Inestabilidad menisco-ligamentosa e inestabilidad por debilidad

Rehabilitación (Madr). 2012;46(1):79---81
www.elsevier.es/rh
CASO CLÍNICO
Inestabilidad menisco-ligamentosa e inestabilidad por debilidad
muscular. A propósito de una lesión del nervio femoral
E. Candau Pérez
Servicio de Rehabilitación, Hospital Río Hortega, Valladolid, España
PALABRAS CLAVE
Nervio femoral;
Inestabilidad;
Lesión nerviosa;
Rodilla
KEYWORDS
Femoral nerve;
Instability;
Nerve injury;
Knee
Resumen Se presenta un caso de lesión del nervio femoral, que ocasionó una clínica de
claudicación mecánica de miembro inferior, atribuida en un principio a una inestabilidad por
meniscopatía y rotura parcial del tendón rotuliano. Se hace una revisión de la etiología y clínica
de las lesiones del nervio femoral, y se explican una serie de conceptos que permiten diferenciar la inestabilidad verdadera por lesión meniscal o ligamentosa y la claudicación por atrofia
muscular. El etiquetar correctamente la causa de una inestabilidad de la rodilla es un factor
clave para orientar el tratamiento de forma conservadora o quirúrgica.
© 2010 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Meniscus-ligament instability due to muscle weakness. A case report of a femoral
nerve injury
Abstract We present a case of femoral nerve injury that caused knee instability, initially
attributed to a meniscopathy and a partial patellar tendon tear. A review is made of the etiology
and clinical findings of femoral nerve injuries. In addition, a series of concepts regarding the
differences between true instability due to meniscal or ligamentous injury and muscular atrophy
are explained. Correctly labeling the cause of knee instability is an important factor to orient
towards either conservative or surgical treatment.
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Introducción
Se puede considerar la inestabilidad como la sensación de
«fallo articular» que refiere el paciente. En la práctica clínica habitual, suelen etiquetarse como «inestabilidades»
otros problemas diferentes, como la claudicación mecánica
por déficit de fuerza muscular1 .
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La incidencia de lesiones asociadas que pueden ser desencadenantes de inestabilidad, como es la patología meniscal
con lesiones ligamentosas en la articulación de la rodilla, es
del 70%, y debe ser tenida en cuenta de forma terapéutica
para evitar, en la medida de lo posible, un tratamiento quirúrgico como la meniscectomía2 . Se considera que un 85%
de los pacientes con lesión del ligamento cruzado anterior
pueden referir inestabilidad3 , y que dicha sensación puede
acompañarse o no de laxitud, que viene a representar la
«holgura articular», que siendo un dato objetivo, puede
acompañarse o no del criterio de inestabilidad. La mayor
accesibilidad a pruebas diagnósticas como la resonancia
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doi:10.1016/j.rh.2011.04.009
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magnética nuclear (RMN) o ecografías permite diagnosticar
lesiones que hace algunos años podían enmascararse con
otras.
Existen, asimismo, otras causas de inestabilidad, menos
frecuentes, pero que conviene tener en cuenta, sobre todo
en el contexto de otras patologías4---7 .
Presentamos el caso de un paciente con clínica de inestabilidad de rodilla, remitido a la consulta de Rehabilitación
desde el Servicio de Traumatología del hospital, con el diagnóstico de meniscopatía interna y rotura parcial del tendón
rotuliano; la anamnesis y la exploración realizadas permitieron orientar la actitud terapéutica, en contraposición a
lo que sugería el diagnóstico basado exclusivamente en el
informe de la RMN.
Caso clínico
Paciente de 34 años de edad, remitido a consulta externa
de Rehabilitación desde el Servicio de Traumatología del
hospital, con el diagnóstico de inestabilidad de rodilla por
meniscopatía interna y rotura parcial del tendón rotuliano.
En la historia clínica del paciente destacaba una
insuficiencia renal crónica por síndrome nefrótico corticorresistente, con un episodio de fracaso renal agudo en
octubre del año anterior, que precisó de hemodiálisis, con
recuperación parcial de la función renal. También presentaba Cushing iatrogénico y obesidad mórbida. Su profesión
habitual era la de agricultor.
En la anamnesis, el paciente refería que desde hacía más
de un año notaba debilidad en el muslo derecho, fundamentalmente al subir y bajar escaleras, aceras, y al incorporarse
de un asiento. No había tenido episodios de bloqueos, ni
dolor significativo en rodilla, ni sensación de derrame articular. También presentaba molestias inespecíficas con la
bipedestación y marcha prolongadas. No había sufrido ningún traumatismo directo o indirecto en la rodilla, y el
paciente relacionaba el inicio de la clínica a raíz de un episodio de trombosis venosa iliofemoral derecha sufrido hacía
un año.
