electrones es llamado corriente, el cual se
Las paletas autoadhesivas para el monitor/desfibrilador
mide en amperes. La presión de empuje del flujo de elec-
son tan efectivas como las paletas metálicas, probable-
trones es denominada potencial eléctrico, y el potencial es
mente más seguras y más convenientes y pueden ser usa-
medido en voltios. Siempre existe una resistencia al flujo
das en cualquiera de las localizaciones comentadas, sien-
de los electrones, el cual es denominado impedancia, y se
do la convencional la primera. Debemos tener en cuenta
mide en ohms. En resumen, es el flujo de electrones con
que las paletas autoadhesivas son descartables.
cierta presión durante cierto período de tiempo (usual
mente milisegundos) a través de una sustancia que genera
Requerimientos de energía para la desfibrilación.
resistencia.
Requerimientos en adultos
Impedancia transtorácica
La recomendación para el primer nivel de energía es de
200J. El nivel apropiado de energía para la segunda
La desfibrilación es realizada por el pasaje de una suficien-
descarga puede ser de 200 a 300 J. Si las primeras dos
te cantidad de corriente eléctrica (amperes) a través del
descargas fallan en la desfibrilación, una tercer descarga
corazón por breves periodos de tiempo. El flujo de corrien-
de 360 J debe ser administrada. Si la FV es inicialmente
te es determinado por la energía elegida (joules) y la impe-
terminada por la descarga pero recurre durante la secuen-
dancia transtorácica (ohms), o resistencia al flujo de la co-
cia del paro, las descargas deben ser reiniciadas al nivel de
rriente. Varios factores determinan la impedancia trans-
energía previo con el que se desfibriló. Las descargas de
torácica. Esto incluye energía seleccionada, tamaño de los
energía deben ser aumentadas sólo si la descarga falla en
electrodos, sustancia de contacto electrodo-piel, número
terminar la FV.
de intervalo de tiempo de las descargas previas, fase de
ventilación, distancia entre los electrodos (tamaño del
El SBV debe ser realizado hasta el arribo del desfibrilador.
tórax), y la presión de contacto electrodo-tórax, entre
Por lo tanto, uno de los determinantes más importantes
otros.
de la sobrevida en el paciente extra hospitalario es la rápida desfibrilación y su éxito está adversamente afectada
Tamaño de los electrodos
por el retardo, las descargas deben efectuarse tan pronto
como el desfibrilador arriba. Si las tres descargas rápidas
Para adultos el rango del tamaño de los electrodos es de
fallan en la desfibrilación, debe continuarse con RCP,
Desfibrilación Externa
V-3
acompañado de una vía EV, la administración de epine-
que lo presione.
frina, la ventilación establecida o continuada y las descar-
Los desfibriladores totalmente automáticos fueron desa-
gas repetidas. Interponer RCP entre las descargas primera
rrollados para el uso por operadores con entrenamiento
segunda y tercera provee menos beneficio que las descar-
limitado.
gas rápidas.
Asistolia
No hay evidencia que la desfibrilación de la asistolia sea
beneficiosa. La asistolia no debe ser rutinariamente desfibrilada, la idea de "Ud no puede empeorar la asistolia",
es errónea. Las descargas empíricas de la asistolia pueden
inhibir la recuperación de los marcapasos en el corazón y
eliminar totalmente la posibilidad de recuperación.
Desfibriladores externos automáticos
Figura 4 - Desfibrilador semiautomático
Tipos de desfibriladores externos automáticos (DEAs)
Los desfibriladores externos automáticos son equipos
Análisis automático de los ritmos cardíacos
capaces de:
1- Determinar la presencia de FV.
