“El poder de los índices eritrocitarios. Deshaciéndonos de las reglas

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“El poder de los índices eritrocitarios. Deshaciéndonos de las reglas de tres”.
Diapositiva 1: El tema de hoy será “El poder de los índices eritrocitarios. Deshaciéndonos de las reglas
de tres”. Esta es una versión traducida al español de la presentación hecha por Jery Walters quien es
Tecnóloga Médica certificada por el Colegio Americano de Patólogos Médicos y con especialización en
Hematología. Actualmente se desempeña como supervisora del departamento de pruebas especiales de
los laboratorios ACL West Allis, en el estado de Wisconsin, Estados Unidos. Es consultora de Sysmex
América en los Estados Unidos. Jery, además ha trabajado con el Colegio Americano de Patólogos
Clínicos y la Asociación para la Educación Continua en Colorado.
Diapositiva 2: Nuestros objetivos para hoy son:
Discutir la historia de las reglas de tres y su propósito original dentro de las pruebas hematológicas
Explicar la importancia de los eritrocitos y la enfermedad y cómo los índices eritrocitarios son
mejores indicadores de muestras con problemas
Aplicar el conocimiento sobre los eritrocitos y la enfermedad en ejemplos de casos de la vida real
Sé que cuando digo las palabras “reglas de tres”, todos los que han trabajado en el laboratorio de
hematología se identifican inmediatamente con ellas y probablemente las estén repasando en su mente.
Es un concepto que se ha utilizado en hematología por más de 50 años y que aún se enseña. Le pregunté
a mi nuevo grupo de estudiantes: “¿Aún les enseñan las reglas de tres?” y de inmediato respondieron:
“por supuesto, desde el segundo día”. Es algo que se sigue enseñando y utilizando. Seguro se están
preguntando ¿por qué estamos tratando este tema tan viejo y tan común?. El sentido común debería
decirnos que puede haber una mejor forma de hacer algo que tiene ya 50 años de uso y que deberíamos
enfocarnos en encontrarla. En este caso, la mejor forma es aprendiendo lo que los eritrocitos nos están
diciendo, en caso de enfermedad, e interpretar los resultados de forma correcta.
Diapositiva 3: Explicaremos las reglas de tres para los que no están familiarizados con ellas. Por lo tanto,
lo que trataremos el día de hoy será: ¿qué son las reglas de tres?, ¿de dónde vienen? y, aunque usted no
lo crea, ¿por qué necesitamos que desaparezcan?
Diapositiva 4: Estas son las reglas de tres y se llaman así porque son tres reglas que involucran múltiplos
de tres. La hemoglobina multiplicada por 3, debe ser muy parecida al resultado del hematocrito. El
conteo de eritrocitos multiplicado por 3.3, debe ser igual al resultado de la hemoglobina. El conteo de
eritrocitos multiplicado por 9, debe ser igual al resultado del hematocrito. Todo involucra múltiplos de
tres.
Diapositiva 5: Así es como las aprendimos. El conteo de eritrocitos, multiplicado por 3, debe ser igual al
resultado de la hemoglobina. La hemoglobina, multiplicada por 3, debe ser igual al resultado del
hematocrito.
Diapositiva 6: Lo que olvidamos con frecuencia y que no nos han enseñado de forma adecuada, es que
existe una cuarta regla. Pero como se les llama reglas de tres, tal vez por eso es que olvidamos que
existe.
Diapositiva 7: Esta cuarta regla indica que las reglas de tres solo funcionan cuando los eritrocitos son de
tamaño y contenido de hemoglobina normales.
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Diapositiva 8: Así que la pregunta es: si los eritrocitos son normales ¿por qué estamos haciendo reglas?
Esto se remonta al origen de las reglas de tres y al motivo por el que fueron inventadas. Y esto sucedió
hace mucho tiempo en la historia de la Hematología.
Diapositiva 9: las reglas de tres fueron realmente inventadas mucho antes de que yo me graduara como
tecnóloga médica y aún antes de que yo naciera, nosotros ya teníamos métodos para hacer análisis
hematológicos, pero eran métodos limitados y algo primitivos. La fotografía muestra uno de los
métodos más antiguos para hacer el análisis de hemoglobina. Se llamaba el método Tallquist. Se trataba
de un libro pequeño y delgado, hecho de hojas de papel filtro del que se cortaba un pedazo de papel y
se colocaba en él una gota de sangre.
Diapositiva 10: En la parte trasera del libro había una escala de colores y después que se había dejado
secar un poco la gota de sangre, se colocaba el pedazo de papel por detrás de la escala y se comparaba
el color de la gota con los colores de los diferentes niveles de hemoglobina.
Diapositiva 11: Estos métodos podían indicarnos cuándo se tenía un paciente francamente anémico,
pero dependiendo de nuestra capacidad para comparar una gama de colores, se podía tener 2 o 3
gramos de diferencia en relación a la hemoglobina que en realidad tenía el paciente.
