SAHS y riesgo anestésico

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CONSENSO NACIONAL SOBRE EL SÍNDROME DE APNEAS-HIPOPNEAS DEL SUEÑO (SAHS)
SAHS y riesgo anestésico
Aunque no se dispone de estudios controlados que confirmen el aumento del riesgo perioperatorio de los pacientes con SAHS, hay múltiples evidencias que muestran que
los pacientes con SAHS tienen un mayor riesgo perioperatorio1-5. Este riesgo será, además, mucho mayor en pacientes que van a ser sometidos a cirugía de la Vía aérea
superior (VAS). Múltiples estudios han evidenciado que el
SAHS se agrava bajo los efectos de la sedación anestésica. Además, este efecto se verá incrementado por la alteración sobre el reflejo de los microdespertares que produce el sueño no fisiológico de la anestesia, y que protegen
al paciente con SAHS de la obstrucción peligrosa. Por
otro lado, las alteraciones anatómicas de la VAS, propias
de muchos de estos pacientes, condicionan de forma importante la intubación1-7. Los fármacos utilizados en anestesia, además de la depresión del tono del músculo esquelético, incrementan la reducción de la actividad física de
los músculos intercostales y accesorios, haciendo que la
actividad sea más dependiente aún del diafragma, con lo
que el desequilibrio en favor de las presiones negativas
sobre la VAS es mayor6.
La presencia del anestesista, y la monitorización y el
mantenimiento de las funciones vitales durante la anestesia protege al paciente de estos efectos. Sin embargo,
la sedación inducida por fármacos y la somnolencia
postanestésica, donde los límites entre vigilia, sueño y
anestesia son menos precisos, y la monitorización menos rigurosa, presentan gran potencial de riesgo en el
paciente con SAHS a causa de la depresión de estas respuestas6,7.
Los problemas anestésicos de estos pacientes se deben a 4 puntos fundamentales: alteraciones anatómicas
de la VAS (retrognatia, macroglosia, hipertrofia de tejidos blandos etc.), obesidad frecuente, alteraciones neurológicas y/o miopatías, y enfermedades asociadas consecuencia del propio SAHS1,8. Los agentes anestésicos,
sedantes y analgésicos pueden agravar o precipitar un
SAHS al descender el tono faríngeo, deprimir las respuestas ventilatorias a la hipoxia e hipercapnia e inhibir
la respuesta a los microdespertares7. De forma complementaria, contribuyen una diversidad de factores quirúrgicos. La cirugía de tórax y abdomen alto, por ejemplo,
compromete la función ventilatoria. La cirugía de VAS
comporta riesgo de precipitar o empeorar la obstrucción; lo mismo sucede en los casos que precisen taponamiento nasal o sonda nasogástrica (SNG) al reducir la
luz nasal, lo que promueve mayor esfuerzo inspiratorio
y, por tanto, mayor posibilidad de colapso. También la
cirugía de la VAS hace más compleja la utilización ulterior de CPAP. Finalmente, en el postoperatorio, los pacientes suelen colocarse en decúbito supino y es conocido que es una postura que agrava el colapso6.
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Es muy importante identificar a los pacientes de riesgo antes de que reciban la anestesia, ya que en muchos
casos aún no están diagnosticados y se requiere un
abordaje multidisciplinario7,9. Estos conceptos son importantes, tanto para los pacientes diagnosticados de
SAHS como para los que el especialista en anestesia
pueda sospechar. Así, los que ya están diagnosticados
de SAHS y ya están recibiendo tratamiento con CPAP
suelen ser más fáciles de manejar y con frecuencia ya
están informados y acuden al hospital con su propia
CPAP. Otro grupo está formado por los que han rechazado el CPAP a pesar de estar diagnosticados y necesitarlo. Finalmente, hay un gran número de casos que no
han sido diagnosticados aún pero tienen clínica sugestiva y otros que hacen apneas pero que no se reconocen
en el estudio preoperatorio. Dada la gran prevalencia de
SAHS en la población general, y que en España sólo se
ha diagnosticado y tratado al 5-10% de la población
portadora de un SAHS grave, hay poca duda de que el
número de casos en estos dos últimos grupos supere a
los diagnosticados6,10.