En la exploración, se apreció una atrofia global de muslo
derecho en relación con el contralateral; balance articular
pasivo de rodilla y cadera completos; fuerza muscular de
cuádriceps 3/5, psoas 4/5, tibial anterior y resto de musculatura distal de miembro inferior sin alteraciones. El paciente
realizaba una marcha libre, utilizando de forma ocasional
una ortesis de rodilla para caminar por terreno irregular.
Entre las pruebas complementarias, destacaba un
informe de RMN en el que se mencionaba la existencia de
una meniscopatía interna y externa, así como una rotura
parcial del tendón rotuliano.
Tras la anamnesis y la exploración efectuadas, se solicitó
estudio neurofisiológico ante la sospecha de posible lesión
nerviosa, como causa de la atrofia de la musculatura del
muslo, dados los antecedentes del paciente. En el informe
electromiográfico (EMG) se objetivó una neuropatía axonal severa del tronco nervioso femoral de miembro inferior
derecho.
Dadas las dificultades de desplazamiento del paciente,
se le instruyó para la realización en su domicilio de ejercicios activos contra resistencia de cuádriceps y psoas, y
activos de músculos pelvitrocantéreos. Al mes fue visto en
E. Candau Pérez
consulta, refiriendo una mejoría subjetiva importante de la
clínica, que le permitió prescindir por completo de la ortesis
de rodilla que usaba con anterioridad. En la exploración, se
constató mejoría clínica en relación a la fuerza muscular de
cuádriceps (4/5).
A los tres meses de la primera consulta, el paciente
se encontraba prácticamente asintomático, con molestias
ocasionales en la bipedestación prolongada. Continuaba realizando los ejercicios de fortalecimiento muscular.
Dadas la buena evolución y las connotaciones clínicas del
paciente, no creímos conveniente la repetición del estudio neurofisiológico por considerarse que no iba a aportar
información significativa que obligara a modificar la actitud
terapéutica seguida. Se recomendó continuar con el programa de tratamiento indicado mediante ejercicios en su
domicilio, y solicitar nueva revisión en consultas si presentase incidencias en su evolución.
Discusión
Las lesiones que provocan una inestabilidad en la rodilla
son un motivo frecuente de consulta en los Servicios de
Rehabilitación. La valoración de las lesiones inestables de
la rodilla exige un claro conocimiento anatómico y biomecánico o cinemático de sus elementos estabilizadores, tanto
primarios como secundarios8,9 .
Las causas de una inestabilidad de rodilla son variadas,
aunque en individuos jóvenes suelen estar relacionadas con
alteraciones meniscoligamentosas de etiología traumática o
microtraumática.
El primer criterio de valoración debe ser el conocimiento del mecanismo lesional, lo que permite establecer
una sospecha de las posibilidades de lesión de las distintas estructuras implicadas en la estabilidad de la rodilla;
cuando se trata de una lesión tendinoligamentosa o meniscal, lo habitual es que el paciente refiera un antecedente
traumático, bien sea directo o indirecto, de mayor o menor
intensidad. Dicho antecedente no suele existir en inestabilidades producidas por otras causas, como las lesiones
nerviosas.
El nervio femoral o crural se forma a partir de las raíces
L3 y L4; en el triángulo de Scarpa discurre acompañando a
los vasos femorales. Se encarga de la inervación motora del
psoas ilíaco, sartorio, pectíneo y cuádriceps, y de la inervación sensitiva de la piel, en la superficie ventral del muslo,
superficie interna de la pierna y del tarso.
Las causas de una paresia del nervio femoral tienen
relación fundamentalmente con actos quirúrgicos, produciéndose lesiones por compresión, o bien en procesos
vasculares, como arteriopatías, trombosis venosas, o alteraciones de la coagulación con formación de hematomas10 .
En el caso que nos ocupa, la etiología más probable es la
tromboflebitis iliofemoral sufrida por el paciente días antes
de comenzar con la clínica.
