Ascaris lumbricoides

ARTÍCULO ORIGINAL
Arch Pediatr Urug 2014; 85(3):149-154
Ascaris lumbricoides
Complicaciones graves en niños hospitalizados
en el Centro Hospitalario Pereira Rossell
Ascaris lumbricoides. Serious complications in children hospitalized in the CHPR
Patricia Dall’ Orso1, Veronica Cantou2, Karina Rosano3,
Karina De los Santos3, Nora Fernández4, Ruver Berazategui 5, Gustavo Giachetto6
Resumen
La infección por Ascaris lumbricoides (AL) es una
geohelmintiasis que constituye un problema de salud
pública, especialmente en niños con vulnerabilidad
socioeconómica y ambiental. La carencia de
saneamiento y agua potable, el hacinamiento, la
precariedad de la vivienda y las malas condiciones de
higiene constituyen los principales factores de riesgo.
El impacto de esta enfermedad en Uruguay no está
claramente definido. La existencia de casos graves de
infección por AL sugiere la presencia de zonas de alta
prevalencia.
El objetivo de esta comunicación es alertar sobre la
presencia de complicaciones y formas graves de esta
enteroparasitosis. Se revisaron los aspectos
patogénicos y modalidades de evaluación y
tratamiento. Se incluyeron siete niños hospitalizados
entre el 1 de enero de 2007 y el 31 de mayo de 2012,
edad mínima 18 meses y máxima 59 meses. Todos
complicaciones asociadas fueron: abscesos múltiples
pulmonares y hepáticos, síndrome suboclusivo,
oclusión intestinal, síndrome de Loffler, peritonitis biliar
por perforación del conducto hepático común y
colangitis. Los síntomas abdominales fueron los más
frecuentes. La media de la estadía hospitalaria fue 11
días. Ingresaron a Unidad de cuidado intensivo cuatro
niños, dos requirieron alimentación parenteral y dos
apoyo ventilatorio. En todos los casos se realizaron
estudios imagenológicos. Requirieron tratamiento
quirúrgico tres niños. Todos sobrevivieron. Esta
enfermedad es un “marcador de pobreza” y se
relaciona directamente con las condiciones de vida de
la población. Fortalecer las medidas de promoción y
prevención contribuye al control de esta enfermedad.
Erradicar el problema exige políticas dirigidas a
superar las condiciones de exclusión social,
identificando zonas de riesgo con intervenciones
intersectoriales.
Palabras clave:
PARASITOSIS INTESTINALES
habitaban viviendas precarias, de las cuales cinco
ASCARIS LUMBRICOIDES
carecían de saneamiento y cuatro de baño interno. Las
NIÑO
1. Prof. Agda. Emergencia Pediátrica. Facultad de Medicina. UDELAR. Pediatra Servicio Cirugía Pediátrica. Hospital Pediátrico. CHPR
2. Residente de Pediatría. Facultad de Medicina UDELAR. Depto. Pediatría y Especialidades. Hospital Pediátrico. CHPR.
3. Posgrado de Pediatría. Facultad de Medicina UDELAR. Depto. Pediatría y Especialidades. Hospital Pediátrico. CHPR
4. Prof. Adj. Parasitología y Micología. Facultad de Medicina. UDELAR. Parasitóloga CHPR.
5. Prof. Cirugía Pediátrica. Facultad de Medicina. UDELAR. CHPR.
6. Prof. Clínica Pediátrica. Facultad de Medicina UDELAR. Depto. Pediatría y Especialidades. Hospital Pediátrico. CHPR.
Facultad de Medicina. UDELAR.CHPR
Declaramos no tener conflictos de intereses
Fecha recibido: 22 de julio de 2013
Fecha aprobado: 29 de setiembre de 2014
Archivos de Pediatría del Uruguay 2014; 85(3)
150 • Ascaris lumbricoides. Complicaciones graves en niños hospitalizados en el CHPR
Summary
Introducción
Infection caused by Ascaris lumbricoides (AL) is a
geohelmintiasis; a health problem, especially in
socially and environmenally vulnerable children. Lack
of sewage and drinking water, overcrowding,
precarious housing and poor hygiene are the main risk
factors. The impact of this disease has not been clearly
defined yet in Uruguay. The existence of severe cases
of infection by AL suggests the presence of high
prevalence areas.