Diapositiva 12: Después comenzamos a utilizar estas pipetas. La de arriba se llama pipeta de Sally y se
utilizaba para diluir la sangre en cianometahemoglobina, de manera que se pudiera medir el nivel de
hemoglobina en un espectrofotómetro. La pipeta de abajo, la que tiene la pieza roja dentro, es lo que se
usaba para hacer el conteo manual de eritrocitos y dependía totalmente de la técnica; era muy difícil de
usar, es considerado actualmente un instrumento de tortura. Se aspiraba la sangre y el diluyente,
mezclando todo el tiempo de manera que la pieza roja se movía alrededor para mantener la sangre
mezclada; era una técnica algo problemática.
Diapositiva 13: Para Maxwell Wintrobe, quien comenzó su carrera en 1929 en la Universidad de Tulane,
también fue una técnica problemática. Él tuvo interés desde muy temprano en la hematología y una de
sus frustraciones, era que no se habían establecido rangos de referencia o normales en hematología y
cuando trató de establecer dichos rangos, descubrió que en el conteo de eritrocitos había muchos
errores, probablemente debido a ese instrumento de tortura, la pipeta que se utilizaba para dicho
procedimiento.
Diapositiva 14: Así que Wintrobe inventó un método más confiable para determinar el hematocrito; que
consistía en un tubo de vidrio con el fondo sellado, un tubo bastante largo en el que se podía introducir
sangre, centrifugar y obtener un resultado. Ya con éste método, derivó la relación de los resultados de
los eritorcitos, que hoy en día conocemos como índices eritrocitarios.
Diapositiva 15: Los índices de Wintrobe, son índices eritrocitarios que proporcionan información acerca
del tamaño de los eritrocitos, concentración de hemoglobina y cantidad de la misma en una célula. Son
utilizados principalmente para categorizar las anemias.
Diapositiva 16: Estos son los índices de Wintrobe y todos los hematólogos están familiarizados con ellos.
El hematocrito dividido por el conteo de eritrocitos, nos da el volumen corpuscular medio. La
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hemoglobina dividida por el conteo de eritrocitos, nos da la hemoglobina corpuscular media y la
hemoglobina dividida por el hematocrito, nos da la concentración de hemoglobina corpuscular media.
En la columna de la derecha, pueden ver algunos rangos de referencia actuales. Cuando alguien ve un
valor de concentración de hemoglobina corpuscular media de 36.5, puede pensar que eso no es posible.
En el transcurso de la presentación se demostrará que si es posible y que no hay de qué preocuparse ya
que todo se relaciona con el uso actual de las reglas tres.
Diapositiva 17: De hecho, en los rangos de referencia publicados por Wintrobe, se puede ver en la
columna de la derecha, un rango bastante amplio para los resultados de concentración de hemoglobina
corpuscular media, en algunos grupos de edad hasta de 37 o 38. Uno de sus colegas llamado Osgood,
quien publicó rangos de referencia al mismo tiempo que Wintrobe, publicó un rango de referencia para
la concentración de hemoglobina corpuscular media de 30 a 38 miligramos por decilitro.
Diapositiva 18: Pero este era el comienzo de nuestro entendimiento de la relación entre los resultados
de los eritrocitos.
Diapositiva 19: Lo que nos dijeron fue que los eritrocitos pueden ser de tamaño normal, grandes o
pequeños; que el contenido de hemoglobina del eritrocito puede ser normal, aumentado o disminuido,
o de lo contrario, que habíamos hecho algo mal. Y con frecuencia nos enfocamos en que algo está mal
cuando estamos usando las reglas de tres.
Diapositiva 20: Parte del problema era que es difícil hacer estos índices en la cabeza, porque ¿quién
puede hacer matemáticas difíciles mentalmente?. Probablemente si Wintrobe hubiera usado la suma o
multiplicación tratando de descubrir la relación entre resultados, tal vez no hubiéramos inventado las
reglas de tres.
Diapositiva 21: …y por muchos años no se tuvieron instrumentos que calcularan los índices por
nosotros. Así que, para poder hacer las matemáticas más fáciles, inventamos las reglas de tres. Ahora
bien, tenemos una muestra donde el resultado de hemoglobina es de 12.5 y el hematocrito de 46. Como
ya todos hicimos el cálculo mentalmente, suponemos que el resultado del hematocrito debería ser de
36 o 37 y lo primero que pensamos cuando estamos usando las reglas de tres, es que una de estas
respuestas está mal. Nunca pensamos en que podríamos tener una muestra muy hipocrómica. Esto es
debido a la limitación de nuestros métodos en aquellos días. Inclusive no se tenían calculadoras en
aquellos días.
Diapositiva 22: Así es como las reglas de tres se relacionan con esos índices y es la razón por la cual
simplemente hicimos las matemáticas más fáciles.