A diferencia de otros aparatos y elementos en la medicina
2- Chequea el contacto de los electrodos.
de emergencia, los DEAs han sido extensamente proba-
3- Analiza el ritmo cardiaco.
dos, in vitro contra registros de ritmos cardíacos y clíni-
4- Si determina la presencia de FV carga la energía requeri-
camente en numerosos estudios de campo. Los errores
da.
notados con los DEAs en los trabajos de campo tienen que
5- Descarga la energía o da la indicación de descargar.
ver con errores aislados de omisión donde los aparatos fa-
6- NO DESCARGA SI NO ESTÁ INDICADO.
llaron en reconocer ciertas variedades de FV o TV, o donde
los operadores fallaron en seguir los procedimientos ope-
Tipos de desfibriladores externos automáticos
rativos recomendados, como el evitar tocar al paciente.
(DEAs)
Los DEAs evaluados son altamente sofisticados, basados
en microprocesadores que analizan múltiples hallazgos de
El término genérico desfibriladores externos automáticos
la señal ECG de superficie, incluyendo frecuencia, ampli-
se refiere a los desfibriladores externos que incorporan un
tud, y alguna integración de frecuencia y amplitud como
sistema de análisis del ritmo. Algunos aparatos son con
la morfología de la onda. Una variedad de filtros analizan
siderados "automáticos" mientras que otros son semiau-
las señales semejantes a los QRS, transmisión de radio o
tomáticos. Todos los DEAs son conectados al paciente por
interferencia de 60 ciclos, como la pérdida de electrodos y
dos parches adhesivos y cables conectores. Estos parches
el pobre contacto de los electrodos. Algunas transmisiones
adhesivos tienen dos funciones -registrar el ritmo y liberar
intermitentes de radio pueden producir artefactos en el
una descarga eléctrica. (Ver Figura 4)
ECG si el transmisor (receptor) es usado dentro de los dos
metros del paciente durante el análisis del ritmo. Algunos
Un desfibrilador totalmente automático requiere sólo que
aparatos están programados para detectar movimientos
el operador coloque los parches y prenda el aparato. Si la
espontáneos del paciente u otros movimientos.
FV está presente el aparato carga sus capacitores y efectúa
V-4
el disparo.
Los DEAs toman múltiples "miradas" del ritmo del
Los desfibriladores semiautomáticos requieren pasos
paciente, cada mirada toma varios segundos. Si varios de
operacionales adicionales, incluyendo la necesidad de pul-
estos análisis confirman la presencia de un ritmo por el
sar el botón de descarga para efectuar el choque, sólo
cual la descarga está indicada y las otras revisiones son
cuando el aparato identifica la FV y "avisa" al operador
consistentes con un estado de no perfusión cardíaca, el
Desfibrilación Externa
desfibrilador totalmente automático carga y dá una des-
Ventajas y desventajas de los DEAs
carga al paciente. Los aparatos semiautomáticos le indican
al operador que se aconseja la desfibrilación. Esto lo hace
La mayor diferencia entre el desfibrilador automático y el
antes de cargar los capacitores, los cuales no son cargados
tradicional es que la persona debe interpretar el ritmo car-
hasta que no haya sido identificada una FV. Una vez que
díaco cuando usa el desfibrilador tradicional, mientras
los capacitores han sido cargados, se aconseja la descarga.
que el automático interpreta el ritmo cuando esta siendo
El operador puede así liberar de contacto de las personas
usado.
al paciente, apretar el botón de descarga, y la descarga es
Los DEAs, debido al desarrollo tecnológico son de menor
realizada.
peso, fácil transporte y poseen la gran ventaja que se
cuidan solos. Poseen mecanismos de alarma visual y sono-
Taquicardia ventricular
Aunque no están diseñados para descargar disparos sin-
ro para alertar si están en condiciones de operar o no.
Velocidad de operación
cronizados muchos DEAs pueden tratar TV que por morfología o frecuencia ingresa en el rango que el equipo lo
En pruebas clínicas el personal de emergencia utilizando
detecte como FV. Como es lógico de pensar en estas situa-
un DEA efectúo la primera descarga en un promedio de
ciones, el equipo nos indicará dar una descarga.
un minuto antes que el personal que usó desfibriladores
La TV sin pulso degenera en poco tiempo en FV.
convencionales.
