Al cabo de 20 años, la ItSl alcanza la madurez

Vol. 36, 2012
sobre inmunoterapia con alérgenos (ITA)
Al cabo de 20 años,
la ITSL alcanza
la madurez

INFORME clínico
Hitos en la ITSL moderna

Informe científico
Ausencia de neosensiblizaciones
en los pacientes después del tratamiento
con inmunoterapia sublingual
Editorial
2012, un aniversario digno de mención
Teniendo en cuenta que algunos lectores de Expressions acaban
de reponerse de la celebración del centenario de la publicación
por parte de Noon y Freeman en The Lancet de los primeros
informes científicos de tratamiento eficaz en inmunoterapia con
alérgenos, es posible que les sorprenda saber que 2012 también
es un aniversario digno de mención. De hecho, los productos de
inmunoterapia con alérgenos en forma de gotas sublinguales
(ITSL) diseñadas para mayor comodidad del paciente se
empezaron a comercializar por médicos y pacientes en 1992,
anunciando la entrada de la ITA en la edad moderna. Actualmente
disponemos de una serie de productos de ITS estandarizados,
eficaces y de alta calidad que pueden ser prescritos con total
confianza para su administración en casa (previa autorización de
las autoridades reguladoras).
En esta edición de Expressions, mis estimados colegas Walter
Canonica, Hans-Jörgen Malling y Moisés Calderón revisan el
pasado reciente de la inmunoterapia sublingual. El lanzamiento
de este producto en 1992 supuso un renacimiento para la ITA
después de que esta especialidad médica se viera sacudida por
los problemas de seguridad asociados a la vía subcutánea, y
debido a la amplia disponibilidad de medicamentos sintomáticos
baratos. Las décadas de 1980 y 1990 fueron testigo de la
realización, en ITA en general y en ITSL en particular, de ensayos
clínicos aleatorizados de doble ciego controlados con placebo que
sentaron las bases de los “grandes estudios” fundamentales que
han conducido a la aprobación de los comprimidos de polen de
gramíneas como nueva clase de especialidad farmacéutica.
Esta edición de Expressions también ofrece una oportunidad única
de escuchar al Dr. AW “Bill” Frankland, uno de los pioneros de la
ITA, quien celebró su 100 cumpleaños el 19 de marzo pasado. La
curiosidad siempre presente en Bill Frankland y su voluntad de
encontrar la mejor solución para cada uno de sus pacientes es
un gran ejemplo para todos nosotros. En esta era de la medicina
basada en las pruebas, el consejo profético de Bill a los alergólogos
jóvenes es: “escuchad al paciente”.
De hecho, a medida que celebramos aniversarios e hitos, creo
que la finalidad más importante de un alergólogo es entender la
enfermedad alérgica del paciente y proporcionarle una respuesta
terapéutica adecuada. El espectro de perfiles de pacientes,
fenotipos, expectativas y búsqueda de un mayor grado de
satisfacción van en aumento para ofrecer una mejor atención
al paciente, pero independientemente de que los alergólogos
investiguen de forma activa o no, siempre pueden contribuir de
alguna manera al creciente cuerpo de conocimientos disponibles
en ITA, y cambiar la vida de sus pacientes.
Profesor Pascal Demoly
Índice
Informe clínico
Hitos en la ITSL moderna
Prof. Demoly
4
Acerca del paciente
8
La rinitis alérgica: perfiles, expectativas
de tratamiento y grado de satisfacción de los pacientes
Dra. Tabar
Hechos relevantes
Temas clave planteados en la Reunión SummIT
10
Informe científico
Ausencia de neosensiblizaciones en los pacientes
después del tratamiento con inmunoterapia
sublingual
Dr. Moingeon
14
oro
F
Avances en inmunoterapia con alérgenos:
antes y ahora
Dr. Frankland
16
Revista de prensa
18
Un hito político significativo
Stalia Formación
te acompaña a lo largo
de tu desarrollo profesional
www.stallergenes.es
Cambian las reglas del juego en toda Europa
Prof. Valovirta
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Intelectual.
Informe clínico
Hitos en la ITSL moderna
Después de la oleada de eventos organizados en 2011 para conmemorar el centenario de la
pionera publicación por parte de Leonard Noon y John Freeman en la revista The Lancet de los
primeros informes científicos de inmunoterapia con alérgenos clínicamente eficaz (ITA), el año
2012 vuelve a ofrecer una nueva oportunidad para al pasado reciente y celebrar el 20 aniversario
de un acontecimiento importante en la ITA moderna: el lanzamiento, en aras de una mayor
comodidad de los pacientes, de los tratamientos de inmunoterapia sublingual (ITSL). Expressions
entrevista a varios de los principales investigadores clínicos: Profesor Giorgio Walter Canonica,
Director de la Clínica de Alergia y Enfermedades Respiratorias de la Universidad de Génova;
Dr. Moisés Calderón, de la Sección de Inmunología Clínica y Alergia del Imperial College-NHLI, en el
Hospital Royal Brompton de Londres; y Profesor Hans-Jörgen Malling, del Departamento de Alergia
Clínica del Hospital Universitario Nacional de Copenhague, para pedirles su opinión sobre tres hitos
en la historia reciente de la ITA.
Expressions: ¿Cuándo se evaluaron
por primera vez los productos de ITSL
mediante estudios clínicos?
Profesor Canonica: Bueno, no
olvidemos que el uso empírico de la
inmunoterapia sublingual es casi tan
antiguo como la propia ITA. La mayoría
de los especialistas en la materia
consideran que la primera descripción
precisa de inmunoterapia sublingual
eficaz fue realizada por J. Harvey
Black en los EE.UU. en 1927.1 Intentó
la desensibilización con extractos de
polen por vía oral e informó de que una
buena proporción de sus pacientes
experimentaron alivio en los síntomas.
Pero a pesar de los continuos esfuerzos
realizados por Black durante años2,
la ITSL nunca tuvo un impacto clínico
importante frente a la vía subcutánea
(ITSC) y los medicamentos sintomáticos
(es decir, antihistamínicos y corticoides).
La aplicación en ITA del ensayo clínico
aleatorizado y controlado como
herramienta de investigación no se
inició en realidad hasta los años 1950
y 19603, 4. En la década de 1980 se
iniciaron varios estudios clínicos de
administración por vía oral y sublingual
de extractos de polen de abedul, de
gramíneas y de Artemisia 5, pero los
resultados fueron dispares en términos
de eficacia y seguridad - probablemente
debido al uso de diferentes preparados,
dosis y diseños en los estudios. En
1986, Scadding y Brostoff 6 publicaron
los resultados del primer ensayo clínico
aleatorizado doble ciego controlado con
placebo a dosis bajas, administradas
por vía sublingual, de extractos de
ácaros del polvo que mejoró las tasas
4 –5
de flujo inspiratorio nasal y el umbral
de tolerancia en las pruebas de
provocación nasal con alérgeno. Los
autores llegaron a la conclusión de que:
“el tratamiento oral es seguro y evita los
efectos secundarios de las inyecciones
desensibilizantes, que pueden ser
graves. La desensibilización oral tiene
un gran potencial y es necesario realizar
nuevos estudios sobre esta forma de
tratamiento”. Esto es lo que realmente
marcó el desarrollo y la caracterización
de lo que yo describiría como “ITSL
moderna”.
Expressions: ¿Qué cambió en la
década de los 90?
Profesor Canonica: En la década de
1990 se realizaron estudios clínicos
más robustos y con un mayor número
de pacientes, y se administraron
extractos estandarizados, disponibles
comercialmente, en lugar de preparados
artesanales de alérgenos. Tanto los
estudios de Sabbah et al. (presentado
por primera vez en el Congreso EAACI
en 1992 y publicados en 19947) como
de Clavel et al. (publicado en 19988)
aparecieron paralelamente a los
tratamientos de ITSL moderna. En
primer lugar, Sabbah et al. realizaron
un ensayo aleatorizado doble ciego
controlado con placebo a 58 pacientes
con rinitis estacional que recibieron
diariamente un placebo o un extracto
purificado y estandarizado con una
mezcla de polen de cinco gramíneas
durante 17 semanas, antes y durante
la estación polínica. En promedio,
la puntuación de síntomas y de
medicación (corticoides nasales)
fue significativamente inferior en
los pacientes que recibieron ITSL
activa que en el grupo placebo. Los
resultados de Sabbah et al. también
confirman la seguridad y la facilidad
de administración del tratamiento
con gotas. Clavel et al. confirmaron y
ampliaron estos resultados en un ensayo
realizado con 136 pacientes con rinitis
(algunos de los cuales presentaban
asma leve). Se trata de una muestra de
gran tamaño para aquellos tiempos. Los
pacientes recibieron aleatoriamente
una dosis diaria de placebo o de
tratamiento activo de ITSL con extracto
de polen de cinco gramíneas que se
fue incrementando progresivamente
durante tres semanas hasta alcanzar
los 300 IR. Los resultados mostraron
que el uso de medicación se redujo
significativamente en el grupo de
tratamiento activo, comparado con el
grupo placebo. El número de pacientes
que experimentaron una exacerbación
de asma también fue notablemente
menor en el grupo de ITA por vía
sublingual que en el grupo placebo
(1 y 8 pacientes, respectivamente). Al
mismo tiempo, los efectos secundarios
en la ITSL activa eran muy similares
a los del grupo placebo. Por lo tanto,
esta formulación de ITSL con polen de
5 gramíneas demostró ser claramente
“El tratamiento oral es
seguro y evita los efectos
secundarios de las inyecciones de desensibilización,
que pueden ser graves.“
eficaz, y desde entonces se utiliza
en todo el mundo. Creo que es justo
decir que mi propia publicación con
Gianni Passalacqua et al. en la revista
The Lancet fue un importante hito en
el mecanismo de acción de la ITSL 9.
