RUPTURA DEL LIGAMENTO CRUZAD0 CRANEAL

RUPTURA DEL LIGAMENTO CRUZAD0 CRANEAL
JOSÉ F. GOROSTIZA LARRAGUIBEL DVM MS
SURGICAL CONSULTATION SERVICES
MIAMI, FL. 33018-6258
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La ruptura del ligamento cruzado craneal (LCC) en el perro es la lesión ortopédica más común.
La pérdida de la estabilidad articular que resulta de esta lesión provocará invariablemente
cambios osteoartrósicos degenerativos y lesiones en los meniscos. Estos cambios ocurrirán con
rapidez si la rodilla no es estabilizada quirúrgicamente. Aquellos animales cuyas rodillas no son
estabilizadas claudicarán invariablemente en mayor o menor grado. Aquellos animales que si son
intervenidos, no claudicarán mayormente, a pesar de que desarrollarán cierto grado de
osteoartrosis. El diagnóstico de una ruptura de LCC se realiza por medio de la palpación al
someter a la rodilla a un examen de estabilidad antero-posterior. Esta exploración se conoce
como la prueba de cajón o de gaveta. La inestabilidad fémoro-tibial anteroposterior también
puede demostrarse por medio de una prueba de compresión tibial. Ambas pruebas demostrarán
una traslación craneal de la tibia proximal con respecto al fémur distal si el LCC se encuentra
roto. Un ortopedista experimentado puede detectar la lesión con facilidad. Cuando existe duda es
aconsejable que el paciente se encuentre sedado o anestesiado para realizar el examen.
Es aconsejable siempre tomar radiografías de la rodilla afectada para establecer y documentar la
presencia de osteoartrosis preoperatorio, así como para establecer libertad o presencia de otras
patologías. Las proyecciones ideales para la evaluación de una rodilla son la toma medio lateral
en extensión y la toma póstero-anterior. Esta última vista permite una evaluación de la fosa
intercondílea, en la cual se observarán cambios relacionados con el grado de la enfermedad
articular degenerativa. Estos cambios no pueden ser observados en una toma antero-posterior.
La ruptura del LCC es un problema que debe ser solucionado siempre por medio de una
estabilización quirúrgica. Si la rodilla afectada no es intervenida, la articulación sufrirá una
enfermedad articular degenerativa progresiva. Se han descrito en la literatura más de un centenar
de técnicas quirúrgicas diferentes para estabilizar una rodilla con un LCC roto. Estudios
comparativos han demostrado que la gran mayoría de las técnicas tienen un resultado aceptable
cercano al 90%. Aquellos pacientes que son mascotas que desempeñan actividad física limitada
se recuperarán aceptablemente con cualquier tipo de cirugía. El problema lo representan aquellos
pacientes de gran tamaño que son en los que se obtienen los peores resultados. Del mismo modo
los pacientes atléticos, los de gran masa muscular, los jóvenes, los que compiten y los que
desempeñan un trabajo son los que sufrirán una discapacidad competitiva.
Las técnicas de reparación de LCC están divididas en tres grupos, las intracapsulares y las
extracapsulares y las modificadoras de la biomecánica de la rodilla.
Tanto las técnicas intracapsulares como las extracapsulares buscan estabilizar la rodilla
sutituyendo el ligamento roto o la función del mismo. Estabilizan la rodilla fírmemente de
manera intraquirúrgica, pero con el correr del tiempo la estabilidad se va perdiendo y la rodilla se
va “aflojando”.Al mismo tiempo se puede comprobar un avance de la osteoartritis que es
evidente por una marcada osteofitosis y la pérdida progresiva del rango de movilidad. Los
animales que se ven más afectados por estos cambios son los que tienen una vida atlética, los que
tienen una gran talla y peso, y especialmente los jóvenes porque tiene muchos años de vida por
delante. Los animales menos afectados son los pequeños, los de poco peso, los poco atléticos y
los de edad avanzada. La discapacidad clínica que causa esta degeneración articular variará en
cada paciente y puede ser casi imperceptible o a veces causar dolor crónico y claudicación
constante. Prueba de que las técnicas quirúrgicas intra y extracapsulares no son la mejor opción
es que más de un centenar de variantes quirúrgicas han sido descritas para resolver el problema.
Si una técnica fuese universalmente superior a las demás, todos la utilizarían. Todo cirujano
ortopedista se encuentra a la búsqueda de la forma ideal de repara el LCC roto.