Todos los rescatadores que operan DEAs están entrenados
para actuar con estos aparatos sólo en el paciente incon-
Detección de ritmo
sciente, sin pulso y sin respiración. De esta manera el operador hace una Interrupción del RCP.
Estudios de campo han comparado la capacidad de detección de los DEAs con los del personal de emergencia.
El personal de emergencia debe asegurar que nadie toque
Aunque los DEAs no han acertado en el 100% de los
al paciente mientras el DEA analiza el ritmo, carga el
casos en la detección del ritmo, ellos lo hicieron tan bien
capacitor o libera la descarga. La compresión torácica y la
como los Técnicos en Emergencia Médica con el uso de
ventilación deben cesar mientras el aparato esté en
desfibriladores convencionales. Los errores del uso de los
operación; esto permite un adecuado análisis del ritmo
DEAs se han limitado a la identificación de FV muy fina o
cardiaco y previene descargas accidentales a los rescata-
muy gruesa. Los DEAs han respondido apropiadamente a
dores. Los movimientos inducidos por el RCP pueden
todos los ritmos de paro cardiaco donde las descargas no
causar que el DEA interrumpa su análisis. El tiempo entre
están indicadas.
la activación del sistema de análisis del ritmo, el cual se
hace cuando se detiene la RCP, y la descarga es aproxi-
Desfibrilación remota con paletas adhesivas
madamente de 10 a 15 segundos.
Otras ventajas del sistema con DEAs es el uso de paletas
Este tiempo sin RCP que ocurre cuando el DEA está sien-
adhesivas conectadas al paciente mediante cables. Esto
do usado es una excepción a las guías de la AHA, la cual
permite una desfibrilación remota con "manos libres", lo
recomienda no detener la RCP mas allá de los 5 segundos.
cual es un método mas seguro desde la perspectiva del
Con el uso de las DEAs, los efectos negativos de la deten-
operador, particularmente en espacios limitados como
ción temporaria de la RCP están sobrepasados por los
vehículos de transporte terrestre y aéreo. Las paletas adhe-
efectos positivos de efectuar una desfibrilación precoz.
sivas pueden estar colocadas de manera óptima durante
Para los pacientes en FV refractaria luego de la primera
largo tiempo mientras duren las maniobras reanimatorias.
descarga la RCP debe ser interrumpida por periodos ma-
Las paletas adhesivas tienen menor impedancia compara-
yores de tiempo para poder efectuar las tres descargas
tivamente, por su gran área de superficie.
secuenciales. Consecuentemente, las guías de RCP y
emergencias cardiacas (EC) recomiendan un periodo máxi-
Monitoreo del ritmo
mo de tiempo de 90 segundos para el diagnóstico de FV
y la descarga de tres disparos.
En situaciones clínicas que requieren monitoreo frecuente
Desfibrilación Externa
V-5
del ritmo, la pantalla de cristal líquido de algunos DEAs no
un desfibrilador convencional; sin embargo puede requerir
es comparable con el brillo de los rayos catódicos en la
pasos especiales.
pantalla de los desfibriladores convencionales.
Las paletas adhesivas deben colocarse en el tórax del
paciente y luego se conecta el cable al desfibrilador. Las
Uso de desfibriladores externos automáticos
paletas son colocadas en la posición de desfibrilación
durante la reanimación. Pasos operacionales
habitual (arriba - el borde esternal derecho y abajo en las
costillas inferiores sobre la punta del corazón). Cuando las
Los DEAs pueden ser operados con cuatro pasos simples
paletas están fijas debe detenerse RCP o cualquier otro
(dependiendo de la cantidad de botones):
movimiento en el paciente y se aprieta el control para
1. Encendido del aparato
comenzar el análisis. Todos los movimientos que puedan
2. Conectado de las terminales
afectar el análisis del equipo deben ser evitados, y los radio
3. Iniciación del análisis de ritmo
transmisores y receptores no deben estar en operación. La
4. Descarga, si está indicado y es seguro.
evaluación de los ritmos toma de 5 a 15 segundos, depen-
Los distintos modelos de DEAs tienen una variedad de
diendo de la marca del DEA. Si una FV está presente, el
controles y pueden diferir en las características como un
aparato anuncia que una descarga está indicada por un
registrador gráfico en papel, métodos de display para el
mensaje impreso, una alarma visual o una voz sintetizada.
ritmo, niveles de energía y mensajes al operador.