En un ensayo controlado con placebo,
examinamos a los pacientes tratados con
inmunoterapia sublingual a los ácaros
del polvo doméstico y descubrimos
que, además de aliviar los síntomas, el
tratamiento activo se asociaba a una
menor expresión conjuntival de un
marcador de la inflamación (molécula 1
de adhesión intercelular) y a la reducción
de los niveles de proteína catiónica
del eosinófilo en sangre. Quince años
más tarde, existe una gran cantidad de
trabajos interesantes en curso sobre
los biomarcadores de la enfermedad
alérgica y los efectos del tratamiento
con ITA.
Expressions: Dr. Calderón ¿qué nos
puede decir de los metaanálisis sobre
la eficacia de la ITSL? Un tema en el
que ha participado mucho.
Dr. Calderón: El creciente número de
estudios de ITSL realizados desde
mediados de los años 1980 y 1990
aportó datos suficientes para que
los investigadores llevaran a cabo
metaanálisis de los resultados.
Wilson et al. publicaron el primer
metaanálisis de inmunoterapia
sublingual en el año 2005 sobre rinitis
alérgica9. Los datos procedían de 22
ensayos aleatorizados controlados con
placebo realizados con un total de 979
pacientes. A pesar de la considerable
heterogeneidad de los diseños de los
ensayos y de los resultados (diferentes
alérgenos, niveles de gravedad de la
enfermedad y sistemas de puntuación,
especialmente), el análisis mostró que
el tratamiento con ITSL activa redujo
significativamente las puntuaciones
de síntomas (diferencia de medias
estandarizada (DME): -0,42; [intervalo
de confianza del 95%: -0,69 a -0,15],
p = 0,002 frente a placebo) y el uso de
medicación (DME: 0,43 [-0,63 a -0,23],
p = 0,00003). Por cierto, la magnitud de
la DME se clasifica de forma arbitraria,
pero generalmente se acepta que
los valores -0,20, -0,50 y -0,80 se
corresponden respectivamente con
efectos leves, moderados e intensos
(o grandes)10. El año siguiente, Calamita
y col.11 publicaron un metaanálisis de
inmunoterapia sublingual sobre el
asma utilizando múltiples alérgenos
(25 estudios, con un total de 1.706
pacientes); en el análisis de la DME, los
investigadores observaron una reducción
no significativa de los síntomas. Sin
embargo, si se considera la mejora
del asma como medida de resultado,
la ITSL era claramente beneficiosa.
Calamita et al. llegaron a la conclusión
de que los estudios futuros requerían la
estandarización de las puntuaciones de
síntomas y de uso de medicación, cosa
que estaba sucediendo, evidentemente,
en los “grandes estudios” en curso. Ese
mismo año, Walter [Canonica] y col.12
publicaron el primer metaanálisis de
inmunoterapia sublingual (usando de
nuevo múltiples alérgenos) en niños y
adolescentes de entre 3 y 18 años con
rinitis alérgica.
Profesor Canonica: Sí, analizamos
10 ensayos publicados entre 1990 y
2004 realizados con 245 pacientes
tratados con ITSL y 239 con placebo. Es
importante destacar que estos ensayos
emplearon extractos estandarizados.
Una vez más, observamos una
considerable heterogeneidad en el
diseño de los estudios, pero el beneficio
de la inmunoterapia sublingual fue
significativo tanto en el alivio de los
síntomas (DME: -0,56 [-1,01 a -0,10],
p = 0,02 frente a placebo) como en el uso
de medicación de rescate (DME: -0,76,
[-1,46 a -0,06], p = 0,03), con efectos de
moderados a grandes. Posteriormente,
en 2008 mis colegas y colaboradores
(en particular, Giovanni Passalacqua)
llevamos a cabo un metaanálisis de la
inmunoterapia sublingual en el asma
pediátrica.14 Revisamos 9 ensayos
(todos ellos publicados después de
1990), realizados con un total de 441
pacientes (232 en grupos tratados
con ITSL y 209 en grupos tratados con
placebo). Al igual que en la rinitis alérgica,
en los grupos de ITSL la gravedad de los
síntomas era significativamente
menor (DME: -1,14 [-2,10 a - 0,18],
p = 0,02 frente a placebo), así como
el uso de medicación (DME: -1,63
[- 2,83 a - 0,44], p = 0,007), aunque, de
nuevo, los intervalos de confianza eran
amplios debido a la heterogeneidad.
Por último, en una publicación de
2009 apareció un trabajo del grupo
GA2LEN (que me incluye a mí mismo y
a Giovanni) centrado en la eficacia de la
inmunoterapia sublingual a los ácaros
del polvo doméstico que causan alergias
respiratorias en adultos y niños.15 Para
la rinitis alérgica, analizamos 8 ensayos
que cumplían los criterios de selección
(un total de 194 pacientes ITSL y 188
pacientes placebo) demostrando un
alivio significativo de los síntomas (DME:
0,95 [-1,77 a -0,14], p = 0,02, frente
a placebo) y (en un subconjunto de 89
pacientes) un menor uso de medicación
(DME: -1,88 [-3,65 a -0,12], p = 0,04).
Los resultados para el asma son muy
similares. En los 9 ensayos (con 243
pacientes en tratamiento activo y 209
con placebo), la DME fue de -0,95 [-1,74
a -0,15] (p = 0,02) en la puntuación de
síntomas y de -1,48 [-2,70 a -0,26]
(p = 0,02) en la puntuación de
medicación.
Expressions: Dr. Calderón, recuerdo
haber leído que los metaanálisis
también pueden estar sujetos
a sesgos. ¿Qué nos puede decir al
respecto?
Dr. Calderón: Algunos autores han
criticado los metaanálisis de ITSL15 por
discrepancias en la publicación de la
información y el riesgo de sesgo.
Sin embargo, es difícil imaginar una
herramienta más potente que el
metaanálisis. En el informe del grupo
GA2LEN, Compalati et al. afirman
que: “estas consideraciones deberían
conducir a la realización de nuevos
estudios clínicos que administren
ITSL con ácaros del polvo a diferentes
subgrupos de población, siguiendo
las recomendaciones específicas
sobre resultados uniformes, objetivos,
puntuación del tiempo, escalas de
medición y dosis, y también para
optimizar las estrategias en la selección
de los pacientes, la asignación al
tratamiento y el cálculo de la potencia“,
aunque esto prácticamente ya se ha
logrado en los “grandes estudios”
de ITSL al polen de gramíneas.
Lógicamente, un metaanálisis de grupos
más homogéneos tiene intervalos de
confianza de casi el 95% y pondría aún
más de relieve la eficacia de la ITSL. En
un reciente metaanálisis realizado en
2010 por Di Bona y col.17, los 19 ensayos
expressions no36
Informe clínico
seleccionados, incluidos los “grandes
estudios” fundamentales en adultos y
niños18 comprendían un total de 2.971
pacientes (1.518 de los cuales recibieron
ITSL activa). Los investigadores
demostraron que la ITSL al polen de
gramíneas se asociaba a puntuaciones
de síntomas (DME: -0,32 [-0,44 a -0,21],
p <0,0001) y de uso de medicación de
rescate (DME: -0,33 [-0,50 a 0,16-],
p <0,0001) significativamente menores,
aunque el beneficio clínico global era
modesto. Después de varias pruebas
de sensibilidad y de la exclusión de
estudios anormalmente influyentes,
los resultados globales fueron
estadísticamente significativos. Sin
embargo, un análisis de subgrupos
reveló que la ITSL al polen de gramíneas
tiene menor efecto en niños que en
adultos, lo que lleva a los autores
a destacar la necesidad de realizar más
estudios de dosificación, generalmente
con dosis más altas de lo utilizado
anteriormente. Otro análisis de
subgrupos mostró que los comprimidos
eran más eficaces que las gotas para
reducir los síntomas, lo que coincide
con las conclusiones de Calderón et al.
de que hay que proceder a la revisión
sistemática.
