El Formulario Para el Dueño/el Jefe de la Casa

El Formulario Para el Dueño/el Jefe de la Casa
Por favor, necesita tener la firma de la persona con quién vive usted.
El número de NorthSTAR
¿Paga él o ella la renta?
Vive conmigo a la dirección de
Sí No (ponga un círculo) Si respondió que “Sí”, ¿Cuánto se paga?
.
¿Paga él o ella algunas de las cosas siguientes? (ponga un círculo alrededor de las cosas que ellos pagan)
1.
2.
3.
4.
La Electricidad
El Agua
La Gasolina
El Teléfono
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
¿Cuánto se paga?
¿Cuánto se paga?
¿Cuánto se paga?
¿Cuánto se paga?
.
.
.
.
Le ayudan usted u otro miembro de casa al/a la cliente con algunas cosas como dinero, comida, ropa y/o
cosas personales? Sí
No
Si respondió que “Sí”, ¿Cuántas veces le da dinero al/ a la cliente?
.
Durante los meses más recientes, ¿Cuáles son las fechas y las cantidades del dinero que le dio al/ a la
cliente?
La Fecha
. (Mes/Día)
La Cantidad
La Fecha
. (Mes/Día)
La Cantidad
.
.
Si le da al/ a la cliente otras cosas sin dinero, ¿Cuáles son estas cosas y cuándo se las da a él o ella?
¿Es un préstamo? Sí
No
Si respondió que “Sí”, ¿Cómo y cuándo anticipa usted que él o ella va a repagarle?
¿Anticipa algunos cambios? Sí
No
Si respondió que “Sí”, ¿Cuáles son los cambios que anticipa usted?
COMENTARIOS ADICIONALES:
Su Nombre:
(No en cursiva)
La Relación con el Miembro:
La Fecha en que se lo Firmó:
La Fecha en que se lo Envió:
(Mes/Día)
La Firma:
La Dirreción:
cc:
(Mes/Día)