The aim of this communication is to warn about the
presence of complications and severe forms of this
intestinal parasitosis. The pathogenic aspects were
reviewed together with the work-up and treatment
modalities. Seven children in-patients between
01/01/2007 and 31/05/2012, over 18 months and under
59 months were included; all living in precarious
houses, of which five lacked sewage and an indoor
toilet. The complications associated with it were:
multiple lung and liver abscesses, subocclusive
syndrome, intestinal occlusion, Loffler syndrome,
biliary peritonitis due to common bile duct perforation
and colangitis. Abdominal symptoms were the most
frequent. Mean hospital stay was 11 days. Four
children were admitted to the Intensive Care Unit, two
required parenteral nutrition and two required y
ventilatory support. Imaging studies were carried out in
all cases. Three children required surgical treatment.
They all survived. This condition is a “poverty marker”
and is directly related with the population’s living
conditions. Prevention and strengthening the
measures for promotion contribute to control this
disease. Policies to eradicate conditions of social
exclusion are necessary to overcome the conditions of
social exclusion, identifying risk areas with
intersectoral interventions.
Key words:
INTESTINAL DISEASES, PARASITIC
ASCARIS LUMBRICOIDES
CHILD
Archivos de Pediatría del Uruguay 2014; 85(3)
Las enfermedades parasitarias constituyen un problema de
salud pública. La Organización Mundial de la Salud (OMS)
señala que más de la tercera parte de la población mundial
está infectada por uno o más parásitos y que alrededor de
155.000 personas mueren cada año por complicaciones
asociadas a esta patología(1,2). En este grupo las parasitosis
intestinales ocupan un lugar importante y son objeto de interés y preocupación. La ascaridiasis, junto a tricocéfalos y
amebiasis, se encuentran entre las 10 infecciones parasitarias intestinales más comunes observadas a nivel mundial(3).
En América latina se estima que la geohelmintiasis afecta el 30% de la población (1,2). Es responsable de 49,9 millones de pérdida de años de vida ajustados en función de la
discapacidad (DALYs); Ascaris lumbricoides (AL) es responsable de 10,5 millones de DALYs(1,2).
Los geohelmintos necesariamente cumplen una etapa de
su ciclo vital en el suelo. La adquisición de la enfermedad se
relaciona con la ingestión de tierra, agua o alimento contaminado con huevos embrionados. La carencia de saneamiento y agua potable, el hacinamiento, la precariedad de la
vivienda y las malas condiciones de higiene favorecen la
transmisión y persistencia del problema.
En un estudio realizado en guarderías comunitarias de
Montevideo en el año 1999, el 37.7% de los niños estudiados estaban parasitados. Si bien el helminto encontrado con
mayor frecuencia fue Enterobius vermicularis (“oxiuro”)
(34,7%), AL tuvo una prevalencia de 4,3% (3).
A pesar de las reformas sociales impulsadas en los últimos años en Uruguay, aún persisten comunidades que viven
en condiciones ambientales, culturales y económicas desfavorables, constituyendo grupos de elevado riesgo de adquirir esta enfermedad y presentar formas graves.
El impacto de esta enfermedad en Uruguay no está claramente definido. Seguramente esto se vincula a la forma
inespecífica de presentación clínica, las dificultades en la
confirmación sistemática y la ausencia de un programa de
notificación obligatoria.
El reporte de las formas severas por AL en la infancia es
un instrumento valioso que debe contemplarse como forma
de medir la morbilidad por este agente, contribuyendo a
ponderar la magnitud del problema.
El objetivo de la presente comunicación es describir las
características clínicas de los niños hospitalizados por complicaciones graves de infección por AL en el Hospital Pediátrico-Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR) en el período comprendido entre enero del 2007 y mayo del 2012.