Expressions: Profesor Malling,
¿Puede hablarnos de los
denominados “grandes estudios”
y de su impacto sobre la ITA?
Profesor Malling: Para situarlo en su
contexto, el término “grandes estudios“
en inmunoterapia sublingual apareció
en 2008 en un artículo escrito por
el Profesor Durham20. Abarca los
ensayos fundamentales de Fase III de
los estudios clínicos de los tratamientos
de ITSL con comprimidos de polen
de gramíneas realizados a partir de
2006 en adultos, niños y adolescentes.
Estos ensayos presentan de un diseño
robusto y de 250 a 850 pacientes en
total, con al menos un centenar de
6 –7
pacientes en cada grupo de tratamiento
en casi todos los casos. Al aumentar
su potencia estadística constituyeron
un paso importante con respecto a los
estudios anteriores de ITSL (con sólo
decenas de pacientes por grupo de
tratamiento). Los estudios se ajustan
a las directrices internacionales sobre
metodología 21 y nivel de pruebas (como
la incorporación, por ejemplo, de las
directrices GRADE 22 en la actualización
ARIA de 2008 23,24) y a las directrices
europeas sobre desarrollo de productos
de ITA25. De este modo, se alejan
de los preparados personalizados
y se acercan a las formulaciones
de comprimidos registrados como
especialidades farmacéuticas. Dos de
los grandes estudios aplicaron dosis
elevadas (tres grupos de tratamiento
activo) y los resultados confirmaron
de forma inequívoca la sospecha de
que existe una relación entre dosis y
respuesta. La información detallada
en materia de seguridad permitió
a los investigadores afirmar que los
efectos adversos experimentados
por los participantes en el ensayo
(incluidos los del grupo placebo)
fueron generalmente locales, leves y
transitorios. Aunque los resultados de
los grandes estudios publicados entre
2006-2009 demostraron la eficacia
y seguridad de los comprimidos ITSL
de polen de gramíneas en estudios
de una sola estación, los diseños
robustos y la logística moderna han
facilitado la realización de estudios
multiestacionales a largo plazo en esas
mismas poblaciones (es decir, pacientes
con rinoconjuntivitis inducida por el
polen de gramíneas). El objetivo era
demostrar que la ITSL podía ser eficaz
en estaciones sucesivas. De hecho,
el profesor Durham y sus colegas ya
habían demostrado en un informe
publicado en 199926 que la ITSC con
polen de gramíneas tiene una eficacia
persistente durante al menos tres
años después de la interrupción de
las inyecciones. En 2010, ese mismo
grupo comunicó resultados similares
para los comprimidos de ITSL con
polen de gramíneas27; un año después
de finalizar el tratamiento, el grupo
activo mostró una puntuación media
significativamente menor de síntomas
de rinoconjuntivitis (26%, p <0,001) y
de puntuación de medicación (29%,
p = 0,022) que el grupo placebo. Estos
resultados han sido confirmados en
otra formulación28. Gran parte de los
avances para generar pruebas sólidas
y directrices de tratamiento en ITSL se
resumen en el documento de opinión
de la Organización Mundial de la Alergia
de 2009, una lectura esencial para
cualquier persona que trabaje en este
campo.29
Expressions: Gracias. Y para terminar,
me gustaría formularle a cada uno de
ustedes una pregunta complicada:
¿Cómo ven la ITSL dentro de 20
años?
Profesor Canonica: Habida cuenta del
carácter incierto de la investigación
científica, resulta difícil hacer
extrapolaciones y conjeturas, pero
espero que continúe la tendencia actual
hacia una mayor estandarización de
los productos de ITA y el uso de dosis
óptimas para cada tipo de alérgeno y/o
enfermedad alérgica.
Dr. Calderón: Dentro de 20 años
creo que los médicos dispondrán de
instrumentos basados en genomas,
en perfiles inmunológicos u otros que
les permitirán diagnosticar con más
precisión el fenotipo de sus pacientes
alérgicos. Para todos nosotros, la
validación de los biomarcadores y la
estandarización generalizada de los
productos de ITA es un reto, pero sin
embargo, la biología molecular jamás
sustituirá la necesidad de discutir y de
adoptar decisiones sobre el tratamiento
conjuntamente con el paciente, ni la
atención al mismo.
Nuestro uso de los
alérgenos será cada vez más
específico y nos puede
llevar a esperar curar en
la práctica alguna (si no
todas) las enfermedades
alérgicas.
Profesor Malling: Con los progresos
actuales en curso para comprender el
sistema inmunitario, creo que nuestro
uso de los alérgenos será cada vez más
específico - quizás mediante la acción
conjunta de los inmunomoduladores - y
nos puede llevar a esperar la cura en la
práctica de alguna, si no de todas, las
enfermedades alérgicas. Los recientes
resultados publicados 30,31 muestran
que los alérgenos nativos tienen
efectos perdurables modificadores
de la enfermedad, de manera que las
perspectivas son buenas.
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29 Canonica GW, Bousquet J, Casale T, Lockey RF
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30 Durham SR, Emminger W, Kapp A, de Monchy
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sublingual grass immunotherapy: Confirmation
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31 Worm M, Didier A, Horak F, Malling H, Soulie S,
Zeldin RK. Post-treatment, long-term efficacy of
a 300IR sublingual tablet of 5-grass pollen allergen
extract in adults with grass pollen-induced allergic
rhinoconjunctivitis: the relationship with disease
severity. J Allergy Clin Immunol. 2012;129:AB47
expressions no36
Acerca del paciente
La rinitis alérgica: perfiles,
expectativas de tratamiento
y grado de satisfacción
de los pacientes
De acuerdo con las directrices ARIA
(publicadas por primera vez en 20011),
los pacientes con rinitis alérgica se
deberían considerar en términos
de frecuencia (intermitente frente a
persistente) y de intensidad (leve frente
a moderada o grave). Entonces se
trataba de un paso modesto pero valioso
hacia la caracterización de los pacientes
alérgicos con el máximo de precisión
posible, una guía para la elección del
tratamiento. La Dra. Ana I. Tabar (Jefe
del Departamento de Alergología del
Complejo Hospitalario de Navarra, en
Pamplona, España) nos habla de la
caracterización de los pacientes y de
sus expectativas.
Expressions: Dra. Tabar, ¿Lo sabemos
ya todo sobre los pacientes con rinitis
alérgica y sus expectativas?
Dra. Tabar: Ante todo hay que recordar
que estamos frente a un problema
creciente y cambiante. La prevalencia de
la rinitis alérgica (RA) en adultos y niños
es elevada (con valores superiores al
25% en algunos países
de Europa Occidental y América del
8–9
Norte) 2 y, por razones que no se
entienden del todo, va en aumento en
la mayoría de las áreas del mundo3. Sin
embargo, una proporción significativa
de estos pacientes no consulta al
médico o no se da cuenta de que
tiene una enfermedad. Dada la amplia
disponibilidad de medicamentos
sintomáticos en venta, muchos
pacientes se automedicarán durante
varios años antes de consultar a un
médico. Un estudio italiano, por ejemplo,
reveló que en 499 pacientes con alergia
a los ácaros del polvo doméstico (82%
de los cuales tenían RA), 4 el intervalo de
tiempo promedio transcurrido entre la
aparición de los síntomas y la consulta
con un especialista era de 6 años. Para
entonces, incluso los pacientes tratados
con medicamentos sintomáticos
(corticoides nasales o sistémicos,
estabilizadores de los mastocitos,
antagonistas de los receptores de
leucotrienos, descongestionantes, etc.)
pueden tener problemas para aliviar
los síntomas de forma eficaz. En una
encuesta por internet realizada por
Harris Interactive para la Fundación
Asma y Alergia de América (AAFA),
Marple et al. informan en el 20075
que el 31% de los enfermos de RA no
estaban satisfechos con su medicación
sintomática, y el 60% afirmaba que
estaba muy interesado en probar un
nuevo medicamento. Una cuarta parte
de los que contestaron dijo que estaba
probando constantemente diferentes
medicamentos con la esperanza de
encontrar uno que “funcionase”. Casi la
mitad de los pacientes (47%) del estudio
de la AAFA estaban usando cócteles
de dos o más medicamentos. El 96%
de los pacientes encuestados afirmó
que el parámetro más importante
de satisfacción con el tratamiento
era el alivio eficaz de los síntomas.
Como Marple et al. comentan en
su informe, la insatisfacción con el
tratamiento conduce a la disminución
del cumplimiento y a una eficacia
aún menor; el 64% de los pacientes
con RA de dicho estudio declaró
no ser constante en la toma de los
medicamentos.
Expressions: ¿Qué nivel de gravedad
alcanza la rinitis alérgica en esos
pacientes?
