Accesorios de AF recomendados y ajustes del equipo

Accesorios de AF recomendados y ajustes del equipo
Manual quirúrgico
V. 4.0-ES (08.12)
Manual quirúrgico
Prefacio
Los parámetros indicados son valores clínicos empíricos que no obstante se deben ajustar a la
situación clínica correspondiente. Gebrüder Martin no asume ninguna responsabilidad al
respecto.
2
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V. 4.0
Manual quirúrgico
Índice
1
Descripción de las formas de corriente “maxium®” ........................... 7
1.1
Guía rápida ......................................................................................... 7
1.1.1
Formas de corriente monopolares ..................................................................... 7
1.1.2
Formas de corriente bipolares .......................................................................... 9
1.1.3
Formas de corriente para gastroenterología (incl. argón) ................................... 11
1.1.4
Formas de corriente para urología y ginecología mediante la utilización de un
resectoscopio .............................................................................................. 12
1.2
1.3
1.4
1.5
Selección de especialidades ................................................................. 13
Asignación del tipo de corriente par cada especialidad ............................. 13
Los programas de cada especialidad ..................................................... 16
Vista general de los programas predeterminados .................................... 18
1.5.1
Cirugía general ............................................................................................ 18
1.5.2
Urología ...................................................................................................... 19
1.5.3
Urología ...................................................................................................... 20
1.5.4
Ginecología ................................................................................................. 22
1.5.5
Cardio-Tórax ............................................................................................... 24
1.5.6
Gastroenterología ......................................................................................... 25
2
Histerectomía (= extirpación del útero) ........................................ 27
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
Tipos de histerectomía........................................................................ 27
Objetivo ........................................................................................... 28
Anatomía .......................................................................................... 28
Enfermedades ................................................................................... 29
Procedimiento ................................................................................... 29
Accesorios necesarios y ajustes en el equipo maxium® ............................ 31
Descripción de los tipos de corriente ..................................................... 38
Problemas de manejo, localización y resolución de fallos ........................ 41
2.8.1
Mensajes de error ........................................................................................ 42
2.8.2
Localización y subsanación de anomalías ......................................................... 43
3
Fundoplicación laparoscópica: tipo Nissen y Toupet ........................ 46
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
Objetivo ........................................................................................... 46
Anatomía .......................................................................................... 46
Enfermedades ................................................................................... 47
Objetivo ........................................................................................... 47
Accesorios necesarios y ajustes en el equipo maxium® ............................ 48
Descripción de las formas de corriente .................................................. 49
Problemas de manejo, localización y resolución de fallos ........................ 50
3.7.1
Mensajes de error ........................................................................................ 50
3.7.2
Localización y subsanación de anomalías ......................................................... 51
V. 4.0
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3
Manual quirúrgico
4
Resección de colon .................................................................... 54
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
Objetivo ........................................................................................... 54
Anatomía .......................................................................................... 55
Procedimiento ................................................................................... 57
Accesorios necesarios y ajustes en el equipo maxium® ............................ 60
Descripción de las formas de corriente .................................................. 64
Problemas de manejo, localización y resolución de fallos ........................ 68
4.6.1
Mensajes de error ........................................................................................ 68
4.6.2
Localización y subsanación de anomalías ......................................................... 68
5
Gastrectomía............................................................................ 71
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
Objetivo ........................................................................................... 71
Anatomía .......................................................................................... 71
Enfermedades ................................................................................... 73
Procedimiento ................................................................................... 73
Accesorios necesarios y ajuste en el equipo maxium® ............................. 74
Descripción de las formas de corriente .................................................. 77
Problemas de manejo, localización y resolución de fallos ........................ 81
5.7.1
Mensajes de error ........................................................................................ 81
5.7.2
Localización y subsanación de anomalías ......................................................... 82
6
Esplenectomía .......................................................................... 84
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
6.6
6.7
Objetivo ........................................................................................... 84
Anatomía .......................................................................................... 84
Enfermedades ................................................................................... 85
Procedimiento ................................................................................... 86
Accesorios necesarios y ajuste en el equipo maxium® ............................. 86
Descripción de los tipos de corriente ..................................................... 88
Problemas de manejo, localización y resolución de fallos ........................ 89
6.7.1
Mensajes de error ........................................................................................ 89
6.7.2
Localización y subsanación de anomalías ......................................................... 90
7
Tiroidectomía ........................................................................... 92
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
7.6
7.7
Definición ......................................................................................... 92
Anatomía .......................................................................................... 92
Indicación ......................................................................................... 93
Intervención ..................................................................................... 93
Accesorios necesarios y ajustes en el equipo maxium® ............................ 95
Descripción de los tipos de corriente ..................................................... 96
Problemas de manejo, localización y resolución de fallos ...................... 100
7.7.1
Mensajes de error ...................................................................................... 100
7.7.2
Localización y subsanación de anomalías ....................................................... 101
4
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V. 4.0
Manual quirúrgico
8
Urología – Resección transuretral de próstata (TUR-P) / vejiga
(TUR-B) ................................................................................. 103
8.1
Resección transuretral de próstata (TUR-P) ......................................... 103
8.1.1
Objetivo.................................................................................................... 103
8.1.2
Anatomía .................................................................................................. 103
8.1.3
Enfermedades ........................................................................................... 103
8.1.4
Procedimiento............................................................................................ 105
8.1.5
Accesorios necesarios y ajuste en el equipo maxium® ...................................... 105
8.1.6
Información general sobre la RTU bipolar....................................................... 107
8.1.7
Descripción de las formas de corriente .......................................................... 107
8.1.8
Problemas de manejo, localización y resolución de fallos ................................. 111
8.2
Resección transuretral de vejiga (TUR-B) ............................................ 112
8.2.1
Objetivo.................................................................................................... 112
8.2.2
Anatomía .................................................................................................. 112
8.2.3
Enfermedades ........................................................................................... 112
8.2.4
Diagnóstico ............................................................................................... 113
8.2.5
Procedimiento............................................................................................ 113
8.2.6
Accesorios necesarios y ajustes en el equipo maxium® .................................... 114
8.2.7
Información general sobre la RTU bipolar....................................................... 115
8.2.8
Descripción de las formas de corriente .......................................................... 116
8.2.9
Problemas de manejo, localización y resolución de fallos ................................. 122
9
Gastroenterlogía ..................................................................... 123
9.1
CPRE (ColangioPancreatografía Retrógrada Endoscópica) ....................... 123
9.1.1
Descripción ............................................................................................... 124
9.1.2
Anatomía .................................................................................................. 124
9.1.3
Pasos de la exploración/intervención ............................................................. 124
9.1.4
Accesorios necesarios y ajuste en el equipo maxium® ...................................... 126
9.2
Colonoscopia ................................................................................... 127
9.2.1
Descripción ............................................................................................... 127
9.2.2
Anatomía .................................................................................................. 128
9.2.3
Pasos de la exploración/intervención ............................................................. 128
9.3
Gastroscopia ................................................................................... 133
9.3.1
Descripción ............................................................................................... 133
9.3.2
Anatomía .................................................................................................. 133
9.3.3
Pasos de la exploración/intervención ............................................................. 134
9.4
Tratamientos apoyados por argón ...................................................... 139
9.4.1
Angiodisplasias .......................................................................................... 139
9.4.2
EVAG (Ectasia Vascular Antral Gástrica) ........................................................ 140
9.4.3
Bordes de resección de los pólipos ................................................................ 140
9.4.4
Proctitis actínica ......................................................................................... 141
9.4.5
Esófago de Barrett y cáncer de esófago ......................................................... 141
9.5
9.6
Parámetros de argón ........................................................................ 142
Modos de funcionamiento pulsados para el corte fraccionado ................. 145
V. 4.0
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5
Manual quirúrgico
9.7
9.8
Intervenciones traqueobronquiales ..................................................... 148
Problemas de manejo, localización y resolución de fallos ...................... 149
10
Términos y definiciones ........................................................... 150
11
Posiciones anatómicas ............................................................. 151
12
Observación final .................................................................... 151
6
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V. 4.0
Manual quirúrgico
1
Descripción de las formas de corriente “maxium®”
1.1
Guía rápida
Validez: a partir de la versión de hardware 06 y la versión de software V 3.404.
INDICACIÓN
Las formas de corriente marcadas en color gris se suprimen en la versión de software de
actualidad. Solo están disponibles hasta la versión del software V 3.398 inclusive.
1.1.1
Formas de corriente monopolares
Símbolo
Descripción
Corte liso sin o con
componente de
coagulación muy
reducido
Pure CUT
Corte con
electrocoagulación y
componente de
coagulación mediano
Blend CUT
SUPER BLEND
Corte con
electrocoagulación
intensa y
componente de
coagulación elevado
Símbolo
Coagulación sin contacto
SPRAY
Coagulación sin contacto
para aplicaciones
endoscópicas
ENDO SPRAY
DUO PREP
Corte fino liso con
electrodos de aguja
o de asa
Efecto constante en
todo el rango de
potencia
DUO SPRAY
Coagulación suave
indirecta
CLAMP COAG
V. 4.0
Accionamiento
simultáneo
Accionamiento
simultáneo
Coagulación sin
contacto.
Corte fino liso con
electrodos de aguja
o de asa.
SOFT CUT
Coagulación intensa
indirecta, corte/disección
con electrocoagulación
intensa.
Coagulación por contacto
forzada.
DUO COAG
CARE CUT
Descripción
Accionamiento
simultáneo
Coagulación por contacto
extremadamente suave
CARE COAG
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7
Manual quirúrgico
Símbolo
Descripción
Símbolo
Coagulación
indirecta forzada
Coagulación por contacto
extremadamente suave
con parada automática
CARE COAG
AUTO STOP
FORCED CLAMP
FORCED PREP
Descripción
Coagulación intensa
indirecta,
corte/disección con
electrocoagulación
intensa
Coagulación por contacto
con efecto en
profundidad
DESICCATION
Coagulación por
contacto suave
CONTACT COAG
DESICCATION
AUTO STOP
Coagulación por contacto
con efecto en
profundidad y parada
automática
Coagulación sin contacto
forzada
Coagulación suave
con parada
automática
AIR BEAM
CONTACT COAG
AUTO STOP
Coagulación por
contacto forzada
FORCED COAG
8
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V. 4.0
Manual quirúrgico
1.1.2
Formas de corriente bipolares
Símbolo
Descripción
Símbolo
Corte bipolar liso
BIPOL
PURE CUT
Coagulación bipolar con
pinzas puntiagudas
MICRO COAG
Corte bipolar con
electrocoagulación
BIPOL
BLEND CUT
Coagulación bipolar con
pinzas puntiagudas e inicio
automático
MICRO
AUTO START
Corte bipolar con tijeras
bipolares
FORFEX
Descripción
Coagulación bipolar con
pinzas puntiagudas y
parada automática
MICRO
AUTO STOP
Coagulación bipolar con
pinzas puntiagudas, inicio
y parada automáticos
AUTO MICRO
Coagulación bipolar con
pinzas romas
MACRO COAG
Coagulación bipolar con
pinzas romas e inicio
automático
MACRO
AUTO START
Coagulación bipolar con
pinzas romas y parada
automática
MACRO
AUTO STOP
Coagulación bipolar con
pinzas romas, inicio y
parada automáticos
AUTO MACRO
V. 4.0
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9
Manual quirúrgico
Símbolo
Descripción
Símbolo
Descripción
Sellado vascular bipolar
(¡con indicación en vatios!)
SEALSAFE
Sellado vascular bipolar;
¡solo se puede utilizar con
instrumentos IQ!
SEALSAFE IQ
Sellado vascular bipolar
para aplicaciones
endoscópicas
ENDO SEALSAFE
10
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V. 4.0
Manual quirúrgico
1.1.3
Formas de corriente para gastroenterología (incl. argón)
Símbolo
Descripción
Símbolo
Resección de pólipos
pediculados con asas de
polipectomía
POLYP I
Descripción
Coagulación sin contacto
apoyada con argón
ARGON BEAM
Resección de pólipos
sésiles con asas de
polipectomía
POLYP II
ENDO ARGON
Disección de la papila
(papilotomía) con agujas
de disección
PAPILLA I
PULSED ARGON I
Disección de la papila
(papilotomía) con
papilotomos
PULSED ARGON II
PAPILLA II
Coagulación sin contacto
apoyada con argón para
aplicaciones
endoscópicas
Coagulación sin contacto
apoyada con argón para
aplicaciones
endoscópicas,
secuencia de pulsos
lenta
Coagulación sin contacto
apoyada con argón para
aplicaciones
endoscópicas,
secuencia de pulsos
rápida
Disección de la papila
(papilotomía) con
papilotomo
PAPILLA III
(corresponde a Papilla I)
Ablación de la
submucosa con agujas
de disección
ESD
Disección apoyada con
argón
[sin corriente gástrica]
ARGON CUT
V. 4.0
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11
Manual quirúrgico
1.1.4
Formas de corriente para urología y ginecología mediante la utilización de
un resectoscopio
Símbolo
Descripción
Símbolo
Descripción
Monopolar
Coagulación suave bajo
“agua” (Purisole)
Corte liso bajo “agua”
(Purisole)
URO COAG
URO CUT PURE
Corte con
electrocoagulación bajo
“agua” (Purisole)
Coagulación forzada
bajo “agua” (Purisole)
FORCED URO
COAG
URO CUT
BLEND
Bipolar (solo para la opción "Bipolare TUR" (RTU bipolar) – art. 80-093-00-04, requisito;
hardware maxium® 06)
Coagulación bipolar con
suero fisiológico
Corte bipolar liso con
suero fisiológico y con
apoyo de corte inicial
URO BIP PURE
CUT CON
AMPLIFICADOR
BIPOL TUR
COAG
Corte bipolar liso con
suero fisiológico sin apoyo
de corte inicial
URO BIP PURE
CUT SIN
AMPLIFICADOR
URO BIP
BLEND CUT
CON
AMPLIFICADOR
URO BIP
BLEND CUT SIN
AMPLIFICADOR
12
Corte bipolar con
electrocoagulación, con
suero fisiológico y con
apoyo de corte inicial
Corte bipolar con
electrocoagulación, con
suero fisiológico sin apoyo
de corte inicial
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V. 4.0
Manual quirúrgico
1.2
Selección de especialidades
A partir del software V 3.400, el usuario puede seleccionar en el maxium® diferentes
especialidades que correspondan a la zona de uso del equipo. Este ajuste se debe realizar en el
menú SERVICE (SERVICIO) en la opción Geräte-Disziplinen (Especialidades del equipo).
Se puede seleccionar entre las especialidades siguientes:
•
Cirugía general
•
Urología
•
Ginecología
•
Cardio-Tórax
•
Gastroenterología
IMPORTANTE: También es posible seleccionar varias o todas las especialidades
1.3
Asignación del tipo de corriente a cada especialidad
La selección de las especialidades reduce los tipos de corriente y de los programas
correspondientes. A continuación se indican los tipos de corriente para cada especialidad:
Asignación
del tipo de
corriente a la
especialidad
Todas las
especialidades
Cirugía
general
Gastroenterología
Ginecología
Urología
CardioTórax
Pure Cut
X
X
X
X
X
X
Blend Cut
X
X
X
X
X
X
Super Blend
X
X
X
X
X
Uro Cut Pure
X
X
X
Uro Cut Blend
X
X
X
Argon Cut
X
X
X
X
Polyp I
X
X
Polyp II
X
X
Papilla I
(pulsed)
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Papilla III
X
Papilla II
X
Soft Cut
X
X
Clamp Coag
X
X
V. 4.0
X
X
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13
Manual quirúrgico
Asignación
del tipo de
corriente a la
especialidad
Todas las
especialidades
Cirugía
general
Gastroenterología
Ginecología
Urología
CardioTórax
Forced Clamp
X
X
X
X
X
X
Forced Prep
X
X
X
X
X
X
Contact Coag
X
X
X
X
X
X
Forced Coag
X
X
X
X
X
X
Uro Coag
X
X
X
Forced Uro
Coag
X
X
X
Spray
X
X
X
X
X
Air Beam
X
X
X
X
X
Endo Spray
X
X
X
X
X
Duo Prep
X
X
X
Duo Spray
X
X
X
Argon Beam
X
X
Endo Argon
X
X
Pulsed Argon I
X
X
Pulsed Argon
II
X
X
Bipol Pure Cut
X
X
Bipol Blend
Cut
X
X
Forfex
X
Uro Bip. Pure
Cut
con
amplificador
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Uro Bip. Pure
Cut
sin
amplificador
X
X
X
Uro Bip. Blend
Cut
con
amplificador
X
X
X
Uro Bip. Blend
Cut
sin
amplificador
X
X
X
Micro Coag
X
14
X
X
X
X
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
V. 4.0
Manual quirúrgico
Asignación
del tipo de
corriente a la
especialidad
Todas las
especialidades
Cirugía
general
Micro Auto
Start
X
X
Micro Auto
Stop
X
Auto Micro
X
Macro Coag
X
Macro Auto
Start
Gastroenterología
Ginecología
Urología
CardioTórax
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Macro Auto
Stop
X
X
X
X
X
Auto Macro
X
X
X
X
X
SealSafe®
X
X
X
X
X
SealSafe® IQ
X
X
X
X
X
Bipol TUR
Coag
X
X
X
ESD
X
V. 4.0
X
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
15
Manual quirúrgico
1.4
Los programas de cada especialidad
Los siguientes programas de usuario ya están almacenados en el maxium® para la especialidad
correspondiente. A continuación se muestra la vista general correspondiente.
Especialidad
Programas
Cirugía general
Urología
Ginecología
Cardio-Tórax
16
•
Cir. general con beamer
•
Cirugía general
•
Programa base
•
Hernia c. abierta
•
Colecist. Lap. Spray
•
Colecistectomiá lap.
•
Hernia lap con SealSafe
•
Pediatría
•
Cirurgia Visceral
•
Cirurgia visceral c. beamer
•
Cir. Visc. con SealSafe
•
Programa base
•
TUR-B bipo. (RTUV) (si la opción está activada)
•
TUR-B mono. (RTUV)
•
TUR-P bipol. (RTUP) (si la opción está activada)
•
TUR-P mono. (RTUP)
•
Uro Laparoscopia
•
Uro abierta
•
Vasectomía
•
Circuncisión
•
Programa base
•
Ablación endometrial
•
Gin laparoscopia
•
Gin abierta
•
Histerectomía
•
Histeroscopia bipolar
•
Histeroscopia monopolar
•
Mama con axila
•
Mama plastia
•
Porción Gin. Coni
•
Porción Gin. Spray
•
Esterilización tubárica
•
Programa base
•
Cardio Esternón
•
Cardio Mamaria
•
Toracoscopia
•
Toracoscopia spray
•
Tórax
•
Tórax spray
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V. 4.0
Manual quirúrgico
Especialidad
Programas
Gastroenterología
•
Argón / sonda 1,8 mm
•
Argón / sonda 2,3 mm
•
Argón / asa
•
Programa base
•
ESD
•
Biopsia térmica
•
Papila Corte Puro pulsado
•
Papila Corte Mezcal pulsado
•
Papila Corte Puro cont.
•
Polipectomia (sésil)
•
Polip (pendiculado)
Observación:
La selección de una especialidad se asocia a lo siguiente:
•
solo se muestran los programas que corresponden a la especialidad;
•
solo se muestran las formas de corriente que corresponden a la especialidad;
•
para la creación de nuevos programas solo se pueden utilizar las formas de corriente que
corresponden a la especialidad;
•
un nuevo programa almacenado se asigna a la especialidad preajustada. Si se han
seleccionado varias especialidades, el programa se asignará a la especialidad de la cual se
ha utilizado la "plantilla de programa" para su creacion. Si esta plantilla de programa ha
sido el “programa base”, entonces se utilizará la especialidad que ocupa el primer puesto
en la lista de selección.
V. 4.0
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
17
Manual quirúrgico
1.5
Vista general de los programas predeterminados
1.5.1
Cirugía general
18
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
V. 4.0
Manual quirúrgico
V. 4.0
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
19
Manual quirúrgico
1.5.2
20
Urología
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
V. 4.0
Manual quirúrgico
V. 4.0
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
21
Manual quirúrgico
1.5.3
22
Ginecología
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
V. 4.0
Manual quirúrgico
V. 4.0
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
23
Manual quirúrgico
1.5.4
24
Cardio-Tórax
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
V. 4.0
Manual quirúrgico
1.5.5
V. 4.0
Gastroenterología
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
25
Manual quirúrgico
26
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
V. 4.0
Manual quirúrgico
2
Histerectomía (= extirpación del útero)
La histerectomía es la extirpación completa o parcial del útero.
2.1
Tipos de histerectomía
Básicamente existen tres tipos diferentes de histerectomía:
•
Abierta – En la histerectomía abierta, el cirujano realiza un corte de gran tamaño en el
abdomen de la paciente para extirpar el útero.
•
Vaginal – En la histerectomía vaginal el cirujano extrae el útero a través de la vagina.
•
Laparoscópica (mediante laparoscopia) – En la histerectomía asistida por laparoscopia,
en una fase determinada de la intervención, se utiliza un laparoscopio para diseccionar las
estructuras anatómicas correspondientes y posteriormente a extirpar el útero a través de
la vagina. Para ello se utilizan de forma alternativa los siguientes métodos:
— Histerectomía vaginal asistida por laparoscopia (HVAL) – La HVAL es la
extirpación del útero a través de la vagina de la paciente.
Durante esta
intervención también se pueden eliminar los ovarios y/o las trompas.
— Histerectomía laparoscópica supracervical (HLS) – Durante la HLS
extirpa el útero, pero deja el cérvix (el cuello uterino) en su sitio.
el cirujano
— Histerectomía laparoscópica total (HLT) – Durante la HLT se extirpa
completo, incluido el cérvix, de forma laparoscópica.
el útero
Según la intervención y la patología se extirpan diferentes tejidos. La siguiente figura muestra
los diferentes tipos de intervención:
Figura 2-1:
V. 4.0
Representación esquemática de una histerectomía
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
27
Manual quirúrgico
2.2
Objetivo
El objetivo de la histerectomía es evitar la progresión de enfermedades, como p. ej. del cáncer
de útero y de otro tipo de tumores u otros estados, que provocan dismenorrea (dolor
menstrual / alteraciones de sangrado) o extirpar un útero que presenta un funcionamiento
anómalo (que provoca molestias pélvicas) porque ha protruido profundamente en la vagina.
2.3
Anatomía
El aparato genital femenino, incluyendo las estructuras anatómicas relevantes para la HVAL
(histerectomía vaginal asistida por laparoscopia) y otras intervenciones, se muestra en la Fig.
1. El aparato genital femenino presenta las estructuras siguientes:
•
Ovarios – el lugar donde se producen los óvulos
•
Trompas – unen los ovarios con el útero
•
Fondo – zona en forma de cúpula en la porción superior del útero
•
Infundíbulo – zona en la que las trompas se unen con el ovario
•
Cérvix – abertura en forma de rosquilla entre la vagina y el útero
•
Vagina – canal en cuya porción final está integrado el cérvix
•
Útero – órgano muscular hueco piriforme situado encima de la vagina
•
Ligamento ancho (anterior y posterior) – pliegue tisular ancho que une al útero con el
suelo pélvico
•
Ligamento redondo (izquierdo y derecho) – haz tisular que también mantiene unido al
útero con el suelo pélvico
•
Ligamento útero-ovárico (izquierdo y derecho) – une los ovarios con el útero
28
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V. 4.0
Manual quirúrgico
2.4
Enfermedades
La HVAL se realiza para tratar un gran número de estados patológicos.
•
Fibromas uterinos – los fibromas uterinos son tumores benignos compuestos por
musculatura uterina lisa. Los fibromas uterinos aparecen tanto en el interior como en la
superficie exterior del útero. También se denominan leiomiomas o miomas. Los fibromas
pueden provocar dismenorrea, anemia o compresión de la vejiga urinaria.
•
Endometriosis – la endometriosis es una patología benigna en la que el tejido
endometrial aparece fuera de la cavidad uterina. La endometriosis puede provocar
dismenorrea.
•
Estados de descenso uterino (descenso uterino / prolapso / prolapso uterino) – Se
produce un prolapso uterino si el útero desciende al interior del canal vaginal; la causa es
una debilidad progresiva del aparato de sujeción uterino (tejido conjuntivo y ligamentos).
El prolapso uterino provoca incontinencia y una sensación pélvica de cuerpo extraño .
•
Cáncer de útero – El cáncer de útero es el carcinoma más frecuente del aparato genital
femenino. El cáncer de útero (en este caso, cáncer de endometrio) se origina en el
endometrio (= mucosa uterina) y puede extenderse a otras partes del cuerpo de la
paciente.
2.5
Procedimiento
En la histerectomía abdominal, el cirujano realiza una incisión de gran tamaño en el
abdomen de la paciente para poder extirpar el útero.
Básicamente es posible distinguir dos tipos de incisiones de acceso – la incisión vertical y la
incisión horizontal (según Pfannenstiel), tal y como se muestra en la figura.
Pasos de intervención subsiguientes:
•
Realización de una adhesiolisis (en caso necesario).
Explicación del término "adhesiolisis":
En muchas intervenciones ginecológicas es necesario realizar una adhesiolisis, durante la
V. 4.0
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29
Manual quirúrgico
cual se diseccionan y eliminan las adherencias existentes. Adherencias son haces fibrosos
que unen dos estructuras o superficies que no deben estar unidas.
•
Coagulación y escisión del ligamento ancho, del ligamento redondo y del ligamento úteroovárico (incluidos los vasos sanguíneos), los cuales sujetan los ovarios y unen las trompas
y el útero con el tejido circundante.
•
En caso necesario, extirpación de los ovarios.
Durante la histerectomía vaginal, el cirujano extirpa el útero a través de la vagina de la
paciente.
•
Coagulación y escisión del ligamento ancho, del ligamento redondo y del ligamento úteroovárico (incluidos los vasos sanguíneos), los cuales sujetan los ovarios y unen las trompas
y el útero con el tejido circundante.
•
En caso necesario, extirpación de los ovarios.
Durante la HVAL el cirujano procede de la forma siguiente:
•
Acceso laparoscópico
•
Realización de una adhesiolisis (en caso necesario)
Explicación del término "adhesiolisis":
En muchas intervenciones ginecológicas es necesario realizar una adhesiolisis, durante la
cual se diseccionan y eliminan las adherencias existentes. Adherencias son haces fibrosos
que unen dos estructuras o superficies que no deben estar unidas.
•
Coagulación y escisión del ligamento ancho, del ligamento redondo y del ligamento úteroovárico (incluidos los vasos sanguíneos), los cuales sujetan los ovarios y unen las trompas
y el útero con el tejido circundante.
•
En caso necesario, extirpación de los ovarios.
•
Apertura de la cúpula vaginal (del extremo superior de la vagina).
30
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V. 4.0
Manual quirúrgico
2.6
Accesorios necesarios y ajustes en el equipo maxium®
Pasos de la
intervención
Accesorios
Parámetros de trabajo
Histerectomía abdominal (abierta)
Incisión
abdominal
Mango de electrodos monopolar con
dos interruptores de dedo
(cortar/coagular) en combinación con
un electrodo de lanceta o de cuchillo
(laparotomía)
(reutilizable o artículo desechable)
Blend Cut
80 vatios
Forced Prep
60 vatios
Pure Cut
100 vatios
Forced Clamp
80 vatios
Tijeras bipolares marCut®, 23 cm,
Adhesiolisis
n.° art. 80-571-23-04 y 80-570-00-04
(protector para marCut®)
Cables bipolares para las diferentes
versiones de maxium®:
Martin: 80-287-33-04 / 80-287-53-04
Erbe: 80-286-30-04 / 80-286-50-04
Internacional: 80-287-89-04 /
80-287-90-04
Forfex
70 vatios
Activación con
interruptor de
pedal (de uno o
dos pedales)
Opción
Sellado y
escisión del lig.
ancho, del lig.
redondo y del lig.
útero-ovárico
(incl. los vasos
sanguíneos)
Instrumento de sellado vascular bipolar
marClamp® IQ, 23 cm
(n.° art. 80-975-23-04) o marClamp®
IQ "Shark" (n.° art. 80-976-23-04)
SealSafe IQ
Confirmación en el generador mediante
señal acústica
A continuación
separación
mecánica del
tejido sellado con
unas tijeras.