El riesgo perioperatorio de los pacientes con SAHS
ha sido subestimado por cirujanos y anestesistas. Esto
ha sido la consecuencia del importante desconocimiento
del SAHS entre la comunidad médica y de que la evaluación de esta enfermedad, hasta muy recientemente,
no estaba incluida en los protocolos de actuación de los
pacientes de riesgo anestésico.
En la visita preoperatoria debe preguntarse siempre
por síntomas de SAHS (ronquidos entrecortados, pausas
respiratorias y/o apneas observadas, excesiva somnolencia durante el día y/o cansancio no explicado por otras
causas). Esto deberá investigarse especialmente en pacientes obesos, hipertensos o con comorbilidad cardíaca
o respiratoria. De igual forma, en los casos en que se
prevea una intubación difícil también se debe sospechar
un SAHS. La presencia de otras alteraciones, como fallos respiratorios sin explicación, fallo cardíaco derecho
o policitemia, deben ser tenidas en cuenta como posibles
SAHS no diagnosticados, así como todas las recomendaciones efectuadas en el capítulo de diagnóstico de este
documento. En casos de sospecha, especialmente si se
prevé grave, debería considerarse posponer la cirugía
para completar estudio y, en su caso, tratarlos previamente. En algunos casos no será posible este retraso. Si
no es posible, entonces debe planificarse el manejo perioperatorio como si estuviera diagnosticado de SAHS6,7.
En la tabla I se describen las principales causas que pueden aumentar el riesgo preoperatorio de los pacientes
con SAHS.
Los anestesistas están en una magnífica situación
para descubrir a los pacientes con SAHS y, dado que se
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SAHS Y RIESGO ANESTÉSICO
TABLA I
Causas potenciales que pueden aumentar el riesgo perioperatorio en pacientes con SAHS
Acción efectuada
Consecuencias
Anestesia, sedación y analgesia
Deprimen la función de la VRS (geniogloso)
Deprimen el impulso ventilatorio
Disminuyen la reacción de microdespertar
Mayor tendencia al colapso de VRS
Reducción del calibre de la VRS como consecuencia del edema postoperatorio, catéteres,
hematomas, tapones, etc.
Dificultades en el uso de la CPAP
Dolor en el postoperaptorio que puede comprometer la ventilación
Uso de analgésicos opiáceos potencialmente depresores de la ventilación
Posición en decúbito
Cirugía de la VRS
Cirugía toracoabdominal
VRS: vía respiratoria superior.
asocia con una alta morbilidad, no deben ignorar esta
responsabilidad. Pueden diagnosticarlos en la visita previa, intraoperatoriamente en los casos de difícil intubación o dificultad de mantener vía respiratoria o en el
postoperatorio al verlos roncar y hacer apneas6,11.
Las recomendaciones para los pacientes que deben
recibir una anestesia y que padecen un SAHS no son
muy abundantes en la bibliografía. En un trabajo de revisión bibliográfica de Medline entre los años 1985 a
2001, Meoli et al12 señalaron que los puntos de acuerdo
son los siguientes: es importante establecer un alto nivel
de sospecha previo a la cirugía, un estricto control de la
vía respiratoria durante todo el proceso, la utilización
juiciosa de la medicación y establecer unos niveles de
monitorización estrictos. Por tanto, los elementos clave
en el manejo perioperatorio de los pacientes con SAHS
serán los siguientes:
gún problema. Traerán la propia CPAP a la intervención
y ésta será aplicada en el postoperatorio inmediato y en
todo el espacio perioperatorio. Sin embargo, en los pacientes con un nivel de cumplimiento de CPAP inadecuado o que tienen efectos secundarios no corregidos
será necesario consultar al especialista en sueño con objeto de solucionar los problemas causante de un mal
cumplimiento y que permitan que el paciente pueda utilizar adecuadamente la CPAP durante ese período.