Dra. Tabar: La mayoría de los enfermos
de RA del estudio AAFA antes
mencionado (70%) estaban siendo
tratados por un médico de atención
primaria. Aunque la situación varía
de un país a otro, los pacientes que
acaban consultando a un alergólogo u
otro médico especialista (13% de los
pacientes en el estudio AAFA) tendrá
un nivel de rinitis de moderada a grave,
escaso control de la enfermedad y baja
satisfacción con su tratamiento actual.
La rinitis alérgica de moderada a grave
es una característica constante de los
pacientes remitidos a los alergólogos.
En un estudio español realizado con 519
pacientes aquejados de alergia a los
ácaros del polvo confirmada por primera
vez por un especialista (n = 247), Valero
et al.6 informan de que el 86,2% tenía
un nivel de enfermedad moderada o
grave, y que solo en el 43,4% de los
casos se había logrado un buen control
de dicha enfermedad. Asimismo, en el
estudio REALIS 7 realizado en Francia,
Migueres et al. observan que el 80%
de los enfermos de RA de una amplia
muestra de 2.714 pacientes remitidos
al alergólogo, presentaba un grado de
enfermedad de moderada a grave
(de acuerdo con las directrices de ARIA).
En un 40,3% de los casos, el asma
era un enfermedad asociada (lo que
refleja la alta proporción de pacientes
sensibilizados a los ácaros del polvo:
64,5%) y el tiempo promedio desde
el inicio de la enfermedad era de 5,6
años. La enfermedad en su estado
grave deterioraba la calidad de vida de
los pacientes (QoL), y a juzgar por los
médicos, los síntomas de los pacientes
tenían un impacto importante o muy
importante en la calidad de vida del
65,7% de los casos.
Expressions: ¿Qué opciones tienen
los pacientes insatisfechos con la
medicación sintomática o aquellos
que no quieren tomarla? ¿Qué
expectativas pueden tener de recibir
otro tipo de tratamientos?
Dra. Tabar: Ante el fracaso del
tratamiento, los enfermos de RA pueden
considerar otras opciones, incluida
la ITA. Por ejemplo, al 52,2% de los
pacientes encuestados por Valero et
al. se les prescribió posteriormente
ITA. En el estudio REALIS, al 55%
de los pacientes que consultaba a
un especialista por primera vez se
les había recomendado ITA (por
lo general en combinación con
medicación sintomática de rescate).
En un análisis con múltiples variables
de perfiles de pacientes, el factor
más importante en los pacientes
para elegir la ITA fue el impacto de la
RA en su calidad de vida; es decir, el
alivio insuficiente (confirmado por el
45,5% de los pacientes). En el estudio
francés REALIS, los pacientes y los
médicos “votaron” abrumadoramente
en favor de la ITSL como opción de
tratamiento (el 92,7% de los casos),
presentando posteriormente un
elevado cumplimiento (88,2%, según
las estimaciones de los médicos). De
hecho, un editorial especial en favor
de la ITSC publicado en los Anales de
Alergia, Asma e Inmunología 8 hizo
recientemente hincapié en las molestias
que representa para el “paciente
alérgico ocupado” asistir a una clínica
para que le administren un protocolo
convencional de ITSC.
Expressions: Los informes anteriores
muestran claramente que los
pacientes tienen buenas razones para
iniciar una ITA, pero ¿posteriormente,
se muestran satisfechos con su
tratamiento?
Dra. Tabar: En el estudio REALIS,
Migueres et al. informan de que, según
el médico, el 59,7% de los pacientes se
mostraron satisfechos con la ITSL y el
26,7% muy satisfechos. Sólo el 1,6%
de los pacientes no se mostró del todo
satisfecho. La medición detallada de
las expectativas y de la satisfacción
del paciente son un área emergente de
investigación, dentro de la cual se están
desarrollando herramientas específicas
[cuadro de texto]. En otro estudio
francés multicéntrico realizado en 1.289
pacientes relativamente jóvenes (media
de edad: 20 años) con enfermedades
respiratorias alérgicas inducidas por
los ácaros del polvo, la satisfacción con
el tratamiento parece asociarse a la
eficacia del tratamiento 9; Trébuchon
et al. descubrieron que: (i) el 76,6% de
los pacientes consideraba que su ITSL
era eficaz o muy eficaz, y (ii) el 78,4%
estaba satisfecho con su tratamiento.
Expressions: Dra. Tabar, ¿cómo
resumiría este campo de la medicina?
Dra. Tabar: Mi conclusión es que la falta
de eficacia del tratamiento es un factor
clave en el abandono de la medicación
sintomática por parte de los enfermos
de RA, y hace que los pacientes y los
médicos exploren la ITA. Los informes
iniciales sugieren que los niveles de
satisfacción con el tratamiento de
inmunoterapia sublingual son altos,
pero el desarrollo de herramientas
específicas de ITSL para estimar
las expectativas y la satisfacción del
paciente pondrá aún más de relieve este
hecho.
1B
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Desarrollo de herramientas en ITA para evaluar el grado de satisfacción del paciente
La satisfacción del paciente (o, de hecho, la falta de satisfacción) es un parámetro importante del tratamiento - en especial
para el cumplimiento. En la ITA en general y en la ITSL en particular, los informes iniciales (REALIS) basados en la opinión
del médico sugieren que los niveles de satisfacción con el tratamiento son altos. A medida que gana fuerza el enfoque en
los resultados remitidos por el paciente, se están desarrollando herramientas específicas para estimar las expectativas
del paciente y su grado de satisfacción con la ITA. Justicia y col. 10 han publicado recientemente un documento sobre la
elaboración de un cuestionario (ESPIA), inicialmente en español, para evaluar el grado de satisfacción de los pacientes adultos
tratados con inmunoterapia específica a los alérgenos. Partiendo de una lista inicial de 70 puntos basada en una revisión
bibliográfica y en entrevistas a médicos y pacientes, el cuestionario fue administrado a 257 pacientes alérgicos (en su mayoría
adultos jóvenes). De ellos se retuvieron 16 puntos para su posterior validación y análisis estadístico. En esta área emergente
de investigación también cabe esperar el desarrollo de determinados cuestionarios de ITSL que estudien las expectativas y la
experiencia de los pacientes a nivel de facilidad de uso, cumplimiento y satisfacción con el tratamiento.
expressions no36
Hechos relevantes
Temas clave planteados
en la Reunión SummIT
En la sección Hechos Relevantes de Expressions 34, a modo de conmemoración de los 100 años
de la inmunoterapia con alérgenos, se publicó un artículo sobre la Reunión SummIT de la EAACI
celebrada en Ginebra el 24 de febrero de 2011. En el presente artículo examinamos los resultados
de dicha reunión, que Calderón et al. acaban de resumir en un artículo de reflexión publicado en la
revista Allergy 1.
La Reunión SummIT adoptó un nuevo
formato en el que los principales
investigadores realizaron presentaciones
“en favor” y “en contra” de 6 temas
clave en inmunoterapia con alérgenos.
Después de los debates, grupos de
trabajo paralelos revisaron cada uno de
los temas y ofrecieron su “veredicto”
al final de la reunión. A continuación,
Calderón et al. resumen cada una de
estas cuestiones:
¿Es realmente posible unificar las
unidades de estandarización?
El panel de revisión señaló que existe
una considerable diferencia entre los
extractos de los diferentes fabricantes,
y que actualmente resulta imposible
comparar la potencia de los preparados
derivados de las mismas fuentes de
alérgenos. Además de los problemas
asociados a la producción, señaló
también que los sujetos alérgicos
varían en función de la exposición, la
sensibilización, la respuesta a las pruebas
cutáneas y los niveles de IgE en sangre. El
grupo concluyó que todavía no es posible
unificar las unidades de estandarización
de las diferentes compañías, y consideró
que era más importante demostrar la
eficacia clínica de un producto individual
que tener unidades unificadas.
¿Existe realmente una relación dosiseficacia y dosis-seguridad?
El panel señaló que 13 de los 15 estudios
examinados recientemente en un
Informe del Grupo de Trabajo de la EAACI
indicaban la existencia de una relación
dosis-respuesta en la eficacia clínica. Sin
embargo, este área requiere un mayor
estudio para demostrar este tipo de
relación en los alérgenos importantes
10 – 11
(polen de gramíneas, polen de abedul,
ácaros y venenos) a fin de convencer
sin ambigüedades a las autoridades
reguladoras.
¿Hay algún protocolo en particular que
sea mejor que otro?