Teniendo en cuenta el informe de la RMN, la clínica del
paciente fue inicialmente atribuida a la meniscopatía y a la
rotura parcial del tendón rotuliano. La anamnesis y la exploración revelaron algunos detalles que obligaban a considerar
otras posibles etiologías:
Inestabilidad menisco-ligamentosa e inestabilidad por debilidad muscular
- El paciente no había sufrido ningún traumatismo directo o
indirecto sobre la rodilla. En una persona joven, lo habitual es que una meniscopatía o una rotura parcial del
tendón rotuliano se produzcan como consecuencia de un
traumatismo de mayor o menor intensidad, y el paciente
suele recordarlo. Sí mencionaba claramente la relación
entre el inicio de la clínica y el episodio de trombosis
venosa.
- No tenía un dolor significativo de rodilla, ni había tenido
derrames, ni tampoco había tenido episodios de bloqueos
o pseudobloqueos, datos todos ellos habituales en una
lesión meniscal.
- En la exploración, lo más llamativo era la atrofia global
de la musculatura del muslo derecho en relación con el
contralateral. En la atrofia por una meniscopatía o lesión
rotuliana, se afecta fundamental y casi exclusivamente el
vasto interno.
- El antecedente de tratamiento corticoideo sí es compatible con una rotura tendinosa espontánea, pero la
extensión activa de la rodilla era completa, mientras que
en una rotura parcial del tendón rotuliano suele haber
alguna limitación del movimiento activo.
Es preciso diferenciar la inestabilidad verdadera del tipo
rotatorio, de la sensación «de que algo cede» que refiere
un paciente por debilidad del cuádriceps. La mayoría de
pacientes con una verdadera inestabilidad por una deficiencia del ligamento cruzado anterior o una meniscopatía
refieren que lo notan especialmente con un movimiento de
rotación y con la rodilla próxima a la extensión máxima.
Por el contrario, la inestabilidad debida a una debilidad
del cuádriceps se manifiesta especialmente en actividades
como el descenso de escaleras, cuando la rodilla está flexionada en mayor grado y se precisa una mayor fuerza del
cuádriceps11 . Éste era el síntoma fundamental que refería
el paciente, lo que unido a la atrofia llamativa del muslo
hizo orientar la presunción diagnóstica hacia una lesión del
nervio femoral.
Dado que la actitud terapéutica, lógicamente, es distinta
para un caso de inestabilidad meniscoligamentosa que para
una inestabilidad por atrofia muscular (especialmente de
cara al pronóstico en cuanto a la recuperación y las posibles
opciones de tratamiento quirúrgico), creemos interesante
resaltar, una vez más, la importancia de la anamnesis y la
exploración, que nunca deben ser sustituidas, sino complementadas, por las pruebas de diagnóstico por imagen.
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Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
1. Maestro A, Rodriguez L, Álvarez JC, Fernández-Gala T, Menéndez S, Meana A, et al. Inestabilidad postraumática de la rodilla.
Patología del Aparato Locomotor. 2007;5 Suppl I:41---6.
2. Garrett WE, Speer KP, Kirkendall DT. Principles and Practice
of Orthopaedic Sports Medicine. Philadelphia, Pa: Lippincott,
Williams & Wilkins; 2000. p. 626---33.
3. Palumbo RC. Ligamentous injuries to the knee. A retrospective
analysis. Orthop Trans. 1982;16:321---9.
4. Pritchard CH, Berney S. Patellar tendon rupture in systemic
lupus erythematosus. J Rheum. 1989;79:786---8.
5. Dejong CHC, Van de Luytgaarden WGAC, Vroemen JPAM.
Bilateral simultaneous rupture of the patellar tendon. Case
report and review of the literature. Arch Orthop Trauma Surg.
1991;110:222---6.
6. Kamali M. Bilateral traumatic rupture of the infrapatellar tendon. Clin Orthop. 1979;142:131---4.
7. Kuo RS, Sonnabend DH. Simultaneous rupture of the patellar
tendons bilaterally: case report and review of the literature. J
Trauma. 1993;34:458---60.
8. Detenbeck LC. Function of the cruciate ligament in knee instability. Am J Sports Med. 1974;2:217---21.
9. Welshm PR. Knee joint structure and function. Clin Orthop.
1980;147:7---11.
10. Mumenthaler M, Schliack H. Lesiones nerviosas en la pelvis y en
la pierna. En: Mumenthaler M, Schliack H, editores. Patología
de los nervios periféricos. Diagnóstico y tratamiento. 1a ed.
Barcelona: Ediciones Toray; 1976. p. 343.
11. Delitto A, Lehman R. Rehabilitación de las lesiones de rodilla en el atleta. Clínicas de Medicina Deportiva, 4. Barcelona:
Interamericana-McGraw-Hill; 1989. p. 845---83.