V. 4.0
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Activación con
interruptor de
pedal
(de uno o dos
pedales)
31
Manual quirúrgico
Pasos de la
intervención
Accesorios
Parámetros de trabajo
Instrumento de sellado vascular bipolar
marClamp®, 23 cm
(n.° art. 80-971-23-04) o marClamp®
"Shark" (n.° art. 80-973-23-04)
Cables bipolares para las diferentes
versiones de maXium®:
Martin: 80-287-33-04 / 80-287-53-04
Erbe: 80-286-30-04 / 80-286-50-04
Internacional: 80-287-89-04 /
80-287-90-04
Confirmación en el generador mediante
señal acústica
SealSafe
140-180
vatios, grado
de
coagulación 4
Activación con
interruptor de
pedal
(de uno o dos
pedales)
Opción
Sellado y
escisión del lig.
ancho, del lig.
redondo y del lig.
útero-ovárico
(incl. los vasos
sanguíneos);
separación
subsiguiente del
tejido sellado con
el mismo
instrumento
Instrumento de sellado vascular bipolar
con cuchilla integrada para la sección
subsiguiente de vasos y haces tisulares
marSeal® IQ, 200 mm, Ø 10 mm
(n.° art. 80-630-41-04)
marSeal® Slim IQ, 200 mm, Ø 10 mm
(n.° art. 80-630-43-04)
Confirmación en el generador mediante
señal acústica
SealSafe IQ
Activación con
interruptor
manual o
interruptor de
pedal
(de uno o dos
pedales)
No es necesario
cambiar de
instrumento.
32
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
V. 4.0
Manual quirúrgico
Pasos de la
intervención
Accesorios
Sellado y
escisión del lig.
ancho, del lig.
redondo y del lig.
útero-ovárico
(incl. los vasos
sanguíneos);
separación
subsiguiente del
tejido sellado con
el mismo
instrumento
Instrumento de sellado vascular bipolar
con cuchilla integrada para la sección
subsiguiente de vasos y haces tisulares
No es necesario
cambiar de
instrumento.
Parámetros de trabajo
Instrumentos a elegir:
marSeal® 200 mm, Ø 10 mm, con
conector Martin
(n.° art. 80-630-01-04)
marSeal® 200 mm, Ø 10 mm, con
conector internacional
(n.° art. 80-630-03-04)
marSeal Slim® 200 mm, Ø 10 mm, con
conector Martin
(n.° art. 80-630-32-04)
SealSafe
100 vatios,
grado de
coagulación 4
Activación con
interruptor de
pedal
(de uno o dos
pedales)
marSeal Slim® 200 mm, Ø 10 mm, con
conector internacional
(n.° art. 80-630-33-04)
Confirmación en el generador mediante
señal acústica
V. 4.0
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
33
Manual quirúrgico
Pasos de la
intervención
Accesorios
Parámetros de trabajo
Histerectomía vaginal
Opción
Sellado y
escisión del lig.
ancho, del lig.
redondo y del lig.
útero-ovárico
(incl. los vasos
sanguíneos)
A continuación
separación
mecánica del
tejido sellado con
unas tijeras.
Instrumento de sellado vascular bipolar
marClamp® IQ, 23 cm
(n.° art. 80-975-23-04)
o marClamp® IQ "Shark"
(n.° art. 80-976-23-04)
Confirmación en el generador mediante
señal acústica
Instrumento de sellado vascular bipolar
marClamp®, 23 cm
(n.° art. 80-971-23-04) o marClamp®
"Shark" (n.° art. 80-973-23-04)
Cables bipolares para las diferentes
versiones de maXium®:
Martin: 80-287-33-04 / 80-287-53-04
Erbe: 80-286-30-04 / 80-286-50-04
Internacional: 80-287-89-04 /
80-287-90-04
Confirmación en el generador mediante
señal acústica
34
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
SealSafe IQ
Activación con
interruptor de
pedal
(de uno o dos
pedales)
SealSafe
140-180
vatios, grado
de
coagulación 4
Activación con
interruptor de
pedal
(de uno o dos
pedales)
V. 4.0
Manual quirúrgico
Pasos de la
intervención
Accesorios
Parámetros de trabajo
Opción
Sellado y
escisión del lig.
ancho, del lig.
redondo y del lig.
útero-ovárico
(incl. los vasos
sanguíneos);
separación
subsiguiente del
tejido sellado con
el mismo
instrumento
Instrumento de sellado vascular bipolar
con cuchilla integrada para la sección
subsiguiente de vasos y haces tisulares
marSeal® IQ, 200 mm, Ø 10 mm
(n.° art. 80-630-41-04)
marSeal® Slim IQ, 200 mm, Ø 10 mm
(n.° art. 80-630-43-04)
Confirmación en el generador mediante
señal acústica
No es necesario
cambiar de
instrumento.
Sellado y
escisión del lig.
ancho, del lig.
redondo y del lig.
útero-ovárico
(incl. los vasos
sanguíneos);
separación
subsiguiente del
tejido sellado con
el mismo
instrumento
No es necesario
cambiar de
instrumento.
SealSafe IQ
Activación con
interruptor
manual o
interruptor de
pedal
(de uno o dos
pedales)
Instrumento de sellado vascular bipolar
con cuchilla integrada para la sección
subsiguiente de vasos y haces tisulares
Instrumentos a elegir:
marSeal® , 200 mm, Ø 10 mm, con
conector Martin
(n.° art. 80-630-01-04)
marSeal®, 200 mm, Ø 10 mm, con
conector internacional
(n.° art. 80-630-03-04)
marSeal Slim®, 200 mm, Ø 10 mm, con
conector Martin
(n.° art. 80-630-32-04)
marSeal Slim®, 200 mm, Ø 10 mm, con
conector internacional
(n.° art. 80-630-33-04)
SealSafe
100 vatios,
grado de
coagulación 4
Activación con
interruptor de
pedal
(de uno o dos
pedales)
Confirmación en el generador mediante
señal acústica
V. 4.0
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
35
Manual quirúrgico
Pasos de la
intervención
Accesorios
Parámetros de trabajo
Histerectomía vaginal asistida por laparoscopia (HVAL)
Sellado y
escisión del lig.
ancho, del lig.
redondo y del lig.
útero-ovárico
(incl. los vasos
sanguíneos);
separación
subsiguiente del
tejido sellado con
el mismo
instrumento
Instrumento de sellado vascular bipolar
con cuchilla integrada para la sección
subsiguiente de vasos y haces tisulares
marSeal® 5 con conector IQ, Ø 5 mm,
(n.° art. 80-630-50-04)
Confirmación en el generador mediante
señal acústica
No es necesario
cambiar de
instrumento.
SealSafe IQ
Activación con
interruptor
manual o
interruptor de
pedal
(de uno o dos
pedales)
Opción
Sellado y
escisión del lig.
ancho, del lig.
redondo y del lig.
útero-ovárico
(incl. los vasos
sanguíneos);
separación
subsiguiente del
tejido sellado con
el mismo
instrumento
Instrumento de sellado vascular bipolar
con cuchilla integrada para la sección
subsiguiente de vasos y haces tisulares
marSeal® Slim IQ, 370 mm, Ø 10 mm
(n.° art. 80-630-42-04)
Confirmación en el generador mediante
señal acústica
SealSafe IQ
Activación con
interruptor
manual o
interruptor de
pedal
(de uno o dos
pedales)
No es necesario
cambiar de
instrumento.
36
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
V. 4.0
Manual quirúrgico
Pasos de la
intervención
Accesorios
Parámetros de trabajo
Opción
Instrumento de sellado vascular bipolar
con cuchilla integrada para la sección
subsiguiente de vasos y haces tisulares
Instrumentos a elegir:
®
marSeal Slim , 370 mm, Ø 10 mm,
con conector Martin
(n.° art. 80-630-30-04)
marSeal Slim®, 370 mm, Ø 10 mm,
con conector internacional
(n.° art. 80-630-31-04)
marSeal® 5 con conector Martin,
Ø 5 mm (n.° art. 80-530-54-04)
marSeal® 5 con conector internacional,
SealSafe
100 vatios,
grado de
coagulación 4
Activación con
interruptor de
pedal
(de uno o dos
pedales)
Ø 5 mm (n.° art. 80-530-55-04)
Confirmación en el generador mediante
señal acústica
V. 4.0
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
37
Manual quirúrgico
2.7
Descripción de los tipos de corriente
Pure Cut
Pure Cut es una corriente de corte con componente de coagulación reducido. Debido a que los
bordes de corte solo se coagulan débilmente, se produce un efecto hemostático reducido. Se
obtiene lo que se denomina un "corte liso", que es lo más parecido a un corte con bisturí
tradicional y que favorece la cicatrización.
Esta corriente dispone de una regulación del efecto de corte sincronizada con el ajuste de
potencia y que varía en función del mismo. De este modo el resultado de corte es siempre
constante independientemente de la profundidad de corte. La potencia eléctrica emitida es, en
la mayoría de los casos, notablemente inferior a la potencia ajustada, la cual solo debe
entenderse como un ajuste con reserva de potencia. No obstante, la potencia ajustada nunca
se supera.
Esta corriente se puede utilizar de forma universal en cualquier zona donde se desee trabajar
con electrodos activos planos de forma cuidadosa con el tejido.
Blend Cut
Blend Cut es una corriente de corte con un componente moderado de electrocoagulación. Los
bordes de la herida se coagulan simultáneamente durante el corte, lo que significa que las
hemorragias superficiales de los capilares seccionados se detienen conforme se va realizando
el corte, lo que no es posible cuando se realiza un corte con bisturí. No obstante, el efecto
sobre la cicatrización es menos favorable que en el caso de un corte liso Pure Cut.
En función de la potencia ajustada, esta se mantiene constante en un amplio rango de
aplicación para garantizar un resultado quirúrgico reproducible.
Esta corriente se puede utilizar de forma universal en cualquier zona donde se desee trabajar
con electrodos activos planos y se desee obtener una cierta hemostasia directamente durante
el corte. Esta corriente es menos adecuada para los electrodos de aguja o los electrodos con
asas de alambre; con electrodos de este tipo se obtiene una hemostasia mejor con una
coagulación sin contacto.
38
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
V. 4.0
Manual quirúrgico
Forced Clamp
Corriente de coagulación forzada que en comparación con la corriente Clamp Coag genera el
proceso de coagulación con mayor rapidez. La técnica de aplicación es la misma que con la
corriente Clamp Coag.
Si el instrumento o el electrodo de aplicación solo entran ligeramente en contacto con el tejido,
es posible que se observe una cierta formación de chispas entre el tejido y el electrodo durante
el funcionamiento correcto. Como consecuencia, el tejido en el punto de contacto se desecará
intensamente; se producirá una leve carbonización del tejido. El efecto en profundidad es
limitado debido a la secuencia de coagulación rápida.
Por principio se aplica:
Profundidad de penetración reducida – tiempo de aplicación corto y preselección
consecuentemente alta de la potencia;
Profundidad de penetración elevada – tiempo de aplicación largo y preselección
consecuentemente baja de la potencia
INDICACIÓN
En el caso de una aplicación indirecta a través de un instrumento manual, este debe estar
aislado de tal forma que el cirujano no esté expuesto a la tensión de AF transmitida
directamente al instrumento por el electrodo activo. A pesar de la práctica habitual se debe
tener en cuenta que el guante quirúrgico no representa un aislamiento eléctrico definido y
que es posible que se transmita la tensión.
Forced Prep.
Corriente de coagulación forzada que en comparación con la corriente Forced Clamp genera el
proceso de coagulación con una rapidez todavía mayor. Esta corriente es adecuada para la
disección porque, a pesar de su coagulación dominante, presenta una eficaz capacidad de
corte. Si el instrumento o el electrodo de aplicación solo entran ligeramente en contacto con el
tejido, es posible que se observe una formación de chispas entre el tejido y el electrodo
durante el funcionamiento correcto. Como consecuencia, el tejido en el punto de contacto se
desecará intensamente; se producirá una leve carbonización del tejido.
El efecto en profundidad es limitado debido a la secuencia de coagulación rápida.
Por principio se aplica:
Profundidad de penetración reducida – tiempo de aplicación corto y preselección
consecuentemente alta de la potencia;
V. 4.0
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
39
Manual quirúrgico
Profundidad de penetración elevada – tiempo de aplicación largo y preselección
consecuentemente baja de la potencia.
La activación se realiza con los interruptores azules (interruptores de dedo o de pedal).
Forfex
Corriente para tijeras bipolares que facilita la sección mecánica con el uso de las mismas. Se
aplica corriente Forfex al tejido que se encuentra entre las dos hojas de las tijeras, el cual se
coagula durante el corte. La corriente Forfex está diseñada específicamente para las tijeras
bipolares. Es decir, los filos mecánicos de corte de las tijeras se conservan al máximo con
Forfex. De esta forma se garantiza una larga vida útil del filo de corte.
Además de la coagulación durante el corte, también se pueden realizar coagulaciones por
contacto aplicando las hojas de las tijeras ligeramente abiertas de forma plana o en punta a la
zona que se desee coagular.
INDICACIÓN
Las tijeras bipolares no se deben utilizar con las corrientes Bipol Pure Cut o Bipol Blend Cut.
Estas corrientes embotarían rápidamente el filo de las tijeras.
Sealsafe / Sealsafe IQ
SealSafe® es un tipo de corriente bipolar para el sellado laparoscópico y quirúrgico abierto de
vasos y haces tisulares. El método se describe a continuación. Se debe utilizar un instrumento
marSeal o unas pinzas bipolares de la serie marClamp®. Los instrumentos marSeal permiten la
sección centrada de la zona de sellado en un solo paso de trabajo y se pueden utilizar en
laparoscopia y en cirugía abierta. marClamp® es una serie de pinzas bipolares que, al igual que
los instrumentos marSeal, también aseguran la presión definida necesaria. El método
SealSafe® solo se ha probado y autorizado con los instrumentos indicados.
INDICACIÓN
Esta forma de corriente se ha diseñado específicamente para los instrumentos marSeal y
marClamp®.
Descripción: Sellado con SealSafe®
En el caso del tipo de corriente SealSafe® se trata de una forma de corriente especial para el
sellado de vasos y capas tisulares. Este tipo de corriente se ha diseñado específicamente para
40
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
V. 4.0
Manual quirúrgico
su utilización con instrumentos marClamp® y marSeal®. En este caso se utiliza, a diferencia de
la técnica de AF bipolar convencional, una potencia elevada en combinación con una tensión
reducida. Este tipo de corriente se ha optimizado para evitar una posible adhesión y
carbonización del tejido durante el uso correcto.
Gracias a la interacción única de esta corriente de alta frecuencia especial y a la elevada
presión aplicada por el instrumento, tanto las proteínas estructurales propias del organismo asi
como el colágeno y la elastina, se transforman de tal manera que se crea una zona
permanentemente sellada. Lo particular de esta corriente es que solo se sella el tejido situado
entre las ramas del instrumento. Las lesiones térmicas laterales del tejido se limitan a un
mínimo absoluto. Es posible realizar un sellado eficaz sin necesidad de una disección individual
previa o de una preparación.
El generador de AF maxium® es capaz de vigilar de forma continua el grado de sellado del
tejido mediante el monitoreo de la impedancia tisular. En este caso se aplican,
secuencialmente al tejido, paquetes de energía individuales en forma de pulsos de alta
frecuencia hasta alcanzar el grado de sellado deseado y finalizar el proceso. El final del proceso
de sellado es confirmado de forma acústica por el generador de AF maxium®. De ésta manera
se interrumpe automáticamente la emisión de corriente antes de que se produzca una
carbonización del tejido.
La extraordinaria utilidad de éste método para el usuario, radica en una clara reducción de los
materiales de grapado y de sutura asi como en un ahorro significativo de tiempo.
Gracias a la coagulación inducida por la interacción de la presión
mecánica (p) y de la corriente de alta frecuencia (I), en las
arterias, venas o haces tisulares se obtiene una zona de sellado
fiable y permanente. Es de fundamental importancia que durante
todo el tiempo de aplicación, la presión se mantenga constante
mediante el uso del seguro del instrumento.
ATENCIÓN
Los instrumentos de coagulación solo deben ser utilizados por personas que hayan sido
capacitadas o instruidas específicamente para ello.
Se pueden sellar de forma permanente vasos con un diámetro máximo de 7 mm. Para los
vasos de gran tamaño se recomienda una coagulación doble adyacente. Esta se puede
seccionar a continuación por el centro.
Problemas de manejo, localización y resolución de fallos Durante la utilización de la corriente
SealSafe® en combinación con los instrumentos de sellado vascular pueden darse las
siguientes situaciones.
V. 4.0
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
41
Manual quirúrgico
2.7.1
Mensajes de error
Mensajes de error con SealSafe® IQ
Posibles soluciones
Localización y resolución de fallos
Contacto tisular insuficiente o deficiente
Vuelva a sujetar el tejido y reinicie el proceso de
sellado
El proceso de sellado se ha finalizado antes de
terminar
Active el instrumento hasta oír el tono de
confirmación
Para esta forma de corriente no se ha conectado
ningún instrumento adecuado
Utilice un instrumento IQ
42
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
V. 4.0
Manual quirúrgico
2.7.2
•
Localización y resolución de anomalías
Durante el proceso de sellado cabe la posibilidad de que el sellado no finalice
automáticamente como es habitual aunque el generador haya proporcionado corriente de
AF. En este caso no se escuchará la señal acústica que indica la finalización del proceso.
Posibles causas
No hay una cantidad de tejido suficiente entre
las ramas
Localización y resolución de fallos
Reduzca el grado de coagulación en el menú de
configuración
(p. ej. de 4 a 2)
Solo aplicable hasta el software V 3.398; a partir
de V 3.400 solo para instrumentos sin IQ.
Hay demasiada sangre en el tejido que se debe
sellar
Interrumpa el flujo sanguíneo en la zona que se
debe sellar (p. ej. mediante aspiración)
Hay demasiado tejido entre las ramas o se ha
sujetado demasiado tejido
Sujete de nuevo el tejido. Repita el proceso de
sellado.
El seguro de cierre del instrumento no estaba
correctamente cerrado durante todo el proceso
de sellado.
•
Posibles soluciones
El mango de cierre debe estar encajado antes de la
activación.
Libere el mango de cierre solo después de la
confirmación acústica de finalización del sellado.
El proceso de sellado no ha finalizado de la forma prevista; se realiza la activación de AF
pero no existe flujo de corriente en el instrumento.
Posibles causas
El cable o la conexión no conducen corriente
(conexión suelta)
El instrumento podría estar dañado
El cable podría estar dañado
V. 4.0
Posibles soluciones
Localización y resolución de fallos
Compruebe que los cables y las conexiones
funcionen correctamente
Compruebe el estado del instrumento
Sustituya el instrumento
Compruebe el estado del cable
Sustituya el cable
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
43
Manual quirúrgico
•
El tejido se adhiere a las ramas del instrumento.
Tenga en cuenta que durante el tratamiento las ramas del instrumento se deben limpiar
periódicamente con una torunda empapada en suero fisiológico.
Posibles causas
Posibles soluciones
Localización y resolución de fallos
Limpie las ramas del instrumento periódicamente
con una torunda empapada en suero fisiológico
Ramas sucias
Reduzca la potencia
El ajuste de potencia es demasiado alto
El grado de coagulación es demasiado alto
•
Solo aplicable hasta el software V 3.398; a partir
de V 3.400 solo para instrumentos sin IQ.
Reduzca el grado de coagulación en el menú de
configuración
Solo aplicable hasta el software V 3.398; a partir
de V 3.400 solo para instrumentos sin IQ.
El tejido o el vaso sellado sangra tras el sellado (o el tono de confirmación)
Posibles causas
Posibles soluciones
Localización y resolución de fallos
No se ha sujetado con el instrumento toda la
zona sangrante
Vuelva a sujetar el tejido con la zona sangrante en
el centro de las ramas.
La hemorragia se produce fuera de la zona de
sellado.
Asegúrese de seccionar el tejido después del
sellado, sobre todo si utiliza las pinzas marClamp®
Si utiliza los instrumentos marClamp®/marClamp®
IQ se recomienda crear dos zonas de sellado y
realizar el corte en el espacio intermedio.
El vaso sellado está sometido a una presión
excesiva.
El seguro de cierre del instrumento no estaba
correctamente cerrado durante todo el proceso
de sellado.
El vaso se ha seccionado antes de la
confirmación acústica de finalización del sellado
Asegúrese de que el vaso que se debe sellar no
esté estirado.
El mango de cierre debe estar encajado antes de la
activación.
Libere el mango de cierre solo después de la
confirmación acústica de finalización del sellado.
El corte solo se debe realizar después de la
confirmación acústica de finalización del sellado
Aumente la potencia de salida
El ajuste de potencia es demasiado bajo
El grado de coagulación es demasiado bajo
44
Solo aplicable hasta el software V 3.398; a partir
de V 3.400 solo para instrumentos sin IQ.
Aumente el grado de coagulación en el menú de
configuración
Solo aplicable hasta el software V 3.398; a partir
de V 3.400 solo para instrumentos sin IQ.
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
V. 4.0
Manual quirúrgico
•
El tejido sellado no se secciona limpiamente
(esto solo es válido para los instrumentos marSeal/marSeal Slim y marSeal 5)
Posibles causas
La hoja está embotada
La hoja se ha utilizado varias veces
Posibles soluciones
Localización y resolución de fallos
Se debe asegurar de que la cuchilla o el
portacuchillas con cuchilla integrada (en el
instrumento marSeal 5) se sustituya tras cada
intervención.
¡EN ESTE CASO SE TRATA DE UN PRODUCTO DE
USO ÚNICO!
INDICACIÓN
En caso de que el resultado de sellado no sea satisfactorio asegúrese de comprobar todas las
causas posibles.
V. 4.0
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
45
Manual quirúrgico
3
Fundoplicación laparoscópica: tipo Nissen y Toupet
3.1
Objetivo
Durante la fundoplicación se enrolla el fondo (la parte superior) del estómago total o
parcialmente alrededor del esófago para evitar el reflujo anómalo del jugo gástrico al esófago
del paciente.
Se distingue entre dos tipos de fundoplicación:
•
Fundoplicación de Nissen — Durante la fundoplicación de Nissen, el fondo del estómago
se enrolla completamente (360 grados) alrededor del esófago.
•
Fundoplicación de Toupet — Durante la fundoplicación de Toupet, el estómago no se
enrolla completamente alrededor del esófago. El enrollamiento parcial es completado por
una válvula que se sutura al esófago.
3.2
Anatomía
Las estructuras anatómicas implicadas en la fundoplicación son el estómago, el esófago, las
arterias gástricas y el bazo.
Fig. 3-1:
En la fundoplicación se enrolla el estómago alrededor del esófago para evitar el reflujo
gastrointestinal
Términos importantes
Inglés
Spleen
Stomach
Esophagus
Gastric arteries
Fundus
Site of lower esophageal sphincter
46
Español
Bazo
Estómago
Esófago
Arterias gástricas
Fondo
Ubicación del esfínter esofágico inferior
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
V. 4.0
Manual quirúrgico
3.3
Enfermedades
La fundoplicación, ya sea del tipo Nissen o Toupet, se realiza para tratar un estado que se
conoce como "enfermedad por reflujo gastroesofágico" (GERD por sus siglas en inglés).
El peristaltismo (contracciones musculares del esófago en forma de ondas) transporta los
alimentos desde el esófago al estómago. En la transición del esófago al estómago se encuentra
el esfínter esofágico inferior (LES por sus siglas en inglés). El LES es una banda muscular que
deja pasar los alimentos al estómago y evita que el jugo gástrico refluya al esófago. A
diferencia del estómago, el esófago solo posee una fina capa mucosa y por consiguiente es
propenso a las lesiones causadas por el reflujo de ácido.
La GERD aparece si el LES no funciona correctamente y permite el reflujo del ácido hacia el
esófago. La GERD es un estado crónico con un gran número de síntomas que son muy
molestos (p. ej. dolor urente pericárdico, regurgitación, dolor torácico). En casos graves
crónicos pueden aparecer en los pacientes estenosis del esófago (estrechamientos anómalos
del esófago) y también carcinomas de esófago.
La fundoplicación tiene el objetivo de acelerar el vaciado gástrico y aumentar la presión del
LES para evitar el reflujo.
3.4
Objetivo
Para la fundoplicación el cirujano procede de la forma siguiente:
•
Acceso laparoscópico
•
Apertura del peritoneo (membrana que reviste el abdomen y las paredes de la pelvis) por
encima del esófago
•
Distracción de los ligamentos gastro-hepáticos que unen el estómago y el esófago con el
hígado y los demás órganos del entorno para poner al descubierto la transición
gastroesofágica
•
Resección de los vasos gástricos cortos para movilizar el fondo (se realiza habitualmente
para la fundoplicación según Nissen)
•
Movilización del esófago
•
Resección del tejido que rodea al esófago, en proximidad directa al bazo
•
Giro del fondo gástrico detrás del esófago con el objetivo de crear un revestimiento de
360° (tipo Nissen) o un recubrimiento parcial del esófago (tipo Toupet)
•
Sutura in situ del paquete esofágico mediante la unión de las dos partes del estómago
•
Anclaje del revestimiento esofágico en el esófago para evitar un descenso por el esófago
V. 4.0
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
47
Manual quirúrgico
3.5
Accesorios necesarios y ajustes en el equipo maxium®
Pasos de la
intervención
Accesorios
Preparación del
tejido y escisión de
los vasos;
separación
subsiguiente del
tejido sellado con el
mismo instrumento.
Instrumento de sellado vascular
bipolar con cuchilla integrada para la
sección subsiguiente de vasos y
haces tisulares
No es necesario
cambiar de
instrumento.
Parámetros de trabajo
marSeal® 5 con conector IQ,
Ø 5 mm, (n.° art. 80-630-50-04)
Confirmación en el generador
mediante señal acústica
SealSafe IQ
Activación con
interruptor manual o
interruptor de pedal
(de uno o dos
pedales)
Opción
Sellado y escisión
del lig. ancho, del
lig. redondo y del
lig. útero-ovárico
(incl. los vasos
sanguíneos);
separación
subsiguiente del
tejido sellado con el
mismo instrumento.
Instrumento de sellado vascular
bipolar con cuchilla integrada para la
sección subsiguiente de vasos y
haces tisulares
marSeal® Slim IQ, 370 mm,
Ø 10 mm
(n.° art. 80-630-42-04)
Confirmación en el generador
mediante señal acústica
SealSafe IQ
Activación con
interruptor manual o
interruptor de pedal
(de uno o dos
pedales)
No es necesario
cambiar de
instrumento.
Opción
Instrumento de sellado vascular bipolar
con cuchilla integrada para la sección
subsiguiente de vasos y haces tisulares
marSeal Slim®, 370 mm, Ø 10 mm, con
conector internacional
(n.° art. 80-630-31-04)
marSeal 5 con conector Martin,
Ø 5 mm (n.° art. 80-530-54-04)
SealSafe
100 vatios,
grado de
coagulación 4
marSeal 5 con conector internacional,
Ø 5 mm (n.° art. 80-530-55-04)
Confirmación en el generador
mediante señal acústica
48
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
Activación con
interruptor de pedal
(de uno o dos
pedales)
V. 4.0
Manual quirúrgico
3.6
Descripción de las formas de corriente
Sealsafe / Sealsafe IQ
SealSafe® es un tipo de corriente bipolar para el sellado laparoscópico y quirúrgico abierto de
vasos y haces tisulares. El método se describe a continuación. Se debe utilizar un instrumento
marSeal o unas pinzas bipolares de la serie marClamp®. Los instrumentos marSeal permiten la
sección centrada de la zona de sellado en un único paso de trabajo y se pueden utilizar en
laparoscopia y en cirugía abierta. marClamp® es una serie de pinzas bipolares que, igual que
los instrumentos marSeal, también aseguran la presión definida necesaria para el sellado. El
método SealSafe® solo se ha probado y autorizado con los instrumentos indicados.