Se revisaron los protocolos
convencionales de aumento de dosis,
las pautas agrupadas y la inmunoterapia
ultrarrápida en la ITSC, y el panel reafirmó
el hecho de que la seguridad del paciente
es siempre lo primero, seguido de la
eficacia, la comodidad y el beneficio
a largo plazo, en ese orden. Los expertos
señalaron que la sugerencia 3
de recetar antihistamínicos antes del
tratamiento puede reducir la gravedad
de las reacciones adversas en ITSC, y
por lo tanto permite alcanzar dosis altas
y eficaces más rápidamente, para luego
mantenerlas a largo plazo. Pero en ITSL la
situación era un poco diferente: las fases
de inicio muy cortas o incluso su omisión,
no dan lugar a una mayor incidencia
de efectos adversos 4. Posteriormente
el panel discutió la duración de la fase
de mantenimiento. A pesar de que los
expertos consideraban que existen pocos
datos científicos sobre la determinación
de la duración óptima del tratamiento,
señalaron que: (i) 3 años de tratamiento
diario tienen un efecto beneficioso
durante 2 años después de la retirada del
tratamiento, y (ii) los resultados de un
estudio reciente demuestran una eficacia
significativa y constante al cabo de 3
estaciones de 2 y 4 meses de tratamiento
diario pre y coestacional, así como
durante el primer año sin tratamiento
después de tres estaciones.
¿La inmunoterapia con alérgenos
es segura y eficaz en pacientes
polisensibilizados?
Este tema ha sido tratado en detalle
en un documento reciente de la
revista JACI 5 que aparece en la revista
de prensa de Expressions. El panel
señaló que la mayoría de los pacientes
están polisensibilizados (pero no son
necesariamente polialérgicos) y que,
sintetizando, el enfoque en los EE.UU.
(varios alérgenos en un solo preparado
personalizado) se diferencia del enfoque
europeo (una o varias fuentes de
alérgeno suministradas directamente por
el fabricante). La seguridad y la eficacia
se consideraban cuestiones importantes,
pero diferentes. También concluyó
que en pacientes con sensibilización
estacional y perenne, se debería dar
prioridad a la alergia más clínicamente
relevante (a menudo la rinitis alérgica
estacional). En general, se consideró que
la inmunoterapia con múltiples alérgenos
en los pacientes polisensibilizados
requiere más datos que respalden su
validación.
¿Son realistas las nuevas modalidades
de inmunoterapia con alérgenos?
En los debates de la reunión SummIT,
las “nuevas modalidades” hicieron
referencia a las nuevas indicaciones,
vías de administración alternativas
y al desarrollo de nuevos alérgenos
recombinantes o modificados
químicamente. Este vasto tema dio
lugar a una igualmente amplia gama
de conclusiones por parte del panel.
Se aprobó con entusiasmo el uso de
tecnología recombinante para identificar
y producir alérgenos principales, pero el
panel señaló que la investigación clínica
de los alérgenos recombinantes debe ir
acompañada de la identificación de los
marcadores de eficacia y de estudios de
farmacoeconomía que hagan hincapié
en los beneficios de la inmunoterapia
con alérgenos frente a los medicamentos
sintomáticos.
¿Existen pruebas de la eficacia a largo
plazo y del efecto preventivo de la
inmunoterapia con alérgenos?
El último debate vínculó la eficacia a largo
plazo de la inmunoterapia con alérgenos
a su potencial en la prevención primaria
o secundaria de las alergias. En parte por
razones históricas, el panel de revisión
consideró que había más pruebas del
efecto preventivo a largo plazo de la
ITSC que de la ITSL, pero concluyó
que 2 estudios recientes de ITSL con
comprimidos de polen de gramíneas
han demostrado una eficacia sostenida
después de finalizar el tratamiento6,7.
La falta de medicamentos para prevenir
el asma se veía como una oportunidad
para el desarrollo potencial de la
inmunoterapia con alérgenos en la
prevención secundaria de sujetos
(probablemente jóvenes) con síntomas
clínicos o con un posible patrón de
sensibilización. El grupo apuntó que si se
viera un efecto preventivo, se plantearía
la cuestión de la edad a la que podría
iniciarse un tratamiento preventivo.
En resumen, del artículo de la
reunión SummIT se extrae que la
inmunoterapia con alérgenos es un
campo de investigación fundamental
o clínica apasionante, y proporciona
beneficios importantes a los pacientes
seleccionados. ¡Parece que la tendencia
actual hacia tratamientos estandarizados
y personalizados tiene visos de continuar!
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EAACI 100 Years of Immunotherapy Experts Panel.
One hundred years of allergen immunotherapy
European Academy of Allergy and Clinical
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2 Calderon MA, Larenas D, Kleine-Tebbe J, Jacobsen
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5 Calderon MA, Cox L, Casale TB, Moingeon P,
Demoly P. Multiple-allergen and single-allergen
immunotherapy strategies in polysensitized patients:
Looking at the published evidence. J Allergy Clin
Immunol 2012
6 Alain Didier, MD,Margitta Worm, MD, Friedrich Horak,
MD, Gordon Sussman, MD, Olivier de Beaumont, MD,
Martine Le Gall,Michel Melac, MD,and HansJorgen Malling, MD Sustained 3-year efficacy of
pre- and coseasonal 5-grass-pollen sublingual
immunotherapy tablets in patients with grass
pollen–induced rhinoconjunctivitis J Allergy Clin
Immunol 2011;128:559-66
7D
urham SR, Emminger W, Kapp A, Colombo G, de
Monchy JG, Rak S et al. Long-term clinical efficacy
in grass pollen-induced rhinoconjunctivitis after
treatment with SQ-standardized grass allergy
immunotherapy tablet. J Allergy Clin Immunol
2010;125:131–138 e1–7.
Un hito político
significativo
En la última edición de Expressions
examinábamos que la Presidencia polaca
del Consejo de la Unión Europea (de
julio a diciembre de 20111) centraba su
atención en la prevención y control de las
enfermedades respiratorias pediátricas.
Las recomendaciones del gobierno
polaco al citado Consejo se plantearon y
se aprobaron el 2 de diciembre de 20112
durante la reunión del Consejo sobre
asuntos laborales, de política social,
sanidad y consumo (EPSCO) presidida
por Bartosz Arłukowicz, el Ministro de
Sanidad polaco. A continuación figuran
los aspectos más importantes referidos
a la enfermedad alérgica:
• Intercambiar mejores prácticas
sobre prevención, diagnóstico precoz
y tratamiento de las enfermedades
respiratorias crónicas, así como
información sobre su prevalencia,
incidencia y resultados.
• Incrementar los esfuerzos para reducir
la discapacidad y la muerte prematura
asociada al asma mediante el fomento de
mejores prácticas a nivel internacional.
• Trabajar para lograr una mejor
comprensión de las razones del aumento
de la prevalencia de las enfermedades
respiratorias crónicas en la infancia.
• Mejorar el conocimiento y la
información dirigida a los sujetos
afectados sobre las consecuencias
de la contaminación atmosférica y
otros factores ambientales en las
enfermedades respiratorias crónicas y
enfermedades asociadas.
• Fomentar y respaldar la investigación
sobre los factores genéticos y
ambientales causantes de las
enfermedades respiratorias crónicas
para contribuir al desarrollo de enfoques
basados en pruebas; y aportar
financiación a la investigación a la luz
de su prevalencia y del impacto que
suponen.
• Involucrar a las organizaciones
de profesionales de la salud y de
los pacientes para que potencien el
papel de los pacientes en el proceso
de prevención, diagnóstico precoz
y tratamiento de las enfermedades
respiratorias crónicas.
En la Reunión de la EFA para la
armonización de las Asociaciones
Españolas de Pacientes celebrada en
Barcelona el 25 de enero de 2012, la
responsable del proyecto y de la EFA ante
la Unión Europea, Roberta Savli, elogió
las conclusiones del Consejo, las cuales
consideró un “hito político que marca
el reconocimiento de las enfermedades
respiratorias crónicas como un problema
de salud general en la UE”. También
comentó que lucharía para ver aplicadas
las conclusiones del Consejo en toda
Europa.
1 http://pl2011.eu
2 http://www.consilium.europa.eu/uedocs/cms_
Data/docs/pressdata/en/lsa/126522.pdf
expressions no36
Hechos relevantes
1962
1962
2010
2010
El Institut Mérieux,
El Institut
líder
mundialMérieux,
en vacunas,
líderStallergenes
mundial en vacunas,
funda
funda Stallergenes
• Firma del acuerdo de asociación con Shionogi para desarrollar dos
• Firma del acuerdo
de asociación
con Shionogi
para desarrollar dos
comprimidos
de inmunoterapia
sublingual
en Japón
comprimidosdedelainmunoterapia
sublingual
en Japón
• Demostración
eficacia sostenida
de los comprimidos
• Demostración
la eficaciacon
sostenida
de losycomprimidos
de
inmunoterapiadesublingual
5 gramíneas
con ácaros domésticos
de inmunoterapia sublingual con 5 gramíneas y con ácaros domésticos
1985
1985
Primera
estandarización
estandarización
dePrimera
alérgenos
biológicos en
de alérgenos
biológicos
dosis
con unidades
de IR en
dosis con
de IR
(Índice
deunidades
Reactividad)
(Índice de Reactividad)
1988
Se1988
inaugura la primera línea
inauguraautomatizada
la primera línea
deSe
producción
producción
automatizada
dede
productos
personalizados
de productos personalizados
1989
1989
Fusión
con la División de alergia
con
la División de alergia
delFusión
Institut
Pasteur
del Institut Pasteur
2011
2011
Apertura de la nueva unidad de producción
la nueva
unidad depasa
producción
deApertura
materias de
primas.
