El tratamiento de la hipertensión sistólica aislada

SUMARIO
El tratamiento de la hipertensión sistólica aislada previno
los episodios cardiovasculares importantes a través de
distintos estratos de riesgo de pacientes ancianos
Ferrucci L, Furberg CD, Penninx BW, et al. Treatment of isolated systolic hypertension is most effective in older patients
with high-risk profile. Circulation 2001 Oct 16;104:1923-6.
PREGUNTA: En ancianos con riesgo alto y con riesgo bajo e hipertensión sistólica
aislada (HSA) ¿el tratamiento de reducción de la presión arterial (PA) es más eficaz
que el placebo para evitar los episodios cardiovasculares importantes?
Diseño
Ensayo aleatorizado (con distribución oculta*)†, con
enmascaramiento (asesores de variables resultado)* y
controlado con placebo, con 4,5 años de seguimiento
[análisis de subgrupos del ensayo Programa de Hipertensión Sistólica en Ancianos (SHEP)].
Ámbito
{Cinco centros de los Estados Unidos}†.
Pacientes
Participaron 4.736 pacientes con 60 años de edad o
más que vivían en la comunidad y que tenían HSA
(presión arterial sistólica de 160 a 219 mm Hg y
presión arterial diastólica menor 90 mm Hg, valoradas y promediadas en dos visitas) sin fibrilación
auricular y sin antecedentes de infarto de miocardio (IM) o ictus durante los 6 meses anteriores.
Podían seleccionarse pacientes que tomaban medicaciones antihipertensivas si su PA cumplía los criterios de inclusión de la HSA después de abandonar la medicación. Se incluyeron en el análisis
4.189 pacientes (88%) (64% mayores de 70 años,
58% de mujeres) que no habían tenido ECV ni
ictus en el inicio del estudio y que tenían datos
completos de todos los factores de riesgo de ECV.
Intervención
Los pacientes se distribuyeron para recibir un tratamiento {2.365}† o placebo {n=2.371}†. El tratamiento
de la HSA se hizo mediante un sistema de atención
escalonada: el paso 1 consistió en la administración de
clortalidona, 12,5 mg/día, y el paso 2, adición de atenolol, 25 mg/día, o reserpina 0,05 mg/día, si no se
toleraba el atenolol. El tratamiento en los dos grupos
se aumentó doblando la dosis o añadiendo un fármaco de segundo paso hasta conseguir la PA objetivo
(descenso de la PA sistólica hasta < 160 mm Hg o ≥ 20
mm Hg), hasta que los efectos secundarios impideran
un paso adicional o hasta que se alcanzara el paso
máximo.
Medida de la variable resultado principal
Primer episodio de ECV importante (ictus, IM o insuficiencia cardíaca congestiva).
Tabla. También se observó una tendencia beneficiosa del tratamiento a través de los estratos
(p<0,001), cuando se analizaron separadamente el
IM, el ictus y la insuficiencia cardíaca.
Conclusión
Terapéutica
Correspondencia:
Dr L. Ferrucci,
INRCA Geriatric,
Departament,
Florence, Italy.
[email protected].
En pacientes ancianos con hipertensión sistólica aislada, el
tratamiento hipotensor evitó episodios cardiovasculares
importantes a través de los distintos estratos de riesgo.
* Ver Glosario.
† Información aportada por el autor.
Tratamiento reductor de la presión arterial frente a placebo en ancianos con hipertensión sistólica
aislada para prevenir cualquier ECV grave por 100 pacientes-año‡
Grupo de riesgo de ECV
Primer cuartil
Tratamiento
1,9
Placebo
2,5
RRR (IC 95%)
25% (-14 a 51)
NNT (IC)
No significativo
100 (58 a 2485)
Segundo cuartil
2,6
3,6
29% (1 a 49)
Tercer cuartil
3,0
5,2
43% (24 a 57)
48 (35 a 86)
Cuarto cuartil
4,3
7,2
40% (19 a 56>)
37 (26 a 77)
.‡ECV=enfermedad cardiovascular. El resto de las abreviaturas se define en el glosario; RRR e IC se calcularon a partir de los datos del artículo; las tasas de episodios y los IC de NNT fueron aportados por el autor.
COMENTARIO
Usando la Ecuación de Valoración de Múltiples Factores de Riesgo y los datos generados durante el ensayo SHEP, Ferruci et al. demostraron que el tratamiento de
pacientes mayores que tienen HSA (usando cada década por encima de 60 años
como estrato de riesgo aumentado) evitaba los ECV graves. SHEP comenzó en 1984
y usó un tratamiento farmacológico con clortalidona más atenolol o reserpina.
En 1999, el Ensayo Sueco de Ancianos con Hipertensión-2 dio pruebas de que
los "nuevos" fármacos (inhibidores de la enzima conversora de angiotensina y antagonistas de calcio) para tratar la hipertensión en ancianos tienen efectos hipotensores y resultados equivalentes pero, probablemente, producen más efectos secundarios1 que los fármacos más "convencionales" usados en el ensayo SHEP. Los
estudios recientes sobre la dieta demostraron que la reducción de la ingesta de
sodio, la dietas bajas en grasas2 y las dietas bajas en sodio3 también reducen la PA
en ancianos, sanos en otros aspectos, en un intervalo de 8 semanas a 30 meses3 y
permiten la reducción de la dosis de antihipertensivos3. Actualmente, existen evidencias claras de que el tratamiento farmacológico y dietético de la hipertensión,
incluida la HSA, en pacientes sanos en otros aspectos, es beneficiosa.
La evaluación retrospectiva de Ferruci et al. de los datos generados durante un
ensayo clínico a lo largo de una década también indican que cuanto mayor sea el
riesgo cardiovascular, mayores serán las ventajas del tratamiento antihipertensivo en
personas mayores.
Jean Gray, MD
Centro de Ciencias de la Salud Reina Isabel II
Haifax, Nueva Escocia, Canadá
Principales resultados
{El análisis fue por intención de tratar}†. Los
pacientes se estratificaron por cuartiles (específicos de sexos) de puntuaciones de riesgo cardiovascular. La probabilidad de experimentar cualquier
ECV importante a través de los estratos de riesgo
fue más bajo en el grupo de tratamiento que en el
grupo placebo (p<0,001). Las estimaciones puntuales de cada estrato de riesgo se muestran en la
Fuentes de
financiación:
National Heart,
Lung and Blood
Institute and Claude
D. Pepper Older
Americans
Independence Center
1 Hansson L, Lindholm LH, Ekbom T, et al. Randomised trial of old and new antihypertensive
drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity in the Swedish Trial in Old
Patients with Hypertension-2 study. Lancet 1999;354:1751-6.
2 Moore TJ, Conlin PR, Ard J, et al. DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) diet is
effective treatment for stage I isolated systolic hypertension. Hypertension 2001;38:155-8.
3 Appel LJ, Espeland MA, Easter L, et al. Effects of reduced sodium intake con hypertension
control in older individuals: results from the Trial of Nonpharmacologic Interventions in the
Elderly (TONE). Arch Intern Med 2001;161;685-93.
www. evidence-basedmedicine.com
EBM (edic. esp.) Volumen 1 Septiembre/Octubre 2002 263