trasposicion digital para reconstruccion del pulgar

LA
PR!'.NSA
MÉDICA
MEXICANA
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3'B
-TRASPOSICION DIGITAL PARA RECONSTRUCCION
DEL PULGAR
Fernando ORTIZ
MONASTERIO
y Alionso SERRANO
REBEIL
L las
constituye indudablemente
una de
partes más perfectas y complicadas
del organismo humano. Está dotada de una extraordinaria sensibilidad y se encarga de transmitir al cerebro infinidad de percepciones diferentes, las cuales son almacenadas en la memoria
para condicionar más adelante los movimientos
de la misma mano, así como la energía y direcci6n que debe aplicarse en cada uno de ellos.
Colocada en la extremidad del miembro superior puede utilizar los movimientos del hombro y el codo para ser transportada casi en caulquier dirección.
Es fundamentalmente
una pinza formada por
dos unidades que se oponen una a otra. La
primera unidad está constituída por los dedos
Índice, medio, anular y meñique. La segunda,
que se opone a la unidad en conjunto o a cada
uno de los dedos en particular, está formada
por el pulgar.
Se considera en términos generales que el pulgar representa el 40 por ciento del valor funcional de la mano y la pérdida de este solo dedo
nulifica la acci6n de pinza de la misma.
Esta incapacidad tan grave originada por la
pérdida del pulgar justifica los procedimientos
más complicados para lograr su reconstrucci6n.
Los métodos empleados más comúnmente
para la reconstrucción del pulgar pueden dividirse en cuatro grupos:
1. Falangización
del primer metac arpiano,
profundizando
la primera comisura interdigital.
Este método es fácil de realizar y presenta su
utilidad máxima en los casos de pérdida subtotal
del pulgar, cuando el metacarpio está conservado y no ha habido lesión del Índice. A pesar
de constituir un dedo muy corto, conserva sus
movimientos de oposici6n, es fuerte, tiene sensibilidad normal y da una mano útil,"- •
2. Construcción
de un pulgar utilizando un
colgajo tubular, el cual posteriormente
es convertido en un elemento rígido mediante la incorporación de un injerto óseo. Aún cuando la
presencia de un elemento rígido en la posición
aproximada del pulgar ofrece a los otros dedos
un oponente, en la práctica resulta poco útil,
A MANO
• Servicio de Cirugía Plástica
Hospital General de México.
Reconstructiva
del
*
carece de movimientos, es débil y frágil. Debido
a su falta de sensibilidad se lesiona fácilmente.
Creemos que debe utilizarse solamente como un
recurso extremo.', 2, 8
3. Trasposición de un dedo del pie o de la
otra mano con todos sus elementos tratándolo
como ut¡ colgajo pediculado,
Este método, además de su laboriosa realización, con tiempos
operatorios múltiples y períodos de inmovilización prolongados en posiciones incómodas, resulta mutilante para el miembro donador y da
un dedo antiestético con mínima o ninguna movilidad o sensibilidad.', 6,10
4. Trasposici6n
de un dedo de la misma
mano. Este método es el más comúnmente usado y con él, se obtienen los mejores resultados.
Es cierto que requiere una técnica cuidadosa y
un manejo extremadamente
delicado de los tejidos, pero se lleva a cabo en un solo tiempo y
permite sustituir al pulgar por un dedo sólido
con buena movilidad, tanto de los músculos intrínsecos de la eminencia tenar (cuando el metacarpio está conservado), como los de flexión
y extensión, produciendo,
por lo tanto, una
oposición casi tan correcta como la del pulgar
con la unidad completa de los dedos restantes
y con cada uno de ellos en particular. Este tipo
de dedo tiene una sensibilidad y una nutrición
perfectas. Requiere solamente, para lograr una
restitución casi completa de la función, que el
enfermo reeduque sus movimientos de tal manera que la actividad que deba desarrollar el
pulgar sea ordenada cerebralmente
al Índice.
