Guía para el Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Próstata

SOCIEDAD PERUANA DE UROLOGÍA
GUÍA PARA EL DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE
PRÓSTATA
Dr. AUGUSTO HERNÁNDEZ RAMOS
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INTRODUCCIÓN
El cáncer de próstata (CaP), contituye la neoplasia mas diagnosticada a partir de los 50
años y continua siendo la segunda causa de muerte por cáncer. En el Perú después del
cáncer de estómago y en EE.UU, después del cáncer de pulmón. En un intento por
disminuir esta mortalidad se aconseja que todo hombre realice un control prostático anual
a partir de esa edad.
Hasta el momento no está demostrado que los controles anuales de la población de
riesgo disminuya la mortalidad por CaP. Actualmente se aconseja que todo hombre a
partir de los 50 años realice inicialmente un examen digitorrectal (EDR) prostático y un
antígeno prostático específico (PSA). Aquellos que tienen antecedentes familiares o
pertenecen a la raza negra deben comenzar su control a los 40 años.
ETIOPATOGENIA
El CaP es una patología casi exclusiva del hombre (Excepcional en los animales). Su
incidencia en países orientales es mucho menor que en occidente (Japón 0.06%, EE.UU
10%). Al realizar autopsias a pacientes fallecidos por otras causas se halla
accidentalmente CaP en el 15 a 20% de los hombres menores de 60 años y en más del
50% de los mayores de 70 años.
Hay cierta evidencia de que existe una alteración genética dentro de un ambiente
hormonal, al cual confluyen varios factores que dan por resultado una neoplasia de
diferente grado de malignidad.
Estos factores de riesgo pueden ser no prevenibles y prevenibles. Entre los primeros
están: La edad, la raza, los niveles hormonales y la historia familiar, entre los segundos:
El ambiente, la dieta y la ocupación.
La patente anatomo patológico es la de Adenocarcinoma y esta variedad de tumor es la
única que demuestra esa interrelación endocrina.
DIAGNOSTICO
EVALUACIÓN INICIAL
Todo paciente debe ser evaluado inicialmente con un EDR y la determinación en sangre
del PSA.
ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECIFICO
El PSA es el principal marcador tumoral en toda la economía oncológica y es de gran
utilidad en el control de la evolución del paciente con CaP es empleado en la detección
precoz y en el screening del CaP, pero no se puede considerar un marcador tumoral
perfecto, ya que un nivel elevado de PSA no siempre es indicador de CaP y en un nivel
dentro del rango normal no es señal de ausencia de tumor. Por este motivo se han
buscado variantes del PSA para aumentar la especificidad del método y seleccionar a los
pacientes que requieren una Biopsia de Próstata (Bx P).
PSA AJUSTADO A LA EDAD
Se considera que aumenta la sensibilidad del PSA en varones menores de 60 años e
incrementa la especificidad en varones mayores, eliminando la necesidad de efectuar una
ecografía prostática transrectal (EPTR) y densidad de PSA (PSAD).
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DENSIDAD DEL PSA (PSAD)
Es la relación entre el volumen prostático medido por EPTR y el valor sérico del PSA. Se
basa en el hecho de que la HPB contribuye a los niveles séricos del PSA. Existen
controversias en cuanto al real valor del PSAD en la detección precoz del CaP, algunos
consideran su importancia en aquellos pacientes con valores de PSA entre 4.1 y 10.0
ng/ml en la decisión de efectuar biopsias prostáticas, cuando el PSAD es mayor al 0.15.
otros estiman que el PSAD no es mejor predictor que la determinación aislada de PSA.
VELOCIDAD DEL PSA (PSAV)
Es la variación anual del PSA. Un PSAV de 0.75 ng/ml o mayor por año en 3
determinaciones consecutivas es un indicador de CaP. Otros consideran una elevación
del 20% como factor predictor.
PSA TOTAL, PSA LIBRE Y PSA CONJUGADO
Varios investigadores han demostrado que el PSA existe en el suero en diferentes formas
moleculares y que la concentración sérica de dichas formas varía de acuerdo con la
condición patológica de la próstata. La forma predominante de PSA en el suero se
encuentra ligada a la alfa 1 antiquimiotripsina y constituye el 85% del PSA total, mientras
que la forma libre comprende aproximadamente el 15%. Se ha demostrado que la
concentración de PSA conjugado con alfa 1 antiquimiotripsina es mayor en pacientes con
CaP que en los que presentan HBP. Esto implica que la relación PSA libre/PSA total es
menor en pacientes con CaP.
DIAGNOSTICO DE CANCER DE PROSTATA TEMPRANO
Se realiza mediante una evaluación de acuerdo con los hallazgos de PSA y el EDR.