Población y métodos
Se incluyeron los pacientes con diagnóstico de complicaciones graves por AL que fueron hospitalizados en el
Patricia Dall’ Orso, Veronica Cantou, Karina Rosano y colaboradores • 151
CHPR entre el 1 de enero de 2007 y el 31 de mayo de
2012.
En este período se realizó un estudio retrospectivo y
la fuente de datos fue la historia clínica obtenida a partir
de registros del servicio de Cirugía Pediátrica y del Laboratorio de Parasitología del CHPR.
Se consideraron complicación grave por AL las siguientes presentaciones clínicas: suboclusión y oclusión intestinal, perforación intestinal, colangitis, pancreatitis, abscesos hepáticos, obstrucción de la vía aérea
superior, síndrome de Loffler.
Se registraron las siguientes variables: edad, sexo,
zona de procedencia, estado nutricional, estadía hospitalaria, paraclínica, complicación, tratamiento, necesidad de cirugía, requerimiento de cuidado intensivo.
brocolonoscopía, y en uno de los niños con colangitis por
colangiorresonancia.
Habían recibido mebendazol previo al ingreso tres de
los siete casos. Todos los niños recibieron tratamiento con
antiparasitarios (mebendazol, albendazol y/o tiabendazol)
durante la hospitalización.
La media de la estadía hospitalaria fue 11 días. Ingresaron a unidad de cuidado intensivo (UCI) cuatro niños, dos
requirieron apoyo ventilatorio y dos alimentación parenteral (APT). Requirieron tratamiento quirúrgico tres niños:
uno drenaje de abscesos, uno colecistectomía y drenaje de
la vía biliar y otro resección intestinal e ileostomía. No hubo fallecimientos.
En la tabla 1 se resumen las características clínicas,
complicaciones, el tratamiento y la evolución de la serie de
casos.
Resultados
En este período fueron hospitalizados siete niños con
complicaciones graves por AL, cuatro niñas y tres varones. La media de edad fue 26 meses (rango 18 a 59 meses).
Cinco niños procedían de Montevideo y dos del interior
del país (Maldonado y Cerro Largo).
Todos pertenecían a familias numerosas y habitaban
viviendas precarias, dos de ellos en asentamientos; cinco
carecían de saneamiento y cuatro de baño interno. Relataban hábito de geofagia dos niños. Presentaban desnutrición crónica al ingreso tres.
Al momento del ingreso seis niños presentaban mal
aspecto general y distensión abdominal. Cuatro de ellos
asociaban dolor abdominal y fiebre y dos deshidratación
con elementos de falla hemodinámica. Presentaban tos y
fatiga dos niños. La expulsión de parásitos por la boca
fue el motivo de la consulta en cuatro de los siete niños.
Todos los niños presentaron expulsión de formas adultas por el ano. Se realizó coproparasitario en dos niños,
visualizándose en ambos huevos de AL, en un caso asociaba quistes de Giardia lamblia.
Las complicaciones asociadas a infección por AL fueron: abscesos múltiples pulmonares y hepáticos (n=1), síndrome suboclusivo (n=1), oclusión intestinal (n=1), síndrome de Loffler (n=1), peritonitis biliar por perforación
del conducto hepático común (n=1) y colangitis (n=2).
Presentaban anemia microcítica hipocrómica y reactantes de fase aguda elevados seis de los siete niños. El niño
con síndrome de Loffler presentaba eosinofilia y aumento
de IgE. Los niños con complicaciones biliares presentaban
aumento de bilirrubinas y de las transaminasas hepáticas.
En todos los casos se realizaron estudios de imagen. En
cuatro de los seis casos con complicaciones digestivas la
ecografía abdominal confirmó el diagnóstico; en el niño
con oclusión intestinal el diagnóstico se confirmó por fi-
Comentarios
La existencia de casos graves de infección por AL sugiere
la presencia de zonas de alta prevalencia en Montevideo y
el interior del país(1,4). Existen evidencias que permiten correlacionar las geohelmintiasis con alteraciones cognitivas
y menor rendimiento escolar con impacto negativo sobre
el desarrollo de la población infantil (WHO 1998)(2,4).