Este inconveniente, que desaparece al cabo de
poco tiempo, puede corregirse en algunos casos,
haciendo secundariamente
una anastomosis del
extensor y el Ilexor profundo del Índice con los
propios del pulgar por encima del ligamento
anular del carpo."- a, 4, o, T, 11
En los primeros casos comunicados con esta
técnica se insistía en la necesidad de preservar
íntegra la cubierta de piel y tejido celular del
dedo traspuesto, con objeto de asegurar su
nutrición. Esto daba lugar a algunas dificultades
técnicas y producía un defecto estético menos
deseable. Más tarde, Littler demostró con trabajos experimentales que la sola preservación de
los pedículos neurovasculares
del dedo basta
para nutrirlo adecuadamente.
Más aún, se pue-
LA
de llevar a cabo la trasposici6n de dedos que
conservan uno solo de los cuatro paquetes vasculonerviosos con muy buen margen de seguridad."
Dentro de este mismo método se ha propuesto
la utilizaci6n de diferentes dedos de la misma
mano para reconstruir el pulgar. El empleo del
anular o del medio, cuya funci6n es menos importante que la del índice, ha sido practicada
con éxito y es considerado por algunos autores
como el procedimiento de elección.
Nosotros no lo hemos llevado a cabo en ningún caso pero, por las observaciones en cadáveres, tenemos la impresión de que es necesario
dar a los tendones una angulaci6n muy marcada
para lIevarlos a la posición del pulgar, lo cual
limita o nulifica su función. Este hecho tiene
grave importancia, ya que implica la necesidad
de un segundo tiempo operatorio para hacer
una tenorrafia.
Existe, sin embargo, una consideración
de
más peso para elegir el índice para la trasposición. En virtud de ser este dedo el más cercano
al pulgar, y el que más se utiliza para la función de pinza, resulta muy frecuentemente
lesionado al mismo tiempo que el pulgar. Dejando
a un lado la ausencia congénita del pulgar, un
gran porcentaje de los casos descritos en la liteteratura como resultado de trauma presentaban
también lesiones en el índice. Se justifica mejor
el sacrificio de un índice parcialmente
ampu-'
tado, o con lesiones articulares que limitan su
movilidad en beneficio del oponente, que el dedo
íntegro.
Aun cuando no sea el objeto de este trabajo,
creemos necesario hacer algunas consideraciones
técnicas sobre la cirugía de mano. La multiplicidad de los elementos contenidos en un espacio
tan pequeño, muchos de ellos móviles y todos
importantes desde el punto de vista funcional,
hace imperativo el empleo de una técnica atraumática. Para lograr una visualización adecuada
de todos estos elementos es necesario tener el
campo operatorio perfectamente seco, lo cual se
obtiene produciendo
isquemia operatoria
con
un manguillo colocado en la parte media del
brazo.
En ninguna ocasión debe usarse gasa para
secar el campo. El trauma producido por ésta
es suficiente para dar lugar a adherencias secundarias. En su lugar, se emplea una jeringa para
estar irrigando constantemente,
con lo que no
sólo se eliminan pequeños coágulos, sino que se
conservan
húmedos
los tejidos expuestos y
se proteje su vitalidad.
En ninguna ocasión puede permitirse el uso
de pinzas de disección y, con más razón, hemostáticas o de Allis, para manejar los tejidos. Estos
deben ser tocados, sólo cuando es necesario, con
los guantes mismos o con ganchos muy finos.
Al llevar a cabo la hemostasia debe tenerse
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MiDlCA
MEXICA:-IA
especial cuidado en pinzar exclusivamente el
vaso que sangra, sin incluir tejido celular y ligar
con el más fino material cortando el hilo al ras
del nudo.
Todas las suturas deben hacerse sin tensión
alguna, muy moderadamente
apretadas, y pro·
curando tener una oposición perfecta de los
bordes ..
El apego a las reglas generales de cirugía
atraurnática
constituye la diferencia entre un
buen resultado funcional y un fracaso; entre
una mano útil y una mano rígida.
PRESENTACI6N
DF. DOS
CASOS
El enfermo 1. A. V., fué visto por nosotros en
noviembre de 1954, unas cuantas horas después de
haber sufrido un accidente en una máquina industrial. Afortunadamente,
el paciente no fué sujeto a
curación previa alguna, de tal manera que no se
emplearon antisépticos, ni se a umentó el trauma sino
que fué cubierto únicamente por un apósito estéril.