Ambos grupos de pacientes deberán ser informados
de la necesidad de traer consigo la CPAP y la importancia de que ésta sea usada en el postoperatorio inmediato
para reducir las complicaciones inherentes a todo este
período.
1. La evaluación previa a la intervención (prequirúrgica).
2. El manejo en el preoperatorio.
3. El manejo de la VAS.
4. El tipo de anestesia empleado y el manejo intraoperatorio.
5. En manejo del paciente en el postoperatorio.
Si el paciente no es conocido como portador del
SAHS, deberán investigarse todos los posibles síntomas
y signos sugerentes de SAHS ya descritos y que pueden
completarse en el apartado diagnóstico de este mismo
documento. Si se sospecha que el paciente presenta un
SAHS, lo recomendable es realizar una prueba de sueño
que permita confirmarlo con la urgencia que sea necesaria.
Si se trata de una cirugía no urgente, el paciente deberá esperar hasta la realización de la prueba de sueño.
Si, por el contrario, es una cirugía urgente o no demorable, o la lista de espera hace imposible aguardar hasta la
realización de una prueba de sueño, el paciente será
tratado a todos los niveles como si fuera portador de un
SAHS. Posteriormente, cuando sea posible, se llevarán a
cabo las pruebas de sueño necesarias que permitan confirmar o descartar un SAHS.
La evaluación prequirúrgica
Paciente ya diagnosticado de SAHS
En los casos ya conocidos y diagnosticados de
SAHS, la valoración preoperatoria debe buscar establecer la gravedad de la enfermedad, tanto por la clínica y
las complicaciones como al evaluar los resultados de las
pruebas de sueño efectuadas. De igual forma, se valorará si el paciente está siendo tratado y cuáles son los resultados del tratamiento, las posibles complicaciones
del SAHS y la enfermedad como causa, consecuencia o,
simplemente, concurrente con el SAHS1,6,8. En este tipo
de paciente es de especial relevancia evaluar si está recibiendo o no tratamiento con CPAP y cómo son el
cumplimiento, la adhesión, los efectos secundarios y los
resultados para el paciente.
Los pacientes en tratamiento con CPAP con buen
cumplimiento y buenos resultados no representarán nin-
Paciente con sospecha clínica de SAHS
pero sin diagnóstico previo
Manejo del paciente en el preoperatorio
La premedicación, utilizada de forma habitual, suele
incluir el uso de benzodiacepinas solas o combinadas
con analgésicos u otros sedantes. En general, la mayoría
de estas medicaciones tiene un efecto sobre la reducción del tono muscular y la depresión del sistema nervioso central, por lo que pueden aumentar la gravedad
del SAHS. Por ello, recomendamos que, si es posible,
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se evite la premedicación. En caso de que ésta fuera inevitable, el paciente deberá aplicarse CPAP en el preoperatorio inmediato. Es importante señalar que el uso de
CPAP en estos casos permite emplear la medicación
preoperatoria que sea necesaria. Es preciso controlar la
SaO2, tener cateterizada una vena y observar al paciente; no se debe administrar premedicación en áreas en las
que no sea posible la observación. El hecho de tener cateterizada una vía nos permitirá prescribir antagonistas
en caso de urgencia. Algunos autores han sugerido la
utilización de antisialogogos para prever la posibilidad
de una difícil intubación6,8.
Por tanto, los casos de SAHS conocidos que usan
CPAP deben llevarlo al quirófano para usarlo después de
la intervención y, si es necesario, durante el preoperatorio
inmediato, y ello debe ser comentado con el paciente.
Hay aspectos psicológicos y físicos que deben ser considerados ya que, por ejemplo, algunos casos graves tienen
la preocupación de que puedan parar de respirar; en estos
casos, el hecho de saber que tienen su máquina de CPAP
cerca les dará confianza6.