Stallergenes
de líder
materias
primas.
Stallergenes
a ser
mundial
en producción
depasa
especialidades
a ser líder mundial
en producción
de especialidades
farmacéuticas
con polen
de gramíneas
farmacéuticas
con polen de gramíneas
y ácaros
domésticos
y ácaros domésticos
2009
2009
2002
2002
Lanzamiento de soluciones
Lanzamiento
de soluciones
a dosis
altas de inmunoterapia
a dosis altas
de inmunoterapia
sublingual
en varios
países
sublingual en varios países
europeos
europeos
Registro de los comprimidos
Registrode
deinmunoterapia
los comprimidos
de especialidad
inmunoterapia
de 5 gramíneas como
de 5 gramíneas
como especialidad
farmacéutica
en 23 países
europeos
farmacéutica en 23 países europeos
1999
1999
Adquisición de la División de alergia
de la División
de alergia
deAdquisición
Bayer, convirtiendo
a Stallergenes
Bayer,2convirtiendo
a Stallergenes
ende
número
mundial
en número 2 mundial
2003
2003
Inicio del programa de desarrollo
del programa
de desarrollo
clínico deInicio
los comprimidos
sublinguales
clínico
los comprimidos
dede
inmunoterapia
con sublinguales
alérgenos
de inmunoterapia con alérgenos
2007
2007
Demostración de la eficacia
Demostración
de la eficacia
de los comprimidos
sublinguales
de los comprimidos
sublinguales
de inmunoterapia
con 5 gramíneas
en
inmunoterapiaalérgica
con 5 gramíneas
lade
rinoconjuntivitis
pediátricaen
la rinoconjuntivitis alérgica pediátrica
2012
2012
1.000 empleados
151.000
filialesempleados
y en torno al 20% de volumen
filialesdestinado
y en tornoaalI+D
20% de volumen
de15
negocios
de negocios destinado a I+D
2006
2006
Demostración de la eficacia de los comprimidos
Demostración
de la eficacia de los comprimidos
sublinguales
de inmunoterapia
consublinguales
5 gramíneasde
eninmunoterapia
la rinoconjuntivitis
con 5 en
gramíneas
alérgica
adultos en la rinoconjuntivitis
alérgica en adultos
www.stallergenes.es
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Cambian las reglas del juego
en toda Europa
La Federación Europea de Pacientes de Alergia y Enfermedades Respiratorias (EFA) acaba
de publicar el libro de la EFA sobre alergias respiratorias Toma conciencia y alivia la carga 1.
Entrevistamos al profesor Erkka Valovirta (Jefe de Pediatría y alergólogo infantil de la Clínica de
Alergia de Terveystalo Turku, en Finlandia, y asesor médico de la EFA) sobre la importancia de este
libro y sobre el trabajo de la EFA en general.
Expressions: Profesor, el libro de
la EFA sobre alergias respiratorias
es una herramienta impresionante
que ofrece una perspectiva de toda
Europa. ¿Cómo se puede mejorar
el control de las enfermedades
respiratorias alérgicas graves en
Europa?
Profesor Valovirta: Es crucial mantener
el acceso equitativo a la atención
sanitaria en toda Europa. La EFA ayuda
a garantizar la cooperación entre los
representantes de los gobiernos, las
autoridades sanitarias, las compañías
de seguros privadas y el personal
sanitario. En algunos países, la alergia
se percibe como una enfermedad
banal que debe ser exclusivamente
gestionada por médicos de cabecera
y no por alergólogos. Un grave error,
ya que muchas alergias son patologías
complejas relacionadas con el sistema
inmunológico. Para mejorar el control
de las enfermedades alérgicas es
esencial educar a los pacientes e
informar a los profesionales sanitarios.
Las asociaciones de pacientes y los
farmacéuticos también desempeñan
un papel clave, como ya quedó de
manifiesto en el 20082 cuando mis
colegas y yo publicamos los resultados
de la Encuesta sobre Alergia: La Voz del
Paciente. A nivel político, los recursos
sanitarios deben centrarse sin duda en
las personas con alergias graves. El libro
sobre alergias respiratorias es el primer
paso de la campaña global de la EFA
para concienciar y cambiar las reglas del
juego en toda Europa. El texto se basa
en las respuestas de las asociaciones de
pacientes de 18 países europeos. Animo
a todos aquellos que estén involucrados
en la lucha contra la alergia a leerlo.
Expressions: Este número de
Expressions también da seguimiento
al enfoque en la prevención y
el control de las enfermedades
respiratorias pediátricas de la
reciente presidencia polaca del
Consejo de la Unión Europea 3.
¿Los resultados de la encuesta de
la EFA están en consonancia con el
trabajo realizado por la Presidencia
de Polonia?
Profesor Valovirta: Sí. En general, hace
falta un enfoque nacional y europeo de
las alergias respiratorias. También se
deben tener en cuenta las situaciones
locales, e involucrar a la Unión Europea y
a los responsables políticos nacionales,
a los profesionales sanitarios y otras
partes interesadas, comprendidas
las asociaciones de pacientes. Desde
su creación en 1991, la EFA ha tenido
mucho interés en mejorar la prevención,
el diagnóstico precoz, el tratamiento y
la atención continuada de los pacientes
alérgicos. Las primeras conclusiones
del Consejo Europeo centradas
en la prevención y el control de las
enfermedades alérgicas respiratorias
de la infancia representan un hito
importante y encajan muy bien con los
objetivos de la EFA y su proyecto actual
sobre alergias respiratorias. Gracias
a esta aportación política, la credibilidad
y el impacto del proyecto de la EFA se
verán reforzados, especialmente con su
futura implantación a nivel nacional.
Expressions: ¿Cómo contribuirán las
conclusiones del Consejo al control de
la enfermedad?
Profesor Valovirta: Aunque las
conclusiones del Consejo representan
un gran avance a nivel europeo, tienen
que desplegarse acciones concretas
a nivel nacional. Paralelamente al
proyecto de la EFA, el Programa de
Alergia finlandés para 2008-20184 es
una excelente ilustración de lo que se
puede lograr en los diferentes países.
Otros países europeos están estudiando
la posibilidad de aplicar este mismo
programa de sanidad pública.
1 http://www.efanet.org/documents/
EFABookonRespiratoryAllergiesFINAL.pdf
2 Valovirta E, Myrseth SE, Palkonen S. The voice of
the patients: allergic rhinitis is not a trivial disease.
Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2008;8:1-9.
3 http://pl2011.eu
4 Haahtela T. et al. Finnish Allergy Programme
2008–2018 – time to act and change the course,
Allergy 2008: 63: 634–645
expressions no36
Informe científico
Ausencia de neosensibilizaciones en
los pacientes después del tratamiento
con inmunoterapia sublingual
Los productos modernos de inmunoterapia con alérgenos (ITA) son especialidades farmacéuticas
registradas que contienen preparados estandarizados de alérgenos de calidad controlada.
Sin embargo, los pacientes no están necesariamente sensibilizados o son clínicamente alérgicos
a todos los alérgenos de un determinado preparado, por lo que se ha planteado el problema
potencial de la neosensibilización a los alérgenos de estos productos terapéuticos. Expressions
entrevista al Dr. Philippe Moingeon (Director de Investigación y Desarrollo Farmacéutico en
Stallergenes) para obtener más información.
La inmunoterapia sublingual con
gotas y, más recientemente, en
comprimidos, da buenos resultados
en el tratamiento de la rinitis alérgica
inducida por alérgenos al polen
de gramíneas comunes o a los
ácaros del polvo doméstico (como
14 – 15
Dermatophagoides pteronyssinus
y D. farinae). 1 Diversos estudios
epidemiológicos han puesto de
manifiesto que la mayoría de los
pacientes están coexpuestos (y por lo
tanto cosensibilizados) a los alérgenos
de varias especies de gramíneas y
de ácaros.2-4 Por consiguiente, los
productos de inmunoterapia que se
utilizan para desensibilizar se basan
en una mezcla de extractos. Este tipo
de vacuna combinada tiene la ventaja
de ofrecer al paciente una vasta
cobertura, ampliando el repertorio
de alérgenos y epítopos derivados de
ellos e imitando así las condiciones
naturales de exposición. 2 Sin
embargo, en teoría, este método tiene
un inconveniente: el riesgo potencial
de nuevas sensibilizaciones a los
alérgenos presentes en la vacuna a los
que los pacientes no presentan IgE
específica antes del tratamiento. Este
riesgo de “neosensibilización” se ha
producido de hecho en un tratamiento
de inmunoterapia subcutánea
(ITSC) con alérgenos de los ácaros
del polvo5. En inmunoterapia con
extractos de ácaros del polvo inquieta
particularmente la posible inducción
de sensibilización a los alérgenos
relacionados con los alimentos que
presentan reacción cruzada con los
Der p 10 y Der f 10, como los alérgenos
menores de tipo tropomiosina.
