R a d i

Dr. Alfredo Macharaviaya – Radiólogo.
Clase del 11/09/2006.
Giselle Marie Ortiz
Irela Soto Troya
Radiografía DEl Tórax
Enfermedades del Pulmón
Las enfermedades del pulmón pueden clasificarse como problemas intersticiales y alveolares, o
como problemas que causan lesiones luscentes y opacas.
Si nos centramos en la segunda clasificación, las lesiones opacas se pueden dividir en
intersticiales (donde lo típico es el nódulo o red) y las alveolares (donde lo típico es el
infiltrado alveolar). En las lesiones alveolares (de las opacas) el broncograma aéreo aparece
porque en éstas, al llenarse los alvéolos de líquido, los bronquiolos terminales y segmentarios se
ven como tubos llenos de aire (se ve como un arbolito lleno de aire). El Pneumocystis jirovecii
causa problemas alveolares.
En los alvéolos hay septos que forman el intersticio. Como también hay células
fibrosas, ese engrosamiento de los septos se ve como un resaltamiento (imagen
de retículo). No solo la fibrosis se ve como resaltamiento, también en la parte
inicial de una falla cardiaca (falla de bomba), donde la presión aumentada
causa una resistencia de paso de sangre por los vasos. Tarde o temprano un
problema cardiaco agudo también llenará de agua al alvéolo, así que lo que al principio era un
problema intersticial se convertirá en alveolar.
En Radiología ya no hay diferencia entre neumonía y bronconeumonía. Toda opacidad de tipo
infeccioso que se ve en la radiografía de pulmón  Neumonía.
Neumonías atípicas  suelen dar un patrón reticular. En las atípicas ocurre que da un patrón
intersticial cuando inflama las paredes de los alvéolos y entonces la misma crece hasta los intersticios
(aunque lo clásico es que sea alveolar). Esto ocurre en neumonías atípicas por microorganismos raros o
virales, como la influenza.
Patrones Intersticiales Difusos
Existen 4 patrones intersticiales de tipo difuso:
1. Miliar o micronodular: Muy pequeños, casi nunca pasan de 5 mm. Cuando los vemos
pueden indicar que se está dando una proliferación en el intersticio, que no es uniforme y
por eso se ven como múltiples nódulos, muy pequeños. Se da porque hay enfermedades
que provocan un crecimiento nodular cuyo límite no se puede configurar ni contar (como
son tantos) y se habla de difuso. Son nódulos muy pequeños. Cuando se ven pueden
indicar proliferación en el intersticio que no es uniforme.
 Tuberculosis u hongos.
 Neoplasia: CA de tiroides, CA alveolar.
 Enfermedades reumatológicas: Sarcoidosis.
2. Lineal: engrosamiento más homogéneo en el intersticio. Se ve como red  líneas que se
cruzan.
 Fibrosis: ¡todas! incluidas las idiopáticas o las asociadas a LES, AR, sarcoidosis y la
asbestosis, neumonía del minero, etc.
 Edema pulmonar hidrostático.
 Edema por defecto en membrana alvéolo-capilar.
 CA broncoalveolar.
 Linfagitis carcinomatosa.
3. Panal de abeja: No es exactamente un patrón de opacidad intersticial. Es una
combinación de los dos anteriores. Cuando la fibrosis o el grado de destrucción del
pulmón es muy grande, el engrosamiento empieza a tirar de los alvéolos hasta que éstos
son destruidos y forman cavidades relativamente grandes, limitados por paredes gruesas,
lo que se conoce como: “distorsión en panal de abeja” (fibrosis de larga duración y
severidad).
 En enfermedades crónicas o de muy larga evolución.
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4. Retículonodular: combinación de las 2 (reticular y nodular).


Asbestosis.
Fibrosis quística.
Líneas A, B y C de Kerley
Son un ejemplo de patrón lineal. Engrosamiento de los tabiques interlobulillares, secundarios al
derramamiento (y almacenamiento) de líquido por aumento de la P hidrostática . Son signos
tempranos en casos de falla cardiaca izquierda. Empiezan a verse lineales horizontales.
 Líneas B: son las más conocidas e importantes  se ven en el aspecto externo de las bases
pulmonares, cerca de la pared torácica interna.