INDICACIÓN
Esta forma de corriente se ha diseñado específicamente para los instrumentos marSeal y
marClamp® y garantiza de éste modo un resultado de sellado reproducible.
Descripción: Sellado con SealSafe®
En el caso del tipo de corriente SealSafe® se trata de una forma de corriente especial para el
sellado de vasos y capas tisulares. Este tipo de corriente se ha diseñado específicamente para
su utilización con instrumentos marClamp® y marSeal. En este caso se utiliza, a diferencia de
la técnica de AF bipolar convencional, una potencia elevada en combinación con una tensión
reducida. Este tipo de corriente se ha optimizado para evitar una posible adhesión y
carbonización del tejido durante el uso correcto.
Gracias a la interacción única de esta corriente de alta frecuencia especial y a la elevada
presión aplicada por el instrumento, tanto las proteínas estructurales propias del organismo asi
como el colágeno y la elastina, se transforman de tal manera que se crea una zona
permanentemente sellada. Lo particular de esta corriente es que solo se sella el tejido situado
entre las ramas del instrumento. Las lesiones térmicas laterales del tejido se limitan a un
mínimo absoluto. Es posible realizar un sellado eficaz sin necesidad de una disección individual
previa o de una preparación.
El generador de AF maxium® es capaz de vigilar de forma continua el grado de sellado del
tejido mediante el monitoreo de la impedancia tisular. En este caso se aplican
secuencialmente al tejido paquetes de energía individuales en forma de pulsos de alta
frecuencia hasta alcanzar el grado de sellado deseado y finalizar el proceso. El final del proceso
de sellado es confirmado de forma acústica por el generador de AF maxium®. De este modo se
interrumpe automáticamente la emisión de corriente antes de que se produzca una
carbonización del tejido.
La extraordinaria utilidad de éste método para el ususario, radica en una clara reducción de los
materiales de grapado y de sutura asi como en un ahorro significativo de tiempo..
V. 4.0
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
49
Manual quirúrgico
Gracias a la coagulación inducida por la interacción de la presión
mecánica (p) y de la corriente de alta frecuencia (I), en las
arterias, venas o en los haces tisulares se obtiene una zona de
sellado fiable y permanente. Es de fundamental importancia que
durante todo el tiempo de aplicación la presión se mantenga
constante mediante el seguro delinstrumento.
ATENCIÓN
Los instrumentos de coagulación solo deben ser utilizados por personas que hayan sido
capacitadas o instruidas específicamente para ello.
Se pueden sellar de forma permanente vasos con un diámetro máximo de 7 mm. Para los
vasos de gran tamaño se recomienda una coagulación doble adyacente. Esta se puede
seccionar a continuación por el centro.
3.7
Problemas de manejo, localización y resolución de fallos
Durante la utilización de la corriente SealSafe® en combinación con los instrumentos de sellado
vascular pueden darse las siguientes situaciones.
3.7.1
Mensajes de error
Mensajes de error con SealSafe® IQ
Localización y resolución de fallos
Contacto tisular insuficiente o deficiente
Vuelva a sujetar el tejido y reinicie el proceso de
sellado
El proceso de sellado se ha finalizado antes de
terminar
Active el instrumento hasta oír el tono de
confirmación
Para esta forma de corriente no se ha conectado
ningún instrumento adecuado
Utilice un instrumento IQ
50
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
V. 4.0
Manual quirúrgico
3.7.2
•
Localización y resolución de anomalías
Durante el proceso de sellado cabe la posibilidad de que el sellado no finalice
automáticamente como es habitual aunque el generador haya proporcionado corriente
de AF. En este caso no se oirá la señal acústica que indica la finalización del proceso.
Posibles causas
Posibles Soluciones
Localización y resolución de fallos
No hay una cantidad de tejido suficiente entre
las ramas
Solo aplicable hasta el software V 3.398; a partir
de V 3.400 solo para instrumentos sin IQ.
Hay demasiada sangre en el tejido que se debe
sellar
Interrumpa el aporte sanguíneo a la zona que se
debe sellar (p. ej. mediante aspiración)
Hay demasiado tejido entre las ramas o se ha
sujetado demasiado tejido
Sujete de nuevo el tejido. Repita el proceso de
sellado.
El seguro de cierre del instrumento no estaba
correctamente cerrado durante todo el proceso
de sellado.
•
Reduzca el grado de coagulación en el menú de
configuración (p. ej. de 4 a 2)
El mango de cierre debe estar encajado antes de la
activación.
Libere el mango de cierre solo después de la
confirmación acústica de finalización del sellado.
El proceso de sellado no ha finalizado de la forma prevista; se realiza la activación de AF
pero no existe flujo de corriente en el instrumento.
Posibles causas
Posibles Soluciones
Localización y resolución de fallos
El cable o la conexión no conducen corriente
(conexión suelta)
El instrumento podría estar dañado
El cable podría estar dañado
•
Compruebe los cables y las conexiones
Compruebe el instrumento
Sustituya el instrumento
Compruebe el cable
Sustituya el cable
El tejido se adhiere a las ramas del instrumento.
Tenga en cuenta que durante el tratamiento las ramas del instrumento se deben limpiar
periódicamente con una torunda empapada en suero fisiológico.
Posibles causas
Posibles Soluciones
Localización y resolución de fallos
Limpie las ramas del instrumento periódicamente
con una torunda empapada en suero fisiológico
Ramas sucias
Reduzca la potencia
El ajuste de potencia es demasiado alto
El grado de coagulación es demasiado alto
V. 4.0
Solo aplicable hasta el software V 3.398; a partir
de V 3.400 solo para instrumentos sin IQ.
Reduzca el grado de coagulación en el menú de
configuración
Solo aplicable hasta el software V 3.398; a partir
de V 3.400 solo para instrumentos sin IQ.
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
51
Manual quirúrgico
•
El tejido o el vaso sellado sangra tras el sellado (o el tono de confirmación)
Posibles causas
Posibles Soluciones
Localización yresolución de fallos
No se ha sujetado con el instrumento toda la
zona sangrante
Vuelva a sujetar el tejido con la zona sangrante en
el centro de las ramas.
La hemorragia se produce fuera de la zona de
sellado.
Asegúrese de seccionar el tejido después del
sellado, sobre todo si utiliza las pinzas marClamp®
Si utiliza las pinzas marClamp® se recomienda
crear dos zonas de sellado y realizar el corte en el
espacio intermedio.
El vaso sellado está sometido a una presión
excesiva.
El seguro de cierre del instrumento no estaba
correctamente cerrado durante todo el proceso
de sellado.
El vaso se ha seccionado antes de la
confirmación acústica de finalización del sellado
Asegúrese de que el vaso que se debe sellar no
esté estirado.
El mango de cierre debe estar encajado antes de la
activación.
Libere el mango de cierre solo después de la
confirmación acústica de finalización del sellado.
El corte solo se debe realizar después de la
confirmación acústica de finalización del sellado
Aumente la potencia de salida
El ajuste de potencia es demasiado bajo
El grado de coagulación es demasiado bajo
52
Solo aplicable hasta el software V 3.398; a partir
de V 3.400 solo para instrumentos sin IQ.
Aumente el grado de coagulación en el menú de
configuración
Solo aplicable hasta el software V 3.398; a partir
de V 3.400 solo para instrumentos sin IQ.
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
V. 4.0
Manual quirúrgico
•
El tejido sellado no se secciona limpiamente
(esto solo es válido para los instrumentos marSeal® / marSeal® Slim y marSeal® 5)
Posibles causas
Posibles Soluciones
Localización y resolución de fallos
La hoja está embotada
La hoja se ha utilizado varias veces
Se debe asegurar de que la cuchilla o el
portacuchillas con cuchilla integrada (en el
instrumento marSeal® 5) se sustituya tras cada
intervención.
¡EN ESTE CASO SE TRATA DE UN PRODUCTO DE
USO ÚNICO!
INDICACIÓN
En caso de que el resultado de sellado no sea satisfactorio asegúrese de comprobar todas las
causas posibles.
V. 4.0
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
53
Manual quirúrgico
4
Resección de colon
4.1
Objetivo
La resección de colon es una intervención quirúrgica durante la cual se eliminan partes del
intestino grueso. El intestino grueso, denominado colon, une al intestino delgado con el ano y
forma parte del tracto digestivo. Durante una resección del colon, se elimina la sección
intestinal enferma o lesionada y se unen las dos secciones sanas del colon. Una resección de
colon se puede realizar de dos formas:
•
Intervención abierta – Las secciones enfermas del colon se eliminan a través de una
incisión en la pared abdominal. Los extremos sanos del estómago se unen mediante una
grapadora quirúrgica o mediante sutura.
•
Intervención laparoscópica – Durante este procedimiento se realizan, en varios puntos,
pequeñas incisiones en la pared abdominal. Por una de estas incisiones se introduce un
laparoscopio equipado en su extremo distal con una pequeña cámara que proporciona al
cirujano una imagen del intestino. A través de los demás cortes se introducen otros
instrumentos mediante los cuales se elimina la sección del colon en cuestión. La
laparoscopia pertenece a los procedimientos mínimamente invasivos.
54
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
V. 4.0
Manual quirúrgico
4.2
Anatomía
El estómago limita con el intestino delgado (Intestinium tenue) que está compuesto por las
secciones duodeno, yeyuno e íleon y que desemboca en el colon (intestino grueso).
Esófago
Hígado
Estómago
Colon (intestino grueso)
Intestino delgado
Recto
Ano
Fig. 4-1:
Visión general del tracto digestivo: estómago, intestino delgado, colon, recto y ano
El colon consta de las secciones siguientes (ver figura).
Fig. 4-2:
V. 4.0
•
Colon ascendens (colon ascendente /
ascending colon)
•
Colon transversum (colon transverso /
transverse colon)
•
Colon descendens (colon descendente /
descending colon)
•
Colon sigmoideum (sigma / sigmoid
colon)
•
Rectum (sigma recto)
Posición de las diferentes secciones del colon
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
55
Manual quirúrgico
El colon es irrigado por diferentes tipos de venas y arterias y por el mesenterio.
Leyenda de la figura
en sentido horario, comenzado por
"Inferior Vena Cava" y finalizando
con "Hepatic Flexure":
Vena cava inferior
Aorta
Vena esplénica
Colon transverso
Flexura esplénica
Arteria mesentérica superior
Colon descendente
Arteria y vena mesentérica inferior
Arteria y vena sigmoidea
Sigma
Arteria y vena rectal superior
Recto
Apéndice
Íleon
Ciego
Válvula ileocecal
Hueso ilion
Mesenterio
Arteria cólica derecha
Colon ascendente
Flexura hepática
Fig. 4-3:
El colon con arterias, venas y mesenterio
Enfermedades
Las enfermedades y alteraciones más frecuentes del colon son:
•
Angiodisplasia del colon
•
Diverticulosis
•
Dolor abdominal funcional crónico
•
Enfermedad de Hirschsprung (aganglionosis)
•
Colitis (inflamación del intestino grueso)
•
Íleo (obstrucción intestinal)
•
Carcinoma colorrectal
•
Invaginación
•
Estreñimiento
•
Síndrome de colon irritable
•
Enfermedad de Crohn
•
•
Diarrea
Pólipo (medicina) (ver también pólipo
colorrectal)
•
Diverticulitis
•
Colitis pseudomembranosa
•
Colitis ulcerosa y megacolon tóxico
No obstante, las resecciones de colon/recto se realizan con mayor frecuencia a causa de
cáncer, enfermedades diverticulares, íleo o isquemia.
56
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
V. 4.0
Manual quirúrgico
4.3
Procedimiento
Habitualmente la colectomía se realiza a través de una incisión en la línea central de la pared
abdominal (laparotomía). No obstante, también se realizan cada vez más intervenciones
laparoscópicas. En caso necesario, se debe realizar una adhesiolisis.
Explicación del término “adhesiolisis”
En muchas intervenciones quirúrgicas, el cirujano deberá realizar una adhesiolisis, durante la
cual se separan y seccionan las adherencias. Adherencias son haces fibrosos que unen dos
estructuras o superficies que no deben estar unidas.
El grado de resección quirúrgica depende de la localización de la alteración que se debe
eliminar y, en las intervenciones relacionadas con cáncer, de la distribución regional de los
nódulos linfáticos. El término "colectomía" es un término genérico para:
•
Hemicolectomía derecha y hemicolectomía izquierda, es decir, la resección del colon
ascendente (derecha) o del colon descendente (izquierda). Si además se eliminan partes
del colon transverso, se denomina hemicolectomía ampliada.
•
También es posible una colectomía transversa, pero este tipo de intervención es más bien
rara.
•
La sigmoidectomía es la resección del colon sigmoide y algunas veces de partes o del recto
completo (proctosigmoidectomía). Una sigmoidectomía con colostomía terminal y cierre del
muñón rectal se denomina operación de Hartmann. Por lo general se realiza cuando no es
posible crear una colostomía de doble estoma o de Mikulicz, una intervención preferente
porque facilita considerablemente la reconstrucción quirúrgica (nueva operación mediante
la cual se pretende restablecer la continuidad intestinal normal mediante una
anastomosis).
•
La resección completa del colon se denomina colectomía total. Si también se elimina el
recto, se denomina proctocolectomía total.
•
La colectomía subtotal designa la resección parcial o completa del colon sin resección
completa del recto.
Una resección anterior profunda (LAR por las siglas del término inglés “low anterior resection”)
es la eliminación de la porción proximal del recto y de la porción central del sigma; la resección
abdominoperineal (RAP) es la eliminación del recto y del sigma distal.
V. 4.0
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
57
Manual quirúrgico
Las siguientes figuras proporcionan una visión general de los diferentes tipos de colectomías.
Resección del colon derecho Anastomosis
íleon-colon Tumor en el ciego ileon:
Fig. 4-4:
Colon transverso, resección del colon izquierdo
(descendente) Tumor en el colon sigmoide,
anastomosis recto:
Hemicolectomía derecha antes (A) y Fig. 4-5:
después de la resección (B)
Hemicolectomía izquierda antes (A) y
después de la resección (B)
Colon transverso, anastomosis:
Colon sigmoide:
Fig. 4-6:
Fig. 4-7:
58
Colectomía transversa antes (A) y
después de la resección (B)
Sigmoidectomía
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
V. 4.0
Manual quirúrgico
La energía proporcionada por el sistema de sellado vascular bipolar se puede utilizar para ligar
o movilizar las siguientes estructuras:
•
Flexura hepática
•
Arteria cólica media
•
Omento
•
Vena cólica media
•
Arteria cólica izquierda
•
Arterias marginales (arterias de Drummond)
•
Arteria cólica derecha
•
Vena cólica derecha
•
Arteria ileocólica
•
Vena cólica izquierda
•
Flexura esplénica
•
Vena mesentérica inferior
•
Arteria mesentérica inferior
•
Vena ileocólica
•
Arterias sigmoideas
•
Arco de Riolano
•
Mesorrecto
•
Arterias rectales superiores, medias e
inferiores
Fig. 4-8:
V. 4.0
Ligadura y movilización de estructuras
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
59
Manual quirúrgico
4.4
Accesorios necesarios y ajustes en el equipo maxium®
Pasos de la
intervención
Accesorios
Parámetros de trabajo
Acceso abierto
Incisión abdominal
(laparotomía)
Mango de electrodos monopolar con
dos interruptores de dedo
(cortar/coagular) en combinación
con un electrodo de lanceta o de
cuchillo
(reutilizable o artículo desechable)
Blend Cut
Forced Prep
80 vatios
60 vatios
Pure Cut
Forced
Clamp
100 vatios
Adhesiolisis
Tijeras bipolares marCut®, 23 cm,
n.° art. 80-571-23-04 y
80-570-00-04 (protector para
marCut®)
Cables bipolares para las diferentes
versiones de maXium®:
60
•
Martin:
80-287-33-04 / 80-287-53-04
•
Erbe:
80-286-30-04 / 80-286-50-04
•
Internacional:
80-287-89-04 / 80-287-90-04
80 vatios
Forfex
70 vatios
Activación con
interruptor de
pedal (de uno o
dos pedales)
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
V. 4.0
Manual quirúrgico
Pasos de la
intervención
Accesorios
Parámetros de trabajo
Opción
Sellado y
movilización de
venas, arterias y
tejido mesentérico
Instrumento de sellado vascular
bipolar marClamp® IQ, 23 cm
(n.° art. 80-975-23-04)
Confirmación en el generador
mediante señal acústica
Es necesaria una
separación
mecánica del tejido
sellado con tijeras.
Activación con
interruptor manual o
interruptor de pedal
(de uno o dos
pedales)
Instrumento de sellado vascular
bipolar marClamp®, 23 cm
(n.° art. 80-971-23-04)
Cables bipolares para las diferentes
versiones de maXium®:
Martin:
80-287-33-04/ 80-287-53-04
Erbe:
80-286-30-04 / 80-286-50-04
Internacional:
80-287-89-04 / 80-287-90-04
Confirmación en el generador
mediante señal acústica
SealSafe
140-180
vatios, grado
de
coagulación 4
Activación con
interruptor de
pedal
(de uno o dos
pedales)
Opción
Sellado y escisión
del lig. ancho, del
lig. redondo y del
lig. útero-ovárico
(incl. los vasos
sanguíneos);
separación
subsiguiente del
tejido sellado con el
mismo instrumento
Instrumento de sellado vascular
bipolar con cuchilla integrada para la
sección subsiguiente de vasos y
haces tisulares
marSeal® Slim IQ, 200 mm,
Ø 10 mm (n.° art. 80-630-43-04)
Confirmación en el generador
mediante señal acústica
SealSafe IQ
Activación con
interruptor manual o
interruptor de pedal
(de uno o dos
pedales)
No es necesario
cambiar de
instrumento.
V. 4.0
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
61
Manual quirúrgico
Pasos de la
intervención
Accesorios
Parámetros de trabajo
Opción
Coagulación y
movilización de
venas, arterias y
tejido mesentérico
No es necesario
cambiar de
instrumento.
Instrumento de sellado vascular
bipolar con cuchilla integrada para la
sección subsiguiente de vasos y
haces tisulares
marSeal Slim®, 200 mm, Ø 10 mm,
con conector Martin
(n.° art. 80-630-32-04)
marSeal Slim®, 200 mm, Ø 10 mm,
con conector internacional
(n.° art. 80-630-33-04)
Confirmación en el generador
mediante señal acústica
SealSafe
100 vatios,
grado de
coagulación 4
Activación con
interruptor de pedal
(de uno o dos
pedales)
Acceso laparoscópico
Sellado y
movilización de
venas, arterias y
tejido mesentérico
No es necesario
cambiar de
instrumento.
Instrumento de sellado vascular
bipolar con cuchilla integrada para la
sección subsiguiente de vasos y
haces tisulares
marSeal® 5 con conector IQ,
Ø 5 mm, (n.° art. 80-630-50-04)
Confirmación en el generador
mediante señal acústica
SealSafe IQ
Activación con
interruptor manual o
interruptor de pedal
(de uno o dos
pedales)
Opción
Instrumento de sellado vascular
bipolar con cuchilla integrada para la
sección subsiguiente de vasos y
haces tisulares
marSeal® Slim IQ, 370 mm,
Ø 10 mm
(n.° art. 80-630-42-04)
Confirmación en el generador
mediante señal acústica
62
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
SealSafe IQ
Activación con
interruptor manual o
interruptor de pedal
(de uno o dos
pedales)
V. 4.0
Manual quirúrgico
Pasos de la
intervención
Accesorios
Parámetros de trabajo
Opción
Instrumento de sellado vascular
bipolar con cuchilla integrada para la
sección subsiguiente de vasos y
haces tisulares
marSeal® 5 con conector Martin,
Ø 5 mm (n.° art. 80-530-54-04)
marSeal® 5 con conector
internacional,
Ø 5 mm (n.° art. 80-530-55-04
Confirmación en el generador
mediante señal acústica
V. 4.0
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
SealSafe
100 vatios,
grado de
coagulación 4
Activación con
interruptor de pedal
(de uno o dos
pedales)
63
Manual quirúrgico
4.5
Descripción de las formas de corriente
Pure Cut
Pure Cut es una corriente de corte con componente de coagulación reducido. Debido a que los
bordes de corte solo se coagulan débilmente, se produce un efecto hemostático reducido. Se
obtiene lo que se denomina un "corte liso", que es lo más parecido a un corte con bisturí
tradicional y que favorece la cicatrización.
Esta corriente dispone de una regulación del efecto de corte sincronizada con el ajuste de
potencia y que varía en función del mismo. De este modo el resultado de corte es siempre
constante independientemente de la profundidad de corte. La potencia eléctrica emitida es, en
la mayoría de los casos, notablemente inferior a la potencia ajustada, la cual solo debe
entenderse como un ajuste con reserva de potencia. No obstante, la potencia ajustada nunca
se supera.
Esta corriente se puede utilizar de forma universal en cualquier zona donde se desee trabajar
con electrodos activos planos de forma cuidadosa con el tejido.
Blend Cut
Blend Cut es una corriente de corte con un componente moderado de electrocoagulación. Los
bordes de la herida se coagulan simultáneamente durante el corte, lo que significa que las
hemorragias superficiales de los capilares seccionados se detienen conforme se va realizando
el corte, lo que no es posible cuando se realiza un corte con bisturí. No obstante, el efecto
sobre la cicatrización es menos favorable que en el caso de un corte liso Pure Cut.
En función de la potencia ajustada, esta se mantiene constante en un amplio rango de
aplicación para garantizar un resultado quirúrgico reproducible.
Esta corriente se puede utilizar de forma universal en cualquier zona donde se desee trabajar
con electrodos activos planos y se desee obtener una cierta hemostasia directamente durante
el corte. Esta corriente es menos adecuada para los electrodos de aguja o los electrodos con
asas de alambre; con electrodos de este tipo se obtiene una hemostasia mejor con una
coagulación sin contacto.
64
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
V. 4.0
Manual quirúrgico
Forced Clamp
Corriente de coagulación forzada que en comparación con la corriente Clamp Coag genera el
proceso de coagulación con mayor rapidez. La técnica de aplicación es la misma que con la
corriente Clamp Coag.
Si el instrumento o el electrodo de aplicación solo entran ligeramente en contacto con el tejido,
es posible que se observe una cierta formación de chispas entre el tejido y el electrodo durante
el funcionamiento correcto. Como consecuencia, el tejido en el punto de contacto se desecará
intensamente; se producirá una leve carbonización del tejido. El efecto en profundidad es
limitado debido a la secuencia de coagulación rápida.
Por principio se aplica:
•
Profundidad de penetración reducida – tiempo de aplicación corto y preselección
consecuentemente alta de la potencia;
•
Profundidad de penetración elevada – tiempo de aplicación largo y preselección
consecuentemente baja de la potencia
INDICACIÓN
En el caso de una aplicación indirecta a través de un instrumento manual, este debe estar
aislado de tal forma que el cirujano no esté expuesto a la tensión de AF transmitida
directamente al instrumento por el electrodo activo . A pesar de la práctica habitual se debe
tener en cuenta que el guante quirúrgico no representa un aislamiento eléctrico definido y
que es posible que se transmita la tensión.
Forced Prep.
Corriente de coagulación forzada que en comparación con la corriente Forced Clamp genera el
proceso de coagulación con una rapidez todavía mayor. Esta corriente es adecuada para la
disección porque, a pesar de su coagulación dominante, presenta una eficaz capacidad de
corte. Si el instrumento o el electrodo de aplicación solo entran ligeramente en contacto con el
tejido, es posible que se observe una formación de chispas entre el tejido y el electrodo
durante el funcionamiento correcto. Como consecuencia, el tejido en el punto de contacto se
desecará intensamente; se producirá una leve carbonización del tejido.
El efecto en profundidad es limitado debido a la secuencia de coagulación rápida.
Por principio se aplica:
•
Profundidad de penetración reducida – tiempo de aplicación corto y preselección
consecuentemente alta de la potencia;
V. 4.0
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
65
Manual quirúrgico
•
Profundidad de penetración elevada – tiempo de aplicación largo y preselección
consecuentemente baja de la potencia.
La activación se realiza con los interruptores azules (interruptores de dedo o de pedal).
Forfex
Corriente para tijeras bipolares que facilita la sección mecánica con el uso de las mismas. Se
aplica corriente Forfex al tejido que se encuentra entre las dos hojas de las tijeras, el cual se
coagula durante el corte. La corriente Forfex está diseñada específicamente para las tijeras
bipolares. Es decir, los filos mecánicos de corte de las tijeras se conservan al máximo con
Forfex. De esta forma se garantiza una larga vida útil del filo de corte.
Además de la coagulación durante el corte, también se pueden realizar coagulaciones por
contacto aplicando las hojas de las tijeras ligeramente abiertas de forma plana o en punta a la
zona que se desee coagular.
INDICACIÓN
Las tijeras bipolares no se deben utilizar con las corrientes Bipol Pure Cut o Bipol Blend Cut.
Estas corrientes embotarían rápidamente el filo de las tijeras.
Sealsafe / Sealsafe IQ
SealSafe® es un tipo de corriente bipolar para el sellado laparoscópico y quirúrgico abierto de
vasos y haces tisulares. El método se describe a continuación. Se debe utilizar un instrumento
marSeal o unas pinzas bipolares de la serie marClamp®. Los instrumentos marSeal permiten la
sección centrada de la zona de sellado en un solo paso de trabajo y se pueden utilizar en
laparoscopia y en cirugía abierta. marClamp® es una serie de pinzas bipolares que, al igual que
los instrumentos marSeal, también aseguran la presión definida necesaria. El método
SealSafe® solo se ha probado y autorizado con los instrumentos indicados.
INDICACIÓN
Esta forma de corriente se ha diseñado específicamente para los instrumentos marSeal y
marClamp® y garantiza de éste modo un resultado de sellado reproducible.
66
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V. 4.0
Manual quirúrgico
Descripción: Sellado con SealSafe®
En el caso del tipo de corriente SealSafe® se trata de una forma de corriente especial para el
sellado de vasos y capas tisulares. Este tipo de corriente se ha diseñado específicamente para
su utilización con instrumentos marClamp® y marSeal. En este caso se utiliza, a diferencia de
la técnica de AF bipolar convencional, una potencia elevada en combinación con una tensión
reducida. Este tipo de corriente se ha optimizado para evitar una posible adhesión y
carbonización del tejido durante el uso correcto.
Gracias a la interacción únical de esta corriente de alta frecuencia especial y a la elevada
presión aplicada por el instrumento, tanto las proteínas estructurales propias del organismo asi
como el colágeno y la elastina, se transforman de tal manera que se crea una zona
permanentemente sellada. Lo particular de esta corriente es que solo se sella el tejido situado
entre las ramas del instrumento. Las lesiones térmicas laterales del tejido se limitan a un
mínimo absoluto. Es posible realizar un sellado eficaz sin necesidad de una disección individual
previa o de una preparación.
El generador de AF maxium® es capaz de vigilar de forma continua el grado de sellado del
tejido mediante el monitoreio de la impedancia tisular. En este caso se aplican,
secuencialmente al tejido, paquetes de energía individuales en forma de pulsos de alta
frecuencia hasta alcanzar el grado de sellado deseado y finalizar el proceso. El final del proceso
de sellado es confirmado de forma acústica por el generador de AF maxium®. De ésta manera
se interrumpe automáticamente la emisión de corriente antes de que se produzca una
carbonización del tejido.
La extraordinaria utilidad de éste método para el usuario, radica en una clara reducción de los
materiales de grapado y de sutura asi como de un ahorro significativo de tiempo.
Gracias a la coagulación inducida por la interacción de la presión
mecánica (p) y de la corriente de alta frecuencia (I), en las
arterias, venas o en los haces tisulares se obtiene una zona de
sellado fiable y permanente. Es de fundamental importancia que
durante todo el tiempo de aplicación, la presión se mantenga
constante mediante el seguro del instrumento.
ATENCIÓN
Los instrumentos de coagulación solo deben ser utilizados por personas que hayan sido
capacitadas o instruidas específicamente para ello.
Se pueden sellar de forma permanente vasos con un diámetro máximo de 7 mm. Para los
vasos de gran tamaño se recomienda una coagulación doble adyacente. Esta se puede
seccionar a continuación por el centro.
