Medicina Anatomía de la Mastoides Apófisis ósea situada en la

Medicina
Anatomía de la Mastoides
Apófisis ósea situada en la parte póstero-inferior del hueso temporal al que
pertenece, también es conocida como bloque mastoideo de Mohúres.
Se la considera un hueso autónomo pero de forma un poco arbitraria, ya que en
su tercio antero-superior esta formada por la escama y en sus dos tercios pósteroinferiores constituyen la base del peñasco. No obstante está justificado considerarlo
una unidad por su contenido, ya que agrupa a la mayor parte de las cavidades
aéreas anexas al oído medio lo que le da un interés quirúrgico.
IMAGEN
CONFIGURACIÓN EXTERNA.
Situación.
Constituye un apéndice del temporal por debajo de su escama. Esta situada por
delante de escama del occipital, por detrás del CAE y por detrás y por fuera del
cuerpo de la pirámide petrosa de la que forma su base.
Forma.
Tiene la forma de una pirámide triangular con su vértice antero-inferior y
externo,
ligeramente
aplanado
transversalmente,
reconociéndose
esquemáticamente tres caras, una base y un vértice. A continuación se analizaran
estos elementos. Las tres caras son la externa interna y anterior. Una base
endocraneal y un vértice o punta inferior.
Cara externa.
Se la puede calificar como exocraneal, superficial y quirúrgica. Esta dividida en
dos partes por la sutura petroescamosa posterior.
Esta sutura es oblicua hacia abajo y hacia delante. Es como una continuación de
la sutura témporo-parietal. En el lactante forma una pequeñísima depresión y en el
adulto es perfectamente visible en el hueso. Esta rellena de un tejido conectivovascular.
El segmento situado por encima de la sutura pertenece a la escama del temporal,
tiene forma triangular de base anterior. La línea superior del triángulo se
corresponde con la línea temporalis, que es horizontal y se prolonga hacia atrás con
el cigoma; hacia adelante la base del triángulo se corresponde con el borde
posterior del CAE, escamoso por arriba y timpánico por abajo; la línea inferior del
triangulo es la propia sutura.
Esta cara es lisa presentando los siguiente relieves: la espina de Henlé referencia
quirúrgica inconstante situada por encima y por detrás de la entrada del CAE con
una cresta curvilínea concéntrica al conducto del CAE. La otra referencia a resaltar
es la zona cribosa retromeática de Chipault situada por encima y por detrás de la
espina, es una pequeña zona perforada de numerosos agujeritos vasculares
inferiores de esta cara externa.
En esta parte de la cara externa se insertan varios músculos.
Una inserción corta del músculo occipital que se produce paralela y debajo
de la parte póstero-superior de la sutura petro-escamosa posterior.
Debajo de la precedente se encuentra la frágil inserción del auricular
posterior.
La inserción más importante y más amplia es la del ECM. El fascículo
superficial se inserta mediante una lámina aponeurótica que dibuja un ángulo
obtuso abierto hacia atrás. El fascículo profundo fija su tendón en el borde anterior
de la mastoides, por debajo del precedente hasta la punta y remonta a lo largo del
borde posterior del hueso dibujando una V.
La inserción del esplenio de la cabeza que esta situada paralela o por
debajo del fascículo superficial del ECM.
Una inserción corta del pequeño complejo, o complejo menor, cerca del
borde posterior del hueso, intercalada entre la inserción del fascículo profundo del
ECM.
Cara interna.
Es una cara extracraneal, profunda y muy estrecha, comprendida entre la punta
de la mastoides y la base del cráneo.
Presenta de fuera a adentro:
El triangulo apical interno que esta libre de toda inserción muscular. Su
cortical es muy delgada.
El triángulo digástrico de Mouret. Este está limitado por fuera por la
ranura del digástrico en dirección oblicua, hacia delante y hacia adentro, ésta da
inserción en su mitad posterior al vientre posterior del digástrico y se corresponde
con una cresta situada más internamente y que es un buen referente topográfico
en la búsqueda del NF a este nivel. Por dentro está limitado por una eminencia
ancha, obtusa, alargada de adelante a atrás, es la eminencia yuxta-mastoidea. En
la vertiente interna de esta eminencia y paralela a ella se encuentra el desfiladero
de la arteria occipital. Por delante está limitado por el reborde posterior del agujero
estilo-mastoideo. Este triángulo esta perforado por numerosos vasos y se
corresponde con suelo de la zona subantral profunda. Las infecciones mastoides se
exteriorizan por esta zona.