Si el tacto rectal es sospechoso se debe programar una Ecografía Prostática Transrectal
(EPTR) con biopsia. Si la Bx P, fuera negativa se aconseja un control estricto del
paciente, a los 3 meses, si el PSA persiste elevado y/o PIN de alto grado, se realiza
nueva biopsia.
Es muy significativo y valioso el PSA libre ya que su índice o porcentaje van a determinar
que pacientes necesitan Bx P ecodirigida. Si el índice en menor de 0.15mg/mL el paciente
necesita Bx P, en caso contrario necesita un control anual; pero con el aporte del estudio
del porcentaje, la Bx P se indica con mejor precisión, cuando el valor del PSA total está en
la llamada zona gris, es decir 2.1 a 10ng/mL; si el PSA total está de 2.1 a 4 ng/mL y tiene
PSA libre <10%, necesita Bx P, en caso contrario, control anual; si el PSA total está de
4.1 a 10ng/mL tiene PSA libre <26% necesita Bx P, en caso contrario control anual. Es
importante resaltar que si el PSA total es de <2ng/mL sólo necesita control anual; si es
>10ng/mL, Bx P.
El despistaje para el diagnóstico precoz del CP todavía es controversial debido a que
hasta el momento actual no está demostrado que los controles anuales de la población
masculina de riesgo disminuyen la mortalidad por CP.
Estudios últimos están demostrando que existen factores que explicarían el porque del
aumento de la incidencia del diagnóstico de CP. pero la mortalidad se mantiene igual.
Entre estos factores se señala el incremento del promedio de vida, y luego se hace el
diagnóstico en pacientes de edad más avanzada, tienen tumores de bajo riesgo y lento
crecimiento y la mayoría muere de otras causas. Existe un estudio realizado en Austria,
que ha demostrado una disminución de la mortalidad entre el 32% y el 42%.
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Hasta el advenimiento de la ecografía y el PSA, el diagnóstico del CP era siempre tardío.
Actualmente la utilización del PSA total y libre permiten la detección temprana del CP al
monitorear sus niveles en sangre.
BIOPSIA POSITIVA
La Bx P se realiza bajo guía ecográfica, actualmente se aconseja tomar muestras dobles
de ambos lóbulos dividiendo la glándula en 6 partes, totalizando 12 muestras.
Una vez efectuado el diagnóstico de cáncer prostático debe determinarse su
estadificación. Si el PSA es menor de 10 ng/ml y el score de Gleason es 5 o menor y el
tacto revela un tumor localizado, se puede evaluar el tratamiento sin otro estudio de
estadificación. Eventualmente puede indicarse un centellograma óseo corporal total y una
tomografía axial computada de abdomen y pelvis. Si el valor del PSA es mayor de 10
ng/ml o el score de Gleason mayor de 5, se aconseja la estadificación completa para
descartar la presencia de metástasis (MTS). La probabilidad de MTS óseas o ganglios
positivos con PSA menor de 10 es extremadamente baja.
ESTADIFICACIÓN
Se realiza solicitando TAC abdomino-pélvica para evaluar enfermedad extracapsular y/o
enfermedad ganglionar regional.
Las metástasis óseas que es la forma más frecuente de diseminación hematógena, es
evaluada mediante gammagrafía ósea, se debe solicitar siempre a pesar de que son más
frecuentes con niveles de PSA mayor de 20ng/ml. Se completa la evaluación con
radiografía de tórax para descartar metástasis pulmonar.
ESTADIOS CLÍNICOS
ESTADIO T1: Tumor no palpable diagnosticado en forma microscópica en el material
quirúrgico de resección endoscópica o pieza de adenomectomía o en la biopsia prostática
efectuada por elevación del PSA. Se divide en 3 categorías:
T1a: Tumor que compromete menos del 5% del material examinado.
T1b: Tumor que compromete más del 5% del material examinado.
T1c: Tumor diagnosticado por elevación del PSA.
ESTADIO T2: Tumor localizado en la próstata sin compromiso de la cápsula . que se
divide en:
T2a: Compromiso de la mitad de un lóbulo prostático.
T2b: Compromiso de más de la mitad de un lóbulo prostático.
T2c: Compromiso de ambos lóbulos prostáticos.
ESTADIO T3: Tumor que compromete la cápsula prostática que se clasifica en:
T3a: Compromiso capsular unilateral.
T3b: Compromiso capsular bilateral.
T3c: Compromiso de vesículas seminales.
ESTADIO T4: Tumor que compromete las estructuras vecinas, vejiga, uretra, pared
pelviana.
ESTADIO D: Evidencia de MTS ganglionares (D1) u óseas (D2). La progresión tumoral
luego del tratamiento hormonal constituye el estadio D3.
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TRATAMIENTO
La decisión del tratamiento dependerá de varios factores a considerar, tales como el
estadio clínico, factores pronósticos y expectativa de vida del paciente. En general, se
considera una conducta curativa cuando la expectativa de vida es mayor a los 10 años.