V. 4.0
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
67
Manual quirúrgico
4.6
Problemas de manejo, localización y resolución de fallos
Durante la utilización de la corriente SealSafe® en combinación con los instrumentos de sellado
vascular pueden darse las siguientes situaciones.
4.6.1
Mensajes de error
Mensajes de error con SealSafeIQ
Posibles Soluciones
Localización y resolución de fallos
Contacto tisular insuficiente o deficiente
Vuelva a sujetar el tejido y reinicie el proceso de
sellado
El proceso de sellado se ha finalizado antes de
terminar
Active el instrumento hasta oír el tono de
confirmación
Para esta forma de corriente no se ha conectado
ningún instrumento adecuado
Utilice un instrumento IQ
4.6.2
•
Localización y resolución de anomalías
Durante el proceso de sellado cabe la posibilidad de que el sellado no finalice
automáticamente como es habitual aunque el generador haya proporcionado corriente de
AF. En este caso no se oirá la señal acústica que indica la finalización del proceso.
Posibles causas
Posibles SolucionesPosibilidades de solución
Localización y resolución de fallos
No hay una cantidad de tejido suficiente entre
las ramas
Reduzca el grado de coagulación en el menú de
configuración (p. ej. de 4 a 2)
Solo aplicable hasta el software V 3.398; a partir
de V 3.400 solo para instrumentos sin IQ.
Hay demasiada sangre en el tejido que se debe
sellar
Interrumpa el aporte sanguíneo a la zona que se
debe sellar (p. ej. mediante aspiración)
Hay demasiado tejido entre las ramas o se ha
sujetado demasiado tejido
Sujete de nuevo el tejido. Repita el proceso de
sellado.
El seguro de cierre del instrumento no estaba
correctamente cerrado durante todo el proceso
de sellado.
El mango de cierre debe estar encajado antes de la
activación.
68
Libere el mango de cierre solo después de la
confirmación acústica de finalización del sellado.
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
V. 4.0
Manual quirúrgico
•
El proceso de sellado no ha finalizado de la forma prevista; se realiza la activación de AF
pero no existe flujo de corriente en el instrumento.
Posibles causas
Posibles Soluciones
Localización y resolución de fallos
El cable o la conexión no conducen corriente
(conexión suelta)
Compruebe los cables y las conexiones
El instrumento podría estar dañado
Compruebe el instrumento
Sustituya el instrumento
El cable podría estar dañado
Compruebe el cable
Sustituya el cable
•
El tejido se adhiere a las ramas del instrumento.
Tenga en cuenta que durante el tratamiento las ramas del instrumento se deben limpiar
periódicamente con una torunda empapada en suero fisiológico.
Posibles causas
Posibles Soluciones
Localización y resolución de fallos
Ramas sucias
Limpie las ramas del instrumento periódicamente
con una torunda empapada en suero fisiológico
El ajuste de potencia es demasiado alto
Reduzca la potencia
Solo aplicable hasta el software V 3.398; a partir
de V 3.400 solo para instrumentos sin IQ.
El grado de coagulación es demasiado alto
Reduzca el grado de coagulación en el menú de
configuración
Solo aplicable hasta el software V 3.398; a partir
de V 3.400 solo para instrumentos sin IQ.
V. 4.0
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
69
Manual quirúrgico
•
El tejido o el vaso sellado sangra tras el sellado (o el tono de confirmación)
Posibles causas
Posibles Soluciones
Localización y resolución de fallos
No se ha sujetado con el instrumento toda la
zona sangrante
Vuelva a sujetar el tejido con la zona sangrante en
el centro de las ramas.
La hemorragia se produce fuera de la zona de
sellado.
Asegúrese de seccionar el tejido después del
sellado, sobre todo si utiliza los instrumentos
marClamp®/marClamp® IQ
Si utiliza las pinzas marClamp® se recomienda
crear dos zonas de sellado y realizar el corte en el
espacio intermedio.
El vaso sellado está sometido a una presión
excesiva
Asegúrese de que el vaso que se debe sellar no
esté estirado.
El seguro de cierre del instrumento no estaba
correctamente cerrado durante todo el proceso
de sellado.
El mango de cierre debe estar encajado antes de la
activación.
El vaso se ha seccionado antes de la
confirmación acústica de finalización del sellado
El corte solo se debe realizar después de la
confirmación acústica de finalización del sellado
El ajuste de potencia es demasiado bajo
Aumente la potencia de salida
Libere el mango de cierre solo después de la
confirmación acústica de finalización del sellado.
Solo aplicable hasta el software V 3.398; a partir
de V 3.400 solo para instrumentos sin IQ.
El grado de coagulación es demasiado bajo
Aumente el grado de coagulación en el menú de
configuración
Solo aplicable hasta el software V 3.398; a partir
de V 3.400 solo para instrumentos sin IQ.
•
El tejido sellado no se secciona limpiamente
(esto solo es válido para los instrumentos marSeal® / marSeal Slim® y marSeal® 5)
Posibles causas
Posibles SolucionesLocalización y resolución
de fallos
La hoja está embotada
Se debe asegurar de que la cuchilla o el
portacuchillas con cuchilla integrada (en el
instrumento marSeal® 5) se sustituya tras cada
intervención.
La hoja se ha utilizado varias veces
¡EN ESTE CASO SE TRATA DE UN PRODUCTO DE
USO ÚNICO!
INDICACIÓN
En caso de que el resultado de sellado no sea satisfactorio asegúrese de comprobar todas las
causas posibles.
70
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
V. 4.0
Manual quirúrgico
5
Gastrectomía
5.1
Objetivo
La gastrectomía es la resección quirúrgica completa del estómago. Este término se debe
diferenciar de la resección gástrica, en la que solo se elimina una parte del estómago para el
tratamiento de patologías benignas del estómago y del duodeno.
En principio se puede realizar la intervención de forma abierta o laparoscópica.
•
Intervención abierta – Las secciones enfermas del estómago se eliminan a través de
una incisión en la pared abdominal. Los extremos sanos del estómago se unen mediante
una grapadora quirúrgica o mediante sutura.
•
Intervención laparoscópica – Durante este procedimiento se realizan en varios puntos
pequeñas incisiones en la pared abdominal. Por una de estas incisiones se introduce un
laparoscopio equipado en su extremo distal con una pequeña cámara que proporciona al
cirujano una imagen del campo quirúrgico. A través de los demás cortes se introducen
otros instrumentos. La laparoscopia pertenece a los procedimientos mínimamente
invasivos.
5.2
Anatomía
El estómago es, desde el punto de vista funcional, una
evaginación del tracto digestivo situada entre el esófago y
el intestino, el cual se encarga de almacenar y mezclar los
alimentos. Este órgano muscular hueco produce un jugo
gástrico ácido (moco y HCl) asi como enzimas que
predigieren determinados componentes de los alimentos y
transfieren al quimo de manera porcional hacia el intestino
delgado .
Normalmente el estómago ocupa el hipocondrio izquierdo y
gran parte del epigastrio y se encuentra directamente
debajo del diafragma. La posición, el tamaño y la forma del
estómago difieren en gran medida entre las diferentes
personas, según la edad, el estado de repleción y la
postura corporal. Con una repleción media, el estómago
tiene en promedio una longitud de 25 a 30 cm y una
capacidad de almacenamiento de 1,5 litros y en casos
extremos, incluso de hasta 2,5 litros.
El estómago está fijado y estabilizado en la cavidad abdominal mediante ligamentos, que entre
otras cosas, también están dirigidos hacia el hígado y el bazo. Forma con su lado convexo la
curvatura gástrica mayor y con el lado cóncavo, la curvatura gástrica menor. Su pared anterior
se denomina "Paries anterior" y su pared posterior, "Paries posterior".
Debido a su localización intraperitoneal, el estómago está recubierto por una serosa;
únicamente el cardias dorsal no lo está. Los mesogastrios embrionales se trasladan por el giro
del estómago desde su posición sagital original a una posición frontal: el omento menor se
V. 4.0
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
71
Manual quirúrgico
traslada desde la curvatura menor al hilio hepático, el omento mayor se extiende desde la
curvatura mayor hasta el colon transverso, el bazo y el diafragma.
El estómago se puede subdividir en diferentes secciones:
•
Orificio cardíaco / cardias / Ostium cardiacum:
El orificio cardíaco superior es una zona de 1 a 2 cm donde el esófago desemboca en el
estómago. Aquí se ubica la brusca transición de la mucosa esofágica a la mucosa gástrica
que la mayoría de las veces se puede apreciar claramente con el endoscopio.
•
Fondo del estómago / Fundus gastricus:
Por encima del orificio cardíaco, el fondo, también denominado "tuberosidad mayor del
estómago" o "Fornix gastricus" se curva hacia arriba. Normalmente el fondo está lleno de
aire que se ingiere involuntariamente durante las comidas. En una persona que está de
pie, el fondo forma el punto más alto del estómago, visualizándose el aire acumulado en la
imagen radiográfica como "burbuja gástrica". Enfrente del orificio cardíaco, el fondo está
limitado por un pliegue agudo (incisura cardíaca).
•
Cuerpo gástrico / Corpus gastricum:
La parte principal del estómago está formada por el cuerpo gástrico. Aquí existen pliegues
profundos de la mucosa (pliegues gástricos) que se extienden desde el orificio cardíaco
hasta el píloro y que también se denominan "canal del estómago".
•
Píloro / Pars pylorica:
Esta sección comienza con el antro pilórico ampliado, seguida del conducto pilórico (Canalis
pyloricus) y termina en el píloro propiamente dicho (Pylorus). Aquí se encuentra el esfínter
gástrico (M. sphincter pylori) que está formado por una potente capa muscular anular y
que cierra el orificio pilórico (Ostium pyloricum). El píloro cierra la salida del estómago y
deja pasar periódicamente pequeñas cantidades de quimo al duodeno subsiguiente.
A continuación se representan de forma gráfica las secciones anteriormente mencionadas del
estómago:
El estómago sirve de reservorio para los alimentos ingeridos. Puede almacenar los alimentos
durante horas y permite de este modo cubrir con unas pocas comidas más voluminosas la
necesidad diaria de alimentos. Gracias al peristaltismo, el quimo se mezcla con el jugo
gástrico, los alimentos se trituran químicamente y se digieren parcialmente y después se
transfieren por porciones al duodeno.
72
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V. 4.0
Manual quirúrgico
5.3
Enfermedades
Una indicación de la gastrectomía es el cáncer gástrico reseccionable de forma curativa, salvo
que el estado del paciente no permita una intervención de esta envergadura. Solo en casos
excepcionales, si existe un tumor muy pequeño (estadio hasta T1) cerca del antro gástrico
(Antrum), se podrá realizar una resección gástrica de 4/5.
Normalmente se incluye en la gastrectomía por tumores la resección sistemática de ganglios
linfáticos; en función de la ubicación y del tamaño del tumor se deberá realizar en caso
necesario una gastrectomía ampliada. Con frecuencia se elimina en este caso también el bazo
y la cola del páncreas ("gastrectomía abdominal ampliada de la región izquierda").
Vista general de las indicaciones:
•
Cáncer gástrico (a excepción del carcinoma in situ)
•
Cáncer gástrico temprano con células difusas según la clasificación de Lauren (el cáncer
gástrico temprano es curable mediante una gastrectomía radical con resección del omento
mayor y menor y linfadenectomía)
•
Enfermedad de Ménétrier con aumento de las atipias
•
Neoplasias malignas del estómago
5.4
Procedimiento
Bajo anestesia general se diseccionan mediante una laparotomía medial o mediante un acceso
laparoscópico el estómago y sus vasos sanguíneos. A continuación se secciona el estómago en
el esófago y el duodeno. En el marco del enfoque curativo se realiza una linfadenectomía de
los compartimentos linfáticos I y II. En el compartimento I se incluyen todos los ganglios
linfáticos a lo largo de los vasos que discurren directamente sobre el estómago, es decir, a lo
largo de las curvaturas, alrededor del píloro y en el cardias. El compartimento II está formado
por los ganglios linfáticos en la zona de la cabeza del páncreas, del duodeno y de los vasos
próximos al tronco celíaco.
Si fuese necesario aumentar el grado de radicalidad de la intervención, se reseccionarán los
ganglios linfáticos del compartimento III. Se trata de los ganglios linfáticos retroperitoneales
delante y detrás del páncreas, en el lado izquierdo hasta el polo renal, reseccionando en
sentido craneal los ganglios linfaticos paraaórticos.
El restablecimiento de la vía se realiza mediante una reconstrucción en "Y" de Roux, o de
forma alternativa, mediante una interposición de yeyuno esófago-duodenal. La función de
reservorio del estómago se puede restablecer en parte creando una bolsa de yeyuno.
La gastrectomía comienza con el desprendimiento del lóbulo hepático izquierdo del diafragma
para liberar la porción inferior del esófago y determinar de antemano si la intervención se
puede realizar por vía abdominal o si será necesaria una toracotomía. A continuación se
desprende el omento mayor (Omentum majus) del intestino grueso, abriéndose de este modo
la bolsa omental. Ahora se puede evaluar el grado de propagación del tumor hacia el
retroperitoneo, es decir, hacia el páncreas y el riñón izquierdo.
La irrigación sanguínea de la curvatura mayor compuesta por la arteria gastroepiploica derecha
e izquierda y las venas acompañantes se secciona cerca de la salida. A continuación se abre la
curvatura menor y se localiza la arteria gástrica derecha cerca del píloro y se secciona. Ahora
V. 4.0
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
73
Manual quirúrgico
se secciona la parte superior del duodeno justo debajo del píloro; para ello se utiliza
normalmente una grapadora (grapadora). En la zona de los muñones arteriales seccionados
cerca de la aorta abdominal (Aorta abdominalis) se comienza ahora con la linfadenectomía,
durante la cual se resecciona el tejido conjuntivo con ganglios linfáticos situado por encima de
la arteria hepática (Arteria hepatica communis), la arteria esplénica (Arteria lienalis) a lo largo
del borde superior del páncreas y de la arteria duodenal (Arteria gastroduodenalis),
diseccionando de este modo estas arterias completamente. En el origen común de estas
arterias (tronco celíaco) se resecciona el tejido linfático hasta la aorta abdominal. Ahora se
seccionan las arterias cortas entre el bazo y el estómago (arterias gástricas cortas) y se
disecciona la curvatura mayor hasta el esófago. En el caso de la ampliación hacia la región
izquierda se conservan las arterias cortas y se secciona el bazo por el pedículo vascular. Ahora
también se puede seccionar la sección terminal del esófago con una grapadora. Como
preparación se suprimen ahora en bloque el estómago, el omento mayor y el bazo.
5.5
Accesorios necesarios y ajuste en el equipo maxium®
Pasos de la
intervención
Accesorios
Parámetros de trabajo
Acceso abierto
Incisión abdominal
(laparotomía)
Mango de electrodos monopolar con
dos interruptores de dedo
(cortar/coagular) en combinación
con un electrodo de lanceta o de
cuchillo (reutilizable o artículo
desechable)
Blend Cut
Forced Prep
80 vatios
60 vatios
Pure Cut
Forced
Clamp
100 vatios
Adhesiolisis
80 vatios
Tijeras bipolares marCut®, 23 cm,
n.° art. 80-571-23-04
y 80-570-00-04
(protector para marCut®)
Cables bipolares para las diferentes
versiones de maXium®:
Forfex
•
Activación con
interruptor de
pedal (de uno o
dos pedales)
Martin:
80-287-33-04 / 80-287-53-04
•
Erbe: 80-286-30-04 / 80-286-50-04
•
Internacional:
70 vatios
80-287-89-04 / 80-287-90-04
74
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
V. 4.0
Manual quirúrgico
Pasos de la
intervención
Accesorios
Parámetros de trabajo
Opción
Sellado y
movilización de
venas, arterias y
tejido mesentérico
Es necesaria una
separación
mecánica del tejido
sellado con tijeras.
Instrumento de sellado vascular
bipolar marClamp® IQ, 23 cm
(n.° art. 80-975-23-04)
Confirmación en el generador
mediante señal acústica
SealSafe IQ
Activación con
interruptor manual o
interruptor de pedal
(de uno o dos
pedales)
Instrumento de sellado vascular
bipolar marClamp®, 23 cm
(n.° art. 80-971-23-04)
Cables bipolares para las diferentes
versiones de maXium®:
Martin:
80-287-33-04 / 80-287-53-04
Erbe: 80-286-30-04 / 80-286-50-04
Internacional:
80-287-89-04 / 80-287-90-04
Confirmación en el generador
mediante señal acústica
SealSafe
140-180
vatios, grado
de
coagulación 4
Activación con
interruptor de
pedal
(de uno o dos
pedales)
Opción
Instrumento de sellado vascular
bipolar con cuchilla integrada para la
sección subsiguiente de vasos y
haces tisulares
marSeal® Slim IQ, 200 mm,
Ø 10 mm
(n.° art. 80-630-43-04)
Confirmación en el generador
mediante señal acústica
V. 4.0
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
SealSafe IQ
Activación con
interruptor manual o
interruptor de pedal
(de uno o dos
pedales)
75
Manual quirúrgico
Pasos de la
intervención
Accesorios
Parámetros de trabajo
Opción
Instrumento de sellado vascular
bipolar con cuchilla integrada para la
sección subsiguiente de vasos y
haces tisulares
marSeal Slim®, 200 mm, Ø 10 mm,
con conector Martin
(n.° art. 80-630-32-04)
marSeal Slim®, 200 mm, Ø 10 mm,
con conector internacional
(n.° art. 80-630-33-04)
Confirmación en el generador
mediante señal acústica
SealSafe
100 vatios,
grado de
coagulación 4
Activación con
interruptor de
pedal
(de uno o dos
pedales)
Acceso laparoscópico
Sellado y
movilización de
venas, arterias y
tejido mesentérico
Instrumento de sellado vascular
bipolar con cuchilla integrada para la
sección subsiguiente de vasos y
haces tisulares
No es necesario
cambiar de
instrumento.
marSeal® 5 IQ, Ø 5 mm,
(n.° art. 80-630-50-04)
Confirmación en el generador
mediante señal acústica
SealSafe IQ
Activación con
interruptor manual o
interruptor de pedal
(de uno o dos
pedales)
Opción
Instrumento de sellado vascular
bipolar con cuchilla integrada para la
sección subsiguiente de vasos y
haces tisulares
marSeal® Slim IQ, 370 mm,
Ø 10 mm
(n.° art. 80-630-42-04)
Confirmación en el generador
mediante señal acústica
76
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
SealSafe IQ
Activación con
interruptor manual o
interruptor de pedal
(de uno o dos
pedales)
V. 4.0
Manual quirúrgico
Pasos de la
intervención
Accesorios
Parámetros de trabajo
Opción
Instrumento de sellado vascular
bipolar con cuchilla integrada para la
sección subsiguiente de vasos y
haces tisulares
marSeal Slim®, 370 mm, Ø 10 mm,
con conector Martin
(n.° art. 80-630-30-04)
marSeal Slim®, 370 mm, Ø 10 mm,
con conector internacional
(n.° art. 80-630-31-04)
marSeal® 5 con conector Martin,
SealSafe
100 vatios,
grado de
coagulación 4
Activación con
interruptor de
pedal
(de uno o dos
pedales)
Ø 5 mm (n.° art. 80-530-54-04)
marSeal® 5 con conector
internacional,
Ø 5 mm (n.° art. 80-530-55-04
Confirmación en el generador
mediante señal acústica
5.6
Descripción de las formas de corriente
Pure Cut
Pure Cut es una corriente de corte con componente de coagulación reducido. Debido a que los
bordes de corte solo se coagulan débilmente, se produce un efecto hemostático reducido. Se
obtiene lo que se denomina un "corte liso", que es lo más parecido a un corte con bisturí
tradicional y que favorece la cicatrización.
Esta corriente dispone de una regulación del efecto de corte sincronizada con el ajuste de
potencia y que varía en función del mismo. De este modo el resultado de corte es siempre
constante independientemente de la profundidad de corte. La potencia eléctrica emitida es, en
la mayoría de los casos, notablemente inferior a la potencia ajustada, la cual solo debe
entenderse como un ajuste con reserva de potencia. No obstante, la potencia ajustada nunca
se supera.
Esta corriente se puede utilizar de forma universal en cualquier zona donde se desee trabajar
con electrodos activos planos de forma cuidadosa con el tejido.
V. 4.0
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
77
Manual quirúrgico
Blend Cut
Blend Cut es una corriente de corte con un componente moderado de electrocoagulación. Los
bordes de la herida se coagulan simultáneamente durante el corte, lo que significa que las
hemorragias superficiales de los capilares seccionados se detienen conforme se va realizando
el corte, lo que no es posible cuando se realiza un corte con bisturí. No obstante, el efecto
sobre la cicatrización es menos favorable que en el caso de un corte liso Pure Cut.
En función de la potencia ajustada, esta se mantiene constante en un amplio rango de
aplicación para garantizar un resultado quirúrgico reproducible.
Esta corriente se puede utilizar de forma universal en cualquier zona donde se desee trabajar
con electrodos activos planos y se desee obtener una cierta hemostasia directamente durante
el corte. Esta corriente es menos adecuada para los electrodos de aguja o los electrodos con
asas de alambre; con electrodos de este tipo se obtiene una hemostasia mejor con una
coagulación sin contacto.
Forced Clamp
Corriente de coagulación forzada que en comparación con la corriente Clamp Coag genera el
proceso de coagulación con mayor rapidez. La técnica de aplicación es la misma que con la
corriente Clamp Coag.
Si el instrumento o el electrodo de aplicación solo entran ligeramente en contacto con el tejido,
es posible que se observe una cierta formación de chispas entre el tejido y el electrodo durante
el funcionamiento correcto. Como consecuencia, el tejido en el punto de contacto se desecará
intensamente; se producirá una leve carbonización del tejido. El efecto en profundidad es
limitado debido a la secuencia de coagulación rápida.
Por principio se aplica:
•
Profundidad de penetración reducida – tiempo de aplicación corto y preselección
consecuentemente alta de la potencia;
•
Profundidad de penetración elevada – tiempo de aplicación largo y preselección
consecuentemente baja de la potencia
INDICACIÓN
En el caso de una aplicación indirecta a través de un instrumento manual, este debe estar
aislado de tal forma que el cirujano no esté expuesto a la tensión de AF transmitida
directamente al instrument por el electrodo activo . A pesar de la práctica habitual se debe
tener en cuenta que el guante quirúrgico no representa un aislamiento eléctrico definido y
que es posible que se transmita la tensión.
78
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
V. 4.0
Manual quirúrgico
Forced Prep.
Corriente de coagulación forzada que en comparación con la corriente Forced Clamp genera el
proceso de coagulación con una rapidez todavía mayor. Esta corriente es adecuada para la
disección porque, a pesar de su coagulación dominante, presenta una eficaz capacidad de
corte. Si el instrumento o el electrodo de aplicación solo entran ligeramente en contacto con el
tejido, es posible que se observe una formación de chispas entre el tejido y el electrodo
durante el funcionamiento correcto. Como consecuencia, el tejido en el punto de contacto se
desecará intensamente; se producirá una leve carbonización del tejido.
El efecto en profundidad es limitado debido a la secuencia de coagulación rápida.
Por principio se aplica:
•
Profundidad de penetración reducida – tiempo de aplicación corto y preselección
consecuentemente alta de la potencia;
•
Profundidad de penetración elevada – tiempo de aplicación largo y preselección
consecuentemente baja de la potencia.
La activación se realiza con los interruptores azules (interruptores de dedo o de pedal).
Forfex
Corriente para de tijeras bipolar que facilita la sección mecánica con unas tijeras bipolares. Se
aplica corriente Forfex al tejido que se encuentra entre las dos hojas de las tijeras, el cual se
coagula durante el corte. La corriente Forfex está diseñada específicamente para las tijeras
bipolares. Es decir, los filos mecánicos de corte de las tijeras se conservan al máximo con
Forfex. De esta forma se garantiza una larga vida útil del filo de corte.
Además de la coagulación durante el corte, también se pueden realizar coagulaciones por
contacto aplicando las hojas de las tijeras ligeramente abiertas de forma plana o en punta a la
zona que se desee coagular.
INDICACIÓN
Las tijeras bipolares no se deben utilizar con las corrientes Bipol Pure Cut o Bipol Blend Cut.
Estas corrientes embotarían rápidamente el filo de las tijeras.
V. 4.0
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
79
Manual quirúrgico
Sealsafe / Sealsafe IQ
SealSafe® es un tipo de corriente bipolar para el sellado laparoscópico y quirúrgico abierto de
vasos y haces tisulares. El método se describe a continuación. Se debe utilizar un instrumento
marSeal o unas pinzas bipolares de la serie marClamp®. Los instrumentos marSeal permiten la
sección centrada de la zona de sellado en un solo paso de trabajo y se pueden utilizar en
laparoscopia y en cirugía abierta. marClamp® es una serie de pinzas bipolares que, al igual que
los instrumentos marSeal, también aseguran la presión definida necesaria. El método
SealSafe® solo se ha probado y autorizado con los instrumentos indicados.
INDICACIÓN
Esta forma de corriente se ha diseñado específicamente para los instrumentos marSeal y
marClamp®.
Descripción: Sellado con SealSafe®
En el caso del tipo de corriente SealSafe® se trata de una forma de corriente especial para el
sellado de vasos y capas tisulares. Este tipo de corriente se ha diseñado específicamente para
su utilización con instrumentos marClamp® y marSeal. En este caso se utiliza, a diferencia de
la técnica de AF bipolar convencional, una potencia elevada en combinación con una tensión
reducida. Este tipo de corriente se ha optimizado para evitar una posible adhesión y
carbonización del tejido durante el uso correcto.
Gracias a la interacción única de esta corriente de alta frecuencia especial y a la elevada
presión aplicada por el instrumento, tanto las proteínas estructurales propias del organismo
como el colágeno y la elastina, se transforman de tal manera que se crea una zona
permanentemente sellada. Lo particular de esta corriente es que solo se sella el tejido situado
entre las ramas del instrumento. Las lesiones térmicas laterales del tejido se limitan a un
mínimo absoluto. Es posible realizar un sellado eficaz sin necesidad de una disección individual
previa o de una preparación.
El generador de AF maxium® es capaz de vigilar de forma continua el grado de sellado del
tejido mediante el monitoreode la impedancia tisular. En este caso se aplican secuencialmente
al tejido paquetes de energía individuales en forma de pulsos de alta frecuencia hasta alcanzar
el grado de sellado deseado y finalizar el proceso. El final del proceso de sellado es confirmado
de forma acústica por el generador de AF maxium®. De este modo se interrumpe
automáticamente la emisión de corriente antes de que se produzca una carbonización del
tejido.
La extraordinaria utilidad de éste método para el usuario, radica en una clara reducción de los
materiales de grapado y de sutura asi como en unsignificativo ahorro de tiempo.
80
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
V. 4.0
Manual quirúrgico
Gracias a la coagulación inducida por la interacción de la presión
mecánica (p) y de la corriente de alta frecuencia (I), en las
arterias, venas o haces tisulares se obtiene una zona de sellado
fiable y permanente. Es fundamental importancia que durante
todo el tiempo de aplicación la presión se mantenga constante
mediante el uso del seguro del instrumento.
ATENCIÓN
Los instrumentos de coagulación solo deben ser utilizados por personas que hayan sido
capacitadas o instruidas específicamente para ello.
Se pueden sellar de forma permanente vasos con un diámetro máximo de 7 mm. Para los
vasos de gran tamaño se recomienda una coagulación doble adyacente. Esta se puede
seccionar a continuación por el centro.
5.7
Problemas de manejo, localización y resolución de fallos
Durante la utilización de la corriente SealSafe® en combinación con los instrumentos de sellado
vascular pueden darse las siguientes situaciones.