A la exploración, encontramos que la mano derecha
presentaba una amputación irregular del pulgar a nivel del segmento proxímal de la primera falange y
una fractura de la cabeza del primer metacarpiano
con lesiones de la articulación metacarpoíalángica.
Esta fractura estaba expuesta habiendo una pérdida
de sustancia de piel de forma irregular con diámetro
aproximado de 5 X 6 cm en la porción externa de
la articulación metacarpofalángica
y extendiéndose
hacia el dorso y la palma, de tal manera, que los tendones extensor y flexor superficial se encontraban des.
cubiertos. Así mismo, estaba expuesto y parcialmente
destruido el nervio dorsal externo del índice.
El enfermo fué llevado inmediatamente a la sala de
operaciones, bajo anestesia general se llevó a cabo
un asco muy cuidadoso de la mano y parte del antebrazo utilizando' exclusivamente agua y jabón. Como
debe ser rutina en estos casos, empleamos un torniquete de isquemia durante la operación. Este, sin embargo, fué soltado al final de este tiempo para hacer
una hemostasia lo más perfecta posible.
El muñón del pulgar fué regularizado a nivel de la
articulación metacarpofalángica
y suturado adecuadamente.
Los tendones expuestos fueron cubiertos por pequeños colgajo. del tejido celular vecino con objeto
de aumentar su protección, así como para proporcionarles tejido de deslizamiento. Finalmente, la pérdida de piel fué cubierta con un delgado injerto epidermopapilar. Se movilizó la mano en posición de
función empleando una férula de Mason Allen y en
el postoperatorio se mantuvo la mano elevada y se
administraron los antibióticos de rutina.
Las heridas fueron descubiertas al sexto día, encono
trando que el injerto había pegado en su totalidad;
la inmovilización se prolongó durante tres semanas.
A pesar de no observarse radiolégicamerge la presencia del callo óseo en esta fecha, insistimos en la movilización activa a partir de ese momento e inclusive
se devolvió el enfermo al trabajo al final de la sexta
semana,
Dos meses más tarde, se procedió a practicar la
pulgarización del índice. Como muestra la figura 1
las lesiones iniciales del índice habían dado lugar a
,
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MEXICANA
una anquilosis parcial de la articulación
MF limitando notablemente sus funciones.
En estas condiciones, a pesar de conservarse íntegro el metacarpiano del pulgar, tanto física como fun,
cionalmente, no nos pareció adecuado profundizar la
pija para ser empleada intramedularmente
como injerto. La cabeza del primer metacarpiano fuf también
resecada (fig. 4).
Liberados todos los elementos, se traspuso la porción restante del índice al metacarpiano
del pulgar,
fijándola sólidamente con el injerto óseo y teniendo
FIG. 1.
primera comisura interdigital en vista de la. poca utilidad del índice. Por esta misma razón, creímos perfectamente justificado sacrificar este dedo, en favor
de la formación de una mano pulgar.
Las incisiones cutáneas estuvieron necesariamente
condicionadas por las cicatrices previas y la presencia
del injerto cutáneo. En términos generales, se cortó
FIG. 3.
cuidado de darle la rotación necesaria para obtener
una oposición adecuada con los tres dedos restantes.
El tendón flexor tomó una posición adecuada y el
FIO. 2.
en raqueta, en la base del índice, dejando un pequeño
colgajo dorsal; en la comisura seguimos la forma de
una Z modificada para evitar retracción secundaria
y el extremo de uno de sus pediculos
se prolongó
hasta la cicatriz de la amputación del pulgar (fig. 2).
A continuación se disecaron los pediculos neurovasculares y los tendones y se seccionó el ligamento intermetaearpiano
(fig. 3). Se resecó una porción ósea
que comprendía desde la base del segundo metacarpiano hasta la porción media de la primera falange
del índirr. De esta porción ÓS~lI se talló tina pequeña
FlG. 4.
extensor fué fijado en la región dorsal mediante unos
cuantos puntos de nylon 4-0 (fig. 4).
El enfermo tuvo un postoperatorio
satisfactorio y
se inició la movilización a la cuarta semana (La figura 5 muestra un estudio radiográfico
tomado en
esa fecha).