Los intentos curativos incluyen la prostatectomía radical y el tratamiento radiante.
Estadio T1a. Se aconseja el control, ya que el índice de progresión es muy bajo. En los
estadios T1b y T1c, cuando la expectativa de vida del paciente es menor de 10 años de
puede evaluar la posibilidad del control o tratamiento radiante. Cuando la expectativa del
paciente es mayor de 10 años debe evaluarse el tratamiento curativo, ya sea con
prostatectomía radical o radioterapia.
Estadio T2. Si la expectativa de vida es menor de 10 años, se puede discutir el control y
tratamiento si existiera progresión, o eventualmente radioterapia externa o braquiterapia.
Si la expectativa fuera mayor a los 10 años se plantearán conductas terapéuticas con
intenciones curativas. En los estadios T2b y T2c puede realizarse hormonoterapia previa
durante 3 meses. No está demostrado que esta conducta mejore la sobrevida, pero
existen publicaciones que demuestran una disminución de los márgenes positivos en la
pieza de prostatectomía radical.
Estadio T3. Se considera que cuando el tumor se ha extendido más allá de la cápsula
prostática ha perdido la posibilidad de curación. Si la expectativa de vida del paciente es
menor de 10 años puede efectuarse tratamiento hormonal si tuviera síntomas
obstructivos. La otra opción es terapia radiante. Si la expectativa es mayor a los 10 años
se debe intentar radioterapia. En casos seleccionados puede intentarse la prostatectomía
radical previo tratamiento hormonal con la finalidad de disminuir el estadio inicial.
Estadio T4. El tratamiento es paliativo y dependerá de los síntomas y del compromiso de
estructuras vecinas. En la mayoría de los casos se efectuará hormonoterapia definitiva y
eventual radioterapia.
Estadio PT3. Es aquel estadio en el cual se demuestra la invasión capsular en el examen
de la pieza de prostatectomía radical. En general, existen 2 posturas. Puede indicarse
radioterapia externa inmediata, independiente del PSA, basados en los hallazgos de la
pieza de prostatectomía radical. La mayoría concuerda en realizar seguimiento con
determinaciones de PSA. Si el mismo es 0.3 o menor se puede mantener control.
Actualmente algunos disminuyen el valor del PSA a 0.1 ng/ml.
Si es mayor a estos valores de debe efectuar una ecografía con transductor transrectal
para evaluar la unión uretrovesical y biopsiar la misma. Si la biopsia es positiva deberá
discutirse la radioterapia externa, ya que disminuye la posibilidad de recidivas locales. En
la decisión de indicar radioterapia precoz de deberá evaluar sus posibles complicaciones.
Si la biopsia es negativa deberá seguir el control con PSA. Si comienza a aumentar se
indicará un centellograma óseo. Si éste es negativo se evaluará irradiar la unión
uretrovesical ante la sospecha de recidiva local aunque no se pueda demostrar la
existencia de tumor por biopsia. Elevaciones bruscas hacen sospechar la presencia de
metástasis óseas.
Estadio D1. Se recomienda iniciar hormonoterapia. Existen publicaciones que indican
beneficios en este estadio mediante prostatectomía radical con linfadenectomía pelviana y
tratamiento hormonal.
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Estadio D2. Se recomienda iniciar hormonoterapia, que puede ser parcial con
orquiectomía bilateral o análogos LH-RH, o total asociando antiandrógenos.
Estadio D3. Es la etapa hormono-resistente. El paciente debe tener un nivel de
testosterona sérica en niveles de castración y evidencias objetivas de crecimiento tumoral.
Los enfoques terapéuticos son:
Tratamiento hormonal: en general, la hormonoterapia secundaria se utiliza en forma
paliativa y rara vez produce beneficios clínicos duraderos. Se intenta la estrogenoterapia y
los corticoides. El ketoconazol bloquea los andrógenos suprarrenales y además puede
tener un efecto citotóxico directo.
Quimioterapia: el índice de respuesta no produce un beneficio suficiente para justificar su
utilización habitual. Sólo debe emplearse en protocolos de investigación.
SEGUIMIENTO
SEGUIMIENTO DEL CÁNCER PROSTÁTICO LOCALIZADO: Independientemente del
tratamiento efectuado, el control primario se realizará con determinación del PSA y
examen prostático trimestral el primer año, cuatrimestral el segundo año, semestral hasta
el quinto año y luego anualmente.
Si existiera elevación del PSA se realizará ecografía transrectal y centellograma óseo
corporal total para evaluar la existencia de recidiva local o diseminación a distancia.
SEGUIMIENTO DEL CÁNCER PROSTÁTICO AVANZADO: Se realizará control
trimestral con PSA y examen digital prostático. El centellograma óseo se efectuará de
acuerdo con la evolución del paciente.
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