La sutura petro-occipital. El temporal a nivel de esta cara termina en esta
sutura.
Cara anterior.
Tiene una forma triangular con vértice inferior y una estructura bastante
compleja.
Un segmento superior. Pertenece a la escama, tiene forma de cuña con
base externa. Está formado por dentro por la parte superior de la porción
retromiríngea de la pared externa del ático, por fuera del aditus. Por fuera está
formada por los dos tercios póstero-superiores del CAE.
Segmento medio. Por dentro es petroso, formando por encima del aditus
la pared posterior de la caja. Por fuera es escamoso, recubierto por el extremo
posterior del anillo timpanal, siguiendo una superficie cuneiforme de base interna
situada entre las ramas de la sutura tímpano-escamosa posterior; está separada
del hueso timpánico de la caja por la parte póstero-inferior del CAE.
Segmento inferior. Es escamoso por arriba y petroso por abajo,
situándose por debajo de la sutura petro-escamosa posterior. Este segmento es
muy delgado y tiene forma de un reborde que da inserción al ECM.
Borde anterior.
Es casi vertical, un poco convexo hacia delante, y comprende como la cara
anterior tres segmentos:
El superior, escamoso.
El medio, tímpano.-escamoso.
Inferior, petroso, libre y apofisario.
Borde posterior.
Es oblicuo hacia arriba y hacia atrás. Convexo por detrás. Se pueden considerar
en el mismo dos zonas.
Sus dos tercios superiores están dentados y unidos a la escama occipital
(sutura petro-occipital), en esta parte asientan las inserciones musculares del
occipital, del ECM y del esplenius capitis. En esta zona está el orificio externo del
canal de la vena emisaria mastoidea y de una colateral de la occipital.
Su tercio inferior es un segmento apofisario, libre, en el que se inserta el
fascículo profundo del ECM.
Base.
Su situación es endocraneal. Está divida en dos segmentos por la cresta petrosa.
La cresta petrosa forma como una alero redondeada en su extremo
posterior, que es el labio superior del desfiladero del seno lateral a nivel de su codo.
El segmento supra-adyacente, liso, estrecho, cerrado por la sutura petoescamosa superior, casi horizontal. Este segmento se corresponde con el tegmen
del antro y forma parte de al fosa temporal.
El segmento subyacente, cóncavo hacía adentro, forma parte de la fosa
cerebelosa. En este segmento se encuentra el desfiladero del seno lateral que tiene
forma de S tumbada. El desfiladero presenta un codo póstero-superior, situado por
delante y debajo del segmento supra-adyacente. El desfiladero desciende oblicuo
hacia abajo y hacia adelante. Aquí esta limitado por delante por un labio petroso
cortante y por detrás por labio mastoideo, más dulce, en el que se abre el canal de
la vena emisaria mastoidea como a mitad de su recorrido. El fondo de este
desfiladero está hundido cada vez más en profundidad en la cortical mastoidea
interna de arriba abajo. Está alojado en la sutura petroescamosa interna. La parte
más inferior del segmento sigmoide del desfiladero es horizontal.
La zona retro-sinusal que es cóncava y lisa, póstero-inferior.
La zona presinusal, antero-superior, está constituida por la cara
endocraneal del peñasco, por detrás de la fosa ungueal y del saco endolinfático. Se
corresponde con la zona inter-sinu-auditiva.
Borde superior.
Está delimitado en la cara exocraneal de la mastoides por línea temporalis por
delante y su prolongación hasta la sutura témporo-parietal por detrás.
En la cara endocraneal se corresponde teóricamente con la línea de reflexión de
la duramadre, por fuera de la sutura petro-escamosa superior.
ESTRUCTURA DE LA MASTOIDES.
Esta formada por dos tipos de hueso:
Hueso compacto del que está formada la cortical y sus dependencias.
Hueso esponjoso, de relleno, en el interior del cual hay labradas unas
cavidades neumáticas centradas por el antro mastoideo que es la única cavidad de
un volumen apreciable y de situación fija.
Antro mastoideo.