5.7.1
Mensajes de error
Mensajes de error con SealSafe® IQ
Posibles Soluciones
Localización y resolución xx de fallos
Contacto tisular insuficiente o deficiente
Vuelva a sujetar el tejido y reinicie el proceso de
sellado
El proceso de sellado se ha finalizado antes de
terminar
Active el instrumento hasta oír el tono de
confirmación
Para esta forma de corriente no se ha conectado
ningún instrumento adecuado
Utilice un instrumento IQ
V. 4.0
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
81
Manual quirúrgico
5.7.2
•
Localización y subsanación de anomalías
Durante el proceso de sellado cabe la posibilidad de que el sellado no finalice
automáticamente como es habitual aunque el generador haya proporcionado corriente de
AF. En este caso no se oirá la señal acústica que indica la finalización del proceso.
Posibles causas
Posibles Soluciones
Localización y resolución de fallos
No hay una cantidad de tejido suficiente entre
las ramas
Reduzca el grado de coagulación en el menú de
configuración (p. ej. de 4 a 2)
Solo aplicable hasta el software V 3.398; a partir
de V 3.400 solo para instrumentos sin IQ.
Hay demasiada sangre en el tejido que se debe
sellar
Interrumpa el aporte sanguíneo a la zona que se
debe sellar (p. ej. mediante aspiración)
Hay demasiado tejido entre las ramas o se ha
sujetado demasiado tejido
Sujete de nuevo el tejido. Repita el proceso de
sellado.
El seguro de cierre del instrumento no estaba
correctamente cerrado durante todo el proceso
de sellado.
•
El mango de cierre debe estar encajado antes de la
activación.
Libere el mango de cierre solo después de la
confirmación acústica de finalización del sellado.
El proceso de sellado no ha finalizado de la forma prevista; se realiza la activación de AF
pero no existe flujo de corriente en el instrumento.
Posibles causas
Posibles Soluciones
Localización y resolución de fallos
El cable o la conexión no conducen corriente
(conexión suelta)
El instrumento podría estar dañado
El cable podría estar dañado
82
Compruebe los cables y las conexiones
Compruebe el instrumento
Sustituya el instrumento
Compruebe el cable
Sustituya el cable
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
V. 4.0
Manual quirúrgico
•
El tejido se adhiere a las ramas del instrumento.
Tenga en cuenta que durante el tratamiento las ramas del instrumento se deben limpiar
periódicamente con una torunda empapada en suero fisiológico.
Posibles causas
Posibles Soluciones
Localización y resolución de fallos
Limpie las ramas del instrumento periódicamente
con una torunda empapada en suero fisiológico
Ramas sucias
Reduzca la potencia
El ajuste de potencia es demasiado alto
El grado de coagulación es demasiado alto
•
Solo aplicable hasta el software V 3.398; a partir
de V 3.400 solo para instrumentos sin IQ.
Reduzca el grado de coagulación en el menú de
configuración
Solo aplicable hasta el software V 3.398; a partir
de V 3.400 solo para instrumentos sin IQ.
El tejido o el vaso sellado sangra tras el sellado (o el tono de confirmación)
Posibles causas
Posibles Soluciones
Localización y resolución de fallos
No se ha sujetado con el instrumento toda la
zona sangrante
Vuelva a sujetar el tejido con la zona sangrante en
el centro de las ramas.
La hemorragia se produce fuera de la zona de
sellado.
Asegúrese de seccionar el tejido después del
sellado, sobre todo si utiliza los instrumentos
marClamp®/marClamp® IQ
Si utiliza las pinzas marClamp® se recomienda
crear dos zonas de sellado y realizar el corte en el
espacio intermedio.
El vaso sellado está sometido a una presión
excesiva.
El seguro de cierre del instrumento no estaba
correctamente cerrado durante todo el proceso
de sellado.
El vaso se ha seccionado antes de la
confirmación acústica de finalización del sellado
Asegúrese de que el vaso que se debe sellar no
esté estirado.
El mango de cierre debe estar encajado antes de la
activación.
Libere el mango de cierre solo después de la
confirmación acústica de finalización del sellado.
El corte solo se debe realizar después de la
confirmación acústica de finalización del sellado
Aumente la potencia de salida
El ajuste de potencia es demasiado bajo
El grado de coagulación es demasiado bajo
V. 4.0
Solo aplicable hasta el software V 3.398; a partir
de V 3.400 solo para instrumentos sin IQ.
Aumente el grado de coagulación en el menú de
configuración
Solo aplicable hasta el software V 3.398; a partir
de V 3.400 solo para instrumentos sin IQ.
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
83
Manual quirúrgico
•
El tejido sellado no se secciona limpiamente
(esto solo es válido para los instrumentos marSeal® /marSeal Slim® y marSeal® 5)
Posibles causas
Posibles Soluciones
Localización y resolución de fallos
La hoja está embotada
La hoja se ha utilizado varias veces
Se debe asegurar de que la cuchilla o el
portacuchillas con cuchilla integrada (en el
instrumento marSeal® 5) se sustituya tras cada
intervención.
¡EN ESTE CASO SE TRATA DE UN PRODUCTO DE
USO ÚNICO!
INDICACIÓN
En caso de que el resultado de sellado no sea satisfactorio asegúrese de comprobar todas las
causas posibles.
6
Esplenectomía
6.1
Objetivo
El término técnico "esplenectomía" designa la extirpación quirúrgica del bazo. El motivo más
frecuente de esta intervención es una lesión en el bazo, por ejemplo por un traumatismo
abdominal no penetrante. Otros motivos para la extirpación del bazo son patologías internas
que incluyen una alteración peligrosa de la capacidad funcional del bazo o un aumento intenso
del tamaño del bazo (esplenomegalia) y que entrañan el riesgo de una ruptura sin accidente
previo ("rotura espontánea“).
6.2
Anatomía
El bazo humano es un órgano de unos 11 × 7 × 4 cm de tamaño (peso 150–200 gramos) que
se encuentra en el hipocondrio izquierdo por debajo del diafragma y encima del riñón
izquierdo. El bazo está rodeado por una cápsula de tejido conjuntivo recubierta por epitelio
peritoneal desde la cual una estructura de tejido conjuntivo trabecular y algunas células
musculares lisas penetran en el parénquima, la pulpa esplénica (del latín pulpa, "masa
pastosa"). Es decir, tiene una ubicación intraperitoneal.
El bazo combina en construcción y estructura dos órganos. La pulpa blanca como órgano
interno se encarga, como órgano linfático, de las tareas inmunológicas. La pulpa roja elimina
partículas nocivas de la sangre por medio de sus fagocitos. También almacena linfocitos y
plaquetas que puede segregar en caso necesario.
84
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
V. 4.0
Manual quirúrgico
Antes de poder extirpar el bazo se deben
seccionar los vasos que lo irrigan. Los
siguientes términos tienen una importancia
fundamental:
•
Estómago (2)
•
Bazo (3)
•
Hígado (1)
•
Intestino grueso (5)
•
Páncreas (4)
•
Intestino delgado (6)
•
Arteria esplénica
•
Vesícula (7)
•
Vena esplénica
6.3
Enfermedades
La esplenectomía es muchas veces necesaria como intervención de emergencia en el caso de
lesiones del bazo de mayor gravedad, si la realización de un procedimiento quirúrgico
conservador de los órganos no parece ser posible o viable a causa de las circunstancias
externas. Son situaciones peligrosas las lesiones del bazo con ruptura en el caso de un
traumatismo abdominal no penetrante, heridas por armas de fuego o armas blancas o la
ruptura de costillas en el lado izquierdo, ya que en éste caso existe peligro de desangramiento
en la cavidad abdominal.
También una ruptura espontánea del bazo a causa de los estados que se indican abajo puede
hacer necesaria una esplenectomía de emergencia.
La indicación de una esplenectomía electiva (es decir, no de emergencia) es posible en los
siguientes cuadros clínicos:
•
Esferocitosis congénita
•
Eliptocitosis congénita
•
Anemia hemolítica autoinmune
•
Talasemias que requieren transfusiones
•
Anemia de células falciformes que requiere transfusiones
V. 4.0
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
85
Manual quirúrgico
•
Enfermedad de Werlhof (si fracasan los tratamientos conservadores)
•
Púrpura trombótica-trombocitopénica ("Síndrome de Moschcowitz")
•
Mielofibrosis – en el caso de un infarto esplénico, hemorragias, necesidad elevada de
transfusiones, esplenomegalia sintomática
6.4
Procedimiento
Para realizar una esplenectomía laparoscópica, el cirujano procederá de la siguiente forma :
•
Acceso laparoscópico
•
Localización del bazo y de los vasos sanguíneos
•
Disección del bazo de los órganos y vasos circundantes
Durante este procedimiento se interrumpen y seccionan todas las uniones con los órganos
circundantes y con los vasos sanguíneos del bazo para extirpar el órgano.
Puede ser suficiente extirpar (resección) solo algunas partes del bazo. Se conservan los vasos
sanguíneos y se sutura la zona de resección en el bazo, se cierra con adhesivos tisulares
especiales o se coagula con calor. En el caso de una ruptura del bazo también se puede
intentar este procedimiento sin realizar una resección. Algunas veces también se coloca una
malla alrededor del bazo para detener la hemorragia.
6.5
Accesorios necesarios y ajuste en el equipo maxium®
Pasos de la
intervención
Accesorios
Preparación del
tejido y escisión
de los vasos;
separación
subsiguiente del
tejido sellado con
el mismo
instrumento
Instrumento de sellado vascular bipolar
con cuchilla integrada para la sección
subsiguiente de vasos y haces tisulares
No es necesario
cambiar de
instrumento.
86
Parámetros de trabajo
marSeal® 5 con conector IQ, Ø 5 mm,
(n.° art. 80-630-50-04)
Confirmación en el generador mediante
señal acústica
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
Activación con
interruptor manual o
interruptor de pedal
(de uno o dos
pedales)
V. 4.0
Manual quirúrgico
Pasos de la
intervención
Accesorios
Parámetros de trabajo
Opción
Instrumento de sellado vascular bipolar
con cuchilla integrada para la sección
subsiguiente de vasos y haces tisulares
marSeal® Slim IQ, 370 mm, Ø 10 mm
(n.° art. 80-630-42-04)
Confirmación en el generador mediante
señal acústica
SealSafe IQ
Activación con
interruptor manual o
interruptor de pedal
(de uno o dos
pedales)
Opción
Instrumento de sellado vascular bipolar
con cuchilla integrada para la sección
subsiguiente de vasos y haces tisulares
marSeal Slim®, 370 mm, Ø 10 mm,
con conector Martin
(n.° art. 80-630-30-04)
marSeal Slim®, 370 mm, Ø 10 mm,
con conector internacional
(n.° art. 80-630-31-04)
®
marSeal
5 con conector Martin,
Ø 5 mm (n.° art. 80-530-54-04)
SealSafe
100 vatios,
grado de
coagulación 4
Activación con
interruptor de pedal
(de uno o dos
pedales)
marSeal® 5 con conector internacional,
Ø 5 mm (n.° art. 80-530-55-04)
¡Confirmación en el generador
mediante señal acústica!
V. 4.0
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
87
Manual quirúrgico
6.6
Descripción de los tipos de corriente
Sealsafe / Sealsafe IQ
SealSafe® es un tipo de corriente bipolar para el sellado laparoscópico y quirúrgico abierto de
vasos y haces tisulares. El método se describe a continuación. Se debe utilizar un instrumento
marSeal o unas pinzas bipolares de la serie marClamp®. Los instrumentos marSeal permiten la
sección centrada de la zona de sellado en un solo paso de trabajo y se pueden utilizar en
laparoscopia y en cirugía abierta. marClamp® es una serie de pinzas bipolares que, al igual que
los instrumentos marSeal, también aseguran la presión definida necesaria. El método
SealSafe® solo se ha probado y autorizado con los instrumentos indicados.
INDICACIÓN
Esta forma de corriente se ha diseñado específicamente para los instrumentos marSeal y
marClamp®.
Descripción: Sellado con SealSafe®
En el caso del tipo de corriente SealSafe® se trata de una forma de corriente especial para el
sellado de vasos y capas tisulares. Este tipo de corriente se ha diseñado específicamente para
su utilización con instrumentos marClamp® y marSeal®. En este caso se utiliza, a diferencia de
la técnica de AF bipolar convencional, una potencia elevada en combinación con una tensión
reducida. Este tipo de corriente se ha optimizado para evitar una posible adhesión y
carbonización del tejido durante el uso correcto.
Gracias a la interacción única l de esta corriente de alta frecuencia especial y a la elevada
presión aplicada por el instrumento, tanto las proteínas estructurales propias del organismo asi
como el colágeno y la elastina, se transforman de tal manera que se crea una zona
permanentemente sellada. Lo particular de esta corriente es que solo se sella el tejido situado
entre las ramas del instrumento. Las lesiones térmicas laterales del tejido se limitan a un
mínimo absoluto. Es posible realizar un sellado eficaz sin necesidad de una disección individual
previa o de una preparación.
El generador de AF maxium® es capaz de vigilar de forma continua el grado de sellado del
tejido mediante el monitoreo de la impedancia tisular. En este caso se aplican
secuencialmente al tejido paquetes de energía individuales en forma de pulsos de alta
frecuencia hasta alcanzar el grado de sellado deseado y finalizar el proceso. El final del proceso
de sellado es confirmado de forma acústica por el generador de AF maxium®. De este modo se
interrumpe automáticamente la emisión de corriente antes de que se produzca una
carbonización del tejido.
La extraordinaria utilidad de éste método para el usuario de este método radica en una clara
reducción de los materiales de grapado y de sutura asi como en un ahorro significativo de
tiempo.
88
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
V. 4.0
Manual quirúrgico
Gracias a la coagulación inducida por la interacción de la presión
mecánica (p) y de la corriente de alta frecuencia (I), en las
arterias, venas o haces tisulares se obtiene una zona de sellado
fiable y permanente. Es de fundamental importancia fundamental
que durante todo el tiempo de aplicación la presión se mantenga
constante mediante el uso del seguro del instrumento.
ATENCIÓN
Los instrumentos de coagulación solo deben ser utilizados por personas que hayan sido
capacitadas o instruidas específicamente para ello.
Se pueden sellar de forma permanente vasos con un diámetro máximo de 7 mm. Para los
vasos de gran tamaño se recomienda una coagulación doble adyacente. Esta se puede
seccionar a continuación por el centro.
6.7
Problemas de manejo, localización y resolución de fallos
Durante la utilización de la corriente SealSafe® en combinación con los instrumentos de sellado
vascular pueden darse las siguientes situaciones.
6.7.1
Mensajes de error
Mensajes de error con SealSafe IQ
Posibles Soluciones
Localización y resolución de fallos
Contacto tisular insuficiente o deficiente
Vuelva a sujetar el tejido y reinicie el proceso de
sellado
El proceso de sellado se ha finalizado antes de
terminar
Active el instrumento hasta oír el tono de
confirmación
Para esta forma de corriente no se ha conectado
ningún instrumento adecuado
Utilice un instrumento IQ
V. 4.0
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
89
Manual quirúrgico
6.7.2
•
Localización y resolución de anomalías
Durante el proceso de sellado cabe la posibilidad de que el sellado no finalice
automáticamente como es habitual aunque el generador haya proporcionado corriente de
AF. En este caso no se oirá la señal acústica que indica la finalización del proceso.
Posibles causas
Posibles Soluciones
Localización y resolución de fallos
No hay una cantidad de tejido suficiente entre
las ramas
Reduzca el grado de coagulación en el menú de
configuración (p. ej. de 4 a 2)
Solo aplicable hasta el software V 3.398; a partir
de V 3.400 solo para instrumentos sin IQ.
Hay demasiada sangre en el tejido que se debe
sellar
Interrumpa el aporte sanguíneo a la zona que se
debe sellar (p. ej. mediante aspiración)
Hay demasiado tejido entre las ramas o se ha
sujetado demasiado tejido
Sujete de nuevo el tejido. Repita el proceso de
sellado.
El seguro de cierre del instrumento no estaba
correctamente cerrado durante todo el proceso
de sellado.
•
El mango de cierre debe estar encajado antes de la
activación.
Libere el mango de cierre solo después de la
confirmación acústica de finalización del sellado.
El proceso de sellado no ha finalizado de la forma prevista; se realiza la activación de AF
pero no existe flujo de corriente en el instrumento.
Posibles causas
Posibles Soluciones
Localización y resolución de fallos
El cable o la conexión no conducen corriente
(conexión suelta)
El instrumento podría estar dañado
El cable podría estar dañado
90
Compruebe los cables y las conexiones
Compruebe el instrumento
Sustituya el instrumento
Compruebe el cable
Sustituya el cable
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
V. 4.0
Manual quirúrgico
•
El tejido se adhiere a las ramas del instrumento.
Tenga en cuenta que durante el tratamiento las ramas del instrumento se deben limpiar
periódicamente con una torunda empapada en suero fisiológico.
Posibles causas
Posibles Soluciones
Localización y resolución de fallos
Limpie las ramas del instrumento periódicamente
con una torunda empapada en suero fisiológico
Ramas sucias
Reduzca la potencia
El ajuste de potencia es demasiado alto
El grado de coagulación es demasiado alto
•
Solo aplicable hasta el software V 3.398; a partir
de V 3.400 solo para instrumentos sin IQ.
Reduzca el grado de coagulación en el menú de
configuración
Solo aplicable hasta el software V 3.398; a partir
de V 3.400 solo para instrumentos sin IQ.
El tejido o el vaso sellado sangra tras el sellado (o el tono de confirmación)
Posibles causas
Posibles Soluciones
Localización y resolución de fallos
No se ha sujetado con el instrumento toda la
zona sangrante
Vuelva a sujetar el tejido con la zona sangrante en
el centro de las ramas.
La hemorragia se produce fuera de la zona de
sellado.
Asegúrese de seccionar el tejido después del
sellado, sobre todo si utiliza las pinzas marClamp®
Si utiliza las pinzas marClamp® se recomienda
crear dos zonas de sellado y realizar el corte en el
espacio intermedio.
El vaso sellado está sometido a una presión
excesiva.
El seguro de cierre del instrumento no estaba
correctamente cerrado durante todo el proceso
de sellado.
El vaso se ha seccionado antes de la
confirmación acústica de finalización del sellado
Asegúrese de que el vaso que se debe sellar no
esté estirado.
El mango de cierre debe estar encajado antes de la
activación.
Libere el mango de cierre solo después de la
confirmación acústica de finalización del sellado.
El corte solo se debe realizar después de la
confirmación acústica de finalización del sellado
Aumente la potencia de salida
El ajuste de potencia es demasiado bajo
El grado de coagulación es demasiado bajo
V. 4.0
Solo aplicable hasta el software V 3.398; a partir
de V 3.400 solo para instrumentos sin IQ.
Aumente el grado de coagulación en el menú de
configuración
Solo aplicable hasta el software V 3.398; a partir
de V 3.400 solo para instrumentos sin IQ.
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
91
Manual quirúrgico
•
El tejido sellado no se secciona limpiamente
(esto solo es válido para los instrumentos marSeal® / marSeal Slim® y marSeal® 5)
Posibles causas
Posibles Soluciones
Localización y resolución de fallos
La hoja está embotada
La hoja se ha utilizado varias veces
Se debe asegurar de que la cuchilla o el
portacuchillas con cuchilla integrada (en el
instrumento marSeal® 5) se sustituya tras cada
intervención.
¡EN ESTE CASO SE TRATA DE UN PRODUCTO DE
USO ÚNICO!
INDICACIÓN
En caso de que el resultado de sellado no sea satisfactorio asegúrese de comprobar todas las
causas posibles.
7
Tiroidectomía
7.1
Definición
La tiroidectomía es una intervención quirúrgica que incluye la resección de la glándula tiroidea.
La tiroidectomía se realiza con frecuencia en el caso de cáncer tiroideo o de otras indicaciones
de la tiroides (p. ej. hiperfunción tiroidea).
7.2
Anatomía
La glándula tiroidea es una de las glándulas de
mayor tamaño del organismo. Esta glándula
está situada en el cuello, debajo del cartílago
tiroides (bocado de Adán) y aproximadamente a
la altura del cartílago cricoides.
La glándula tiroidea controla el consumo
energético del cuerpo, produce proteínas y
controla la sensibilidad del cuerpo frente a otras
hormonas. La glándula tiroidea influye en éstos
procesos mediante la producción de hormonas
tiroideas, como la tiroxina (T4) y la
triyodotironina (T3).
92
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
V. 4.0
Manual quirúrgico
Estas hormonas regulan el metabolismo e influyen en el crecimiento y el funcionamiento de
muchos otros sistemas orgánicos. El yodo y la tirosina son necesarios para la producción de T3
y T4. La glándula tiroidea también produce la hormona calcitonina que controla la regulación
del metabolismo del calcio.
7.3
Indicación
La tiroidectomía puede estar indicada en los casos siguientes:
•
Tumores malignos
•
Motivos estéticos
•
Bocio de tratamiento exclusivo quirúrgico
•
Hiperfunción intensa
•
Enfermedad de Graves
•
Resección de un nódulo tiroideo sin histología clara
Nódulo tiroideo
7.4
Nódulo tiroideo
Bocio
Intervención
Pasos principales de la tiroidectomía:
•
V. 4.0
Exposición - Incisión horizontal en el cuello, +/elevación de los lóbulos, +/- separación de los
músculos
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
93
Manual quirúrgico
•
Identificación de las estructuras anatómicas. - Haces nerviosos, glándula paratiroidea
•
Desvascularización
•
Arteria tiroidea superior
•
Arteria tiroidea inferior para asegurar el aporte sanguíneo a la glándula paratiroidea
•
Resección
•
Examen patológico ulterior – p. ej. ganglios linfáticos
•
Cierre
94
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
V. 4.0
Manual quirúrgico
7.5
Accesorios necesarios y ajustes en el equipo maxium®
Pasos de la intervención
Accesorios
Hemostasia
Electrodo de aguja fino
(p. ej. n.° art. 80-520-09-04/
80-520-10-04)
Parámetros de trabajo
Forced Coag
80 W
Hemostasia
Pinzas bipolares (NON-STICK/
NON-STICK r e d)
Macro Coag
40 W
Corte cutáneo
Electrodo de aguja fino
(p. ej. n.° art. 80-520-09-04/
80-520-10-04)
Blend Cut
80 W
Corte y disección
marCut® SSL 14 cm
(n.° art. 80-572-14-04)
Forfex
70 W
Sellado vascular
Pinzas de tiroidectomía
marClamp® IQ 16 cm
(n.° art. 80-975-16-04)
SealSafe IQ
Pinzas de tiroidectomía
marClamp® 16 cm
(n.° art. 80-971-16-04)
SealSafe
80–120 W
Grado de coagulación 4
V. 4.0
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95
Manual quirúrgico
7.6
Descripción de los tipos de corriente
Forced Coag
Corriente de coagulación forzada que en comparación con la corriente Contact Coag genera el
proceso de coagulación con mayor rapidez. La técnica de aplicación corresponde a la utilizada
con la corriente Contact Coag.
Si el instrumento o el electrodo de aplicación solo entran ligeramente en contacto con el tejido,
es posible que se observe una cierta formación de chispas entre el tejido y el electrodo durante
el funcionamiento correcto. Como consecuencia, el tejido en el punto de contacto se desecará
intensamente; se producirá una leve carbonización del tejido. El efecto en profundidad es
limitado debido a la secuencia de coagulación rápida.
Forced Coag es muy similar a la corriente de coagulación Forced Clamp y se diferencia
principalmente de esta por una mayor tensión de salida. Por consiguiente, en el caso de una
aplicación indirecta mediante un instrumento quirúrgico se recomienda utilizar si es posible la
corriente Forced Clamp.
Por principio se aplica:
•
Profundidad de penetración reducida – tiempo de aplicación corto y preselección
consecuentemente alta de la potencia;
•
Profundidad de penetración elevada – tiempo de aplicación largo y preselección
consecuentemente baja de la potencia.
Forced Coag también se puede utilizar como una corriente de coagulación sin contacto para
una coagulación de efecto exclusivamente superficial.
INDICACIÓN
En el caso de una aplicación indirecta a través de un instrumento manual, este debe estar
aislado de forma que el cirujano no esté expuesto a la tensión de AF transmitida directamente
por el electrodo activo al instrumento. A pesar de la práctica habitual se debe tener en
cuenta que el guante quirúrgico no representa un aislamiento eléctrico definido y que es
posible que se transmita la tensión, sobre todo porque esta corriente ya presenta una tensión
considerablemente mayor.
Se debe comprobar si los accesorios de cirugía de AF que se desean utilizar son adecuados
para esa tensión.
96
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V. 4.0
Manual quirúrgico
Macro Coag
Macro Auto Stop
Macro Auto Start
Auto Macro
Macro Coag es un tipo de corriente estándar para la cirugía abierta y laparoscópica con pinzas
bipolares. MacroCoag puede utilizarse sin automatismo, con automatismo de arranque, con
automatismo de detención o con ambas funciones automáticas; para obtener información
adicional, véase las instrucciones de uso del maxium®. El tipo de corriente está adaptado a
pinzas de superficie relativamente grande y es adecuada para la denominada pinza de Hirsch,
el disector Maryland o el electrodo de Kleppinger. Gracias a la adaptación de la tensión de AF a
los típicos instrumentos de aplicación, se evita en gran medida la carbonización tisular y la
adhesión de tejido coagulado a las puntas de la pinza. El grado de coagulación lo determina en
primer lugar el usuario por la duración de la activación con el interruptor de pie.
Por regla general es válido que bajo condiciones de consumo de energía de AF idéntica:
•
Profundidad de penetración reducida:
Tiempo de aplicación corto y potencia de salida HF correspondiente alta
•
Profundidad de penetración alta:
Tiempo de aplicación largo y potencia de salida AF correspondientemente baja
La posible demora de conexión en Auto Start y el grado de coagulación para Auto Stop
pueden ajustarse en el menú Configuración, véase las instrucciones de uso del maxium®.
ATENCIÓN
¡Peligro de lesiones por manejo incorrecto!
La función Auto Start no se debe utilizar en la endoscopia. En el caso de las corrientes con
funciones Auto Start se aplican, por razones de seguridad, algunas limitaciones. Para más
detalles, véase las instrucciones de uso del maxium®.
Los accesorios activos que se utilicen con este tipo de corriente deberán resistir como mínimo
una tensión de AF de 180 V.
V. 4.0
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97
Manual quirúrgico
Blend Cut
Blend Cut es una corriente de corte con un componente moderado de electrocoagulación. Los
bordes de la herida se coagulan simultáneamente durante el corte, lo que significa que las
hemorragias superficiales de los capilares seccionados se detienen conforme se va realizando
el corte, lo que no es posible cuando se realiza un corte con bisturí. No obstante, el efecto
sobre la cicatrización es menos favorable que en el caso de un corte liso Pure Cut.
En función de la potencia ajustada, esta se mantiene constante en un amplio rango de
aplicación para garantizar un resultado quirúrgico reproducible.
Esta corriente se puede utilizar de forma universal en cualquier zona donde se desee trabajar
con electrodos activos planos y se desee obtener una cierta hemostasia directamente durante
el corte. Esta corriente es menos adecuada para los electrodos de aguja o los electrodos con
asas de alambre; con electrodos de este tipo se obtiene una hemostasia mejor con una
coagulación sin contacto.
Forfex
Corriente de tijeras bipolar que facilita la sección mecánica con unas tijeras bipolares. Se aplica
corriente Forfex al tejido que se encuentra entre las dos hojas de las tijeras, el cual se coagula
durante el corte. La corriente Forfex está diseñada específicamente para las tijeras bipolares.
Es decir, los filos mecánicos de corte de las tijeras se conservan al máximo con Forfex. De esta
forma se garantiza una larga vida útil del filo de corte.
Además de la coagulación durante el corte, también se pueden realizar coagulaciones por
contacto aplicando las hojas de las tijeras ligeramente abiertas de forma plana o en punta a la
zona que se desee coagular.
INDICACIÓN
Las tijeras bipolares no se deben utilizar con las corrientes Bipol Pure Cut o Bipol Blend Cut.
Estas corrientes embotarían rápidamente el filo de las tijeras.