Diapositiva 23: Un sujeto llamado Best, inventó algo llamado el Clasificador de Anemias, que como su
nombre lo indica, era para ayudarnos a clasificar las anemias. Esta rueda plástica que se ve a la derecha,
era un dispositivo en el que si se alineaban todos los resultados hemoglobina, hematocrito y conteo de
eritrocitos, bajo la línea roja de la pestaña transparente, se podían leer los índices en la parte baja de la
rueda. El problema fue que, yo creo que esas cosas tuvieron que costar un millón de dólares, porque
nunca supe de un laboratorio que tuviera más de una de esas, y cuando no podían encontrarla, todos se
molestaban bastante debido a que no querían calcular matemáticamente los índices. Aún utilizando
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este dispositivo, se llevaba tiempo y no se calculaban los índices en todas las muestras, por lo que se
terminaban usando las reglas de 3, principalmente para confirmar que el resultado estaba bien.
Diapositiva 24: ¿Por qué las reglas de tres debieron haber desaparecido?... porque ya tenemos
instrumentos que calculan los índices. Yo sospecho que no hay nadie aquí que hoy en día use
analizadores que no proporcionen esos índices…
Diapositiva 25: Los analizadores nos dicen cuando algo está mal. En este ejemplo, una concentración de
hemoglobina corpuscular media de 101 no es fisiológicamente posible. Algo está mal con nuestra
muestra o nuestros resultados. Así que ¿por qué no desaparecen las reglas de tres si todos disponemos
de los índices eritrocitarios? Bueno, es una larga historia.
Diapositiva 26: Cuando inicialmente se automatizó el conteo de eritrocitos, se introdujo una tecnología
conocida como impedancia clásica y había algunas limitantes en la medición de eritrocitos con este
método de conteo. Así que el concepto de usar los índices y deshacerse de las reglas de tres, fue de
cierta forma fue secuestrado.
Diapositiva 27: La razón por la que tenemos problemas con la medición de eritrocitos usando
impedancia clásica, es porque la concentración de hemoglobina corpuscular media se cierra
artificialmente a un rango normal estrecho, más que lo normal, y debido a eso se convirtió en un
parámetro de control de calidad o aseguramiento de calidad más que en un parámetro clínico. Con el
conteo por impedancia clásica, no variaba el rango fisiológico y no se exhortó a los laboratorios a dejar
de usarlo y en su lugar utilizar la hemoglobina corpuscular media, que en realidad no funcionaba.
Diapositiva 28: Existen diferencias entre el método de impedancia clásica y el método de impedancia
que además usa flujo envolvente. Es lo que se llama “capacidad de deformación natural de los
eritrocitos”, que depende de si el diluyente es hiper o isotónico y también depende de si los eritrocitos
se fijan o tienen un comportamiento normal.
Diapositiva 29: Veremos algunos esquemas de cómo el conteo por impedancia clásica y todas aquellas
diferencias de las que hemos hablado, influyen en las mediciones que se obtienen. En el diagrama de la
izquierda, en el conteo por impedancia clásica, tenemos una cámara llena de células en dilución, en la
que también hay una apertura u orificio. Cuando aplicamos vacío en un lado de la apertura, podemos
hacer que las células fluyan a través de ella. En el conteo por impedancia clásica, hay un electrodo
dentro de esta apertura y uno afuera de la misma en la parte trasera y la única forma de que la corriente
pase entre esos dos electrodos es a través de la apertura. Así que siempre que una célula pasa a través
de la apertura, se interpone en el paso de la corriente y la interrumpe. Cada vez que una célula impide el
paso de la corriente, puede ser contada debido a que se crea un pulso en ese flujo de electricidad. El
tamaño del pulso es directamente proporcional al tamaño de la célula; a mayor pulso, más grande es la
célula y viceversa. Esa es la impedancia clásica.
La impedancia clásica con flujo envolvente es muy parecida pero tiene sus diferencias; si se observa el
esquema de la derecha, a medida que las células pasan a través de la apertura, son envueltas por un
flujo que literalmente las guía a través de ella. En pacientes normales no se verá una gran diferencia
entre estos dos métodos de medición, pero si se aprecian diferencias importantes en los casos
patológicos.
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Diapositiva 30: Hay otra cosa que hacen los eritrocitos cuando pasan a través de la apertura, de la cual
no se habla comúnmente. Me refiero a la deformación natural de los eritrocitos. Los eritrocitos
normales hacen esto. A medida que pasan a través de la apertura, tienden a alargarse un poco, esto es
debido a que las membranas de dichas células son flexibles y fisiológicamente están diseñados para
hacerlo en el cuerpo. Así que si se observa el esquema de la izquierda, esta célula está haciendo lo
normal, se está deformando un poco y tomando una forma distinta al pasar a través de la apertura. Lo
mismo sucede en el esquema de la derecha, la diferencia es que los eritrocitos están rodeados por el
flujo envolvente, que los está guiando a través de la apertura.