El personal de quirófano debe conocer el manejo
de la CPAP para el momento en que el paciente no
pueda ponérsela solo, o bien en los hospitales con
unidad de sueño, los técnicos de ésta deben estar disponibles6.
Manejo de la VAS
El SAHS es una entidad asociada a la intubación difícil, ya que los pacientes suelen presentar características
anatómicas relacionadas con ella (obesidad, cuello corto
y ancho, etrechamiento de la VAS, obstrucción nasal,
mircrognatia y retrognatia, etc.). Por tanto, dado que por
definición es un problema de la vía respiratoria, su sola
presencia indica dificultad de intubación o de mantenimiento de la vía respiratoria durante la anestesia. La severidad del SAHS puede ser un indicador de estas dificultades6. De hecho, lo mismo que el SAHS se
considera una entidad de riesgo para la intubación, la
intubación de riesgo debe ser considerada como un indicador de riesgo de sospecha de SAHS.
Debemos estar preparados para una posible dificultad
de intubación1,6,8,12. Algunos autores recomiendan intubar con el paciente despierto7,8. Asimismo, la VAS debe
explorarse bien antes de intubar y relajar al paciente1.
Cuando se habla de intubación difícil no se hace referencia, exclusivamente, al proceso de la intubación, sino
que se extiende también al proceso de extubación debido a que los pacientes con SAHS presentan una prevalencia mayor de edema laríngeo y laringospasmo al ser
retirado el tubo endotraqueal.
Finalmente, en los casos en los que la cirugía no requiera intubación es conveniente evitar el decúbito dorsal y la posición de Trendelemburg, ya que pueden favorecer el colapso de la VAS durante la intervención.
En estos casos es aconsejable el empleo de la CPAP durante la cirugía. Una alternativa podría ser ventilarlos
con ambu facial añadiendo PEEP al circuito espiratorio.
Pero esa situación es habitualmente innecesaria si se
dispone de una CPAP.
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Tipo de anestesia y manejo intraoperatorio
El plan anestésico estará determinado por la severidad del SAHS, por cómo se trata antes de la cirugía,
por el tipo de cirugía planteada y por las necesidades
previstas de analgesia postoperatoria. En caso de
SAHS leve, con una cirugía poco agresiva y sin mucho
dolor previsto en el postoperatorio, una anestesia que,
o bien evite la inconsciencia o asegure un despertar
precoz, junto con una buena observación y colocación
del paciente en decúbito lateral en el postoperatorio,
podrían ser las únicas medidas requeridas. Por el contrario, el paciente con SAHS severo que puede requerir
analgesia importante precisará un seguimiento muy estricto en dependencias especiales y la utilización de
CPAP cuando esté sedado o despertándose. De todas
maneras, incluso en los casos moderados debe tenerse
prevista la necesidad de estos medios de control de la
vía aérea6,8,12.
Escoger la correcta técnica anestésica es importante.
Los problemas de mantenimiento de vía respiratoria y la
supresión de los microdespertares pueden obviarse con
el uso de técnicas regionales. Debe tenerse en cuenta, si
el caso lo permite, aunque siempre con la posibilidad de
controlar la vía respiratoria si aparece una parálisis respiratoria o la inconsciencia, que la anestesia regional reduce de forma importante el riesgo de complicaciones.
Si no es posible y necesitamos anestesia general, la elección de los agentes de inducción y mantenimiento es
probablemente menos importante, aunque parecería lógico evitar grandes dosis y fármacos de larga acción, y
utilizar con preferencia los de corta duración.
De igual forma, es recomendable evitar los bloqueadores neuromusculares a dosis elevadas por el riesgo de
aparición de eventos respiratorios en el postoperatorio.
