Anatomía Quirúrgica del Ovario
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7 Anatomía Quirúrgica del Ovario CAPÍTULO Los ovarios son unas estructuras pares que se encuentran a cada lado del útero y cerca de la pared pélvica. Cada ovario tiene la forma ovalada de una almendra, es de color rosadogrisáceo y presenta una superficie lisa o arrugada. El tamaño varía dependiendo de las diferentes fases de la vida.1 En el neonato los ovarios tienen 13 mm de longitud, 6 mm de ancho y 4 mm de espesor. Ellos incrementan gradualmente su tamaño hasta llegar a 3 cm x 1.5 cm x 5 cm y para el momento de la menopausia miden 20 mm x 10 mm x 15 mm. El volumen antes de la menarquia es de 3 cm³, en la edad reproductiva - 11 cm³ y en la postmenopausia - 6 cm³. Cada ovario yace en la fosa ovárica cerca de la pared pélvica y ambos ovarios están unidos al útero mediante el ligamento ovárico, por detrás y debajo de la trompa de Falopio (Figs. 7.1 y 7.2). Los límites de la fosa ovárica son: •• Por arriba la arteria ilíaca externa •• Anterior a ella o en frente, por la arteria umbilical obliterada M Gopalan, Durga Vijayasree, K Chitrathara Fig. 7.2: Ovario normal y sus relaciones. 1. Útero; 2. Ovario; 3. Mesocolon sigmoides; 4. Ligamento redondo; 5. Trompa de Falopio. •• •• •• Fig 7.1: Ovario normal, adherido al mesocolon sigmoides debido a una tubectomía previa. En su parte posterointerna por el uréter En su parte posterolateral por el nervio obturador Lateralmente por la vena ilíaca externa El ovario es intraperitoneal y durante las cirugías rutinarias del ovario uno no verá a ninguna de las estructuras mencionadas antes, debido a que éstas son retroperitoneales. Cuando el apéndice está en posición pélvica, pudiera estar muy cerca del ovario derecho. Cada ovario tiene dos superficies - lateral y medial Dos bordes - anterior o mesovario y posterior Las dos extremidades o polos son el uterino o inferior y el superior o tubárico.3 La posición ovárica varía en las mujeres que han parido y también es móvil, es decir, su posición cambia en algo de acuerdo a los intestinos circundantes. El eje longitudinal del ovario es vertical en las mujeres nulíparas con su cuerpo en posición erguida (Fig. 7.4). 48 CÁNCER OVÁRICO: Manejo Quirúrgico Las dos capas del ligamento ancho Arteria ovárica Sacro Arteria ilíaca interna Arteria umbilical obliterada Mesovario Artería ilíaca externa Revestimiento de la fosa ovárica con peritoneo parietal Ovario Uréter Mesovario Ovario Vejiga urinaria Sínfisis del pubis Fig. 7.3: Ovario en relación con varias estructuras. Arteria ovárica Arteria ilíaca interna Vena ilíaca interna Fig. 7.5: Relaciones del ovario. Relaciones peritoneales: los ovarios están completamente cubiertos por peritoneo excepto a lo largo de su borde anterior, donde las dos capas del peritoneo que lo recubren, son reflejadas sobre la cara anterior del ligamento ancho del útero. El ovario está conectado a la cara posterior del ligamento ancho mediante un pliegue corto de peritoneo llamando el mesovario, a través del cual transcurren los vasos y nervios ováricos hacia y desde el hilio (Fig. 7.3). Mesovario Ovario Mesometrio Mesosalpinx Trompa de Falopio Arteria uterina Ligamento del ovario Ligamento redondo del útero Uréter Fig. 7.6: Útero, ovario, adherencias peritoneales. Fig. 7.4: (A) Posición vertical del ovario en la nulípara y ovario liso antes de la pubertad; (B) Posición horizontal en la multípara y superficie arrugada del ovario después de la pubertad. de células similares a las células de Leydig de los testículos, conocidas como células cromafines. La parte lateral del ligamento ancho, a nivel del polo superior del ovario forma un ligamento suspensorio (ligamento infundíbulo-pélvico) del ovario y contiene a los vasos y nervios ováricos. Histología Cada ovario está recubierto por la sola capa de epitelio superficial cúbico, morfológicamente continuo excepto a nivel del hilo. Cada ovario tiene una corteza y una médula. La corteza contiene a los folículos ováricos de varios tamaños y en diferentes fases y edades. La médula es altamente vascular, contiene numerosas venas y arterias espirales en un estroma de tejido conectivo laxo y también contiene un pequeño número Irrigación Sanguínea4-6 Irrigación arterial: Las arterias ováricas emergen a partir de la pared frontal de la aorta, a 2-3 centímetros por debajo del origen de las arterias renales, descienden sobre la pared abdominal posterior en sentido inferior y lateral entre el uréter y los vasos mesentéricos, entran a la pelvis menor cruzando a las arterias ilíaca común e ilíaca interna posterior al colon sigmoides sobre el lado izquierdo y posterior al ileon terminal sobre la derecha. Los vasos sanguíneos transcurren dentro del ligamento infundíbulo-pélvico, emitiendo ramas a través del mesovario hasta el ovario y continúan en sentido medial dentro del ligamento ancho para irrigar a las trompas de Fa- Anatomía Quirúrgica del Ovario lopio y luego terminan anastomosándose con la arteria uterina. Drenaje Venoso Las venas forman un plexo pampiniforme alrededor del ovario y se unen para formar una sola vena ovárica cerca del reborde pélvico y drena sobre lado derecho en la vena cava inferior y sobre el lado izquierdo dentro de la vena renal izquierda. La vena acompaña a la arteria ovárica. Algunas veces existe una vena ovárica anómala que se une a la vena ilíaca externa (Fig. 7.8). Trompa de Falopio Ovario Arteria ovárica en el ligamento suspensorio del ovario Ligamento del ovario Arteria uterina Uréter Vagina Fig. 7.7: Fuente de sangre del útero, del tubo y del ovario. 