Diapositiva 31: Lo que causa problema con el conteo por impedancia clásica, es cuando los eritrocitos
no son normales. Cuando se tienen eritrocitos hipocrómicos, tienden a deformarse de más. Es como si
se tuviera un globo con poco aire. Se puede apretar ese globo hasta dejarlo casi plano. Si se observa el
esquema de la izquierda, cuando las células se deforman de más, se convierten en pequeños misiles y
literalmente pasan muy rápido a través de la apertura. El problema que esto ocasiona, es que cuando las
células pasan a través de la apertura demasiado rápido, son medidas de un menor tamaño del que en
realidad son, porque no permanecen el tiempo suficiente en la zona de detección, así que el tamaño de
la célula es subestimado. Esto disminuye artificialmente el hematocrito, ya que el tamaño del eritrocito
está relacionado con el hematocrito. Cuando disminuye el hematocrito y se tiene una hemoglobina
adecuada, la concentración de hemoglobina corpuscular media se incrementará artificialmente.
Si observamos el esquema de la derecha, cuando se usa el flujo envolvente, aún cuando las células son
hipocrómicas, el flujo envolvente está controlando el paso de las células a través de la apertura,
controlando también la velocidad y deformación, obteniéndose una medición exacta de los eritrocitos,
así como un hematocrito y concentración de hemoglobina corpuscular media exactos.
Diapositiva 32: Lo contrario sucede cuando las células son hipercrómicas o con mucha hemoglobina en
el interior. De nuevo, es como un globo que está lleno de aire, no se puede presionar demasiado. Así
que en el conteo por impedancia clásica, en el esquema de la izquierda, las células no se deforman de
manera natural como deberían. Permanecen muy redondas y grandes y tienden a moverse más
lentamente a través de la zona de detección. Esto provoca que el hematocrito se incremente
artificialmente, porque estas células pasan mucho tiempo en la zona de detección. La hemoglobina es
correcta, por lo tanto la concentración de hemoglobina corpuscular media disminuye artificialmente.
Si se observa el esquema de la derecha, de nuevo el flujo envolvente está controlando la velocidad y
deformación de los eritrocitos que pasan a través de la apertura, así que se obtiene un hematocrito,
concentración de hemoglobina corpuscular media y volumen corpuscular medio exactos.
Diapositiva 33: En este gráfico se muestra un ejemplo de las limitaciones que tiene la concentración de
hemoglobina corpuscular media cuando se usa el método de impedancia sin flujo envolvente. Estos
datos fueron recopilados por Bryan Bull, quien es el genio que inventó nuestros promedios móviles para
hematología. Comparó la concentración de hemoglobina corpuscular media de un contador de
eritrocitos con impedancia clásica, con un resultado de concentración de hemoglobina corpuscular
media de referencia. Y es una forma para obtener el rango de referencia que usted puede hacer. Es un
procedimiento laborioso. Usted tiene que centrifugar una gran cantidad de muestras de sangre. Pero
créame, él sabía lo que estaba haciendo. Se puede observar en la gráfica que no se tiene una correlación
lineal entre la concentración de hemoglobina corpuscular media por impedancia y el resultado de
concentración de hemoglobina corpuscular media de referencia. Está restringido a un rango más
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estrecho. El límite superior está alrededor de 35 y el inferior alrededor de 31.8. Así que no se observa el
rango fisiológico normal que se vería normalmente en pacientes.
Diapositiva 34: Así que con la impedancia clásica, si su concentración de hemoglobina corpuscular
media está por arriba de 35.5, algo está mal con su instrumento, no con el paciente y por lo tanto no
tenemos un parámetro fisiológico útil. ¿qué tan útil es eso en realidad?
Diapositiva 35: Esta gráfica muestra la comparación de la impedancia clásica con la impedancia con flujo
envolvente o enfoque hidrodinámico y la concentración de hemoglobina corpuscular media, comparada
con la concentración de hemoglobina corpuscular media de referencia. Se puede ver que se tiene un
rango fisiológico, donde se observa que la concentración de hemoglobina corpuscular media de
referencia llega hasta 36.7. Es por esto, que se dijo al principio que si se tiene una concentración de
hemoglobina corpuscular media de 36.5, no hay nada que temer. Este rango es lineal. La concentración
de hemoglobina corpuscular media con enfoque hidrodinámico correlaciona con la concentración de
hemoglobina corpuscular media de referencia.
Diapositiva 36: Otra razón por la que podemos encontrar valores de concentración de hemoglobina
corpuscular media en este rango, es este estudio de rangos de referencia. Fue realizado con 850
donantes de sangre. Yo sé que ustedes generalmente no tienen acceso a ese tipo de muestreo cuando
hacemos nuestros estudios de rangos de referencia. Pero la parte importante de esto son los donantes
de sangre. Fueron individuos a los que se les realizaron estudios para verificar que estuvieran sanos. No
tenían fiebre, no habían estado enfermos, la hemoglobina había pasado la prueba de sulfato de cobre,
entonces tenían suficiente hemoglobina para donar; así que estas personas eran realmente normales.