Las siguientes fotografías fueron tomadas ocho semanas después de la operación y puede observarse 1111
326
LA
resultado cosmético y funcional muy satisfactorio, con
un oponente en posición correcta, provisto de fuerza
y movimientos que van siempre en aumento y con
circulaci6n y sensibilidad perfectos (figs. 6, 7 y 8).
El enfermo J. H. P., de 19 años de edad, sufri6
una quemadura eléctrica al manejar un cable de alta
FlG.
l'RENSA
FIG.
FlG.
MEXICANA
un dedo muy poco útil para reconstruir un pulgar
indispensable.
Como tiempo preliminar se hizo la resección del
proceso cicatricial de la cara palmar del índice reparando con plasrias en Z y aplicación de injertos libres
de piel.
Se obtuvo con esto una extensión del índice suficiente para adaptarse a la posición de oposición en
5.
tensi6n. Se presentó al Servicio un año después del
accidente con pérdida del pulgar y contractura cicatricial del índice. La piel de la comisura entre el
pulgar y el índice estaba en buenas condiciones. El
MÉDICA
7
el sitio del pulgar y proporcionar una buena pinza.
Tres semanas después se llevé a cabo la trasposicién del dedo siguiendo la técnica antes descrita. Hubo
una evolución satisfactoria y se iniciaron los movimientos del nuevo pulgar a la cuarta semana.
6
FlO.
primer metacarpiano estaba conservado, así como los
músculos de la eminencia tenar,
Este caso particular representa también el problema
caractertstico de lesión concomitante del índice. Existe, por lo tanto, una indicación ideal para emplear
8.
La reeducación del paciente para la
adecuada de los movimientos del índice
función de pulgar fué más prolongada
llegándose a pensar en la conveniencia
coordinación
en su nueva
en este caso
de hacer la
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sección de los tendones flexores y su anastomosis con
los propios del pulgar a nivel de la parte baja del
antebrazo. Afortunadamente,
bastó con la físioterapia
y el ejercicio voluntario y el paciente pudo desempefiar normalmente
su trabajo tres meses después de
la operación.
CONCLUSIONI';S
mayoría de los casos el índice ha sido más o
menos lesionado al mismo tiempo que el pulgar.
Como en otros problemas de cirugía de la mano,
los buenos resultados dependen de la planeación cuidadosa de la reconstrucción y del apego
más estricto a las reglas de cirugía atraurnática.
REFERENCIAS
La pérdida del~pulgar da lugar a una inca1. Bunnell, S.: Surgery of the hand. pág. 390-105.
Philadelphia.: .J. B. Lippincott Co. 1944.
pacidad muy grave de la mano que puede y
4. Graham,
W. C.; Brown, J. B., Cannon, B. y
debe corregirse en la mayoría de los casos.
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29 :998-1004, 1947.
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1949.
óseo en su interior constituye, en los casos de
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W.: Plastic and reconst. surg. 4:215amputación de varios dedos de la misma mano,
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elemento oponente rígido.
surg. 5:533-547, 1948.
En nuestra opinión, el t.asplante de un dedo
6. Byars, L. T.: P1astic and reconst. surg, 3: 274276, 1952.
del pie o de la otra mano no presenta ventajas
7. Iselin, M. y Murat, j.. Presse Mcd., 45: 1099sobre el colgajo tubular con injerto óseo con
1102, 1937.
excepción, tal vez, del aspecto estético, y no
8. Szalazak, J.: Plastic and reconst, surg. 1: 67 -71,
1951.
creemos que justifique su ejecución en varios
9. Serrano Rebeil, A.: Anales del Colegio Nacional
tiempos con inmovilización muy incómoda y
de Médicos Militares. 38:8-18, 1954._
hospitalización muy prolongada.
10. Velasco Zirnbrón, A.: Trabajo leído en el ConLa transposición del índice al sitio del pulgar
greso de Ortopedia,
México, D. F., noviembre
de 1954.
es indudablemente el método de elección. Cree11. Ortiz Monasterio, F. y Serrano Rebeil, A.: Remos que está perfectamente justificado sacrificonstrucción
del pulgar mediante
trasposición
car el índice para dar un pulgar tan útil como
del índice. Rev. Med. del Hosp. General. 18:
el original; más aún si se considera que en la
NQ 6:346--355, 1955.