Su forma y dimensionas varían de un sujeto a otro y según la edad.
En el lactante está situado muy alto, por encima de la pared superior del CAE,
muy próximo a la cortical de la zona cribosa, Hacia los 50 meses de vida su
desarrollo casi se ha terminado. Emigra hacia abajo, hacia atrás y en profundidad
teniendo en el adulto una forma poliédrica con seis caras. Se corresponde en el
exterior con la espina de Henlé, encontrándose como a unos 15 mm en profundidad
desde la cortical. Sus medidas medias son 10 mm de largo, por 10 mm de alto y
por 5 mm de ancho.
Se pueden considerar en él la cavidad del antro estas caras:
Cara interna. Es petrosa. Se corresponde con el bucle que hace el CSE a
unos 2-3 mm de profundidad. Con el bucle del CSP a 4-6 mm de profundidad. Con
el grupo de celdas translaberínticas situadas por encima del CSE. En esta cara se
encuentra el orificio del canal petro-mastoideo o antro cerebeloso que es un
vestigio embrionario que se origina por encima del CSE y circula por el bucle del
CSS, comunica el antro con la fosa subarcuata, situada por encima y por detrás del
CAI y deja paso a algunas vénulas aferentes del seno petroso superior.
Cara inferior. Es escamosa. Esta bordeada por las celdas subantrales
profundas.
Cara superior. Es petro-escamosa y constituye el tegmen del antro. Es
muy delgada, incluso puede ser dehiscente, esta en contacto con la duramadre de
la fosa temporal. En algunos casos sobrepasa las celdas supra-antrales.
Cara posterior. Se corresponde con el seno lateral en la unión del codo
con el segmento sigmoideo. Sus relaciones pueden varia. Esta separada del seno en
posición normal por celdas inter-sinu-antrales como a unos 7 mm. Cuando el seno
es procidente profundo, su relación es más estrecha pudiendo estar separados tan
solo por 1 mm. Cuando el seno es procidente superficial, el codo del seno del seno
puede recubrir esta cara.
Cara anterior. En su parte más superior se abre en el ático a través del
aditus. En el lactante el aditus desemboca en el tercio medio de la pared posterior
del ático y en el adulto a ras del techo del ático. La parte inferior de esta cara se
corresponde con el macizo de Gellé que separa el antro de la caja y del CAE; está
formada por una lámina ósea en cuyo interior se encuentra la tercera porción del
acueducto de Falopio con el NF y la arteria estilomastoidea, posee celdas
perifaciales, el canal del músculo del estribo y la cuerda del tímpano.
Cara externa. Es la vía de abordaje quirúrgico del antro. Es escamosa y
esta formada por la cortical mastoidea, conteniendo en su interior las celdas
periantrales superficiales.
Aditus ad antrum.
El aditus es un canal dirigido hacia atrás, hacía afuera y un poco hacia arriba.
Tiene un poco forma triangular de vértice superior. Se pueden dar como medidas
medias 4mm de alto por 4 mm de largo y por 4 mm de ancho en su base.
En el aditus podemos considerar estas paredes:
Su base es superior, delgada y frágil. A veces contiene celdas intermedias
entre los grupos supra-antrales y supra-aticales, inconstantes, que separan esta
pared de la fosa temporal; esta pared une el tegmen tímpani con el tegmen antral
y está recorrida por la sutura petro-escamosa superior.
La pared interna. En ella hace relieve la parte ampullar del CSE. Este
relieve es un punto de referencia quirúrgico.
El ángulo inferior se corresponde con el codo del VII par, el cual se
encuentra situado a 3 mm de profundidad y esta recubierto por una lámina de
hueso compacto
La pared externa es escamosa.
Grupos de celdas mastoideas.
Toda la cavidad mastoidea puede estar invadida por cavidades neumáticas
comunicadas con el antro, estas cavidades se denominan celdas o células
mastoideas, cuya existencia, número, forma y situación varia totalmente de una
mastoides a otra, dependiendo de la forma de neumatización, en mayor o menor
grado, de la mastoides de cada individuo. Existen tres formas: neumática, diploica
o compacta, neumato-diploica o ebúrnea. El antro es la única gran celda constante.
Las celdas mastoideas comunican todas directa o indirectamente con el antro y
están tapizadas por una mucosa semejante a la de la caja ya que proviene de ella.