 Líneas A: se ven hacia las regiones suprahiliares  imagen que recuerda a la cefalización de
flujo.
 Líneas C: son una combinación de los 2 patrones que se ven en las ≠ regiones del pulmón.
Edema Pulmonar
En su fase inicial no tiene ese aspecto clásico de “alas de mariposa” que se ve cuando la falla ya está
más instalada. Primero se ve es un aumento del reticulado pulmonar en el centro, como “vidrio
esmerilado”  edema pulmonar secundario a falla izquierda. No ha aparecido todavía el edema
central alveolar, ni tampoco el derrame pleural. Otro signo asociado a ICC  derrame pleural.
No es común, pero puede pasar, ver micromódulos en enfermedades intersticiales, que puede ser
también por linfangitis carcinomatosa.
Diseminación del Cáncer
El cáncer se disemina por:
1. Contigüidad: a estructuras cercanas.
2. Vía linfática: hace estaciones en las cadenas ganglionares del cuerpo. Los linfomas y algunos
tumores del pulmón se diseminan a través de una especie de “líneas” que van engrosando el
intersticio  patrón de opacidad intersticial lineal o micronodular (linfagitis carcinomatosa).
3. Vía hematógena: va a cualquier parte, sin estaciones  Melanoma.
* Un ganglio de más de 2 cm. debajo de la mandíbula indica un proceso linfático patológico.
Signo de la Silueta
Se le aplica a cualquier opacidad en el cuerpo, no sólo para el pulmón: “una estructura opaca,
adyacente a otra, enmascara su contorno”. Utilidad en el pulmón  localizar dónde está una
enfermedad al ver la posición del lóbulo pulmonar derecho medio y la língula izquierda y su relación
con la silueta del corazón.
¡Cuando la neumonía está en el lóbulo medio derecho del pulmón (o en la língula),
la silueta cardiaca se borra!
Neumonía del segmento anterior del lóbulo superior: No se sabe si ocurre ahí o si ocurre a nivel del
segmento medial del lóbulo medio derecho  se sobreimponen uno sobre otro en la placa frontal. Si
estuviera en el lóbulo medio el contorno cardiaco se borra y pareciera que guardar contigüidad con el
segmento medial del lóbulo medio. Si la neumonía está en la língula también se desaparece el borde
del corazón.
Mientras más cerca está una estructura sobre una figura opaca, más se va a confundir ésta. En la
radiografía, si se ve un nódulo que se sobreimpone sobre otro y no se sabe si eso está o no en el
pulmón se observa si está muy remarcado (como si estuviera marcado con lápiz) y si es así, está fuera
del pulmón.
Diagnóstico Diferencial
No toda opacidad en el pulmón es una neumonía: hay exudados asociados a neoplasias; también puede
haber sangre (contusión), trasudado o secreción proteinácea en algunas enfermedades, exudado, etc.
Neumonía Cavitaria
Es una opacidad parahiliar izquierda. Es Neumonía del lóbulo superior y no se la língula porque se
mantiene el borde cardíaco. Hay un nivel hidroaéreo porque existe un área de necrosis  neumonía
que ha provocado necrosis y se ha licuado parte del tejido pulmonar; se formó una cavidad con
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líquido. Cuando comunica con un bronquio, aparece un nivel hidroaéreo. Se maneja como si fuera un
absceso pulmonar.
Tuberculosis
 Complejo I: Opacidad asociada a engrosamiento en el mediastino por crecimiento de una
adenopatía  opacidad suprahiliar. Tendencia por ubicarse a nivel central  neumonía
tuberculosa (en su fase aguda). Esta es más espesa y con más procesos focales que lobares.
 Miliar: múltiples “puntitos” en ambos pulmones.
 Antigua: fibrosis, engrosamiento de la pleura. Hilio del pulmón “halado” hacia arriba; fibrosis
desplaza el mediastino o hala los hilios hacia arriba o hacia abajo dependiendo de dónde es la
fibrosis. Las tuberculosis antiguas se pueden manifestar (aparte del engrosamiento pleural y la
fibrosis) como calcificaciones en la pleura. Opacidad lineal en la pleura, no es pulmonar  las
lesiones calcificadas en el pulmón no son tan frecuentes y no tienen patrón de calcificación “en
tubo” (desde la región superior del tórax hasta la inferior).