Los opiáceos deben usarse con juicio, aunque la posibilidad de disponer de CPAP obviará la potencial dificultad en el postoperatorio, especialmente si el paciente
está familiarizado con ella. Esto es importante, ya que es
difícil de aplicar en un paciente somnoliento, hipoxémico y con dolor si es la primera vez6,8,9. En todo caso, y
aunque no hay unas guías establecidas, se considera que
los analgésicos inhalatorios (enflurano, halotano) y el
propofol son potentes depresores del tono muscular de la
VAS, fundamentalmente del geniogloso. Esto es importante porque estos fármacos respetan, al menos parcialmente, la actividad diafragmática y favorecen el agravamiento de las apneas e hipopneas dado que aumentaría
la presión inspiratoria sin un efecto estabilizador por
parte de la VAS, que tendería a un mayor colapso.
Manejo del paciente en el posoperatorio
El postoperatorio inmediato y, sobre todo, el que sigue a la extubación es el período durante el cual el paciente estará más expuesto a complicaciones vinculadas
a un agravamiento del SAHS y, probablemente, a una
mayor morbimortalidad. Durante el despertar anéstésico, tras la extubación y el restablecimiento de la ventilación espontánea, en un paciente que permanece todavía bajo los efectos de la medicación anestésica, tanto
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en sangre como en líquido cefalorraquídeo, estará expuesto a un agravamiento agudo de su SAHS. Por ello,
es en ese momento cuando el paciente debe ser especialmente controlado. Por la misma razón, recomendamos que no se haga la extubación precoz y que se espere a que el paciente esté totalmente despierto y se
aplique la CPAP de manera inmediata.
Todas las potenciales complicaciones relacionadas
con el SAHS estarán potenciadas en el postoperatorio:
mayor hipoxemia, hipercapnia, hipertensión arterial
pulmonar y sistémica, acidosis, aumento de la poscarga
sobre ambos ventrículos, aumentos muy importantes de
la presión intratorácica con los eventos respiratorios,
etc. Todo ello puede favorecer la aparición de complicaciones traducidas en forma de arritmias cardíacas e isquemia miocárdica.
Por todo ello, en la sala de control postoperatorio o
de reanimación, el paciente debe ser controlado en decúbito lateral por la tendencia a la obstrucción en decúbito supino de la VAS. Puede ser útil la aplicación de
una vía respiratoria nasofaríngea en caso de emergencia. Sin embargo, la CPAP debe aplicarse siempre si el
paciente es portador de un SAHS o hay sospecha clínica de que lo sea6,9. Diferentes estudios no controlados
han mostrado que la aplicación de la CPAP reduce el
riesgo de morbimortalidad en el perioperatorio.
Recomendamos el mantenimiento de la CPAP durante todo el período postoperatorio, aunque es imprescindible en las primeras 24-48 h o más allá si así lo aconseja la situación del paciente o si se precisan el empleo
de opiáceos6. Los problemas potenciales asociados con
el uso de sedantes postoperatorios pueden obviarse con
la analgesia regional y/o analgésicos no esteroideos.
Posteriormente a ese período, la CPAP sólo se empleará
durante las horas del sueño.
El oxígeno aislado no es una buena terapia para el
SAHS, ya que no afecta a los microdespertares y a la
retención de CO2 que, incluso, puede agravarse al hacer
desaparecer la hipoxemia como factor estimulante de la
ventilación. La ausencia de desaturación recurrente bajo
oxigenoterapia puede actuar enmascarando la presencia
de episodios de obstrucción, particularmente en presencia de un observador no experimentado. Por tanto el
oxígeno, si se necesita, debe asociarse a CPAP. El lugar
más adecuado para aplicarlo suele ser en un puerto lateral de la máscara de CPAP o a su salida, donde un flujo
de 1-4 l/min puede ofrecer altos flujos de FiO26. En todo
caso, se aplicará la oxigenoterapia necesaria para mantener la SaO2 por encima del 90%.
Es importante que el SAHS sea controlado en un entorno postoperatorio apropiado, ya que ello está estrechamente relacionado con las necesidades de analgesia.