Las técnicas que modifican la geometría de la rodilla se basan en modificar la biomecánica de tal
manera que la rodilla pueda funcionar sin la presencia de un ligamento cruzado íntegro. Al
término de la cirugía las rodillas siguen presentando una prueba de cajón positiva, pero cuando el
paciente entra en dinámica esto no resulta clínicamente importante. Son técnicamente difíciles de
llevar a cabo y requieren de un instrumental y entrenamiento especiales. Los resultados a largo
plazo son indudablemente superiores ya que en teoría no se desarrollará una enfermedad
degenerativa articular ni se perderá el rango de movimiento, como lo ocurre con las demás
opciones quirúrgicas. Estas técnicas son muy efectivas y se consideran hoy en día como la mejor
opción para tratar una ruptura de LCC. Es resultado deseado puede ser logrado por medio de
técnicas que nivelan el plato tibial o por medio de técnicas que cranealizan la tuberosidad tibial.
Ambas logran el mismo objetivo que es la estabilización dinámica de la rodilla.
Las técnicas que modifican la angulación del plato tibial buscan neutralizar el empuje craneal
tibal en vez de sustituir el ligamento roto por medio de un ligamento prostético.
El empuje craneal tibial se genera durante la locomoción cuando la pierna carga peso y en virtud
de la inclinación (declive) hacia caudal del plato tibial. Las osteotomía en cuña (TWO) y las
osteotomías radiales (TPLO) osteotomizan transversalmente la tibia en su porción proximal y
giran el plato tibial de tal modo que este quede perpendicular al eje longitudinal de la tibia. De
este modo se logra contrarrestar el empuje craneal tibial. Estas técnicas son muy efectivas y
conferirán resultados excelentes.
La flexión del tarso
A,
provoca la extensión del mecanismo gastronemio
ocasionando la creación del empuje craneal tibial
C,
B,
que se expresa clínicamente como el
movimiento de la tibia D, en dirección craneal creando el movimiento de cajón
E.
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Nivelación de la plataforma tibial,
técnica……osteotomía en cuña(TWO)
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Nivelación de la plataforma tibial,
técnica……osteotomía radial (TPLO)
La TTA logra la estabilización de la rodilla por medio de una osteotomía de la tuberosidad tibial
y su desplazamiento en dirección craneal. En el espacio que se crea con la cranealización se
inserta una jaula de titanio que mantendrá la separación entre la metáfisis tibial y la tuberosidad
tibial. Una pequeña placa especial con ganchos se coloca en la tuberosidad y se ancla a la diáfisis
de la tibia con dos tornillos. Esta placa actúa como una especie de banda de tensión. La base
biomecánica esta dada por la eliminación de la fuerza de intrarticular de cizallamiento (que está
presente en toda rodilla y que en condiciones normales es contrarrestada por el LCC intacto) al
lograr la perpendicularidad entre la línea imaginaria que forma el plato tibial y el ligamento
patelar.
Femur
Plato tibial
115º
Ligamento
patelar
Tuberosidad tibial
Tibia
90º
Cranealización de la tuberosidad tibial, ……..descripción técnica
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Cranealización de la tuberosidad tibial, …….modelo en plástico
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Cranealización de la tuberosidad tibial, ……postoperatorio inmediato
CONCLUSIONES
La verdadera prueba del éxito de cualquier cirugía para reparar un LCC roto es la
evaluación clínica a largo plazo.
1.- Las rodillas intervenidas con técnicas intra y extra capsulares presentarán resultados buenos
a corto y mediano plazo. Sin embargo y sin excepción a largo plazo todas estas rodillas sufrirán
una degeneración articular que será palpable como un engrosamiento fibrótico, una pérdida del
rango de movimiento durante el examen físico y osteofitosis que será tanto papable al examen
físico como visible en tomas radiográficas. Clínicamente acusarán una pérdida del rango de
movilidad y una claudicación intermitente obvia (cojera mínima y crónica exacerbada por el
ejercicio).
2.- Las técnicas que alteran la biodinámica de la rodilla son excelentes a corto plazo, y a largo
plazo la rodilla estará libre de degeneración articular o la presentará en mínimo grado. Durante el
examen físico años después de la cirugía no se presentará pérdida del rango de movimiento y no
habrá fibrosis periarticular. Por estas razones hoy en día se considera a estas técnicas como la
manera ideal tratar una ruptura del LCC.
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ESTABILIZACIÓN EXTRAARTICULAR
POSTOPERATORIO DE 3 AÑOS
NÓTESE LA PRESENCIA DE OSTEOARTRITIS
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TTA,……POSTOPERATORIO DE 3 AÑOS,
NÓTESE LA AUSENCIA DE OSTEOARTRITIS