Esta es la distribución de las concentraciones de hemoglobina corpuscular media de las muestras,
obtenidas en un instrumento que tiene impedancia clásica y enfoque hidrodinámico para el análisis de
los eritrocitos. Lo primero que se observa, es que se tiene una distribución Gausseana, y eso es
importante. El punto medio está alrededor de 34, que es el punto medio del rango de referencia de 32
a 36 al que estamos acostumbrados. Los resultados se ven bien y tenemos una distribución amplia si se
observan los límites izquierdo y derecho.
Diapositiva 37: Otra cosa acerca de los rangos de referencia, es que cuando los establecemos,
generalmente observamos la media y calculamos un rango de dos desviaciones estándar y decimos que
este es nuestro rango de referencia con un 95% de intervalo de confianza. ¿Qué significa eso? Significa
que estamos seguros que establecimos nuestros rangos de forma exacta y que el 95% de las personas
normales, van a estar dentro de esos rangos. Entonces, si el 95% cae dentro de esos rangos, ¿dónde está
el otro 5%?.
Diapositiva 38: Si regresamos a los 850 donantes de sangre, el otro 5% está en los extremos de la curva.
En el extremo izquierdo de la gráfica, podemos ver pocas personas con una concentración de
hemoglobina corpuscular media de 31, o menos de 31 y en el extremo derecho de la curva, el otro 2.5%,
que están por arriba de 36. Así que fisiológicamente esto es posible y tiene sentido cuando vemos una
distribución amplia en estudios normales.
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Diapositiva 39: La concentración de hemoglobina corpuscular media, significa qué tan lleno está el
eritrocito de hemoglobina. La concentración media de hemoglobina, indica qué tan grande es la
cantidad de hemoglobina en una célula. Dicha concentración es proporcional al volumen corpuscular
medio: los eritrocitos más grandes, pueden contener más hemoglobina.
Diapositiva 40: Pero muchos de nuestros instrumentos actualmente usan enfoque hidrodinámico, así
que estamos bien ¿cierto? No tenemos el problema con la concentración de hemoglobina corpuscular
media restringida y deberíamos poder tener un rango fisiológico.
Diapositiva 41: Tal vez no del todo bien y es debido a que seguimos usando las reglas de 3 en vez de
relacionar con los índices eritrocitarios. Veremos unos cuantos ejemplos de pacientes que fueron
donados por laboratorios anónimos porque no se trata de culpar a nadie. Pienso que el problema es que
no se está enseñando esto debidamente.
Este es el ejemplo de un analizador pequeño que hace un diferencial de 3 partes y también da
resultados de índices eritrocitarios. La leyenda dice que la hemoglobina y el hematocrito no están
coincidiendo en el instrumento y se asume que hay un problema. Si observamos los resultados, la
hemoglobina es de 6.7 y el hematocrito de 27.0, no coinciden. Si usamos las reglas de 3, deberíamos
tener un hematocrito de 20 aproximadamente. Pero veamos los índices: El volumen corpuscular medio
es de 48 y esta es la regla que olvidamos: “las reglas de 3 solo funcionan cuando los eritrocitos son
normales”, y un volumen corpuscular medio de 48 o 49 nos indica que no tengo eritrocitos de tamaño
normal. Si observamos los índices adecuadamente, las células de este paciente son microcíticas e
hipocrómicas, lo cual tiene sentido, pero siempre tratamos de que se cumplan las reglas de tres.
Diapositiva 42: En este segundo ejemplo, el cual también es anónimo, el laboratorio decidió no reportar
la hemoglobina ni el hematocrito porque no se cumplían las reglas de tres. De nuevo si observamos, el
volumen corpuscular medio es de 68, las células de este paciente son microcíticas e hipocrómicas con
una concentración de hemoglobina corpuscular media de 25. Tiene sentido ya que hay anemias
microcíticas hipocrómicas. Pero esperamos que todo cumpla con las reglas de tres.
Diapositiva 43: ¿Qué hacer entonces? Necesitamos dejar de usar las reglas de tres ya que no funcionan
cuando los eritrocitos son anormales. Si seguimos enseñando este concepto, entonces hay que hacerlo
bien y hacer énfasis que en el caso de tener células anormales, no se deben aplicar las reglas de 3, para
eso tenemos los indices eritrocitarios.
Necesitamos saber cómo investigar cuando los índices están fuera de control o nos están diciendo que
algo está mal.
Diapositiva 44: ¿Qué está bien cuando estoy usando los índices y tratando de no usar las reglas de tres
en mi cabeza? Tiene sentido un volumen corpuscular medio y una concentración de hemoglobina
corpuscular media bajos porque existen anemias microcíticas hipocrómicas. Está bien un volumen
corpuscular medio bajo y una concentración de hemoglobina corpuscular media normal, ya que esto se
observa en las hemoglobinopatías.
Diapositiva 45: Este es un ejemplo de un paciente con deficiencia de hierro. Tiene un volumen
corpuscular medio y una concentración de hemoglobina corpuscular media baja. Esto tiene sentido y de
hecho el equipo sabe que es deficiencia de hierro por el mensaje de sospecha. Si aplicáramos las reglas
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de tres, la hemoglobina y hematocrito no coincidirían y no lo harán en un paciente con deficiencia de
hierro severa.