Se las divide en dos grupos, anterior y posterior, mediante un plano imaginario
que pasaría tangente al borde anterior de la porción descendente del seno
sigmoide.
Grupo anterior o presinusal. Esta formado por dos grupos, superficial y
profundo, separados por un plano vértico-sagital tangente a la cara interna del
ápex.
El grupo superficial es formado de arriba a abajo por las celdas periantrales
superficiales conteniendo la celda de Lenoir, situada a media distancia entre la
cortical externa y el antro, que esta especialmente desarrollada en las mastoides
neumato-diplóicas; Las celdas subantrales superficiales que es la parte superficial
de reguero de celdas intersticio-faciales; celdas de la punta que son en las que se
origina la mastoiditis de Bezold.
El grupo profundo formado de arriba abajo por el antro y las celdas sub-antrales
profundas que son la mayor parte del reguero de celdas intersinu-facial de Lombard
en la que tiene origen la mastoiditis yugulo-digástrica de Mouret.
Existen además en este grupo celdas accesorias e inconstantes que pueden ser
celdas subantrales, celdas perifaciales de Gellé y celdas subaditales de Belli.
Grupo posterior. Es un grupo más pequeño desarrollado por detrás del
antro encontrándose en relación más o menos inmediata con la porción
descendente del seno lateral, son celdas peri y retro sinusales.
El grupo perisinusal está situado por delante del codo del seno lateral y
comprende las celdas de Trautmann, ocupando un espacio triangular de base
anterior comprendido entre la dura madre por arriba y el codo del seno lateral por
abajo. En estas celdas se forman las mastoiditis póstero-superiores. A este grupo
pertenecen igualmente las celdas intersinu-antrales, que son inconstante, centradas
por la vena sigmoide antral de Elsworth que circula por el acueducto de Verga.
Grupo restrosinusal, situado en torno a la vena emisaria mastoidea que circula
por un tortuoso canal en dirección al agujero mastoideo y son las celdas donde se
originan las mastoiditis póstero-inferiores.
-
Grupos aberrantes, que están situado en la periferia de la mastoides.
Las celdas témporo-cigomáticas que ocupan la raíz longitudinal de la apófisis
zigomática. Están muy desarrolladas en el niño y son el origen de las mastoiditis
témporo-cigomáticas.
Las celdas occípito-mastoideas que alcanzan la escama del occipital.
Las celdas petrosas que comprenden todos los grupos de celdas posterior
perilaberínticas. Se reconocen tres grupos, las celdas retro-laberínticas superiores,
nacidas del grupo de Trautmann, frecuentemente confundido con el grupo de celdas
de la cresta petrosa; las celdas translaberínticas, situadas en la pared interna de
antro; las celdas retro-laberínticas inferiores que se desarrollan de un grupo
profundo inter.-sinu-facial de Lombard.
Algunos grupos de celdas se desarrollan hacia el apex pretroso y son la que dan
origen a las petrositis.
La mucosa que reviste estas cavidades aéreas es muy delgada, formada por una
sola capa epitelial muy plan y aglandular. Está menos diferenciada que la mucosa
de la caja de la que tiene su origen.
RELACIONES DE LA MASTOIDES.
▪
Base.
La base de la mastoides está limitada horizontalmente por el saliente de la cresta
petrosa.
La gran circunferencia de la tienda del cerebelo se inserta sobre esta cresta
alcanzando el seno petroso superior, afluente del codo del seno lateral.
El segmento subyacente, por encima de la tienda, es delgado y estrecho
correspondiéndose a través de las meninges con la fosa temporal a nivel de la 3ª y
4ª circunvolución temporal. La cara superior del antro y el grupo de las celdas de
Trautmann se encuentran en relación directa con este segmento.
El segmento subyacente subtentorial se encuentra dividido por el desfiladero del
seno lateral. Corresponde, a través de las meninges, a la fosa cerebelosa,
relacionándose por detrás con la parte anterior del lóbulo semilunar superior del
cerebelo y por delante con la cara inferior del lóbulo digástrico y neumogástrico del
cerebelo, la amígdala.
▪
Cara interna.
Se relaciona con el techo del espacio subparotídeo posterior. En esta cara, por
delante está el agujero estilo-mastoideo que da paso al VII par y que dista 10 mm
del ápex; igualmente se encuentra la base de la apófisis mastoides.