49 ovárica y drenan dentro de los ganglios linfáticos aórticos laterales y pre-aórticos.2 Los canales linfáticos se comunican con los canales del ovario contralateral cruzando el fondo del útero a través del ligamento ovárico. Algunos canales linfáticos directos también drenan hacia los ganglios ilíacos comunes. Algunos linfáticos atraviesan el ligamento ancho hasta las paredes laterales de la pelvis y drenan dentro de los ganglios ilíacos externos e internos y obturadores y otros drenan a través del ligamento redondo hacia dentro de los ganglios inguinales superficiales.4, 5 Las metástasis hacia los ganglios linfáticos inguinales pueden ser mediante diseminación retrógrada con afectación de ganglios inguinales externos lo que resulta en obstrucción al drenaje proximal. Inervación El aórtico, renal e hipogástrico forman el plexo ovárico y acompaña a las arterias ováricas. La inervación simpática proviene de T10 y T11 y es aferente para el dolor. Los nervios simpáticos son importantes en el desarrollo folicular del ovario y su función secretora. En casos de ovarios poliquísticos se ve una densidad aumentada de las fibras vasomotoras.7 La inervación parasimpática hacia la pelvis emerge como nervios pregangliónicos mielinizados (eferente con rama ventral de S-2 a S-4) que contribuyen a los nervios esplácnicos pélvicos. Los ganglios está situados en las paredes de los órganos que son suplidos, emiten fibras motoras o inhibitorias al recto, la vejiga, al tejido eréctil del clítoris y fibras vasodilatadores al ovario y al útero El Uréter Este cruza la entrada pélvica por delante de la bifurcación de la arteria ilíaca común, transcurre hacia abajo y hacia atrás en frente del arteria ilíaca interna, por detrás del ovario hacia Ganglios aórticos laterales Buques del ovario Buque ilíaco común Fig. 7.8: Vena ovárica - anomalía que se une a la vena ilíaca externa. Ovario DRENAJE LINFÁTICO Los linfáticos del ovario junto con los linfáticos del fondo uterino y de la trompa del Falopio, ascienden junto con la vena Trompa de Falopio Parte inferior del cuerpo uterino Útero (fondo) y parte superior Ganglios ilíacos externos Fig. 7.9: Drenaje linfático del ovario, del tubo y de la uretra. 50 CÁNCER OVÁRICO: Manejo Quirúrgico Fig. 7.10: Transcurriendo debajo del mesenterio del colon derecho el uréter entra a la pelvis cruzando a los vasos ilíacos comunes y al inicio de los vasos ilíacos internos. 1. Ciego; 2. Uréter; 3. Vaso ilíacos externos; 4. Vena cava inferior. arriba hasta la espina isquiática, luego se voltea hacia delante en sentido medial debajo de la base del ligamento ancho y el ligamento cardinal donde es cruzado por la arteria uterina (Fig. 7.10). El uréter pasa por debajo de la arteria uterina. Más allá transcurre hacia delante lateral al fondo de saco lateral de la vagina para entrar a la vejiga urinaria. Fig. 7.12: Normalmente, a nivel del ovario el uréter está alejado de los vasos ováricos. Pero más allá, a nivel del reborde pélvico los vasos ováricos yacen más cerca del uréter. En caso de enfermedad es mejor visualizar el uréter antes de proceder con la ligadura de los vasos ováricos. 1. Vasos ováricos; 2. Peritoneo con uréter; 3. Tumor ovárico. EL DESARROLLO lio celómico sobre el lado medial del mesonefros se engruesa para formar el reborde genital. La blastema gonadal primaria dentro del reborde genital está formada por dos tipos de células somáticas: células segregadas a partir del mesonefros y células del epitelio celómico en proliferación.9 Los dos tipos de células muestran una tendencia a entremezclarse y engloban a las células germinales primordiales que inmigran. En la gónada femenina el período indiferente finaliza entre el día 40 y 42 de la edad ovulatoria (una longitud CRL de 20 a 23 mm). El óvulo emerge a partir de las células germinales primordiales que surgen en la región del saco vitelino y migran hasta la región de las gónadas en desarrollo. Los filamentos celulares que se extienden a partir del blastema primario y las hebras a partir de la capa del blastema superficial contribuyen a la formación de la corteza. Dentro de la médula recientemente formada, los remanentes del blastema primario que se está desintegrando se diferencian para formar los cordones medulares. Todos los óvulos formados a lo largo de la vida de los individuos se cree que surgen a partir de las células germinales primordiales. Las células germinales primordiales dan origen a los oocitos. Los cordones sexuales se rompen formando pequeñas masas. Cada una de las masas circunda a una célula germinal primordial u oocito para formar el folículo primordial. El carcinoma epitelial del ovario (CEO) se origina a partir del epitelio celómico durante cualquiera de las varias etapas de su diferenciación en los derivados de los conductos de Müller. Los ovarios son gónadas femeninas. Se derivan a partir del epitelio celómico que cubre al cordón nefrogénico.8 El epite- Fig. 7.11: Anatomía ureteral, uréter transcurriendo debajo de los vasos uterinos, arriba donde está adherido a la hoja posterior (peritoneo) del ligamento ancho. 1. Útero; 2. Cuello uterino; 3. Uréter; 4. Vaso uterino; 5. Arteria ilíaca interna; 6. Vasos ilíacos externos; Vejiga; 8. Capa posterior del peritoneo del ligamento ancho.