Diapositiva 46: Este es un ejemplo de un paciente con talasemia menor, no es talasemia mayor porque
no se ven todas las anomalías. Este paciente tiene un volumen corpuscular medio de 62 y una
concentración de hemoglobina corpuscular media normal. Esto también tiene sentido.
Diapositiva 47: ¿Qué no está bien? No está bien, en la mayoría de los casos, una concentración de
hemoglobina corpuscular media mayor a 37. Aunque en ocasiones muy raras, se puede tener un
paciente con una enfermedad de células falciformes un poco por arriba de 37 y esto es fisiológicamente
posible. Pero como regla general, si la concentración de hemoglobina corpuscular media está por arriba
de 37, algo está mal y estás son algunas de las causas: aglutinación de eritrocitos, lipemia, hemólisis,
sodio bajo y osmolalidad anormal. Esta última, generalmente causa los mismos problemas que los
desbalances de sodio.
Diapositiva 48: En este ejemplo, se tiene un volumen corpuscular medio de 112 y una concentración de
hemoglobina corpuscular media de 42. Todos sabemos que una concentración de hemoglobina
corpuscular media de 42 no es posible fisiológicamente y si observamos el histograma de eritrocitos,
podemos ver por qué. Hay una pequeña población en el extremo derecho del histograma. El analizador
nos da una pista, la primera alarma de sospecha es aglutinación de eritrocitos y eso es exactamente lo
que está causando el problema con la muestra. Ahora sabemos que hay índices eritrocitarios que no son
posibles y no tuvimos que aplicar las reglas de tres mentalmente. Debemos darle una solución al
problema y ¿qué podríamos hacer?
Diapositiva 49: Si se calienta la muestra, generalmente se pueden eliminar las aglutininas frías y así
llevar los índices eritrocitarios a un rango más aceptable.
Diapositiva 50: Esta muestra tiene un volumen corpuscular medio normal, pero la concentración de
hemoglobina corpuscular media está un poco por arriba de 37 ¿es esto posible? Este paciente tenía
sodio anormal. Hablaremos de cómo funciona esto, el porqué el sodio anormal afecta los contadores
con impedancia clásica con enfoque hidrodinámico. Esto tiene que ver con el diluyente isotónico.
Diapositiva 51: Esto es lo que sucede con los eritrocitos en hipo o hipernatremia o expresado de una
forma sencilla si no somos químicos, sodio bajo o alto.
En la figura superior izquierda se muestra un eritrocito de un paciente con sodio alto, tiene una
concentración anormal de sodio en el plasma, los eritrocitos necesitan nivelar esa concentración y la
forma de hacerlo es sacando el agua de su interior. Al hacer esto, la célula se encoje un poco y se vuelve
isotónica en el plasma del paciente.
Si una célula que ha perdido mucha agua y por lo tanto se ha encogido para nivelar en sodio, se coloca
en una solución isotónica, hace lo que se supone que debería hacer: trata de nivelarse con el medio
isotónico que la rodea. La célula sabe que su sodio es mucho más concentrado que en el diluyente que
la rodea, así que inmediatamente toma agua del medio y de forma rápida aumenta de tamaño
sobrecompensando. El resultado es que tenemos un hematocrito alto y un volumen corpuscular medio
alto, y por lo tanto una concentración de hemoglobina corpuscular media baja.
Si pudiéramos poner un botón de parada en el instrumento para que se cuando se ponen estas células
en el diluyente isotónico, les pudiéramos dejar que equilibren, entonces ellas eventualmente se
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tornarían del tamaño adecuado que deberían tener. Pero no podemos poner un botón de parada ya que
afectaría otros parámetros especialmente los que usan lisantes.
Con el sodio bajo tenemos el problema opuesto: esa célula en el plasma del paciente que tiene sodio
bajo, absorbe agua para nivelar el sodio intracelular con el del medio. Cuando colocamos esa célula en
un diluyente isotónico, instantáneamente expulsa agua para volverse isotónica con el medio. De repente
se encuentra en un medio que tiene un contenido de sodio mayor que la célula, así que expulsa agua
para que su contenido se equilibre con el del medio. El resultado de eso, es un hematocrito bajo,
volumen corpuscular medio bajo, porque la célula se encogió rápidamente sin tener tiempo para
equilibrarse, como resultado obtenemos una concentración de hemoglobina corpuscular media alta.
Diapositiva 52: La forma más rápida para investigar estos problemas es hacer un hematocrito manual;
aunque se podría también ver el resultado de sodio del paciente para saber si está alto o bajo y tener así
la respuesta. Con un hematocrito manual, se pueden encontrar varias posibilidades diferentes: podrían
ser lipemia o hemólisis lo que están ocasionando el problema; si el plasma del hematocrito no está
lipémico ni hemolizado, tal vez sea un problema de sodio o de osmolalidad. De esta forma, se puede
utilizar el hematocrito manual para recalcular los otros resultados.