Por delante y por dentro en esta cara se encuentra el golfo de la yugular, éste
puede ser abordado por vía externa entre la base de la apófisis estiloides por fuera
y el tubérculo del atlas por dentro después de la resección de la punta y de la
porción yugo-digástrica de la mastoides; en esta zona se encuentra además la
rama externa del XI par.
▪
Ápex.
Se relaciona por fuera y por detrás con el espacio inter-esplenio-mastoideo, entre
el músculo esplenio y el fascículo profundo del ECM que se acompaña de la vena
emisaria mastoidea.
Por dentro se relaciona con el espacio inter-digástrico-mastoideo, entre el
fascículo profundo del ECM y el digástrico, ampliamente abierto hacia el cuello por
donde se propagan las mastoiditis de Bezold.
▪
Cara externa.
Es la cara de exploración cutánea y de abordaje quirúrgico. Desde la superficie
consta de un plano cutáneo delimitado por el surco retroauricular y un plano
subcutáneo en el que se encuentran ramas arteriales de la occipital y auricular
posterior con sus venas satélites, así como nervios, la rama auricular del plexo
cervical superficial y el ramo auricular del VII destinado al músculo auricular
posterior.
Siguiendo en profundidad está el plano músculo –aponeurótico, constituido en la
parte superior por la aponeurosis epicraneal que recubre los músculos temporal,
occipital y auricular posterior, hacia abajo se continua con la aponeurosis cervical
superficial que recubre el ECM y el esplenio.
Finalmente el plano perióstico que está unido por delante a la piel del surco
retroauricular y al CAE fibrocartilaginoso. Este plano comienza a insinuarse a nivel
de la sutura petroescamosa posterior y a por encima de ella es fácilmente
despegable del hueso. Por debajo de ella es muy adherente y el periostio está
íntimamente mezclado con las inserciones musculares.
▪
Proyección de los elementos intramastoideos.
Estos elementos condicionan la cirugía de la mastoides y son variables en su
morfología y en sus respectivas relaciones anatómicas.
El antro mastoideo se proyecta externamente sobre la parte pósterosuperior del CAE, estando a unos 5 mm de profundidad de la zona cribosa en el
niño y a unos 10 ó 15 mm de la espina de Henlé en el adulto.
El seno lateral. Está situado teóricamente por detrás de la sutura petroescamosa, suele ser un poco procidente hacia adelante, su codo se proyecta en el
medio de la mastoides y a unos 5 mm de profundidad llegando en su parte inferior
a los 20 mm de profundidad.
La duramadre cerebral, mira teóricamente hacia la línea temporalis y es
procidente hacia abajo.
El NF, es el elemento más anterior y el menos inestable anatómicamente.
En el comienzo de la tercera porción se sitúa más profundo que el antro y en su
parte más inferior es más superficial llegando a estar en relación con la cortical
externa.
Todos estos elementos intramastoideos se proyectan por encima de una
horizontal que pasa por el extremo posterior de la ranura del digástrico y por el
punto más declive del hueso timpanal.
La vía mastoidea permite por tanto el abordaje de:
El antro mastoideo mediante la antrotomía, antroaticotomia y los
vaciamientos retrógrados.
El conjunto de las celdas mastoideas mediante la mastoidectomía.
Del seno lateral.
De la caja mediante timpanotomía posterior.
VASCULARIZACIÓN DE LA MASTOIDES.
Arterias.
La vascularización del plano óseo se realiza desde la arteria meníngea media a
través de la arteria petrosa superficial; desde la arteria auditiva interna a través de
la arteria de la fosa subarcuata; desde la arteria estilo-mastoidea a través de las
perforantes posteriores.
La vascularización de los planos de recubrimiento se realiza por arteria auricular
posterior y por la occipital.
Venas.
La red venosa drena al seno petroso superior, al seno lateral y a la vena emisaria
mastoidea.
Las venas auriculares posteriores y la occipital drenan las partes blandas.
Linfáticos.
Los linfáticos de la masa ósea reciben a los linfáticos de la caja.
Los linfáticos tegumentarios se encuentran comunicados con los ganglios de la
nuca y de la encrucijada yugulo-subdigástrica.
http://www.loseskakeados.com