Desfibrilación automática segura
Procedimientos estándar de operación
El rescatador debe siempre tener el recaudo de "liberar al
Son relativamente simples ya que hay pocas opciones te-
paciente" efectuando un conteo hasta tres, antes de apre-
rapéuticas. Sólo pueden implementarse la desfibrilación
tar el botón de control. En muchos aparatos, presionando
automática y el RCP básico.
el botón "analizar" este inicia la carga de los capacitores
Muchos grupos de respuesta, incluyendo los intra hospita-
si un ritmo tratable es detectado. El aparato muestra que
larios, en clínicas médicas, o fuera del hospital, tienen por
la carga ha comenzado con un tono, un mensaje sinteti-
lo menos dos personas, un miembro del grupo opera el
zado, o una luz indicadora. La descarga usualmente pro-
DEA y el otro efectúa SBV. Ninguna otra actividad, inclu-
duce la misma contracción muscular que la observada
yendo sistemas de oxigenación, equipos de aspiración,
durante la desfibrilación convencional. Luego que la pri-
vías intravenosas, o equipos mecánicos de RCP deben pre-
mera descarga ha sido liberada, no debe reiniciarse RCP.
ceder al análisis del ritmo y la desfibrilación.
El control de análisis es apretado inmediatamente para ini-
Estas intervenciones pueden proceder de manera simul-
ciar otro ciclo de análisis. Si la FV persiste, el aparato lo
tánea. El rescatador debe colocar el DEA cerca a la oreja
indica y la secuencia de carga y disparo es repetida para las
izquierda con el paciente en posición de decúbito supino.
descargas segunda y tercera. Lo ideal es el análisis rápido
Esta posición brinda mejor acceso a los controles del des-
de cualquier ritmo persistente y tratable por descargas
fibrilador y una colocación más fácil de las paletas adhesi-
eléctricas.
vas permitiendo el otro compartimiento para el rescatador que efectúa RCP. Sin embargo esta posición puede no
Tiempo de carga desde que se aconseja administrar el
ser posible en todas las situaciones clínicas.
choque: <10".
Algunos sistemas de SEM han adoptado diferentes roles al
Duración de ciclos entre choques: < a 20 segundos.
operador así como distintas posiciones con el mismo resultado.
Hay estudios que se basaron en la operación del equipo
sin entrenamiento previo. Estos se fueron manejando de
Dependiendo del fabricante, los DEAs son encendidos pre-
acuerdo a las indicaciones del equipo.
sionando el botón de poder o llevando la pantalla del des-
V-6
fibrilador a la posición "up". Esto activa el grabador de
De 7920 intentos (decisiones) hubieron 47 "errores" 18
ECG y de voz y permite registrar los sonidos tanto del
veces se apretó el botón equivocado, sin que se produjera
medio ambiente como del operador mientras se registra el
descarga.
ritmo cardiaco. Muchos DEAs pueden ser operados como
28 veces se apretó antes de tiempo el botón de descarga,
Desfibrilación Externa
debiendo repetirlo para obtener la descarga.
Una persona trató de encender el equipo con el botón
equivocado.
Los errores más frecuentes no tuvieron consecuencias
graves.
Importancia del tipo de descarga
La importancia de la cantidad de energía que se entrega
sobre el miocardio es de vital importancia, puesto que los
DT lo hacen con márgenes de 10 a 360 jules (onda sinusoidal monofásica amortiguada ) y los DEAs en 150 Jules.
Debido al desarrollo de la biotecnología éstos últimos utilizan un tipo de onda bifásica exponencial truncada.