Diapositiva 53: Este ejemplo es de un paciente con sodio normal, sin lipemia ni hemólisis. A veces
pensamos que no puede ser, que debe haber algún problema porque si vemos la imagen de la derecha,
el paciente tiene una concentración de hemoglobina corpuscular media de 36.7.
Diapositiva 54: En ocasiones, solo necesitamos ver el extendido de sangre periférica. Existen
enfermedades que pueden provocar concentraciones de hemoglobina corpuscular media altas. La
esferocitosis hereditaria es una de ellas. Generalmente olvidamos que puede haber una razón fisiológica
para tener una concentración de hemoglobina corpuscular media alta ahora que contamos con la
concentración de hemoglobina corpuscular media de los instrumentos con enfoque hidrodinámico que
nos dan un rango fisiológico. Así que a veces, lo único que necesitamos hacer es observar las células al
microscopio.
Diapositiva 55: ¿Qué no está bien con los índices eritrocitarios? Un volumen corpuscular medio normal
o alto y una concentración de hemoglobina corpuscular media baja. Lo que puede provocar esto, es una
alta concentración de sodio, una muestra envejecida (los eritrocitos aumentan de tamaño con el
tiempo), una concentración muy alta de glucosa (generalmente valores de 600-800 de glucosa) o un
conteo muy alto de leucocitos.
Diapositiva 56: Este es un paciente con un sodio muy alto de 176 y se puede ver lo que le hace a los
índices. El volumen corpuscular medio es 118 ya que estás células se han hinchado rápidamente y la
concentración de hemoglobina corpuscular media es 27.5. Deberíamos saber, en lugar de usar las reglas
de tres, que un volumen corpuscular medio de 118 y una concentración de hemoglobina corpuscular
media de 27.5 no coinciden. Una vez que se investigó, se descubrió que el paciente tenía el sodio alto.
Diapositiva 57: En las siguientes diapositivas, veremos qué pasa con los eritrocitos a través del tiempo.
En los laboratorios de los hospitales se transportan muestras y a veces toma tiempo que lleguen al
laboratorio. Si se lleva mucho tiempo, veremos cambios en los índices eritrocitarios. Este es el ejemplo
de una muestra con una hora de haber sido tomada, así que estos son resultados correctos. En este
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paciente el volumen corpuscular medio es de 91.4 y la concentración de hemoglobina corpuscular
media de 34.7; todo está bien.
Diapositiva 58: Esta es la misma muestra a las 24 horas de haber sido tomada y almacenada a
temperatura ambiente. Como se puede ver, los índices parecen estar bien. El volumen corpuscular
medio es 96.7 y la concentración de hemoglobina corpuscular media 32.6. Lo que no vemos es que el
volumen corpuscular medio ha aumentado en 5 fentolitros porque no conocemos el valor original, así
que hay influencia en los resultados. Pero los índices aún tienen sentido y aceptaremos esos resultados.
Diapositiva 59: A las 48 horas, vemos que los índices se están yendo al rango anormal inaceptable.
Ahora el volumen corpuscular medio es 102, básicamente debido a que los eritrocitos han envejecido y
han absorbido agua y la concentración de hemoglobina corpuscular media es ahora menor a la de
referencia 30.8. La edad de las muestras puede influir en ocasiones en los índices y hacer que no tengan
sentido.
Diapositiva 60: Este es un ejemplo de lo que un valor muy alto de leucocitos puede hacer a los índices y
a las mediciones de los eritrocitos. Esto es típico cuando se trata de una linfocitosis. Este es un paciente
con leucemia linfocítica crónica y el conteo de leucocitos está por arriba de los cuatrocientos mil. Los
índices son: volumen corpuscular medio de 99.0 y concentración de hemoglobina corpuscular media de
24.9; sabemos que no tiene sentido ya que no hay anemias macrocíticas hipocrómicas. Si observamos el
histograma de eritrocitos, podemos ver el problema. Hay una población al lado derecho de la gráfica y
es debido a todos esos pequeños linfocitos que son lo suficientemente pequeños para aparecer en el
histograma y ser medidos y contados como eritrocitos. Debido a que los linfocitos son más grandes que
los eritrocitos, van a incrementar el volumen corpuscular medio.
Diapositiva 61: Si se tiene suerte se puede tener un equipo que dé las diferentes mediciones cuando se
tengan muestras como esta. El problema es que los leucocitos están apareciendo en la cuenta de
eritrocitos, son más grandes y no tienen hemoglobina. Así que son incluidos en la medición del volumen
corpuscular medio, pero no en la concentración de hemoglobina corpuscular media. Es por eso que se
puede tener un volumen corpuscular medio alto y una concentración de hemoglobina corpuscular
media baja. Si observamos los datos obtenidos del histograma de eritrocitos, la población principal, que
son los eritrocitos, tiene un volumen corpuscular medio de 89 y la población de la derecha, que serían
los linfocitos, un volumen corpuscular medio de 191.5. El promedio de ambos, me da un volumen
corpuscular medio de 99. Así, que si puede contar con esta información, todo lo que tiene que hacer es
usar el volumen corpuscular medio de 89 y recalcular sus índices.