Masa Mediastínica
Masa en el mediastino superior  opacidad. Podría ser: aneurisma de la arteria braquiocefálica o
elongación de ésta y de la VCS que recibe en ese punto a la vena innominada (hace un arco para juntar
la yugular con la subclavia); bocio intratorácico que forma masa en el mediastino superior, masa en el
mismo mediastino pero no de origen tiroideo sino una adenopatía.
Lesiones Luscentes de los Pulmones
Neumotórax
 Agudo: produce dolor, algo de dificultad respiratoria. Hay que encontrar una línea de separación
entre la pleura parietal y la pleura visceral  buscarla en Px con disnea y dolor súbito,
toracocentesis, trauma, etc.
 Cuando el neumotórax es muy pequeño es difícil el Dx. Si un neumotórax es del 50% y ha
colapsado mucho el pulmón es muy fácil porque no vemos marcas vasculares.
 Se puede tomar una placa al final de la espiración: al espirar aumenta la presión negativa y
entra más aire a la pleura. También se resalta la luscencia y así se puede ver mejor la línea.
Los pulmones botan todo el aire y pierden parte de su luscencia y se resalta la diferencia
entre la luscencia del tórax y la opacidad del pulmón.
 Cuando es masivo, pone en peligro la vida del paciente  se colapsa todo el pulmón y esto se
ve como una masa. Mientras más aire entra al neumotórax a tensión, más compresión hay del
pulmón contralateral y del mediastino.
 Bilateral: hay un borde nítido que separa la opacidad el resto de la luscencia.
Enfisema Buloso
El Dx de esta enfermedad es histopatológico. Sólo se puede hablar indirectamente ya que el
diagnóstico lo hace la espirometría y la historia; radiográficamente no se puede distinguir muy bien 
pulmones de los Px con enfisema son muy luscentes y el tórax es desproporcionadamente largo porque
atrapan aire = tórax en tonel (si se le toma lateral es muy ancho en el sentido AP). Por la destrucción
de los alvéolos, hay huecos que se llenan con aire que no puede ser intercambiado, éste se queda
atrapado.
Hay hiperinflación de los pulmones y el diafragma va a descender, está aplanado y con bordes
irregulares  las inserciones diafragmáticas se ven en la pared torácica.
Enfisema centrolobulillar: en Px fumadores.
Enfisema paraacinar: en Px con deficiencia de -1-antitripsina.
Lesiones Opacas de los Pulmones
Atelectasia
Colapso del pulmón. No es opacidad alveolar porque no es una lesión ocupante. Representa la pérdida
total de aire de un segmento del pulmón y puede tener muchas causas: derrame pleural (cuando se
derrama líquido, éste aprieta al pulmón y se produce una opacidad), neumonía con tapón de moco
muy denso, etc.
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Hay pérdida de aire de los alvéolos normales: por compresión extrínseca sobre un bronquio, éste se
cierra y queda un pulmón colapsado. Puede tener broncograma aéreo porque a veces se colapsa y
queda un poquito de aire en el bronquio.
¿Cómo diferenciar la atelectasia de una neumonía?
Es difícil, pero se puede diferencias porque el cuadro clínico  El paciente con neumonía está séptico;
el que tiene atelectasia no tiene un estado tan comprometido.
La atelectasia tiene bordes bien definidos, más o menos con forma triangular y tira de las estructuras
del mediastino hacia ella. En la neumonía no hay desplazamiento de estructuras y no son tan
localizadas, aunque eso no es al 100%.
La causa más frecuente de fiebre en un Px postoperatorio es atelectasia. La ventilación mecánica
mucho tiempo a veces deja mucosidades en tapón y deja atelectasia transitoria.
Derrame Pleural
El líquido es opaco en la radiografía de tórax. Se ve la opacidad cuando es de más de 1.5 cm. El
mediastino está empujado hacia la derecha porque el líquido ocupa espacio.
Se puede producir obliteración y menisco en el ángulo costofrénico del lado derecho cuando hay un
derrame pleural pequeño.
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