(Ver Figuras 5 y 6).
Figura 5 - Ondas monofásicas (entregada en una dirección) y bifásicas (entregada en dos direcciones).
La onda bifásica produce menor disfunción ventricular
secundaria a los choque recibidos (carga acumulativa).
Los DEAs realizan una lectura de la resistencia al paso de
la energía y adaptan su forma de entregarla . De ésta manera siempre entregan energía de 120-150 Joules.
El ser efectivos con menos energía conlleva menos daño
miocárdico y disminución del riesgo arritmogénico postparo.Para disminuir la misma y poder entregar una carga
efectiva los DT la única opción que tienen es aumentar la
energía de salida.
Pasos operacionales
Equipo. El operador debe conocer el equipo que tiene a su
cargo.
l- Llega el rescate
Si Ud. se encuentra en una situación caracterizada por:
INCONSCIENCIA, NO RESPIRA, NO MOVIMIENTOS - NO
PULSO-.
Figura 6 - Formas de ondas desfibrilatorias
Desfibrilación Externa
V-7
razgo con la voz del equipo ejecutando las órdenes en
el tiempo impuesto por él.
Recuerde que todos los eslabones de la cadena de sobre
vida deben de tener la misma fortaleza.
Figura 7 - Onda bifásica
Figura 8 - Disfunción miocárdica post-choque
Las Guías ILCOR 2000: ante la dificultad de evaluar el
pulso puede cambiarse esta maniobra por el diagnóstico
2-
Protocolo de SVB si está indicado.
mediante signos indirectos: No respira - No se mueve.
Recuerde que la desfibrilación es prioritaria, sobre todo si
Luego de comprobar el PCR no debe retrasarse la colo-
el paciente no se encuentra englobado en KIDS (niños,
cación del DEAs. Si no se dispone de dicho equipamiento,
trauma, drogas, asfixia por inmersión) en los cuales sería
se deberá seguir con el ABC primario hasta que llegue el
prioritario el comienzo del ABC. De manera que se debe
equipo de Avanzada.
encender rápidamente el DEAs, se aplican los electrodos y
V-8
se continúa con el algoritmo mientras que el otro rescata-
3-
dor pide ayuda. El liderazgo es un rol importantísimo. Se
Con el paciente en decúbito dorsal se coloca el DEAs al
lo asume o se transfiere para que no queden dudas.
costado izquierdo del paciente a la altura de la cabeza, se
Si se encuentra un solo rescatador, pide ayuda y pide que
descubre el tórax, se enciende el equipo. Puede necesi-
le alcancen un DEAs, de ser posible a dos personas distin-
tarse una tijera para las ropas y eventualmente rasurar el
tas. Mientras traen el DEA, comienza las maniobras de
pecho del paciente donde se colocarán los electrodos.
R.C.P.b. (ABC primario) y cuando arriba el DEAs interrum-
Se colocan primero los electrodos en el pecho desnudo del
pe las maniobras, enciende el aparato y comparte el lide-
paciente y luego el conector de los electrodos en el equipo,
Desfibrilación Externa
Conexión del DEAs.
en la ranura correspondiente señalizada con una luz titilante.
La posición de los electrodos es indistinta, pero uno se
coloca a la derecha del mango esternal, infraclavicular y el
otro en el borde inferior izquierdo de las costillas, submamilar.
4-
Choque si está indicado y si es seguro.
Si el choque está indicado, el DEAs indica que está cargando la energía en forma verbal y sonora. Cuando llega
a la carga programada indica con la voz y una luz titilante
dónde se debe apretar para efectuar la descarga.
Antes de efectuar la descarga se debe verificar que nadie
esté en contacto con la víctima y de ser seguro se procede
a efectuar la descarga.
Desfibrilación Externa
V-9
El DEAs se encuentra preparado para que si en algún
momento aparece un ritmo no desfibrilable, le indica al
operador verificar el pulso y si está indicado comenzar
RCP. Si la víctima sale con pulso se verifica la ventilación, si
no es necesario apoyarla, se expecta y sin apartarse de la
víctima, se espera el equipo de avanzada.