Por ejemplo, se han dado casos de
sensibilización a los alérgenos de
caracol o de gamba en pacientes que
han recibido extractos de ácaros del
polvo por vía subcutánea 5, 6.
Esto plantea la cuestión de si esta
neosensibilización de las IgE también
puede ocurrir en el contexto de
la inmunoterapia sublingual con
alérgenos (ITSL) – aunque se sabe
que la mucosa sublingual presenta un
trasfondo inmunológico tolerogénico.
Para solucionar este problema, se
analizaron los datos de un ensayo de
Fase II/III de dos años de duración
realizado en toda Europa con 509
pacientes alérgicos a los ácaros del
polvo doméstico. El principal objetivo
del ensayo era evaluar la eficacia
de un comprimido sublingual de
D.Pteronyssinus /D. farinae para
disminuir los síntomas de rinitis y el
uso de medicación de rescate7.
Al cabo de un año de administrar
ITSL, observamos que los niveles de
IgE específica e IgG4 a los ácaros del
“... la vía de administración
sublingual no se asocia
a las IgEs de
neosensibilización.“
polvo doméstico aumentaron 1,5 y
4 veces respectivamente en el grupo
activo. No hubo cambios significativos
en el grupo placebo. En un subgrupo
de pacientes “inmunorreactivos”
del grupo activo se observó una
fuerte inducción de IgG (10-15% del
grupo en su conjunto), aunque no
se correlacionó con una reducción
del criterio principal de eficacia
(la puntuación media ajustada de
síntomas 8). Es importante destacar
que los niveles preexistentes de
fijación de la IgE a los alérgenos
purificados de ácaros del polvo no
cambiaron significativamente durante
la inmunoterapia, y que los pacientes
que no estaban sensibilizados a los
alérgenos del grupo 1, 2 ó 10 antes
de recibir la inmunoterapia
no presentaron respuestas IgE
inducidas 9. Tampoco se observó
IgE de neosensibilización al germen
de trigo o a los componentes de la
levadura utilizados en el medio de
cultivo de los ácaros.
Estos últimos resultados coinciden
con otro estudio reciente realizado en
pacientes alérgicos a los ácaros del
polvo del grupo 10, y con un ensayo
reciente efectuado en pacientes
con alergia al polen de gramíneas
(en redacción) que documentan la
ausencia de neosensibilización en
la ITSL. En general, los resultados
de estos estudios con alérgenos
de polen de gramíneas o de ácaros
del polvo muestran que la vía de
administración sublingual no se
asocia a IgEs de neosensibilización.
Sugerimos que esto puede deberse
a las particularidades biológicas del
sistema inmunitario por vía oral, y
en particular a la presencia en los
tejidos orales de células dendríticas
tolerogénicas que favorecen la
inducción a la tolerancia 11.
A la vista de los informes anteriores
sobre el riesgo de neosensibilización
de las IgE a las inyecciones de
extractos de ácaros del polvo, nuestras
observaciones ponen de relieve una
vez más que la ITSL tiene un mejor
perfil de seguridad que la ITSC.
1 GW Canonica, J Bousquet, T Casale et al. Sublingual
immunotherapy. World Allergy Organization
Position Paper. Allergy 2009;64:1-59.
2 Moingeon P, Hrabina M, Bergmann KC et al.
Specific immunotherapy for common grass
pollen allergies: pertinence of a five grass
pollen vaccine. Int Arch Allergy Immunol
2008;146:338-342.
3 Weghofer M, Thomas WR, Kronqvist M et al.
Variability of IgE reactivity profiles among
european mite allergic patients.
Eur J Clin Invest 2008;38:959-965.
4 T homas WR. Geography of house dust mite
allergens. Asian Pac J Allergy Immunol
2010;28:211-224.
5 Van Ree R, Antonicelli L, Akkerdaas JH, Garritani
MS, Aalberse RC, Bonifazi F. Possible induction
of food allergy during mite immunotherapy.
Allergy 1996;51:108-113.
6 A ntonicelli L. Mariano M. Mite immunotherapy
and food allergy to snail. Allergy 2003;58:821.
7 Bergmann KC, Worm M, Fokkens WJ et al.
Efficacy and safety of house dust mite allergen
extracts tablets in adults with allergic rhinitis. J
Allergy Clin Immunol 2010;125:Suppl 1,AB122.
8 Grouin et al. CEA The average Adjusted
Symptom Score, a new primary efficacy endpoint for specific allergen immunotherapy trials,
Clin Exp Allergy. 2011 Mar 7. doi: 10.1111/j.13652222.2011.03700.x.
9 Baron-Bodo V, Batard T, Nguyen H et al.
Absence of IgE neosensitization in house dust
mite allergic patients following sublingual
immunotherapy. Clin Exp Allergy, in press.
10 Rossi R, Monasterolo G, Incorvaia C et al.
Lack of neo sensitization to Pen a 1 in patients
treated with mite sublingual immunotherapy.
Clin Mol Allergy 2010;8:411 Mascarell L, Saint-Lu N, Moussu H et al.
Oral macrophage-like cells play a key role
in tolerance induction following sublingual
immunotherapy of asthmatic mice. Mucosal
immunol 2011; 4:638-647
expressions no36
Foro
Entrevista al Dr. Bill Frankland:
Avances en inmunoterapia con
alérgenos: antes y ahora
A finales del año pasado, casi a punto de finalizar la celebración del centenario de
la innovadora publicación por parte de Noon y Freeman, de los primeros resultados clínicos
positivos en inmunoterapia con alérgenos 1,2 en la revista The Lancet, Expressions tuvo el privilegio
de conocer a uno de los pioneros en este campo, el Dr. AW (“Bill“) Frankland, durante su visita
a los laboratorios de Stallergenes en París.
Noon concedido por la EAACI en 2011
durante su congreso en conmemoración
del centenario de la ITA celebrado en
Estambul.
Compañero de John Freeman, de Sir
Alexander Fleming, Premio Nobel por
el descubrimiento de la penicilina, y
antiguo Jefe del Departamento de
Enfermedades Alérgicas del Hospital
St Mary de Londres, Bill Frankland ha
participado en muchos de los eventos
que hemos rememorado en el 2011:
Creó un recuento diario de niveles de
polen en el Reino Unido en 1951 que se
convertiría en parte integral del servicio
nacional de meteorología tanto en la
prensa escrita como en la televisión;
dirigió la mayor clínica de inmunoterapia
con alérgenos del mundo en aquellos
tiempos; y se hizo cargo de la gestión
de la granja de cultivo de polen de
Freeman en Surrey (conocida como
“Pollinarium”) para suministrar materia
prima a su clínica. También publicó el
primer ensayo clínico aleatorizado doble
ciego en el campo de la inmunoterapia
con alérgenos (ITA) 3 y, por consiguiente,
ocupa una posición única para
comentar su desarrollo y aplicación. En
2006 recibió la medalla Clemens von
Pirquet a su extraordinaria contribución
a la investigación clínica, y el Premio
16 – 17
Aunque el Dr. Frankland celebró su 100
aniversario el 19 de marzo de este año,
sigue trabajando en la London Allergy
Clinic y aportando pruebas médicas
como experto en casos jurídicos en
el Reino Unido. A sus 100 años, la
edición de mayo de 2012 de la revista
JACI publicaba otro artículo suyo en el
que examina el papel que desempeña
la lisozima. No resulta sorprendente
que los colegas de Bill le llamen
cariñosamente “el abuelo de la alergia”.
Expressions: Dr. Frankland, ¿cómo
empezó a trabajar en el Departamento
de Alergia del Hospital St Mary
de Londres? y ¿cuáles eran los
principales temas de interés clínico en
ese momento?