98
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V. 4.0
Manual quirúrgico
Sealsafe / Sealsafe IQ
SealSafe® es un tipo de corriente bipolar para el sellado laparoscópico y quirúrgico abierto de
vasos y haces tisulares. El método se describe a continuación. Se debe utilizar un instrumento
marSeal o unas pinzas bipolares de la serie marClamp®. Los instrumentos marSeal® permiten
la sección centrada de la zona de sellado en un solo paso de trabajo y se pueden utilizar en
laparoscopia y en cirugía abierta. marClamp® es una serie de pinzas bipolares que, al igual que
los instrumentos marSeal, también aseguran la presión definida necesaria. El método
SealSafe® solo se ha probado y autorizado con los instrumentos indicados.
INDICACIÓN
Esta forma de corriente se ha diseñado específicamente para los instrumentos marSeal y
marClamp®.
Descripción: Sellado con SealSafe®
En el caso del tipo de corriente SealSafe® se trata de una forma de corriente especial para el
sellado de vasos y capas tisulares. Este tipo de corriente se ha diseñado específicamente para
su utilización con instrumentos marClamp® y marSeal®. En este caso se utiliza, a diferencia de
la técnica de AF bipolar convencional, una potencia elevada en combinación con una tensión
reducida. Este tipo de corriente se ha optimizado para evitar una posible adhesión y
carbonización del tejido durante el uso correcto.
Gracias a la interacción única especial de esta corriente de alta frecuencia especial y a la
elevada presión aplicada por el instrumento, tanto las proteínas estructurales propias del
organismo como el colágeno y la elastina, se transforman de tal manera que se crea una zona
permanentemente sellada. Lo particular de esta corriente es que solo se sella el tejido situado
entre las ramas del instrumento. Las lesiones térmicas laterales del tejido se limitan a un
mínimo absoluto. Es posible realizar un sellado eficaz sin necesidad de una disección individual
previa o de una preparación.
El generador de AF maxium® es capaz de vigilar de forma continua el grado de sellado del
tejido mediante el monitoreo de la impedancia tisular. En este caso se aplican secuencialmente
al tejido paquetes de energía individuales en forma de pulsos de alta frecuencia hasta alcanzar
el grado de sellado deseado y finalizar el proceso. El final del proceso de sellado es confirmado
de forma acústica por el generador de AF maxium®. De este modo se interrumpe
automáticamente la emisión de corriente antes de que se produzca una carbonización del
tejido.
La extraordinaria utilidad de éste métodopara el usuario de este método radica en una clara
reducción de los materiales de grapado y de sutura asi como un ahorro significativo de tiempo.
V. 4.0
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
99
Manual quirúrgico
Gracias a la coagulación inducida por la interacción de la presión
mecánica (p) y de la corriente de alta frecuencia (I), en las
arterias, venas o haces tisulares se obtiene una zona de sellado
fiable y permanente. Es de fundamental importancia que durante
todo el tiempo de aplicación la presión se mantenga constante
mediante el uso del seguro del instrumento.
ATENCIÓN
Los instrumentos de coagulación solo deben ser utilizados por personas que hayan sido
capacitadas o instruidas específicamente para ello.
Se pueden sellar de forma permanente vasos con un diámetro máximo de 7 mm. Para los
vasos de gran tamaño se recomienda una coagulación doble adyacente. Esta se puede
seccionar a continuación por el centro.
7.7
Problemas de manejo, localización y resolución de fallos
Durante el sellado vascular con las pinzas de tiroidectomía (marClamp® 16 cm) se debe
prestar especial atención a la disección limpia de los vasos para minimizar el riesgo de lesiones
nerviosas.
Durante la utilización de la corriente SealSafe® en combinación con los instrumentos de sellado
vascular pueden darse las siguientes situaciones.
7.7.1
Mensajes de error
Mensajes de error con SealSafe® IQ
Posibles Soulciones
Localización y resolución de fallos
Contacto tisular insuficiente o deficiente
Vuelva a sujetar el tejido y reinicie el proceso de
sellado
El proceso de sellado se ha finalizado antes de
terminar
Active el instrumento hasta oír el tono de
confirmación
Para esta forma de corriente no se ha conectado
ningún instrumento adecuado
Utilice un instrumento IQ
100
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V. 4.0
Manual quirúrgico
7.7.2
•
Localización y resolución de anomalías
Durante el proceso de sellado cabe la posibilidad de que el sellado no finalice
automáticamente como es habitual aunque el generador haya proporcionado corriente de
AF. En este caso falta la señal acústica para la finalización del sellado.
Posibles causas
Posibles Soluciones
Localización y resolución de fallos
No hay una cantidad de tejido suficiente entre
las ramas
Solo aplicable hasta el software V 3.398; a partir
de V 3.400 solo para instrumentos sin IQ.
Hay demasiada sangre en el tejido que se debe
sellar
Interrumpa el aporte sanguíneo a la zona que se
debe sellar (p. ej. mediante aspiración)
Hay demasiado tejido entre las ramas
Sujete de nuevo el tejido. Repita el proceso de
sellado.
El seguro de cierre del instrumento no estaba
correctamente cerrado durante todo el proceso
de sellado.
•
Reduzca el grado de coagulación en el menú de
configuración (p.ej. de 4 a 2)
El mango de cierre debe estar encajado antes de la
activación.
Libere el mango de cierre solo después de la
confirmación acústica de finalización del sellado.
El sellado no ha finalizado de la forma prevista; se realiza la activación de AF pero no se
produce un flujo de corriente en el instrumento
Posibles causas
Posibles Soluciones
Localización y resolución de fallos
El cable o la conexión no conducen corriente
(conexión suelta)
Compruebe los cables y las conexiones
El instrumento podría estar dañado
Compruebe el instrumento
Sustituya el instrumento
El cable podría estar dañado
•
Compruebe el cable
Sustituya el cable
Hay tejido adherido a las ramas del instrumento
Tenga en cuenta que durante el tratamiento el instrumento se debe limpiar periódicamente
con una torunda empapada con suero fisiológico.
Posibles causas
Posibles Soluciones
Localización y resolución de fallos
Limpie las ramas del instrumento periódicamente
con una torunda empapada en suero fisiológico
Ramas sucias
Reduzca la potencia
El ajuste de potencia es demasiado alto
El grado de coagulación es demasiado alto
V. 4.0
Solo aplicable hasta el software V 3.398; a partir
de V 3.400 solo para instrumentos sin IQ.
Reduzca el grado de coagulación en el menú de
configuración
Solo aplicable hasta el software V 3.398; a partir
de V 3.400 solo para instrumentos sin IQ.
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101
Manual quirúrgico
•
El tejido o el vaso sellado sangra tras el sellado
Posibles causas
Posibles Soluciones
Localización y resolución de fallos
No se ha sujetado con el instrumento toda la
zona sangrante
Vuelva a sujetar el tejido con la zona sangrante en
el centro de las ramas.
La hemorragia se produce fuera de la zona de
sellado.
Asegúrese de seccionar el tejido después del
sellado, sobre todo si utiliza los instrumentos
marClamp®/marClamp® IQ
Si utiliza las pinzas marClamp® se recomienda
crear dos zonas de sellado y realizar el corte en el
espacio intermedio.
El vaso sellado está sometido a una presión
excesiva.
El seguro de cierre del instrumento no estaba
correctamente cerrado durante todo el proceso
de sellado.
El vaso se ha seccionado antes de la
confirmación acústica de finalización del sellado
Asegúrese de que el vaso que se debe sellar no
esté estirado.
El mango de cierre debe estar encajado antes de la
activación.
Libere el mango de cierre solo después de la
confirmación acústica de finalización del sellado.
El corte solo se debe realizar después de la
confirmación acústica de finalización del sellado
Aumente la potencia de salida
El ajuste de potencia es demasiado bajo
El grado de coagulación es demasiado bajo
Solo aplicable hasta el software V 3.398; a partir
de V 3.400 solo para instrumentos sin IQ.
Aumente el grado de coagulación en el menú de
configuración
Solo aplicable hasta el software V 3.398; a partir
de V 3.400 solo para instrumentos sin IQ.
INDICACIÓN
Asegúrese de comprobar en el caso de un resultado de sellado no satisfactorio todas las
causas posibles.
102
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V. 4.0
Manual quirúrgico
8
Urología – Resección transuretral de próstata
(TUR-P) / vejiga (TUR-B)
8.1
Resección transuretral de próstata (TUR-P)
8.1.1
Objetivo
La resección transuretral de próstata TUR-P por las siglas del término inglés "Transurethral
Resection of the Prostate") es una intervención quirúrgica durante la cual se extirpan partes
del tejido prostático si la uretra está obstruida a causa de una hiperplasia de la próstata (por
regla general benigna).
8.1.2
Anatomía
Uréter
Ganglios linfáticos
Recto
Vejiga
Próstata
Conducto deferente (conducto
espermático)
Uretra
Pene
Testículos
8.1.3
Próstata normal
Vejiga
Orina
Uretra
Próstata de tamaño aumentado
Vejiga
Orina
Uretra
Enfermedades
Los síntomas de la hiperplasia benigna de próstata se subdividen en síntomas de
almacenamiento y de evacuación.
Los síntomas de almacenamiento incluyen poliaquiuria (incremento en la frecuencia urinaria),
micción imperiosa, incontinencia imperiosa y nicturia (micción excesiva durante la noche).
Entre los síntomas de evacuación se incluyen chorro de orina débil, inicio retardado de la
micción, micción intermitente (interrupciones del chorro de orina), necesidad de ejercer una
mayor presión durante la micción y goteo postmiccional. Por regla general no existe dolor ni
disuria (molestias durante la micción).
V. 4.0
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103
Manual quirúrgico
Una hiperplasia benigna de la próstata (HBP) puede tener una evolución progresiva, sobre todo
si no se trata. La evacuación incompleta de la vejiga produce un estancamiento bacteriano en
la orina residual, aumentando así el riesgo de padecer infecciones urinarias. A causa de la
formación de cristales por las sales de la orina residual pueden formarse cálculos vesicales.
Otra forma de progresión avanzada es la retención urinaria aguda o crónica. La retención
urinaria aguda designa la incapacidad de vaciar la vejiga, mientras que en la retención crónica
aumenta gradualmente el volumen de orina residual y se dilata la vejiga. En algunos pacientes
con retención urinaria crónica se puede producir una insuficiencia renal que en este caso se
denomina "uropatía obstructiva".
Diagnóstico
Durante una exploración rectal (palpado de la próstata por el recto) se palpa una próstata de
un tamaño claramente aumentado, estando afectado en la mayoría de los casos el lóbulo
central.
Con frecuencia se realizan análisis sanguíneos para excluir posibles enfermedades malignas de
la próstata. Si los valores del antígeno específico de la próstata (PSA, por sus siglas en inglés)
están aumentados, se deberán analizar en detalle, p. ej. mediante una evaluación exhaustiva
de los resultados del PSA con respecto a la densidad del PSA y la proporción del PSA libre, una
exploración rectal y una ecografía transrectal. La combinación de estos procedimientos permite
la detección temprana de un posible cáncer.
Con frecuencia se realiza un examen ecográfico de los testículos, de la próstata y de los
riñones para excluir cualquier enfermedad maligna (neoplasia maligna) o una hidronefrosis.
Los exámenes preventivos y los métodos diagnósticos para la HBP son similares a los del
cáncer de próstata. Los signos a los que se debe prestar atención son:
•
Chorro de orina débil
•
Vaciado vesical prolongado
•
Prensa abdominal
•
Inicio retardado de la micción
•
Micción irregular
•
Evacuación incompleta de la vejiga
•
Goteo postmiccional
•
Irritación durante la micción
•
Micción frecuente
•
Nicturia (micción excesiva durante la noche)
•
Micción imperiosa
•
Incontinencia (pérdida involuntaria de orina)
•
Dolor vesical
•
Disuria (dolor durante la micción)
•
Alteraciones de la eyaculación
104
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V. 4.0
Manual quirúrgico
8.1.4
Procedimiento
Si el tratamiento farmacológico no tiene éxito y
el paciente se decide en contra de un intento de
tratamiento en la consulta de un urólogo
establecido o si el médico opina que para el
paciente es más adecuada una resección
transuretral de próstata (TUR-P), en caso
necesario se deberá realizar una intervención
quirúrgica. Por regla general, la TUR-P se sigue
considerando un tratamiento de referencia para
las intervenciones prostáticas en pacientes que
requieren una operación. Esta incluye la
resección de la próstata (o de algunas de sus
partes) a través de la uretra.
Además existen varios procedimientos nuevos que permiten reducir una próstata hipertrófica;
no obstante, algunos de ellos todavía no se han aplicado durante un tiempo suficientemente
largo que permita establecer su seguridad e identificar las posibles reacciones adversas. Entre
estos se incluyen diferentes procedimientos que eliminan o destruyen partes del tejido
sobrante mientras se intenta evitar posibles daños en el tejido restante. Como alternativa se
está examinando la electrovaporización transuretral de la próstata (EVTP o ETP).
8.1.5
Accesorios necesarios y ajuste en el equipo maxium®
Pasos de la intervención
Accesorios
Eliminación del tejido con un
electrodo de asa de alambre
Resectoscopio monopolar
Parámetros de trabajo
Uro Pure Cut
150 W o
Uro Blend Cut
120 W
V. 4.0
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
105
Manual quirúrgico
Pasos de la intervención
Accesorios
Hemostasia mediante electrodo
de asa de alambre o de
coagulación
Resectoscopio monopolar
Parámetros de trabajo
Uro Coag
90 W o
Forced Uro Coag
80 W
Es necesario activar la opción Bipolare TUR (RTU bipolar)
(art. 80-093-00-04, a partir del hardware 06)
Eliminación del tejido con un
electrodo de asa de alambre o
de vaporización
Resectoscopio bipolar
Uro Bip Pure Cut
con amplificador
G3 o
Uro Bip Blend Cut
con amplificador
G3
Hemostasia mediante electrodo
de asa de alambre o de
coagulación
Resectoscopio bipolar
Bipol TUR Coag
180 W
106
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V. 4.0
Manual quirúrgico
8.1.6
Información general sobre la RTU bipolar
A diferencia de la RTU monopolar clásica en la que se utiliza un líquido de lavado
eléctricamente no conductor (solución de azúcar sorbitol-manitol), para la RTU bipolar se
utiliza como líquido de lavado una solución de NaCl eléctricamente conductora. Es
imprescindible que se tengan en cuenta las siguientes instrucciones:
•
Utilice el líquido de lavado correcto (solución de NaCl templada).
En ningún caso se debe realizar una RTU monopolar con solución de NaCl o una RTU
bipolar con una solución de azúcar.
— Bipolar → Solución de NaCl
— Monopolar → Solución de azúcar
•
Evite tiempos de activación prolongados.
A diferencia de la RTU monopolar que se realiza con un líquido de lavado eléctricamente no
conductor, en la RTU bipolar fluye de forma continua energía a través de la solución de
NaCl eléctricamente conductora mientras esté activada la corriente. El líquido de lavado se
calienta, lo que puede producir temperaturas críticas, sobre todo si el lavado se realiza de
forma discontinua.
8.1.7
Descripción de las formas de corriente
Monopolar
Uro Pure Cut
Las condiciones de resección con líquido de lavado son muy diferentes a las condiciones en
cirugía abierta. Uro Pure Cut lo tiene en cuenta y proporciona, especialmente para las
intervenciones TUR-P o TUR-B en urología, una corriente de corte con hemostasia reducida.
Esta corriente dispone de una regulación del efecto de corte sincronizada con el ajuste de
potencia y que varía en función de la misma. De éste modo el resultado de corte es siempre
constante, independientemente de la profundidad del mismo. La potencia eléctrica emitida es,
en la mayoría de los casos, notablemente inferior a la potencia ajustada, la cual solo debe
entenderse como un ajuste con reserva de potencia. No obstante, la potencia ajustada nunca
se supera. Esta corriente se ha diseñado específicamente para la resección con líquido. Para la
resección bajo condiciones de cirugía abierta son más adecuadas las demás corrientes de
corte.
V. 4.0
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
107
Manual quirúrgico
Uro Blend Cut
Las condiciones de resección con líquido de lavado son muy diferentes a las condiciones en
cirugía abierta. Uro Blend Cut lo tiene en cuenta y proporciona, para las intervenciones como
TUR-P o TUR-B en urología o para la ablación endometrial en ginecología, una corriente de
corte con hemostasia simultánea. En función de la potencia ajustada, esta se mantiene
constante en un amplio rango de aplicación para garantizar un resultado quirúrgico
reproducible.
Esta corriente se ha diseñado específicamente para la resección con líquido. Para la resección
bajo condiciones de cirugía abierta son más adecuadas las demás corrientes de corte.
Uro Coag
Corriente de coagulación específica para la utilización con líquidos en combinación conasas
para resectoscopio. La energía de AF es transmitida al tejido por el electrodo prácticamente sin
contacto o con un contacto muy ligero. La corriente encontrará por sí sola el "camino" al origen
de la hemorragia a través de la sangre, cuya conductividad eléctrica es mayor que la del
líquido de lavado (solución de manitol/sorbitol). La calidad de la corriente evitará, en caso de
contacto con el tejido, el "hundimiento" del electrodo de asa en el tejido.
Forced Uro Coag
Corriente de coagulación específica para intervenciones de RTU con una tendencia todavía
menor que Uro Coag al hundimiento del electrodo de asa en caso de contacto con el tejido
durante la coagulación. No obstante, esta corriente requiere un mayor aislamiento del
resectoscopio. Además, la formación de burbujas en el líquido de lavado durante la aportación
de energía al tejido es ligeramente mayor que con Uro Coag.
108
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
V. 4.0
Manual quirúrgico
Bipolar
Uro Bip Pure Cut: RTU con solución de NaCl – con amplificador
Esta corriente bipolar no modulada (Pure Cut) con pulso del amplificador para el apoyo inicial
del corte, ofrece una alta velocidad de resección durante la RTU. Por ello, la corriente Uro Bip
Pure Cut es especialmente adecuada para intervenciones TUR-P. Debido al pulso del
amplificador se puede iniciar el corte sin necesidad de presionar el asa de alambre sobre el
tejido. Es suficiente tocar el tejido ligeramente con el electrodo. También permite realizar
recortes fácilmente.
El primer corte que es apoyado por una secuencia de pulsos del amplificador (como máximo 10
pulsos del amplificador ensucesión rápida) se realiza durante el primer segundo tras accionar
el interruptor de pedal.
Durante este tiempo el electrodo debe estar en contacto con el tejido. De lo contrario, el
generador interrumpirá automáticamente el aporte de energía ulterior al tejido.
Sonará una señal. En este caso se deberá reiniciar el procedimiento.
Debido a que este proceso de corte se realiza con solución salina que posee una buena
conductividad eléctrica, deberá existir una potencia mínima para mantener la capa de plasma.
Esto se asegura mediante la selección del grado de corte (G1 hasta G5).
Mediante el pulso del amplificador se crea una capa de plasma alrededor del asa de alambre.
Nota: Con la corriente Pure Cut la vida útil del asa de alambre será mayor que con la corriente
Blend Cut que se describe más abajo.
INDICACIÓN
En el caso de las intervenciones TUR-B, el pulso del amplificador puede provocar una
contracción de los aductores debido a que se estimula el nervio obturador. Esto ocurre
principalmente en el caso de resecciones que se realizan en proximidad directa de este
nervio. En los casos en los que se deba evitar una estimulación de este tipo no se debe
utilizar una corriente con pulso del amplificador.
Aunque el aporte de energía inicial finalice tras 10 pulsos del amplificador si no se ha creado
ninguna capa de plasma, no existe limitación de tiempo si la capa de plasma desaparece
después. Mientras la corriente de corte Pure Cut está activada, se transmite energía al líquido
de lavado de NaCl y/o al tejido al accionar el interruptor de pedal. Por ello se deben evitar
tiempos de activación prolongados (p. ej. > 5–10 s) si no se visualiza la capa de plasma.
Además se debe realizar un lavado continuo.
V. 4.0
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109
Manual quirúrgico
Uro Bip Blend Cut: RTU con solución de NaCl – con amplificador
Esta corriente bipolar modulada (Blend Cut) con pulso del amplificador para el apoyo inicial del
corte ofrece una alta velocidad de resección durante la RTU. Por ello, la corriente Uro Bip Blend
Cut es especialmente adecuada para intervenciones TUR-P. Debido al pulso del amplificador se
puede iniciar el corte sin necesidad de presionar el asa de alambre sobre el tejido. Es suficiente
tocar el tejido ligeramente con el electrodo. También permite realizar recortes fácilmente.
El primer corte que es apoyado por una secuencia de pulsos del amplificador (como máximo 10
pulsos del amplificador ensucesión rápida) se realiza durante el primer segundo tras accionar
el interruptor de pedal. Durante este tiempo el electrodo debe estar en contacto con el tejido.
De lo contrario, el generador interrumpirá automáticamente el aporte de energía ulterior al
tejido. Sonará una señal. En este caso se deberá reiniciar el procedimiento.
La corriente de resección Blend Cut proporciona un efecto hemostático mayor durante el corte.
Debido a las propiedades de la corriente, el asa de alambre se desgasta poco durante el corte.
El grado de desgaste del electrodo es mayor con la corriente de resección Blend Cut que con la
corriente de resección Pure Cut. Por ello, la vida útil del asa del electrodo será menor si se
utiliza esa corriente.
Debido a que este proceso de corte se realiza con solución salina que posee una buena
conductividad eléctrica, deberá existir una potencia mínima para mantener la capa de plasma.
Esto se asegura mediante la selección del grado de corte (G1 hasta G5).
Mediante el pulso del amplificador se crea una capa de plasma alrededor del asa de alambre.
INDICACIÓN
En el caso de las intervenciones TUR-B, el pulso del amplificador puede provocar una
contracción de los aductores debido a que se estimula el nervio obturador. Esto ocurre
principalmente en el caso de resecciones que se realizan en proximidad directa de este
nervio. En los casos en los que se deba evitar una estimulación de este tipo no se debe
utilizar una corriente con pulso del amplificador.
Aunque el aporte de energía inicial finalice tras 10 pulsos del amplificador si no se ha creado
ninguna capa de plasma, no existe limitación de tiempo si la capa de plasma desaparece
después. Mientras la corriente de corte Pure Cut está activada se transmite energía al líquido
de lavado de NaCl y/o al tejido al accionar el interruptor de pedal. Por ello se deben evitar
tiempos de activación prolongados (p. ej. > 5–10 s) si no se visualiza la capa de plasma.
Además se debe realizar un lavado continuo.
110
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
V. 4.0
Manual quirúrgico
Bipol TUR Coag
Se trata de una corriente no modulada con limitación de la tensión de salida para evitar la
formación de chispas entre el electrodo y el tejido. A diferencia de las corrientes "sin contacto"
que se utilizan de forma habitual para las intervenciones de RTU monopolares, la corriente de
coagulación Bipol TUR es una auténtica "corriente de contacto". Para la hemostasia se debe
tocar el tejido sangrante directamente con el asa del electrodo mientras fluya la corriente de
alta frecuencia. Si el electrodo ya no está en contacto con el tejido, toda la energía se
transmitirá a la solución de NaCl. Esto no producirá una hemostasia, sino solo calentará el
líquido de lavado. La corriente de coagulación Bipol TUR proporciona una potencia de salida
máxima de 200 W. Recomendamos utilizar 120 W para intervenciones TUR-P y aprox. 100 W
para intervenciones TUR-B. Debido a la coagulación de contacto específica, durante la cual el
asa del electrodo no se utiliza solo para un contacto puntual sino que se desplaza varias veces
por un área tisular de mayor tamaño, se forma una "capa tisular" en la superficie del asa del
electrodo. Debido a que estas capas constituyen un aislamiento, incluso pueden impedir el
transporte de energía ulterior al tejido. En estos casos puede ser útil sumergir el asa sin
contacto tisular en la solución salina y activar brevemente la corriente de corte. La corriente de
corte eliminará estas capas.
8.1.8
Problemas de manejo,localización y resolución de fallos
Si tras la resección de partes de la próstata se produjesen hemorragias, estas se deberán
tratar con el resectoscopio monopolar de una manera distinta a como se trata con el
resectoscopio bipolar:
•
Resectoscopio monopolar: En este caso puede activar la corriente de AF a cierta
distancia de la zona de la hemorragia, ya que se transmitirá automáticamente al tejido.
•
Resectoscopio bipolar: En este caso se requiere durante la activación un contacto
directo del electrodo con la zona de la hemorragia, ya que la corriente fluye directamente
desde el asa de alambre al polo opuesto. Es decir, la hemorragia solo se puede detener si
se encuentra dentro de este trayecto corto de la corriente del electrodo activo al electrodo
neutro.
Si no se consigue el efecto de corte o este no es satisfactorio:
•
Compruebe si el electrodo está dañado
•
Compruebe si se utiliza la solución de lavado correcta (NaCl o azúcar) en función del
resectoscopio utilizado (monopolar o bipolar)
V. 4.0
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111
Manual quirúrgico
8.2
Resección transuretral de vejiga (TUR-B)
8.2.1
Objetivo
Durante la resección transuretral de vejiga (TUR-B por las siglas del término inglés
"Transurethral Resection of the Bladder") se extirpan partes del tejido vesical, por ejemplo si
existe un tumor de vejiga o un divertículo.
8.2.2
Anatomía
Explicación:
Uréter
Ganglios linfáticos
Recto
Vejiga
Próstata
Conducto deferente (conducto espermático)
Uretra
Pene
Testículos
8.2.3
Enfermedades
El factor de riesgo más importante conocido para el cáncer de vejiga es fumar: en la mayoría
de las poblaciones, más de la mitad de los casos en hombres y un porcentaje considerable de
los casos en mujeres están relacionados con el tabaco. Se observa una relación lineal entre el
fumar y el riesgo, el cual se reduce al dejar de fumar. En un estudio realizado durante un
período de 10 años en el que participaron aproximadamente 48.000 varones, los científicos
concluyeron que entre los varones que bebían cada día 1,5 litros de agua había
considerablemente menos casos de cáncer de vejiga que entre los varones que bebían menos
de 240 ml (aprox. 1 taza) al día. Los autores formularon la hipótesis de que el cáncer de vejiga
podría estar causado en parte por el contacto directo de la vejiga con los cancerígenos
(sustancias que producen cáncer) excretados por la orina. El 30% de los tumores de vejiga
posiblemente se produzcan por el contacto con agentes cancerígenos como benzidina en el
lugar de trabajo. También se ha observado que la 2-naftilamina que se ha podido detectar en
el humo de los cigarrillos aumenta el riesgo de padecer cáncer de vejiga. Las profesiones con
un riesgo especialmente alto son los trabajadores de la industria del metal, de la industria del
caucho y textil, así como personas que trabajan en empresas de grabados. Algunos estudios
indican además que los mecánicos de automóviles presentan un mayor riesgo de padecer
cáncer de vejiga a causa del contacto frecuente con hidrocarburos y productos químicos
basados en petróleo. Asimismo se cree que los peluqueros presentan un mayor riesgo por
tener contacto frecuente con tintes para el pelo. Un estudio del año 2008 concluyó que
112
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V. 4.0
Manual quirúrgico
"determinados tipos de frutas y verduras pueden reducir el riesgo de padecer cáncer de
vejiga".
Los problemas frecuentes relacionados con el cáncer de vejiga son:
•
Sangre en orina (la orina presenta desde un ligero color marrón rojizo hasta intensamente
rojo)
•
Dolor durante la micción
•
Micción frecuente o ganas de orinar sin resultado
8.2.4
Diagnóstico
El estandar de oro para el diagnóstico de cáncer de vejiga es la biopsia (extracción de tejido)
bajo una una cistoscopia. Ocasionalmente se trata de un diagnóstico fortuito . Las muestras de
orina obtenidas durante una micción o durante la cistoscopia ("lavado de vejiga") se pueden
someter a un examen citológico. La citología es muy específica (un resultado negativo indica
una probabilidad muy alta de que no existe cáncer de vejiga), pero tiene una sensibilidad
menor (precisión reducida para el diagnóstico de cáncer). Existen marcadores más recientes
en la orina para el diagnóstico del cáncer de vejiga. Estos no se utilizan actualmente de forma
sistemática en la práctica clínica debido a que todavía no existen directrices claras al respecto.