La desfibrilacion y sus diferentes escenarios
1. Concepto de desfibrilación temprana
Hasta que la voz del equipo no autorice a tocar a la víc-
La mayoría de los adultos que pueden ser salvados de un
tima, no se lo debe hacer porque es el momento en que
paro cardíaco son individuos en fibrilación ventricular o
el DEA se encuentra leyendo el ritmo post descarga.
taquicardia ventricular sin pulso. La desfibrilación eléctrica
proporciona la terapia aislada mas importante para el
5- Luego de los tres primeros choques.
tratamiento de estos pacientes. La ciencia de la resucita-
- Si la descarga no revirtió en ritmo no desfibrilable se
ción, por lo tanto, pone gran énfasis sobre la desfibrilación
debe realizar R.C.P.b por un minuto que coincide con la
temprana. La mayor probabilidad de sobrevida resulta
voz del equipo que luego de dicho tiempo indica no tocar
cuando el intervalo entre el inicio de la FV y la desfibri-
al paciente para analizar el ritmo.
lación es lo mas corto posible. Para alcanzar la desfibrila-
Dicho algoritmo lo hace por tres veces, de igual modo las
ción lo mas temprana posible, ILCOR apoya el concepto
pausas pueden ser programables. Es de hacer notar que
que, en muchos ambientes (settings), debe autorizarse y
luego de tres ciclos completos con RCP intercalado, el
estimularse la desfibrilación por individuos no médicos.
tiempo transcurrido hace muy dificultosa la sobrevida.
ILCOR recomienda que el personal de resucitación sea autorizado, entrenado, equipado e instruido a operar un desfibrilador si sus profesionales requieren que respondan en
ayuda de personas en paro cardíaco. Esta recomendación
incluye todo el personal de primera respuesta a emergencias, en el ambiente extra e intahospitalario, ya sean médicos, enfermeras o personal no médico de las ambulancias.
La disponibilidad ampliamente distribuida de desfibriladores automáticos externos otorga la capacidad tecnológica para la desfibrilación temprana tanto por tripulaciones de ambulancias como legos (lay responders).
2. Desfibrilación temprana por personal de ambulancias.
ILCOR urge a la profesión médica a incrementar la
preparación del público y de aquellos responsables de los
servicios de emergencias médicas ,de la importancia de la
desfibrilación temprana por personal de ambulancia. Toda
ambulancia que responde a emergencias médicas debería
llevar un desfibrilador y personal entrenado en su uso. En
algunas ubicaciones los profesionales medicos tendran
que animar a las autoridades médicas y regulatorias a ini-
V-10
Desfibrilación Externa
ciar cambios en la legislación. Los líderes de los sistemas
cas, variables de eventos y de resultados.
de emergencias médicas pueden tener la necesidad de
La linea de guía de Utstein intrahospitalario provee un for-
superar obstáculos que incluyen: legislación que deshabili-
mato de reporte standard para la resucitación cardiopul-
ta, prioridades económicas, estructura inadecuada de sis-
monar intrahospitalaria.
temas de emergencias médicas, falta de preparación,
- Junte y revise las variables de paciente, variables de even-
motivación y tradición inadecuada.
to y variables de resultado que estan contenidas en el set
de elementos de datos uniformes en las lineas de guía de
ILCOR recomienda que los programas de desfibrilación
Utstein intrahospitalario.
temprana por personal de ambulancias no médicos ope-
- Establezca un comite interdisciplinario, con experiencia
ren con un sistema de control que:
en resucitación cardiopulmonar, para evaluar la calidad y
- Establezcan políticas y guías escritas basadas en,o simila-
eficacia de los esfuerzos de resucitación del establecimien-
res a aquellas desarrolladas por organizaciones dedicadas
to.
a la resucitación.