La ascaridiasis es la geohelmintiasis más importante
en Uruguay, afectando preferentemente a niños que presentan altos niveles de geofagia(1,2,4). En esta serie, todos
eran menores de 5 años.
Las condiciones de vida desfavorables, con ausencia
de saneamiento y dificultades en el acceso al agua potable,
son características ambientales comunes a todos los casos
comunicados. Estos factores favorecen el fecalismo ambiental, siendo éste el factor más importante para adquirir
la enfermedad. En esta serie la visualización de formas
adultas en todos los casos seguramente determinó que sólo
en dos pacientes se realizara coproparasitario. La ausencia
de este estudio limita conocer la asociación de otras parasitosis, la cual se identificó en un niño.
El AL puede generar infestaciones masivas e invadir
órganos, conductos y cavidades, en lo que se ha denominado “ascaridiasis errática”(5). Las principales complicaciones por ascaridiasis masiva se vinculan al aparato digestivo
y dentro de éstas la más común es la oclusión intestinal.
El dolor abdominal estuvo presente en la mayoría de
los casos. El AL en la vía biliar provoca irritación directa
que se agrava si asocia infección bacteriana(6-13).
En esta serie la complicación biliar se observó en tres
de los siete casos. A pesar de ser la población pediátrica
la más susceptible de infestación por helmintos, algunos
autores refieren que la complicación biliar no es habitual
en niños pequeños dada la estrechez del árbol biArchivos de Pediatría del Uruguay 2014; 85(3)
152 • Ascaris lumbricoides. Complicaciones graves en niños hospitalizados en el CHPR
Tabla 1. Ascaridiasis. Complicaciones graves en niños. CHPR enero 2007–mayo 2012.
Caso
1
2
3
Fecha de
ingreso
05/06/2007
01/11/2008
23/02/2009
Barrio/
Departamento
Villa García/
Montevideo
Jardines del
Hipódromo/
Montevideo.
Edad (meses)
19
Sexo
4
7
05/05/012
Independencia / Piedras Blancas Casabó /
Montevideo.
/ Montevideo. Montevideo.
Río Branco /
Cerro Largo.
San Antonio /
Maldonado.
59
20
39
23
16
14
Femenino
Masculino
Femenino
Femenino
Femenino
Femenino
Masculino
Síntomas al
ingreso
Tos, fiebre,
dificultad
respiratoria.
Expulsión AL
por boca.
Dolor
abdominal,
vómitos.
Tos, fiebre y
dificultad
respiratoria.
Dolor
abdominal,
vómitos, fiebre,
dificultad
respiratoria.
Expulsión AL
por ano.
Diarrea,
decaimiento,
dolor abdominal
expulsión de
AL por boca.
Detención
tránsito
intestinal,
distensión
abdominal,
expulsión AL
por boca
Dolor
abdominal,
rechazo al
alimento,
ictericia,
coluria,
hipocolia y
fiebre.
Signos al
ingreso
Mal aspecto
general,
adelgazamiento,
polipnea,
distensión
abdominal,
hepatomegalia
indolora.
Irritable,
abdomen
distendido y
doloroso.
Mal aspecto
general,
síndrome
funcional
respiratorio.
Facies tóxica,
deshidratada,
gran distensión
abdominal, mal
perfundida.
Mal aspecto
general,
taquicardia,
abdomen
distendido y
doloroso.
Mal aspecto
general,
deshidratación
con falla
hemodinámica,
gran distensión
abdominal.
Mal aspecto
general,
adelgazado,
ictericia
universal,
abdomen
distendido con
hepatomegalia.
Estudios de
imagen
Ecografía
Radiografía
tórax. Ecografía abdomen.
abdomen y
tórax.
Radiografía de
tórax.
Ecografía
Radiografía
abdomen.
abdomen.
Fibrocolonosco
pía.