Además, estos métodos suelen ser mucho más caros. Muchos pacientes cuya anamnesis o
molestias hacen sospechar la existencia de un cáncer de vejiga se remiten a un urólogo o a
otro médico formado en la realización de una cistoscopia. Durante la cistoscopia se introduce
en la vejiga a través de la uretra un tubo flexible/rígido con una cámara y diferentes
instrumentos. De este modo se pueden tomar biopsias (muestras de tejido) de las zonas
alteradas sospechosas que a continuación serán examinadas por un histopatólogo.
8.2.5
Procedimiento
El tratamiento del cáncer de vejiga depende del grado de penetración del tumor en la pared de
la vejiga. Los tumores superficiales (que no han penetrado en la capa muscular) se pueden
extirpar con un instrumento electroquirúrgico montado en un cistoscopio.
Un cáncer de vejiga temprano (superficial) se puede extirpar mediante una resección
transuretral (TUR-B). Durante la TUR-B, el médico introduce en la vejiga un cistoscopio a
través de la uretra. A continuación se elimina el tejido tumoral con un asa de alambre y las
posibles células cancerosas restantes se destruyen con corriente eléctrica. Tras la TUR-B, el
paciente puede ser sometido adicionalmente a quimioterapia o a un tratamiento biológico.
Si no se tratan, los tumores pueden comenzar a penetrar paulatinamente en la pared muscular
de la vejiga. En los tumores que ya han penetrado la pared de la vejiga es necesaria una
intervención quirúrgica más radical, durante la cual se extirpan partes de la vejiga o la vejiga
completa (cistectomía) y se desvía la orina de otra forma. En determinados casos, los
cirujanos experimentados pueden crear un sustituto de la vejiga (neovejiga) con una sección
del intestino. No obstante, la posibilidad de aplicar este método depende en gran parte de las
preferencias y de la edad del paciente, de su función renal y de la localización de las
alteraciones.
V. 4.0
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113
Manual quirúrgico
8.2.6
Accesorios necesarios y ajustes en el equipo maxium®
Pasos de la intervención
Accesorios
Resección del tejido con un
electrodo de asa de alambre
Resectoscopio monopolar
Parámetros de trabajo
Uro Pure Cut
100 W o
Uro Blend Cut
80 W
Hemostasia con electrodo de
asa de alambre
Resectoscopio monopolar
Uro Coag
60 W o
Forced Uro Coag
50 W
114
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V. 4.0
Manual quirúrgico
Pasos de la intervención
Accesorios
Parámetros de trabajo
Es necesario activar la opción Bipolare TUR (RTU bipolar)
(art. 80-093-00-04, a partir del hardware 06)
Resección del tejido con un
electrodo de asa de alambre
Resectoscopio bipolar
Uro Bip Pure Cut
sin amplificador, G3 o
Uro Bip Blend Cut
sin amplificador, G3
Uro Bip Pure Cut
con amplificador, G3 o
Uro Bip Blend Cut
con amplificador, G3
Hemostasia con electrodo de
asa de alambre
Resectoscopio bipolar
Bipol TUR Coag
180 W
8.2.7
Información general sobre la RTU bipolar
A diferencia de la RTU monopolar clásica en la que se utiliza un líquido de lavado
eléctricamente no conductor (solución de azúcar sorbitol-manitol), para la RTU bipolar se
utiliza como líquido de lavado una solución de NaCl eléctricamente conductora. Es
imprescindible que se tengan en cuenta las siguientes instrucciones:
•
Utilice el líquido de lavado correcto (solución de NaCl templada).
En ningún caso se debe realizar una RTU monopolar con solución de NaCl o una RTU
bipolar con una solución de azúcar.
— Bipolar → Solución de NaCl
— Monopolar → Solución de azúcar
V. 4.0
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115
Manual quirúrgico
•
Evite tiempos de activación prolongados.
A diferencia de la RTU monopolar que se realiza con un líquido de lavado eléctricamente no
conductor, en la RTU bipolar fluye de forma continua energía a través de la
8.2.8
Descripción de las formas de corriente
Monopolar
Uro Pure Cut
Las condiciones de resección con líquido de lavado son muy diferentes a las condiciones en
cirugía abierta. Uro Pure Cut lo tiene en cuenta y proporciona especialmente para las
intervenciones TUR-P o TUR-B en urología una corriente de corte con hemostasia reducida.
Esta corriente dispone de una regulación del efecto de corte sincronizada con el ajuste de
potencia y que varía en función de la misma. De este modo el resultado de corte es siempre
constante independientemente de la profundidad del mismo. La potencia eléctrica emitida es,
en la mayoría de los casos, notablemente inferior a la potencia ajustada, la cual solo debe
entenderse como un ajuste con reserva de potencia. No obstante, la potencia ajustada nunca
se supera. Esta corriente se ha diseñado específicamente para la resección con líquido. Para la
resección bajo condiciones de cirugía abierta son más adecuadas las demás corrientes de
corte.
Uro Blend Cut
Las condiciones de resección con líquido de lavado son muy diferentes a las condiciones en
cirugía abierta. Uro Blend Cut lo tiene en cuenta y proporciona para las intervenciones como
TUR-P o TUR-B en urología o para la ablación endometrial en ginecología una corriente de
corte con hemostasia simultánea. En función de la potencia ajustada, esta se mantiene
constante en un amplio rango de aplicación para garantizar un resultado quirúrgico
reproducible.
Esta corriente se ha diseñado específicamente para la resección con líquido. Para la resección
bajo condiciones de cirugía abierta son más adecuadas las demás corrientes de corte.
116
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V. 4.0
Manual quirúrgico
Uro Coag
Corriente de coagulación específica para la utilización con líquidos en combinación con
asas para resectoscopio. La energía de AF es transmitida al tejido por el electrodo
prácticamente sin contacto o con un contacto muy ligero. La corriente encontrará por sí sola el
"camino" al origen de la hemorragia a través de la sangre, cuya conductividad eléctrica es
mayor que la del líquido de lavado (solución de manitol/sorbitol). La calidad de la corriente
evitará, en caso de contacto con el tejido, el "hundimiento" del electrodo de asa en el tejido.
Forced Uro Coag
Corriente de coagulación específica para intervenciones de RTU con una tendencia todavía
menor que Uro Coag al hundimiento del electrodo de asa en caso de contacto con el tejido
durante la coagulación. No obstante, esta corriente requiere un mayor aislamiento del
resectoscopio. Además, la formación de burbujas en el líquido de lavado durante la aportación
de energía al tejido es ligeramente mayor que con Uro Coag.
V. 4.0
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117
Manual quirúrgico
Bipolar
Uro Bip Pure Cut: RTU con solución de NaCl – con amplificador
Esta corriente bipolar no modulada (Pure Cut) con pulso del amplificador para el apoyo inicial
del corte ofrece una alta velocidad de resección durante la RTU. Por ello, la corriente Uro Bip
Pure Cut es especialmente adecuada para intervenciones TUR-P. Debido al pulso del
amplificador se puede iniciar el corte sin necesidad de presionar el asa de alambre sobre el
tejido. Es suficiente tocar el tejido ligeramente con el electrodo. También permite realizar
recortes fácilmente.
El primer corte que es apoyado por una secuencia de pulsos del amplificador (como máximo 10
pulsos del amplificador en sucesión rápida) se realiza durante el primer segundo tras accionar
el interruptor de pedal.
Durante este tiempo el electrodo debe estar en contacto con el tejido. De lo contrario, el
generador interrumpirá automáticamente el aporte de energía ulterior al tejido.
Sonará una señal. En este caso se deberá reiniciar el procedimiento.
Debido a que este proceso de corte se realiza con solución salina que posee una buena
conductividad eléctrica, deberá existir una potencia mínima para mantener la capa de plasma.
Esto se asegura mediante la selección del grado de corte (G1 hasta G5).
Mediante el pulso del amplificador se crea una capa de plasma alrededor del asa de alambre.
Nota: Con la corriente Pure Cut la vida útil del asa de alambre será mayor que con la corriente
Blend Cut que se describe más abajo.
INDICACIÓN
En el caso de las intervenciones TUR-B, el pulso del amplificador puede provocar una
contracción de los aductores debido a que se estimula el nervio obturador. Esto ocurre
principalmente en el caso de resecciones que se realizan en proximidad directa de este
nervio. En los casos en los que se deba evitar una estimulación de este tipo no se debe
utilizar una corriente con pulso del amplificador.
Aunque el aporte de energía inicial finalice tras 10 pulsos del amplificador si no se ha creado
ninguna capa de plasma, no existe limitación de tiempo si la capa de plasma desaparece
después. Mientras la corriente de corte Pure Cut está activada se transmite energía al líquido
de lavado de NaCl y/o al tejido al accionar el interruptor de pedal. Por ello se deben evitar
tiempos de activación prolongados (p. ej. > 5–10 s) si no se visualiza la capa de plasma.
Además se debe realizar un lavado continuo.
118
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V. 4.0
Manual quirúrgico
Uro Bip Pure Cut: RTU con solución de NaCl – sin amplificador
Esta corriente bipolar no modulada (Pure Cut) sin pulso de amplificador es especialmente
adecuada para intervenciones TUR-B. Con esta corriente no cabe esperar una estimulación del
nervio obturador. No son necesarios pulsos del amplificador si se utilizan tamaños menores de
asas RTU. No obstante, el resultado de corte inicial es ligeramente inferior.
El primer paso se debe realizar en el plazo de los primeros tres segundos tras accionar el
interruptor de pedal. Durante este tiempo el electrodo debe estar en contacto con el tejido. De
lo contrario no se podrá crear una capa de plasma alrededor del asa de alambre y el generador
interrumpirá automáticamente el aporte de energía ulterior al tejido. Sonará una señal. En
este caso se deberá reiniciar el procedimiento.
Debido a que este proceso de corte se realiza con solución salina que posee una buena
conductividad eléctrica, deberá existir una potencia mínima para mantener la capa de plasma.
Esto se asegura mediante la selección del grado de corte (G1 hasta G5).
INDICACIÓN
Aunque el aporte de energía inicial finalice después de tres segundos si no se ha creado
ninguna capa de plasma, no existe limitación de tiempo si la capa de plasma desaparece
después. Mientras la corriente de corte Pure Cut está activada se transmite energía al líquido
de lavado de NaCl y/o al tejido al accionar el interruptor de pedal. El líquido de lavado se
puede calentar intensamente.
Por ello se deben evitar tiempos de activación prolongados (p. ej. > 5–10 s) si no se visualiza
la capa de plasma. Además se debe realizar un lavado continuo.
V. 4.0
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119
Manual quirúrgico
Uro Bip Blend Cut: RTU con solución de NaCl – con amplificador
Esta corriente bipolar modulada (Blend Cut) con pulso del amplificador para el apoyo inicial del
corte ofrece una alta velocidad de resección durante la RTU. Por ello, la corriente Uro Bip Blend
Cut es especialmente adecuada para intervenciones TUR-P. Debido al pulso del amplificador se
puede iniciar el corte sin necesidad de presionar el asa de alambre sobre el tejido. Es suficiente
tocar el tejido ligeramente con el electrodo. También permite realizar recortes fácilmente.
El primer corte que es apoyado por una secuencia de pulsos del amplificador (como máximo
10 pulsos del amplificador en sucesión rápida) se realiza durante el primer segundo tras
accionar el interruptor de pedal. Durante este tiempo el electrodo debe estar en contacto con
el tejido. De lo contrario, el generador interrumpirá automáticamente el aporte de energía
ulterior al tejido. Sonará una señal. En este caso se deberá reiniciar el procedimiento.
La corriente de resección Blend Cut proporciona un efecto hemostático mayor durante el corte.
Debido a las propiedades de la corriente, el asa de alambre se desgasta poco durante el corte.
El grado de desgaste del electrodo es mayor con la corriente de resección Blend Cut que con la
corriente de resección Pure Cut. Por ello, la vida útil del asa del electrodo será menor si se
utiliza esa corriente.
Debido a que este proceso de corte se realiza con solución salina que posee una buena
conductividad eléctrica, deberá existir una potencia mínima para mantener la capa de plasma.
Esto se asegura mediante la selección del grado de corte (G1 hasta G5).
Mediante el pulso del amplificador se crea una capa de plasma alrededor del asa de alambre.
INDICACIÓN
En el caso de las intervenciones TUR-B, el pulso del amplificador puede provocar una
contracción de los aductores debido a que se estimula el nervio obturador. Esto ocurre
principalmente en el caso de resecciones que se realizan en proximidad directa de este
nervio. En los casos en los que se deba evitar una estimulación de este tipo no se debe
utilizar una corriente con pulso del amplificador.
Aunque el aporte de energía inicial finalice tras 10 pulsos del amplificador si no se ha creado
ninguna capa de plasma, no existe limitación de tiempo si la capa de plasma desaparece
después. Mientras la corriente de corte Pure Cut está activada se transmite energía al líquido
de lavado de NaCl y/o al tejido al accionar el interruptor de pedal. Por ello se deben evitar
tiempos de activación prolongados (p. ej. > 5–10 s) si no se visualiza la capa de plasma.
Además se debe realizar un lavado continuo.
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V. 4.0
Manual quirúrgico
Uro Bip Blend Cut: RTU con solución de NaCl – sin amplificador
Esta corriente bipolar modulada (Blend Cut) sin pulso de amplificador es especialmente
adecuada para intervenciones TUR-B. Con esta corriente no cabe esperar una estimulación del
nervio obturador. No son necesarios pulsos del amplificador si se utilizan tamaños menores de
asas RTU. No obstante, el resultado de corte inicial es ligeramente inferior, sobre todo si se
utiliza la corriente Blend Cut.
El primer paso se debe realizar en el plazo de los primeros tres segundos tras accionar el
interruptor de pedal. Durante este tiempo el electrodo debe estar en contacto con el tejido. De
lo contrario no se podrá crear una capa de plasma alrededor del asa de alambre y el generador
interrumpirá automáticamente el aporte de energía ulterior al tejido. Sonará una señal. En
este caso se deberá reiniciar el procedimiento.
Debido a que este proceso de corte se realiza con solución salina que posee una buena
conductividad eléctrica, deberá existir una potencia mínima para mantener la capa de plasma.
Esto se asegura mediante la selección del grado de corte (G1 hasta G5).
INDICACIÓN
Aunque el aporte de energía inicial finalice después de tres segundos si no se ha creado
ninguna capa de plasma, no existe limitación de tiempo si la capa de plasma desaparece
después. Mientras la corriente de corte Pure Cut está activada se transmite energía al líquido
de lavado de NaCl y/o al tejido al accionar el interruptor de pedal. El líquido de lavado se
puede calentar intensamente.
Por ello se deben evitar tiempos de activación prolongados (p. ej. > 5–10 s) si no se visualiza
la capa de plasma. Además se debe realizar un lavado continuo.
Bipol TUR Coag
Se trata de una corriente no modulada con limitación de la tensión de salida para evitar la
formación de chispas entre el electrodo y el tejido. A diferencia de las corrientes "sin contacto"
que se utilizan de forma habitual para las intervenciones de RTU monopolares, la corriente de
coagulación Bipol TUR es una auténtica "corriente de contacto". Para la hemostasia se debe
tocar el tejido sangrante directamente con el asa del electrodo mientras fluya la corriente de
alta frecuencia. Si el electrodo ya no está en contacto con el tejido, toda la energía se
transmitirá a la solución de NaCl. Esto no producirá una hemostasia, sino solo calentará el
líquido de lavado. La corriente de coagulación Bipol TUR proporciona una potencia de salida
máxima de 200 W. Recomendamos utilizar 120 W para intervenciones TUR-P y aprox. 100 W
para intervenciones TUR-B. Debido a la coagulación de contacto específica, durante la cual el
V. 4.0
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
121
Manual quirúrgico
asa del electrodo no se utiliza solo para un contacto puntual sino que se desplaza varias veces
por un área tisular de mayor tamaño, se forma una "capa tisular" en la superficie del asa del
electrodo. Debido a que estas capas constituyen un aislamiento, incluso pueden impedir el
transporte de energía ulterior al tejido. En estos casos puede ser útil sumergir el asa sin
contacto tisular en la solución salina y activar brevemente la corriente de corte. La corriente de
corte eliminará estas capas.
8.2.9
Problemas de manejo, localización y resolución de fallos
Si tras la resección de partes de la vejiga se produjesen hemorragias, estas se deberán tratar
con el resectoscopio monopolar de una maneradistinta al como se trata con el resectoscopio
bipolar:
•
Resectoscopio monopolar: en este caso puede activar la corriente de AF a cierta distancia
de la zona de la hemorragia, ya que se transmitirá automáticamente al tejido.
•
Resectoscopio bipolar: en este caso se requiere durante la activación un contacto directo
del electrodo con la zona de la hemorragia, ya que la corriente fluye directamente desde el
asa de alambre al polo opuesto. Es decir, la hemorragia solo se puede detener si se
encuentra dentro de este trayecto corto de la corriente del electrodo activo al electrodo
neutro.
Si no se consigue el efecto de corte o este no es satisfactorio:
•
Compruebe si el electrodo está dañado
•
Compruebe si se utiliza la solución de lavado correcta (NaCl o azúcar) en función del
resectoscopio utilizado (monopolar o bipolar)
Durante la resección de tejido en la zona inferior de la
vejiga ( entre las 5:00 y 7:00) existe el riesgo de
estimular el nervio obturador:
Zona roja: riesgo de estimulación del nervio obturador
Esto es válido para la utilización de resectoscopios Wolf y Olympus. En este caso se debe
utilizar el tipo de corriente correspondiente sin amplificador.
En cambio, al utilizar un resectoscopio de Storz no existen indicaciones relativas a una posible
estimulación del nervio obturador.
Storz: el electrodo de asa de alambre es el electrodo activo, mientras que la "cubierta" sobre
el mismo representa el electrodo opuesto o el electrodo neutro.
Wolf/Olympus: al electrodo de asa de alambre se contrapone en este caso un electrodo neutro
formado por solución de lavado, vástago interno, vástago externo y óptica.
122
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
V. 4.0
Manual quirúrgico
El flujo de corriente diferente, debido al diseño específico del electrodo, es probablemente el
motivo principal por el cual el resectoscopio de Storz no produce una estimulación del nervio
obturador.
Electrodo activo
Electrodo neutro
Flujo de corriente
Flujo de corriente
Electrodo activo
Storz
9
Electrodo neutro
Wolf, Olympus
Gastroenterlogía
Subespecialidad de la medicina interna en la que se realizan principalmente exploraciones
endoscópicas con los siguientes endoscopios:
•
Gastroscopio
para la esofagoscopia y la gastroscopia
•
Duodenoscopio
para la CPRE en el duodeno
•
Enteroscopio
para la endoscopia del intestino delgado
•
Colonoscopio
para la endoscopia del intestino grueso y del sigma
9.1
CPRE (ColangioPancreatografía Retrógrada Endoscópica)
Fuente:
Los contenidos de las descripciones generales en alemán proceden en parte de
"www.apotheken-umschau.de"
V. 4.0
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123
Manual quirúrgico
9.1.1
Descripción
Durante una CPRE, el médico examina los colédocos y la vesícula biliar, así como el conducto
pancreático, con un medio de contraste y los visualiza bajo rayos X. Este procedimiento sirve
para diagnosticar y tratar una colestasis causada por cálculos biliares o una estenosis en los
conductos biliares y pancreáticos, así como tumores.
9.1.2
Anatomía
9.1.3
Pasos de la exploración/intervención
El médico introduce el endoscopio (duodenoscopio) por el estómago hasta el duodeno. Aquí
desembocan los conductos excretores de la vesícula biliar y del páncreas, la mayoría de las
veces en un punto común, la denominada "papila de Vater".
Cuando el endoscopio haya alcanzado este punto, se puede introducir un catéter que se extrae
del canal de trabajo en el extremo distal del endoscopio a través de la papila en el colédoco. A
continuación, el médico inyecta a través del catéter un medio de contraste en la
desembocadura del colédoco y del conducto pancreático y realiza una escopia con rayos X. De
este modo es posible visualizar el colédoco y la vesícula biliar, así como el sistema de
conductos del páncreas, y detectar alteraciones en estas zonas. Si a continuación se realiza
una intervención terapéutica (por ejemplo una incisión del colédoco, eliminación de un cálculo
de colédoco, dilatación del colédoco con inserción de una prótesis de plástico o metálica), se
requiere con frecuencia la aplicación de cirugía de AF.
Papilotomía
Algunas veces, la papila de Vater es demasiado estrecha e impide la expulsión de cálculos
biliares o incluso la excreción de la propia bilis. En estos casos se puede ampliar
endoscópicamente mediante una pequeña incisión (papilotomía, sinónimo esfinterectomía)
para permitir la expulsión espontánea de los cálculos biliares o la excreción de la bilis. En el
caso de estenosis en los conductos biliares o pancreáticos situados cerca de la papila, en caso
124
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
V. 4.0
Manual quirúrgico
necesario se pueden insertar pequeños tubos metálicos o de plástico (endoprótesis). Por regla
general también es necesario realizar para ello una papilotomía previa a la inserción de la
endoprótesis.
A causa de la intervención puede producirse una irritación del páncreas y/o de los conductos
biliares debido al medio de contraste administrado o la corriente de AF aplicada. La
pancreatitis es una complicación que debe evitarse a toda costa. Por ello se aplica en estos
casos el principio de "la menor coagulación necesaria".
Se distingue entre papilotomía biliar si la incisión se realiza en sentido del colédoco (11:00
horas) y papilotomía pancreática, si la incisión se realiza en sentido de la 1:00 a las 2:00
horas. El componente de coagulación debe ser mínimo, sobre todo en el caso de una incisión
pancreática.
V. 4.0
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125
Manual quirúrgico
9.1.4
Accesorios necesarios y ajuste en el equipo maxium®
Las papilotomías se realizan predominantemente con un denominado papilotomo de asa. Si no
se puede canulizar la papila, se cortará con un denominado papilotomo de cuchilla.
Representación esquemática del montaje para una
papilotomía con papilotomo de asa (izquierda) o papilotomo de aguja (derecha)
Según el papilotomo utilizado y la incisión deseada (pancreática o biliar) se utilizan diferentes
modos de funcionamiento.
Papilotomo de asa
La incisión se realiza predominantemente en sentido biliar con un papilotomo de asa
tradicional. Para ello se dispone de la corriente pulsada "Papilla II" (Papila II). Para una
hemostasia separada, que raras veces es necesaria, se dispone de Contact Coag en el pedal
azul.
Si el usuario dispone de la experiencia suficiente podrá aumentar el modo a "G3".
Si se desea realizar una incisión en sentido pancreático, se deberá suprimir el componente de
coagulación en las pausas entre los pulsos. En este caso se recomienda para el papilotomo de
asa la corriente pulsada "Papilla III" (Papila III).
Papilotomo de aguja
Mientras que al utilizar el papilotomo de asa el electrodo de corte ya tiene un contacto intenso
con el tejido antes de activar la corriente de AF, el electrodo de aguja se dirige prácticamente
sin contacto con una activación continua hacia el tejido y se realizan incisiones cuidadosas por
planos tisulares. El uso del papilotomo de aguja está reservado a los endoscopistas muy
126
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V. 4.0
Manual quirúrgico
experimentados. Si antes de la activación de la corriente de AF el cirujano ya aplicase con el
electrodo una fuerza de tracción sobre el tejido, podría producirse el temido efecto
"cremallera", que hace que la incisión se realice en un trayecto incontrolado y en una dirección
incorrecta.
Como alternativa para la corriente pulsada "Papilla I" (Papila I) ofrecida para el papilotomo de
aguja (idéntica a "Papilla III" [Papila III]), el usuario experimentado también dispondrá para
ello de una corriente de corte continua.
Papilotomía por precorte (precut)
Si el papilotomo no se puede introducir en la papila (demasiado estrecha u obstruida o
bloqueada por un cálculo proximal), se utilizan papilotomos en los que el electrodo de corte
sobresale del extremo distal del tubo de teflón. De este modo se puede aplicar el alambre de
corte desde el exterior a la desembocadura de la papila y realizar el corte previo. Este corte
previo también se puede realizar con un papilotomo de aguja y por regla general después del
corte previo se cambia a un papilotomo estándar.
El corte previo se debe realizar con un componente de coagulación lo más reducido posible, es
decir, con "Papilla I" (Papila I), "Papilla III" (Papila III) o "Softcut" (Corte suave).
1
2
3
1 Papilotomo estándar
2 Papilotomo de precorte
3 Papilotomo de aguja
9.2
Colonoscopia
9.2.1
Descripción
La colonoscopia (enteroscopia) constituye el método más importante para la detección
temprana del cáncer de intestino. Mediante una enteroscopia se pueden detectar diferentes
enfermedades del intestino grueso (colon) y de la porción final del intestino delgado (íleon
terminal). Los pacientes relacionan este método diagnóstico principalmente con el cáncer de
colon. La colonoscopia se considera actualmente el método más fiable para detectar de forma
temprana este tipo de cáncer. Además, el médico puede eliminar durante la exploración los
estadios tempranos del cáncer (pólipos) y reducir así significativamente el riesgo de desarrollar
un cáncer de colon.
V. 4.0
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127
Manual quirúrgico
9.2.2
Anatomía
9.2.3
Pasos de la exploración/intervención
A petición o en función del estado del paciente, justo antes de la colonoscopia se le inyectará
un fármaco sedante. Gracias a ello, prácticamente todos los pacientes perciben la exploración
como indolora. Tiene una duración media de entre 20 y 30 minutos.
El gastroenterólogo introduce a través del ano un endoscopio del grosor de un dedo en el
intestino grueso e insufla aire en el intestino para dilatarlo. De este modo el médico puede
visualizar mejor la mucosa intestinal. A continuación hace avanzar el endoscopio que se puede
controlar desde el exterior, hasta el límite entre el intestino grueso y el intestino delgado o
incluso hasta el extremo final del intestino delgado. A continuación, el médico vuelve a extraer
lentamente el dispositivo y evalúa la mucosa intestinal.
El endoscopio dispone de dos canales de trabajo. A través de ellos el médico puede introducir
instrumentos para extraer tejido, reseccionar pólipos o realizar una hemostasia.
Si el gastroenterólogo detecta zonas sospechosas en la mucosa, extraerá mediante unas
pequeñas pinzas de biopsia una muestra tisular. Esta se someterá a un examen histológico. Si
el médico desea analizar con más detalle pequeñas alteraciones de la mucosa, pulverizará
colorantes sobre la mucosa o cambiará la composición de la luz de la lámpara del endoscopio.
Si encontrase pequeñas vegetaciones (por ejemplo pólipos), las eliminará directamente. A
partir de estas vegetaciones benignas puede desarrollarse un carcinoma de colon. Debido a
que el médico elimina durante la colonoscopia los estadios tempranos del cáncer, puede
reducir así significativamente el riesgo de desarrollo de un cáncer de colon.
128
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V. 4.0
Manual quirúrgico
Polipectomía
Pólipos son evaginaciones macroscópicamente visibles pediculadas o de base plana de la
mucosa (mucosa intestinal). Por lo regular son tumores benignos que, sin embargo, pueden
transformarse en malignos por lo que se deben extirpar de forma temprana. Para ello, el
pólipo se rodea con un asa de polipectomía y se secciona mediante electrocirugía.
Pólipo pediculado
Pólipo de base plana con infiltración mediante NaCl
Los pólipos se infiltran antes de la escisión con solución de NaCl. Por una parte, la infiltración
eleva el tejido con respecto al entorno para permitir su sujeción con el asa. Por otra parte de
este modo se comprueba en qué grado el presunto pólipo existente es un tumor que ya se ha
infiltrado en la capa muscular intestinal y que por ello constituye un cáncer que ya no puede
reseccionarse endoscópicamente. Esto se ilustra en la figura inferior. Mientras que el estado de
la mucosa de los dos tumores en el lado izquierdo todavía se elevaría, esto no sería el caso en
los dos estados del lado derecho.
V. 4.0
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129
Manual quirúrgico
El signo de elevación ("Lifting-Sign") en el caso de una infiltración de los pólipos de base plana
(sésiles) se toma como criterio de decisión para una resección mediante un asa de
polipectomía.