- Establecer un programa de entrenamiento y manteni-
4. Desfibrilación temprana por primer respondedor
miento de la calidad que asegure un alto nivel de supervi-
en la comunidad
sión.
- Situar el programa bajo la dirección y responsabilidad de
Un primer respondedor está definido como un individuo
un médico.
entrenado actuando en forma independiente dentro de
- Requiera que todos los desfibriladores tengan sistema de
un sistema médico controlado. En la comunidad estos
registro interno que permita la documentación y revisión
pueden incluir policías, oficiales de seguridad, guardavi
de todos los usos clínicos del DEA.
das, auxiliares de cabina de linea aérea, personal de estación de ferrocarriles, voluntarios de primeros auxilios y
3. Desfibrilación por el primer respondedor en el
aquellos asignados para proveer primeros auxilios en su
hospital
propio sitio de trabajo o en la comunidad, y están entre
nados en como usar un DEA.
El concepto de desfibrilación temprana no solo se aplica al
ambiente extrahospitalario, sino tambien a los esfuerzos
ILCOR aconseja que los médicos debieran estar involucra
de resucitación intra-hospitalarios.
dos con cualquier programa de desfibrilación por prime-
ILCOR apoya fuertemente el desarrollo de programas de
ros respondedores en la comunidad y hace las siguientes
desfibrilación temprana por respondedores no médicos
recomendaciones:
intra-hospitalarios. lLCOR recomienda que estos progra-
- Establecer la aceptación, apoyo y coordinación por el
mas cumplan con las siguientes normas:
médico responsable de la comunidad y las autoridades de
- Entrenar regularmente en Soporte Vital Básico al perso-
los servicios de emergencias médicas.
nal del hospital, que pueda necesitar responder a una
- Considerar, en algunas situaciones específicas, combinar
emergencia cardiopulmonar súbita.
los programas de entrenamiento para desfibrilación por
- Establecer y favorecer el entrenamiento en DEA como
testigos (by stander) con entrenamiento en soporte vital
destreza básica para los provean atención médica y que
básico con monitoreo cuidadoso de los resultados.
trabajen en escenarios donde no hay disponibilidad inme-
- Hacer revisión de todos los usos clínicos de los DEAs por
diata de profesionales en Soporte Vital Avanzado.
medio de un coordinador de programa medicamente cali-
- Extienda el entrenamiento y la autorización para usar
ficado o por un representante designado.
desfibriladores convencionales o DEAs a todos el personal
- Planificar una evaluación crítica del programa a dos nive-
no-médico apropiado, incluyendo enfermeras, terapeutas
les: usos clínicos individuales y efectos generales en el sis-
respiratorios y asistentes de los médicos.
tema de emergencias médicas.
- Reduzca el tiempo colapso-desfibrilación por medio de
- Asegurar la disponibilidad de apoyo para todo primer
desfibriladores convencionales o DEAs disponibles en
respondedor despues del uso clínico de un DEA, especial-
areas estratégicas en todo el establecimiento.
mente cuando la víctima no sobrevivió.
- Documente detalladamente todos los esfuerzos de resu-
- Use solo DEAs; los desfibriladores manuales no deben ser
citación registrando intervenciones terapéuticas específi-
usados por legos (lay persons).
Desfibrilación Externa
V-11
5. DEAs en niños
cros de reentrenamiento, todo bajo la supervisión médica.
Basado en los datos actuales los DEAs pueden ser consi-
Legislación DAEs.6 de diciembre 1996-abril 97
Estado de FLORIDA (EE.UU.)
derados Clase IIb para identificación de ritmo en niños
mayores de 8 años, aunque no es comun para menores de
8 años.
Las dosis entregadas por los DEAs superan las recomendadas para niños < de 8 años (2-4 joules/kg.)
La desfibrilación externa automática es Clase Indeterminada para niños de mas de 8 años y no recomendada a
menores de 8 años, por lo menos hasta que se utilicen
electrodos adecuados y limitadores de energía.