Para el caso que requiera CPAP, se precisa una supervisión directa hasta que el paciente sea capaz de usarlo y
ponérsela por sí mismo. Ello supone un ingreso en unidades de alta dependencia durante uno o más días, sobre todo en los pacientes que no se han familiarizado
con la CPAP previamente. Además, los casos que se recuperen rápido de la anestesia general y que requieran
pocos narcóticos o sedantes o hayan tenido buena analgesia regional pueden automanejarse con la CPAP con
prontitud en cuanto salgan de la sala de reanimación,
sin necesidad de cuidados especiales6.
En los pacientes sometidos a cirugía de VAS (fosas
nasales, adenoamigdalectomía, uvulopalatofaringoplastia, cirugía de avance maxilomandibular) debe garantizarse una sala de cuidados estrictos. El edema postoperatorio puede agravar el SAHS tras la cirugía. Si se
sospecha una seria complicación de dicha vía en cirugía
local, especialmente en los niños, la CPAP podría no ser
suficiente y el paciente podría requerir intubación traqueal prolongada o, según la duración del problema,
una traqueotomía1,6.
El riesgo posquirúrgico en los niños sometidos adenoamigdalectomía es mayor si padecen un SAHS que si no
lo tienen (el 16-27 frente al 0-1,3%)13-15. En algunos centros, por cuestiones de rentabilidad económica, se tiende
a realizar esta cirugía de forma ambulatoria. Esta actitud
no se recomienda en los casos de niños con SAHS14,15.
Se aconseja realizar un seguimiento en el postoperatorio
de los casos de más riesgo16,17: los niños < 3 años, con
anomalías craneofaciales, retraso de crecimiento, historia de nacimiento pretérmino, obesidad mórbida, hipotonía o enfermedad neuromuscular, cor pulmonale, hipertensión pulmonar o complicaciones cardíacas, SAHS
grave por polisomnografía y alteraciones cromosómicas.
En todo caso, parece que la mayor parte de las complicaciones tienden a producirse en las primeras 6 h del
postoperatorio inmediato18, por lo que es en ese período
donde se deberá extremar la vigilancia y que todos los
niños con factores de riesgos sean controlados al menos
24 h.
Los pacientes con sonda nasogástrica (SNG) o con cirugía nasal tienen especiales dificultades. La presencia
de SNG no excluye la aplicación de CPAP, pero el escape de aire y la incomodidad pueden ser un problema,
especialmente en los casos de cirugía nasal con taponamiento. Una vía respiratoria nasofaríngea puede ser tolerada e incluso puede ponerse el taponamiento nasal alrededor, aunque ello limita el calibre. También puede
optarse por la aplicación de la CPAP con mascarilla
completa facial6. Otra opción útil es administrar la CPAP
con una conexión en “T” que permita introducir la SNG
a través de la entrada de la mascarilla nasal o nasobucal.
Mención especial merece la cirugía de obesidad. Estos pacientes comparten todos los riesgos de una intubación difícil añadida y un postoperatorio complicado. En
estos pacientres, la CPAP es especialmente necesaria si
presentan o se sospecha un SAHS. Contrariamente a la
creencia popular, ningún estudio ha demostrado que la
aplicación de CPAP aumente el riesgo de dehiscencia
de suturas u otras complicaciones y, por el contrario, su
no utilización implica riesgos perioperatorios innecesarios y evitables. La CPAP, como en caso de la cirugía
nasal, también puede aplicarse a pacientes portadores
de SNG.
Concluimos afirmando que el SAHS es una entidad
que aumenta el riesgo quirúrgico en pacientes con
SAHS y que requiere consideraciones especiales en todas las fases de la anestesia. Por tanto, todos los pacientes con SAHS deberán comunicarlo en la valoración
preanestésica y todo paciente con sospecha de SAHS
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deberá ser manejado como si tuviera un SAHS a todos
los niveles.
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