Diapositiva 62: Una última lección para deshacerse de las reglas de tres, en parte porque tenemos los
índices y en parte porque las reglas de tres no funcionan con muestras de pacientes anormales. Quiero
que note la etiqueta color rosa en la parte superior que dice STAT, es como identificamos una muestra
de emergencia. Esta es una muestra de emergencia, recuerdelo. El paciente tiene un volumen
corpuscular medio de 48 y una concentración de hemoglobina corpuscular media de 28.9, resultados
razonables cuando se tiene una deficiencia de hierro microcítica hipocrómica severa. Sin embargo,
debido a que constantemente estamos aplicando las reglas de tres mentalmente, nos dimos cuenta que
la hemoglobina y hematocrito no coinciden, no siguen las reglas de tres. Así que por raro que parezca, lo
primero que se hizo, fue calentar la muestra, pero no se resolvió el problema. Porque solo funciona al
contrario cuando la concentración de hemoglobina corpuscular esta alta. Si nota en la parte baja
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Seminarios en español 2011
escribieron “warmed 0200” es decir la muestra fue calentada. Pero no sé si lo calentaron a las 2am o si
lo calentaron por dos horas. Lo siguiente que decidieron hacer fue un hematocrito manual para ver si
había algo mal como un desbalance de sodio, aunque los índices tienen sentido. Dicho hematocrito
correlacionó muy bien con el obtenido por el instrumento, solo que un poco más bajo. La razón la
puede explicar la nota que en español se traduce como plasma de la muestra centrifugada un poco
hemolizado. Claro que esta hemolizada. El hematocrito es más bajo porque al calentar la muestra se
hemolizó… y todo esto por querer que se cumplan las reglas de tres. Necesitamos deshacernos de ellas y
necesitamos ser conscientes de que es un método que se usó en la antigüedad; que si se está
trabajando con un instrumento que da índices y tiene enfoque hidrodinámico, no tenemos que
preocuparnos por las reglas de tres. Este resultado pudo haber sido reportado inmediatamente. Son
resultados aceptables y los índices tienen sentido cuando se tiene una deficiencia de hierro severa.
Diapositiva 63: Una cosa más…
Diapositiva 64: Una cosa más que involucra la calibración del instrumento. Aún cuando su instrumento
está bien calibrado, pequeñas diferencias en la calibración pueden influir en los resultados. Debemos
recordar que la concentración de hemoglobina corpuscular media es un cálculo, así que es un efecto
combinado de la hemoglobina con el hematocrito. Comenzando con la columna de la izquierda, lo que
llamamos una calibración perfecta. Si el fabricante calibra el instrumento o lo hace usted, si se tienen
valores diana del calibrador, se obtienen esos valores para hemoglobina y hematocrito y si procesamos
un lote de muestras de pacientes, obtenemos los resultados mostrados aquí. Ahora, si observamos la
columna del centro, si la hemoglobina está por debajo de la media del calibrador en 0.2 y si cualquiera
de nosotros procesa una muestra dos veces y la hemoglobina varia por 0.2, pensaríamos que son
resultados perfectamente reproducibles; 0.2 en hemoglobina no significa nada. Pero si con el calibrador,
la hemoglobina está en el límite inferior por 0.2 y el hematocrito en el límite superior por 0.4, estamos
de acuerdo en que 0.4 en el hematocrito no significa nada, pero veamos lo que puede hacer en los
resultados de pacientes: la hemoglobina ligeramente en el límite bajo de la media del calibrador y el
hematocrito ligeramente en el límite alto. Si observamos hacia abajo en la columna, el valor de la
concentración de hemoglobina corpuscular media se ve afectado ya que es un resultado combinado y
ahora se tienen algunos cerca del límite bajo. Por el contrario, si la hemoglobina está 0.2 del lado
superior de la media del calibrador y el hematocrito 0.4 del lado inferior, ambos son resultados
razonables, el instrumento está perfectamente calibrado, pero mi concentración de hemoglobina
corpuscular media se ve afectada de nuevo, haciendo que algunos valores estén cerca del límite alto e
incluso que uno de ellos llegue a más de 36.1.
La calibración puede cambiar drásticamente el resultado de la concentración de hemoglobina
corpuscular media aún cuando el instrumento esté perfectamente calibrado.
Diapositiva 65: Así que, si no se puede obtener la media del calibrador, asegúrese que cae del mismo
lado, es decir, si la hemoglobina está 0.1 o 0.2 del límite bajo de la media, asegúrese que el hematocrito
también caiga del mismo lado y viceversa. De esta forma, el valor de la concentración de hemoglobina
corpuscular media sería idéntico o muy parecido al obtenido en la columna de la izquierda.
Diapositiva 66: Gracias por su atención
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