La infiltración con solución de NaCl constituye un reto electroquirúrgico porque, por una parte,
el "colchón" de suero fisiológico crea una zona de baja impedancia y, por otra, porque el
líquido absorbe una parte considerable de la energía y por ello el proceso de corte para la
resección solo se puede iniciar tras un considerable retardo. De esto se deriva entre otras
cosas el uso de corrientes de resección pulsadas. Si se aplicase a una zona de estas
características una corriente continua de corte o de coagulación convencional, el punto de
contacto del electrodo de corte solo se calentaría con extrema lentitud, el proceso de corte se
establecería muy tarde y el calor se desviaría a las capas tisulares más profundas. El peligro de
una perforación "térmica" sería así considerablemente mayor. Durante el uso de corrientes de
corte pulsadas se aporta la potencia de AF máxima al tejido hasta que se haya establecido el
proceso de corte. Dado que en este caso el proceso transcurre con una rapidez mucho mayor,
el efecto térmico queda localmente limitado, minimizándose así significativamente el riesgo de
una posible perforación.
La gran diversidad de tipos de pólipos explica la gama de requisitos que debe cumplir un
generador de AF para gastroenterología.
Pólipos de base plana (sésiles) infiltrados
130
La adición de colorante distingue la zona con mayor
claridad del entorno
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V. 4.0
Manual quirúrgico
Adenoma gigante que se debe reseccionar en
Brote de pólipo minúsculo (tamaño de un grano de
caso necesario mediante la técnica tipo Piecemeal trigo)
(a trozos)
Pólipo pediculado que toca la pared intestinal
Pólipo de base plana sobre un pliego opuesto
intestinal
El riesgo de hemorragia que acompaña a la resección es notablemente menor en el caso de los
pólipos sésiles que en los pólipos pediculados, lo que se acentúa aún más en las resecciones
infiltradas. Esto se debe por una parte al efecto vasoconstrictor de la adrenalina, que con
frecuencia se añade en pequeñas cantidades a la solución de NaCl, al efecto de compresión del
colchón de líquido y a las condiciones anatómicas (vascularización menor). Por consiguiente se
utilizan corrientes de resección con diferentes componentes de coagulación.
Para los pólipos pediculados se recomienda la corriente de resección "Polyp I" (Pólipo I). La
coagulación durante las pausas del pulso de corte es más marcada que con "Polyp II"
(Pólipo II), lo que todavía se intensifica más porque la frecuencia de repetición de los pulsos en
este modo de funcionamiento es menor y por ello las fases de coagulación son más largas que
con "Polyp II" (Pólipo II).
V. 4.0
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131
Manual quirúrgico
Si el usuario desea un efecto de coagulación todavía más intenso que el previsto con "Polyp I"
(Pólipo I) puede cambiarlo a través del menú de configuración.
A través de "Setup" (Configuración), "Automatik Betrieb" (Func. automático) y "KoagulationsGrad" (Grado de coagulación) se accede a "Polyp Koag Grad" (Grado coag pólipo) que se
puede ajustar con un valor predeterminado de 3 a un valor entre 1 y 5.
1
2
3
4
Para el modo de funcionamiento "Polyp II" (Pólipo II) no se ofrece la opción de cambiar el
grado de coagulación porque se puede cambiar primero a "Polyp I" (Pólipo I) si se desea un
efecto de coagulación mayor.
Los pólipos de base plana se pueden reseccionar con el modo de funcionamiento "Polyp II"
(Pólipo II). En este modo, la frecuencia de repetición de los pulsos es más rápida y el
componente de coagulación es menor.
Para la selección del modo de funcionamiento no existe ningún principio de exclusividad. Es
decir, un pólipo sésil también se puede reseccionar en principio con el modo de funcionamiento
"Polyp I" (Pólipo I) sin que ello conlleve complicaciones. No obstante, la opción de seleccionar
las diferentes corrientes de resección permite optimizar el procedimiento hasta obtener el
mejor resultado posible.
132
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V. 4.0
Manual quirúrgico
9.3
Gastroscopia
9.3.1
Descripción
La endoscopia del estómago permite al médico examinar el esófago, el estómago y también el
duodeno "desde dentro". La endoscopia del estómago también se denomina gastroscopia o
esofagogastroduodenoscopia.
La gastroscopia es un método de exploración mediante el cual se puede realizar un diagnóstico
diferencial de las molestias del esófago, del estómago (Gaster) y del duodeno (Duodenum). Se
pueden examinar más detalladamente inflamaciones de la mucosa gástrica (gastritis),
infecciones con Helicobacter pylori, úlceras gástricas y duodenales (enfermedades ulcerosas),
evaginaciones (divertículos), lesiones o inflamaciones de las mucosas y varices esofágicas. En
el marco de la gastroscopia el médico puede tomar muestras de las zonas sospechosas.
Asimismo, mediante una gastroscopia se pueden visualizar hemorragias internas en el tracto
digestivo superior y determinar su origen.
Se pueden reseccionar directamente las alteraciones tisulares superficiales benignas y
malignas y detener las hemorragias en el tracto digestivo superior mediante diferentes
tratamientos, como p. ej. la inyección de sustancias que favorecen la coagulación, la
colocación de grapas metálicas o bandas de goma, etc.
El uso del proyector de argón desempeña un papel importante, sobre todo para el tratamiento
de anomalías vasculares y del esófago de Barrett (cáncer de esófago).
9.3.2
V. 4.0
Anatomía
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133
Manual quirúrgico
9.3.3
Pasos de la exploración/intervención
La gastroscopia con extracción de muestras se puede realizar de forma ambulatoria. El médico
introduce el gastroscopio (de un diámetro menor que un centímetro y de aprox. un metro de
longitud) a través de la faringe en dirección hacia el esófago, estómago y duodeno.
Previamente anestesia la faringe para que la exploración sea menos molesta para el paciente.
Cuando el gastroscopio alcance la profundidad máxima, el gastroenterólogo insuflará aire en el
tracto digestivo para dilatarlo, facilitando así la visualización de las alteraciones. Las
manipulaciones en las mucosas del tracto digestivo, como p. ej. la toma de muestras o la
resección tisular, no provocan dolor, por lo que no es necesaria una anestesia.
REM / DES - Resección endoscópica de la mucosa / Disección endoscópica de la
submucosa
La resección endoscópica de la mucosa (REM) es la ablación de la mucosa en un órgano del
tracto digestivo. De este modo se puede curar la enfermedad, p. ej. en el caso de tumores
malignos del esófago, si el tumor se detecta en un estadio muy temprano.
El desarrollo ulterior de esta técnica se denomina disección endoscópica de la submucosa
(DES). Con esta técnica se logra con mayor frecuencia eliminar el tumor de la mucosa "en
bloque", lo que es importante con respecto al principio aceptado de no realizar nunca un corte
a través de un tumor. La DES se aplica con éxito principalmente en el caso de tumores
tempranos del estómago. No obstante, la experiencia con este método se limita casi
exclusivamente a centros expertos japoneses. Las mucosas del organismo humano se
regeneran generalmente con mucha rapidez. Cuanto menor sea la herida, mayor será la
rapidez con la que las células cubrirán el defecto proliferando desde los bordes de la herida de
la mucosa. Si no se lesionan capas tisulares más profundas, este método no provoca
limitaciones del funcionamiento tras la cicatrización.
Alteraciones de la mucosa en el esófago de Barrett que se pueden eliminar mediante REM o
DES.
134
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V. 4.0
Manual quirúrgico
Durante la REM se puede
proceder básicamente de
la misma forma que
durante la polipectomía
de pólipos de base plana.
No obstante, se ofrecen
además aplicadores
especiales, como p. ej.
capuchones insertables
de plástico de Olympus
que se insertan en el
extremo distal del
endoscopio. El tejido que
se debe reseccionar se
aspira por medio de un
vacío al interior del
capuchón y se secciona
con un asa especial.
La corriente de resección
más adecuada para este
tipo de ablación tisular:
"Polyp II" (Pólipo II)
Existe un método alternativo que puede realizarse mediante una combinación de aguja de
disección y un asa. El modo de funcionamiento recomendado para ello también es "Polyp II"
(Pólipo II)
V. 4.0
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135
Manual quirúrgico
Marcado de los límites tumorales
Inyección de solución de NaCl
Incisión alrededor del borde de
la p. ej. con puntos de
coagulación elevación con la
aguja de disección
Aplicación de un asa convencional y resección del tejido tumoral Asa de polipectomía
longitudinal con respecto a la incisión
Mientras que los métodos arriba descritos solo permiten reseccionar zonas tisulares de mayor
tamaño mediante la técnica denominada “piecemeal”, el método que se describe a
continuación permite la resección “en bloque”. La gran ventaja de este método es que el tumor
no se secciona y que los bordes de resección se pueden examinar histológicamente con
respecto al grado de resección en total del tumor en el tejido sano.
136
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V. 4.0
Manual quirúrgico
Para la DES “en bloque” se pueden utilizar un gran número de diferentes aplicadores. Hasta la
fecha no existe un procedimiento normalizado.
V. 4.0
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137
Manual quirúrgico
Maxium® ofrece para la DES el modo de funcionamiento específico "ESD" (DES).
Una parametrización adecuada podría ser la siguiente:
La corriente DES tiene un frecuencia de repetición de los pulsos notablemente mayor que las
corrientes para pólipos o incluso las corrientes para papila. A través del menú de configuración
se puede modificar el componente de coagulación preajustado, – como en "Polyp I" (Pólipo I) o
"Papilla II" (Papila II).
Observación:
La REM y la DES constituyen las aplicaciones principales para los exámenes con apoyo
gastroscópico, pero no están limitadas a estos. En principio estos métodos también se pueden
utilizar en el intestino a través de un colonoscopio. Sin embargo se debe tener en cuenta la
posibilidad de una mayor tasa de complicaciones porque la pared intestinal es más fina. Por
ello, este método no se debe utilizar en el colon derecho (ciego).
En aras de la exhaustividad se debe mencionar que la empresa Erbe ofrece un aplicador
combinado para la DES en el que aúna su técnica de hidrodisección y la cirugía de AF. Con una
elevada presión de lavado se introduce el líquido de inyección en la mucosa sin que exista
contacto entre la punta del aplicador y el tejido; se forma un enfisema artificial. A continuación
se resecciona, igual que con una aguja de disección, el tejido con la misma punta del
aplicador. De este modo se elimina la necesidad de cambiar de instrumento, es decir, de aguja
de inyección a aguja de disección.
La desventaja es el elevado coste de equipamiento (generador de chorro de agua + generador
de AF).
El HybridKnife no puede seccionar el tejido con el chorro de agua. La empresa Erbe también
habla de la "Needleless Waterjet Elevation" (elevación por chorro de agua sin aguja).
138
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V. 4.0
Manual quirúrgico
9.4
Tratamientos apoyados por argón
A través de gas de argón ionizado (plasma) dirigido sobre la zona de tratamiento, la corriente
de coagulación de AF quirúrgica se transmite al tejido. Debido al efecto de profundidad térmico
limitado que se produce durante la coagulación tisular en combinación con el plasma de argón,
este método es idóneo para aplicaciones en gastroenterología. En este caso, la hemostasia
primaria, es decir, el tratamiento de hemorragias agudas, desempeña un papel subordinado.
Los adhesivos, las grapas y la ligadura proporcionan mejores resultados que el método
térmico. Sin embargo, el uso de argón tiene una gran importancia para el tratamiento de:
•
Angiodisplasias (en todo el tracto GI)
•
EVAG
•
Tratamiento de los bordes de resección de pólipos
•
Proctitis actínica
•
Esófago de Barrett (y cáncer de esófago)
9.4.1
Angiodisplasias
Son pequeñas anomalías vasculares en la pared intestinal que pueden sangrar ocasionalmente
y provocar una anemia si se producen con frecuencia. Una posibilidad de tratarlas es
esclerosar los vasos mediante una coagulación apoyada por argón.
V. 4.0
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
139
Manual quirúrgico
9.4.2
EVAG (Ectasia Vascular Antral Gástrica)
Dilataciones vasculares de trayectoria radial de
la mucosa gástrica desde el píloro al cuerpo, que
debido a su aspecto, también reciben el nombre
de "estómago sandía". De forma similar a las
angiodisplasias, la tendencia a sangrar
ocasionalmente constituye un problema para los
pacientes con EVAG y por ello es imprescindible
tratarla.
9.4.3
Bordes de resección de los pólipos
Tras una resección de los pólipos, sobre todo si ha sido necesario realizarla en un pliegue
intestinal, pueden quedar restos tisulares que ya no se pueden reseccionar posteriormente con
un asa. Estos restos tisulares "sospechosos" se pueden destruir tras la resección incompleta
mediante una coagulación con argón. Los estudios muestran una tasa de recidiva
significativamente menor si el borde de resección se trata después de la polipectomía mediante
coagulación con argón. Para ello KLS Martin ofrece un aplicador de modo dual que combina las
dos funciones, resección del tejido y coagulación con argón, en un solo instrumento.
Sonda MABS Snare
140
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
V. 4.0
Manual quirúrgico
Parámetros recomendados para la sonda MABS Snare:
9.4.4
Proctitis actínica
Las mucosas del tracto gastrointestinal son sensibles a la radiación ionizante que se aplica tras
las operaciones de cáncer intestinal, de cuello uterino o de próstata durante el tratamiento
posterior con radioterapia. Por ello, la proctitis actínica, es decir, la inflamación del intestino
grueso inducida por radiación, es una complicación frecuente.
Las zonas inflamadas tienden a sangrar y por ello es imprescindible tratarlas.
El método a elegir es la coagulación con plasma de argón.
Proctitis actínica:
antes y después de la coagulación con plasma de argón
9.4.5
Esófago de Barrett y cáncer de esófago
Las alteraciones de la mucosa del esófago, descritas como síndrome de Barrett, constituyen un
estadio previo al cáncer de esófago. Además de la resección mediante REM o DES
anteriormente descrita, el tratamiento térmico mediante plasma de argón constituye un
método terapéutico alternativo. La pirosis durante períodos prolongados puede originar
síndrome de Barrett.
La gran extensión superficial de la zona que se debe tratar constituye un reto para el
gastroenterólogo con respecto a la técnica de aplicación. Para esta aplicación es deseable
disponer de un haz de argón lo más ancho posible. Por ello se debería utilizar, si el canal de
trabajo del endoscopio lo permite, una sonda con un diámetro de 3,2 mm (canal de trabajo de
3,8 mm).
V. 4.0
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
141
Manual quirúrgico
En el caso de un cáncer de esófago con obstrucción del mismo, la coagulación con plasma de
argón también se utiliza para reducir el volumen de la masa tumoral. No obstante, su eficacia
es limitada.
El método más eficaz es en este caso la colocación de una endoprótesis. Sin embargo, con
frecuencia se produce una penetración de tejido en la misma, que por otra parte, puede ser
desvitalizado con gran eficacia mediante la coagulación con plasma de argón.
Cáncer de esófago
Esófago tratado con una endoprótesis
Proliferación de tejido en una endoprótesis que puede hacer necesaria una desvitalización con
plasma de argón.
9.5
Parámetros de argón
Recuerde:
Los parámetros para el flujo del argón dependen del diseño de la sonda de argón utilizada.
El propio argón solo es el transmisor de la energía de AF. Es decir, el gas de argón ionizado y
por tanto eléctricamente conductor (en este estado también denominado "plasma") conduce
hasta el tejido, a modo de "electrodo gaseoso", la corriente distribuida de forma homogénea a
través del haz de plasma. Se obtienen los mejores resultados si el haz de plasma permanece
142
Sólo para uso interno, la divulgación a terceros está prohibida!
V. 4.0
Manual quirúrgico
libre de inclusiones de aire, es decir, no pierde su homogeneidad por turbulencias de flujo. Lo
ideal sería un flujo de gas laminar. El grado de laminaridad que se puede alcanzar depende del
diseño de la sonda y de la velocidad del flujo del gas. Este es el motivo por el que una sonda
específica requiere un flujo de gas típico para ella.
La potencia de AF desempeña un papel subordinado en esta reflexión. El flujo del gas argón se
puede mantener invariable en un amplio rango de potencias.
V. 4.0
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143
Manual quirúrgico
Parámetros recomendados para las diferentes sondas MABS
Número de artículo
Descripción
80-181-25-04
1,8 mm x 1,6 m
80-181-26-04
1,8 mm x 3,2 m
80-181-27-04
2,3 mm x 2,3 m
80-181-29-04
2,3 mm x 3,4 m
80-181-32-04
2,3 mm x 2,3 m
80-181-27-04
3,2 mm x 2,3 m
Flujo de argón [l/min]
Potencia de AF
[vatios]
0,3 – 0,6
20 – 30
0,4 – 0,8
20 – 40
0,5 – 1,0
20 – 60
0,8 – 1,4
20 – 40
80-181-40-04
80-181-41-04
2,5 mm x 1,6 m
80-181-41-04
80-181-42-04
80-181-43-04
2,5 mm x 2,3 m
80-181-44-04
De ello se tiene para las sondas GIT/TBS:
1,8 mm: un ajuste típico de
2,3 mm: " " "
"
3,2 mm: " " "
"
0,4 l/min : 25 vatios.
0,6 l/min : 30 vatios.
0,8 l/min : 40 vatios.
Para las sondas MABS Snare:
2,5 mm: un ajuste típico de
1,2 l/min : 30 vatios.
Tipo de corriente recomendado:
Los tipos de corriente pulsados "Pulsed Argon I" (Argón pulsado I) y "Pulsed Argon II" (Argón
pulsado II) no se recomiendan porque con estos modos de funcionamiento no se puede
obtener un efecto tisular significativamente diferente. La decisión de utilizar esta forma de
aplicación deberá ser tomada por el usuario.
144
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V. 4.0
Manual quirúrgico
9.6
Modos de funcionamiento pulsados para el corte fraccionado
En los modos de corte pulsados se produce un cambio automático entre el corte y la
coagulación. Es decir, una secuencia con corriente de corte intensa es seguida de una
secuencia de coagulación con corriente de coagulación intensa.
La duración de la secuencia de corte depende sobre todo del inicio del proceso de corte y del
nivel G preseleccionado. Por el contrario, la secuencia de coagulación está basada
exclusivamente en el tiempo.
Un requisito para el proceso de corte es la existencia de chispas entre el electrodo de corte y el
tejido. La existencia de chispas es detectada mediante logaritmos de control y se utiliza como
criterio para la regulación.
El generador proporciona al proceso su potencia de corriente de corte máxima. En el momento
en el que se inicia el proceso de corte también se inicia un temporizador dependiente del
ajuste G y cuando este finalice su cuenta se parará el proceso de corte. No obstante, en
cualquier caso, la duración máxima del pulso de corte está limitada a 350 ms.
350 ms
Cut
P
[W]
G1 --- G5
360 ms
Coag
G5
Pcoag = f(G)
U
[V
]
V. 4.0
Start
G1
Time
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145
Manual quirúrgico
G1
G5
Potencia
tP = f(G)
Tiemp
146
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V. 4.0
Manual quirúrgico
Pulso de corte regulado por el proceso
Sobre todo en los modos de corte pulsados, la relación entre la anchura o la velocidad del
corte y el efecto de coagulación en el tejido está estrechamente relacionada con los procesos
durante el inicio del corte.
El siguiente modelo pretende facilitar la comprensión del proceso dividiéndolo en las diferentes
secuencias. Secuencia durante el inicio del corte:
•
El electrodo de corte (asa de polipectomía) está en estrecho
contacto con el tejido. Debido al contacto directo y estrecho entre
el electrodo y el tejido no hay diferencia de tensión.
•
Durante la activación se dispone de la potencia máxima del
generador; el flujo de corriente produce un calentamiento rápido
del tejido. Incluso un efecto térmico breve sobre el tejido provoca
la coagulación.
•
Según aumenta la temperatura se produce vapor. Este es
eléctricamente aislante, lo que provoca un aumento de la tensión
entre el electrodo y el tejido.
•
Cuando la tensión entre el electrodo y el tejido haya aumentado a
aprox. > 200 V se formarán chispas entre el electrodo y el tejido.
Ahora se realiza el proceso de corte.
Si no se interrumpiese el proceso de corte, se obtendría un corte que sería muy violento tras el
inicio. En la zona del corte inicial se produciría un cierto grado de coagulación; sin embargo, en
la porción central del pólipo no se produciría prácticamente ningún efecto tisular térmico y por
consiguiente ningún efecto hemostático. Por este motivo, el proceso de corte se interrumpe
tras un tiempo muy corto y es sustituido por una fase de coagulación. A esta fase le sigue de
nuevo un proceso de corte y así sucesivamente. El objetivo es obtener de este modo una
coagulación homogénea en la superficie de corte.
V. 4.0
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147
Manual quirúrgico
Debido a que cada corte inicial incluye (como se ha explicado anteriormente) una reacción de
arranque térmica, con un corte intermitente en el tejido se obtiene una sucesión de puntos de
coagulación, incluso si en la pausa de corte no fluye ninguna corriente de coagulación
adicional. Cuanto más corta sea la fase de corte, mayor será el número de puntos de corte
inicial en una longitud de corte deseada. Así y en contra de lo esperado, el efecto de
coagulación en el tejido aumentará al reducir el nivel G.
G1
G5
Representación esquemática de una reacción térmica de diferente intensidad en el tejido bajo
las condiciones "G1" y "G5", sin medida de compensación.
Para poder compensar el efecto descrito, en la fase de coagulación se incrementa la potencia
de coagulación aumentando el nivel G.
Efecto de compensación térmico mediante un componente de coagulación diferente con el
mismo ajuste del nivel G.
9.7
Intervenciones traqueobronquiales
En aras de la exhaustividad se debe mencionar que las aplicaciones de argón también se
pueden utilizar en la traqueobroncoscopia intervencionista.
En este caso las indicaciones son: hemostasia, desvitalizaciones de tumores endobronquiales
benignos, recanalización de estenosis, proliferación de tejido en las endoprótesis de las vías
respiratorias.
Las resecciones tisulares también se pueden realizar con asas de polipectomía, p. ej. resección
de pólipos en la tráquea. Para ello KLS Martin ofrece específicamente la MABS TBS Snare,
no. art. 80-181-40-04.
148
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V. 4.0
Manual quirúrgico
9.8
Problemas de manejo, localización y resolución de fallos
Descripción del
problema
Posibles causas
Interferencias
electromagnéticas en la
cadena de vídeo
Corrientes de fuga demasiado
elevadas por fallos de
aislamiento en el instrumental
Revise el instrumental con respecto a
posibles daños en el aislamiento.
Corriente de compensación por
diferentes potenciales de
carcasa eléctricos
Conecte entre sí los diferentes
participantes en el sistema (unidad de
vídeo, bomba de lavado, luz fría,
generador de AF) mediante un cable de
equilibrado de potenciales.
Instalación estrecha y paralela
de los cables entre el
endoscopio y el generador de AF
No cruce los cables, desenrédelos y evite
instalarlos de forma paralela y cruzada
con otros cables.
Generador de AF en proximidad
directa de la unidad de vídeo
Instale los equipos separados entre sí y
conéctelos a tomas de corriente
alimentadas a través de distintas fases
de red.
Haz de argón demasiado cerca
del chip de la cámara
Aumente löa distancia entre la punta de
la sonda y la cámara (la cerámica de la
punta de la sonda debe aparecer
completamente en la imagen).
El cable del instrumento no está
conectado.
Compruebe la conexión del cable.
El cable del instrumento está
conectado al canal equivocado
(M1 / M2)
Compruebe la configuración.
Efecto térmico
(bleaching) pero ningún
corte tras varios pulsos
de corte
Zona con impedancia muy alta
Suelte el punto de resección,
humedézcalo con NaCl y vuelva a
sujetarlo.
Formación de un
enfisema gaseoso en la
mucosa durante la
aplicación de argón
Orientación vertical del haz de
argón sobre la mucosa o
colocación directa de la punta de
la sonda sobre el tejido
Formación de los usuarios con
indicaciones sobre las reglas básicas
para la aplicación de argón.
Coagulación demasiado
intensa durante la
papilotomía
Tipo de corriente incorrecto o
nivel G demasiado bajo
Ofrezca "Papilla I" (Papila I) y aumente
el nivel G.
Ningún efecto en el
tejido
V. 4.0
Medidas para solucionar el problema
o la causa
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149
Manual quirúrgico
10
Términos y definiciones
Termino
Definicion
Ligamento ancho
Fijado debajo de la inserción de las trompas o en sentido opuesto en el
útero; transcurre en sentido lateral a la pared pélvica
SOB
Salpingoovarectomía bilateral, extirpación de las trompas y de los ovarios
LTB
Ligadura de trompas bilateral (para la esterilización permanente)
Embarazo ectópico
Implantación del óvulo fecundado fuera de la cavidad uterina. En cuanto se
haya establecido el diagnóstico existe una indicación para un tratamiento
quirúrgico. También se denomina "embarazo tubárico"
Trompa
Las trompas se extienden desde los extremos laterales del fondo uterino y
terminan cerca de los ovarios; constituyen las conducciones para los óvulos
desde los ovarios y para los espermatozoides desde el útero a los ovarios
Fibroidectomía
Extirpación quirúrgica de tejido fibroide
Fondo uterino
El cuerpo del útero que se encuentra encima de la salida de las trompas
Infundíbulo
Abertura en forma de embudo situada en el extremo lateral de la trompa
HVAL
Histerectomía vaginal asistida por laparoscopia
HLS
Histerectomía laparoscópica supracervical, la extirpación del útero, pero no
del cérvix
Posición de litotomía
Posición quirúrgica en la que la paciente se encuentra en decúbito supino,
apoyando las extremidades inferiores flexionadas en perneras
Ovario
Dos glándulas que producen las células reproductoras, los óvulos, y dos
hormonas (estrógeno y progesterona). Cada ovario está fijado mediante el
mesovario al ligamento ancho y lateralmente mediante el ligamento
suspensorio a la pelvis
Miomectomía
Extirpación quirúrgica de miomas uterinos (tejido muscular y tumores)
Lig. propio del ovario
Sujeta los ovarios lateralmente al útero
Enfermedad
inflamatoria pélvica
Infección que asciende desde la vagina o el cérvix hasta el útero, las trompas
y el lig. ancho (EIP)
Ligamento redondo
Desde su fijación en el útero y delante de la inserción de las trompas discurre
en sentido lateral penetrando en el lig. ancho hacia la pared pélvica
HAT
Histerectomía abdominal total, incisión de Pfannenstiel (incisión de "bikini"),
extirpación del útero y del cérvix; histerectomía total
HLT
Histerectomía laparoscópica total (el útero se fragmenta y se extrae por el
trocar)
Ligamento
sacrouterino
Asciende por ambos lados del cérvix, transcurre en sentido ascendente y
hacia atrás dejando a un lado el recto (hacia el sacro, N.d.T.)
Útero
Contiene y nutre al embrión y al feto desde la implantación del óvulo
fecundado hasta el nacimiento del bebé
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V. 4.0
Manual quirúrgico
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Posiciones anatómicas
Posiciona
Definicion
anterior
ventral, dirigido hacia el lado anterior del cuerpo
caudal
dirigido hacia los pies, lo contrario de craneal
craneal
dirigido hacia la cabeza
distal
apartado del lugar de origen
externo
hacia fuera o exterior
frontal
plano a través del eje longitudinal que separa la parte anterior de la posterior
inferior
por debajo
interno
hacia dentro
lateral
apartado de la línea central, perteneciente a la posición lateral
medial
hacia la línea central, perteneciente al centro
periférico
perteneciente a las partes externas de un órgano
posterior
dorsal, hacia la parte posterior de un cuerpo, detrás de algo
proximal
cerca del lugar de origen
plano sagital
plano longitudinal que separa la parte derecha de la izquierda
superior
por encima
plano transversal
plano que separa las partes superiores del cuerpo de las inferiores
visceral
que concierne a los órganos de una cavidad corporal
12
Observación final
Le damos cordialmente las gracias por la atención que ha dedicado a la lectura de este
documento. Se ha redactado con el máximo esmero. Si desea ayudarnos a mejorarlo, rogamos
nos envíe sus posibles comentarios o sugerencias a la siguiente dirección de correo electrónico.
Estas modificaciones se tendrán en cuenta durante la revisión del presente documento. Muchas
gracias por su colaboración.
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