La legislatura intenta que los DEAs puedan ser usados por
cualquier persona, con el propósito de salvar la vida de
otra persona en paro cardíaco.
Para asegurar la seguridad y salud pública:
1. Toda persona que tiene acceso a o usa un DEA debe
obtener el entrenamiento adecuado que incluya un curso
de RCP o de un curso de primeros auxilios que incluya
entrenamiento en RCP y capacidad demostrada en el uso
6. Desfibrilación temprana,cadena de sobrevida
y planes de acción
Creemos que cualquier persona puede ser potencialmente
un rescatador, por la sencilla razón de lo inesperado de la
Muerte Súbita. Si tan sólo pensamos el tiempo que
pasamos en potenciales riesgos y continuas situaciones de
estrés es condición indispensable que la comunidad toda
sepa R.C.P.b. y manejo de los DEAs. Los potenciales primeros respondedores son los bomberos, policías, personal
de seguridad bancaria, personal municipal, personal de
transporte terrestre, aéreo y marítimo, personal de turismo, etc. Para estos primeros respondedores se deben diseñar planes a medida de cada institución para que sea
muy simple llevarlos a la práctica y poder realizar simula-
V-12
Desfibrilación Externa
de DEAs.
2. Cualquier persona o entidad que esté en posesión de
un DEA deberá registrar la existencia y localización con el
director médico del servicio de emergencias médicas.
3. Se requerirá a cualquier persona que use un DEA, que
active el sistema de emergencias médicas tan pronto como
sea posible.
Acto de buen samaritano: inmunidad de culpabilidad civil.
Cualquier persona, incluyendo aquellos licenciados para la
práctica de medicina, que gratuitamente y con buena fe
de cuidados o tratamientos de emergencia por el uso o
provisión de un DEA, sin la objeción de la o las víctimas
Bibliografía
lesionadas, no deberá ser encontrado culpable de ningun
daño civil como resultado de tal cuidado o tratamiento o
- Bossaert(ERC),Callanan(ARC),Cummins (AHA). Resuscita-
como resultado de cualquier acto o falla en actuar en pro-
tion 34 ,1997.104
veer o conseguir posterior tratamiento médico donde la
persona actúe como lo hubiera hecho una persona ordina-
- Weisfeldt.AHA task force on AEDs.Circulation 1995;92,
ria razonablemente prudente en circunstancias similares.
2763.
YA QUE LA LEGISLATURA ENCUENTRA QUE LA CANTI-
- Weigel. JEMS July 1994
DAD DE MUERTES DEBIDA A PARO CARDIACO SÚBITO ES
MUY ALTO, y ya que, la clave para prevenir este alto
- Murray.Resuscitation 26 ,1993
numero de muertes es expander la disponibilidad de
tratamiento con desfibriladores, en el momento adecua-
- Cummins.Resident and Staff Physician.Jun 94
do, y ya que los últimos avances tecnológicos de los DEAs
han resultado en la disponibilidad de equipos que han
- Weigel .JEMS July 1994.
demostrado ser excepcionalmente seguros y efectivos en
el tratamiento del paro cardíaco súbito, y ya que, estos
equipos practicamente no requieren mantención, son
seguros y fáciles de usar con un entrenamiento mínimo,
pequeños, livianos, durables y poco costosos, y ...
Ya que la amplia distribución de la disponibilidad de estos
nuevos equipos harán del paro cardíaco súbito una enfermedad tratable, previniendo cientos de muertes innecesarias, y ...
NOTA: El Programa Provincial de Enseñanza en RCP de la
Provincia de Buenos Aires, recomienda el uso de los DEAs
en salas de primeros auxilios o guardias de hospitales (en
especial en las que los médicos no son cardiólogos o espe
cialistas en terapia intensiva), dejando para una segunda
etapa los DEAs de acceso público. Para que el plan de
acceso público sea factible deben disminuir mucho los costos de campo y mantenimiento de los equipos. De ésta
manera la ecuación costo-beneficio, sería positiva.
Desfibrilación Externa
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