Ecografía
abdomen.
Ecografía
abdomen
Colangiorresona
ncia.
Complicación
Abscesos
hepáticos y
pulmonares
múltiples
Síndrome de
Loëffler
Oclusión
intestinal
Colangitis
Peritonitis
biliar,
perforación
conducto
hepático común
Tratamiento
médico
Mebendazol y
Albendazol,
Metronidazol, enemas
Clindamicina y evacuadoras.
amoxicilina
clavulánico.
Ceftriazona y
Tiabendazol,
mebendazol.
clindamicina,
oxigenoterapia y
broncodilatadores.
Cefoperazona y
Cefoperazona y Ampicilina,
mebendazol.
mebendazol.
gentamicina,
metronidazol y
mebendazol.
Tratamiento
quirúrgico
Drenaje de
abscesos.
—
—
Resección
intestinal e
ileostomía
—
Colecistectomía —
y drenaje del
hepático
derecho
UCI
—
—
CTI 4 días. VNI CTI 5 días
3 días
—
CTI-AVM 3
días, APT 4
días.
CI-APT 6 días.
Estadía
hospitalaria en
días
10
8
10
11
15
12
Archivos de Pediatría del Uruguay 2014; 85(3)
12
09/05/2011
6
02/04/2012
Sindrome
suboclusivo
02/08/2009
5
Colangitis
Patricia Dall’ Orso, Veronica Cantou, Karina Rosano y colaboradores • 153
liar(5-7,14). Otros autores refieren que la incidencia de ascaridiasis biliar es mayor en niños y adultos jóvenes(14).
En 1991 Ochoa y colaboradores reportaron que un
19% de los niños con complicaciones abdominales por
áscaris presentan migración a la cavidad peritoneal y al
árbol biliar(15).
El mecanismo de migración de los ascaris hacia la vía
biliar ha sido ampliamente estudiado por varios autores
que sugieren que AL tiene marcada “tendencia canalicular”. Ante eventos que alteren la homeostasis como un episodio febril, agentes anestésicos o medicamentos, las formas adultas tienden a migrar y posteriormente salir a través
de la boca o nariz, alojándose eventualmente en la vía biliar
como se observó en esta serie(5,6,8,16).
La actividad elevada de glucuronidasa de los parásitos y de las bacterias coliformes, desconjugan la bilirrubina, forman litos de pigmento y en casos severos pueden determinar taponamiento y necrosis ductal. Esto explica la colangitis y perforación biliar(6,7,17,18).
La infección intestinal por AL puede producir daño
mecánico por formación de ovillos de helmintos con
obstrucción del lumen intestinal, alteración del riego
sanguíneo, perforación de la pared y peritonitis, tal cual
se observó en un caso. El riesgo de oclusión intestinal es
mayor en niños pequeños y está directamente relacionado con el número de parásitos(9-12).
Los antiparasitarios recomendados para el tratamiento de la infección por AL son benzimidazoles y derivados (mebendazol, albendazol y tiabendazol).
Actúan bloqueando la capacidad de captación de glucosa e interaccionan con la tubulina determinando la
muerte del parásito.
La piperazina actúa en la unión mioneural en competencia con la acetilcolina, antagonizando la contracción
muscular, produciendo en el parásito pérdida de su capacidad de “nado a contracorriente” en el intestino delgado, lo
que facilita su eliminación por medio del peristaltismo normal(5). En los casos de suboclusión intestinal la administración de mebendazol puede precipitar la obstrucción intestinal, en cambio el citrato de piperazina produce una parálisis fláccida que facilita la eliminación. En casos de suboclusión y oclusión intestinal se reporta un 80% de éxito con
el uso de este fármaco(9,10,12,13,19).
Todos los casos de esta serie fueron tratados con
benzimidazoles. En Uruguay no se dispone de piperazina y esto constituye una limitación terapéutica.
Tres de los siete niños habían recibido los días previos tratamiento con mebendazol vía oral.
La asociación temporal entre la administración de
mebendazol y el inicio de la complicación presente en
algunos niños de esta serie es una observación referida
por otros autores (9,10,12,13). Esto merece una reflexión en
cuanto a cuál sería el lugar más apropiado y las condicio-
nes necesarias para realizar el tratamiento de niños con
sospecha de ascaridiasis masiva.
En los casos de ascaridiasis biliar no complicada se
recomienda inicialmente el tratamiento médico, la eliminación enteral de AL ocurre hasta en 80% de los casos(17,18). El éxito depende del paso de los helmintos al
intestino delgado, donde son expuestos a una concentración adecuada del fármaco(18).
La migración masiva de parásitos hacia el árbol biliar
se asocia frecuentemente con infección bacteriana, por lo
cual se recomienda asociar antibióticos como se realizó en
los niños de esta serie con complicaciones biliares(20).
Se incluyó un caso con la clásica complicación respiratoria de síndrome de Loffler de presentación grave.
Este ocurre a consecuencia de la migración de las larvas
de AL por el pulmón, se rompen los capilares pulmonares, paredes y tabiques alveolares, ocasionando focos de
microhemorragias. Por otra parte, se desarrolla una respuesta inflamatoria toxialergica proporcional al número
de larvas en migración. Es típica la presencia de infiltrados linfoplasmocitario y eosinofilicos en tabiques y alvéolos, que se traduce radiológicamente como aumento
de la trama intersticial migratoria.
Tres niños presentaban desnutrición crónica. El AL puede disminuir la absorción de nutrientes y la actividad enzimática vellositaria con intolerancia a la lactosa y aumento de
la pérdida fecal de nitrógeno proteico, grasas y vitaminas.
Todas estas alteraciones están directamente relacionadas
con la cantidad de parásitos e inversamente relacionada con
el estado nutricional previo y la edad del paciente(21,22).
Al igual que lo comunicado en otras series la ecografía
abdominal fue el método diagnóstico de elección en los casos de complicación digestiva permitiendo identificar la localización anatómica de las formas adultas(5,6,8,23). En casos
de afectación biliar el rendimiento diagnóstico de la ecografía es menor(20). Otro estudio de imagen utilizado en esta serie fue la colangiorresonancia.
La colangiopancreatografía endoscópica retrógrada
(CPER) es útil no solo para el diagnóstico en casos de sospecha de complicaciones biliares, sino también permite
aplicaciones terapéuticas como extracción de parásitos,
descompresión del conducto biliar con o sin papilotomía, y
administración intraductal de antihelmínticos(5,8,17,18,23). En
nuestro país hay poca experiencia con la utilización de esta
técnica, asociándose a morbilidad elevada.
La hospitalización prolongada, necesidad de cirugía,
internación en unidad de cuidado intensivo y de asistencia ventilatoria ponen de manifiesto la elevada morbilidad de esta patología.
Seguramente el manejo adecuado e interdisciplinario contribuyó a la buena evolución posterior, evitando
la muerte en todos los casos. Sin embargo el problema
persiste al exponer al niño a las mismas condiciones amArchivos de Pediatría del Uruguay 2014; 85(3)
154 • Ascaris lumbricoides. Complicaciones graves en niños hospitalizados en el CHPR
bientales, lo que predispone a reinfecciones con riesgo
de enfermedad grave.
El tratamiento profiláctico periódico con antiparasitarios se ha asociado con resistencia a los fármacos habitualmente utilizados. Si bien se encuentran en desarrollo
preclínico vacunas antiparasitarias para zonas de elevada endemia, la resolución de este problema implica actuar sobre sus determinantes sociales(4,24,25).
Esta enfermedad es un “marcador de pobreza”, relacionado directamente con las condiciones de vida de la población. El control de esta enfermedad exige identificar y delimitar áreas de riesgo; requiere del esfuerzo conjunto y coordinado a nivel intersectorial e interinstitucional mejorando
el acceso al agua potable y resolviendo los problemas de saneamiento. Sólo de esta forma se puede disminuir la prevalencia de esta enfermedad y evitar las formas graves.
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