Dr. Frankland: Mientras trabajaba en el
Servicio de Dermatología del Hospital
St Mary, respondí a una oferta del
tablón de anuncios que proponía un
puesto a tiempo parcial (dos mañanas
y una tarde) en el Departamento de
Enfermedades Alérgicas. Al cabo de
seis semanas pedí que me emplearan
a jornada completa; así es como empecé
en el mundo de la alergia. Entonces,
y aún ahora hasta cierto punto, había
muchas preguntas sin respuesta, y
quedaban muchos términos por definir
o redefinir. Los primeros libros sobre
alergia afirmaban que las personas
alérgicas eran más inteligentes que las
personas no alérgicas. De hecho hicimos
un estudio que demostró que no había
absolutamente ninguna diferencia entre
los dos grupos. También se creía que los
animales no tenían alergias, cosa que,
evidentemente, también es falso. En la
revista Allergy, de vez en cuando alguien
define un nuevo término y te das cuenta
de que la definición original estaba
equivocada; y también descubres cosas
que no estabas buscando. Por ejemplo,
descubrimos una respuesta alérgica
retardada en dos pacientes con asma
alérgica al polen de gramíneas que, por
primera vez en su vida, tuvieron una
crisis de asma durante una prueba de
provocación fuera de la estación polínica
después de su respuesta inmediata. Así
es como se avanza en la investigación
sobre la alergia.
La alergia es como un agujero negro
en medicina. Los propios pacientes
a menudo son incapaces de definir su
propia enfermedad. Por ejemplo, yo
soy muy alérgico y he tenido alergia al
polen desde los 8 ó 9 años, pero no lo
sabía, hasta que unos 30 años más tarde
me hice algunas pruebas cutáneas.
Entonces descubrí que reaccionaba al
polen de gramíneas. Recuerdo que de
niño me picaban terriblemente los ojos,
especialmente cuando ayudaba en la
granja del pueblo, y que mi hermano
gemelo, que no padeció alergia en toda
su vida, se burlaba de mí. Entonces no
sabíamos qué es lo que causaba las
alergias ni cómo explicar las diferentes
reacciones alérgicas.
Otro tema importante en aquellos
tiempos era la dosificación en ITA.
Sabíamos que las dosis bajas no
funcionaban, pero no sabíamos por qué,
ni cuánto debía durar el tratamiento.
Freeman decidió que debía durar por lo
menos tres años.
Expressions: ¿Qué protocolo de
tratamiento usaban cuando empezó
a trabajar en este campo?
Dr. Frankland: Tratábamos a una
grandísima cantidad de pacientes, a más
de 6.000 en tres meses. Hacíamos
sobre todo desensibilización al polen,
pero también tratábamos alergias
a los epitelios de gato, perro y caballo.
La desensibilización al polen consistía
en administrar más de 50 inyecciones
subcutáneas preestacionales siguiendo
una pauta diaria o de cada dos días. Esto
representaba aproximadamente 10.000
dosis por mes entre febrero y mayo…
¡era bastante trabajo! La dosis más
alta que pretendíamos alcanzar eran
100,000 “Unidades Noon”.
Algunos pacientes que llegaban
a nosotros justo antes del inicio de la
estación polínica recibían un protocolo
de “desensibilización ultrarrápida”,
y a algunos incluso se les enseñaba
a inyectarse ellos mismos y se les
mandaba a casa con un botiquín que
incluía una jeringa de adrenalina.
Actualmente esto solo se puede hacer
con ITSL.
Expressions: Usted también fue
productor de materia prima cuando
se hizo cargo de la granja de polen
St Mary que pertenecía a la hermana
de Leonard Noon, Dorothy. ¿Qué
métodos se utilizaban inicialmente
para cosechar y hacer el recuento?
y ¿cómo han cambiado estos métodos
con el paso de los años?
Dr. Frankland: Cuando Leonard
Noon empezó a trabajar, necesitaba
polen de gramíneas para realizar sus
experimentos, de manera que le pidió
a su hermana Dorothy que recolectara
tanto como pudiera. Al principio
cosechaba gramíneas de diferentes
tipos, pero tal como escribió Noon en
su informe de 1911, había descubierto
que el fleo era el que provocaba mayor
reacción, así que le pidió que dedicara
la mayor parte de su tiempo a recolectar
este tipo de polen en particular. En 1955
me hice cargo de la granja de cultivo
de polen y la gestioné hasta 1969. Para
la cosecha del polen empleábamos
a los habitantes del pueblo, quienes
cortaban los tallos uno a uno con tijeras.
Cortaban los tallos de gramíneas antes
de la polinización, los colocaban en
jarros y les extraían delicadamente el
polen dejándolo caer sobre un papel
resistente a la grasa. Era bastante difícil
evitar la contaminación cruzada de polen
de gramíneas porque al mirar con el
microscopio todos se parecían mucho.
Después retirábamos las impurezas
con acetona. Yo diría que la técnica de
base ha seguido siendo bastante similar
hasta hace relativamente poco. Pero
actualmente se utilizan máquinas y
procedimientos mucho más sofisticados
para la recolección y purificación de
los extractos de polen, de manera que
cumplan las exigencias de los productos
farmacéuticos modernos.
Expressions: ¿Cómo ve la evolución de
la alergia en los próximos años?
Dr. Frankland: Las alergias siguen
dejándonos perplejos incluso en la
actualidad. ¿Cómo se explica, por
ejemplo, el espectacular aumento de
la alergia de los últimos 50 años? Hace
40 años casi nadie era alérgico a los
cacahuetes, y ahora una reacción grave
a las nueces causa un número reducido
pero trágico de muertes en niños y
adultos.
Las alergias respiratorias también se han
agravado mucho y, desafortunadamente,
hay gente que sigue muriendo de asma.
Expressions: Después de mucho
investigar y para responder al
creciente interés por la seguridad,
desde la década de 1990 se han
elaborado productos más modernos
de inmunoterapia con alérgenos
- primero en forma de gotas
administradas por vía sublingual
y más recientemente en forma
de comprimidos. Se ha producido
un claro desplazamiento de la
investigación empírica al desarrollo
clínico de productos registrados.
¿Cómo ha afectado este cambio
a la práctica de la alergología?
Dr. Frankland: Bueno, la práctica difiere
mucho de un país a otro. En el Reino
Unido se están realizando algunos
estudios excelentes, pero hay muy pocos
alergólogos para satisfacer la demanda;
a diferencia de los EE.UU., donde es muy
frecuente disponer de inmunoterapia.
En Europa, la vía sublingual se ha
popularizado debido a su mayor nivel de
seguridad. Los recientes ensayos doble
ciego controlados con placebo realizados
en grandes cohortes de pacientes
a los que se trata con comprimidos
son la demostración clínica de que la
inmunoterapia ha dado un paso más.
Evidentemente, no lo hemos resuelto
todo, pero la inmunoterapia sublingual
ha facilitado mucho el tratamiento tanto
a médicos como pacientes.
Expressions: Por último, ¿qué
consejo le daría a un/a joven
alergólogo/a que empiece a trabajar
en 2012, más de 100 años después
de la primera publicación de Noon
y exactamente 50 años después de
que usted se convirtiera en el Jefe del
Departamento de Alergia de St Mary?
Dr. Frankland: El único consejo que
le daría, y eso no ha cambiado desde
entonces, es: “escucha a tus pacientes”.
Quizás ellos no sepan darte la respuesta,
pero lo que ellos te digan, ¡te ayudará
a encontrarla!
1 Noon L. Prophylactic inoculation
against hay fever. Lancet 1911; i:
1572-1573
2 Freeman J, Noon L. Further observation
on the treatment of hay-fever by
hypodermic inoculation of pollen
vaccine. Lancet 1911;2:814-817.
3 Frankland AW and Augustin R.
Prophylaxis of summer hay-fever and
asthma: a controlled trial comparing
crude grass-pollen extracts with the
isolated main protein component.
Lancet 1954;266:1055-7.
expressions no36
Revista de prensa
Rinitis alérgica
En la rinitis alérgica, la gravedad de la enfermedad deteriora
la calidad del sueño (estudio SOMNIAAR).
Colás C, Galera H, Añibarro B, Soler R, Navarro A, Jáuregui I, Peláez A., Clin Exp Allergy. 2012 Jan 18.
doi: 10.1111/j.1365-2222.2011.03935.x. [Epub ahead of print]
Colás y col. incluyeron a 2.275 adultos
con rinitis alérgica en un estudio
epidemiológico prospectivo realizado
en España y evaluaron la calidad
del sueño y la somnolencia diurna.
Su objetivo era relacionar estos
valores con la clasificación ARIA de
nivel de gravedad de la enfermedad.
Cabe destacar que el 87,6% de los
pacientes se clasificaron en el nivel
de moderado a grave. La versión
española de los instrumentos de
medición validados comprendía: el Cuestionario sobre
calidad de vida en la rinitis, el Índice de calidad del sueño
de Pittsburgh, y una Escala modificada de somnolencia
de Epworth para la somnolencia diurna. Colás confirmó
los hallazgos previos de que la falta de sueño en la
rinitis alérgica degrada la calidad de vida. El 67,7% de
los pacientes comunicó como mínimo trastornos leves
del sueño, y sólo la mitad consideró que la calidad de
su sueño era “suficientemente buena”. El 22,1% de los
pacientes comunicó somnolencia diurna de moderada
a grave.
Debe leerse este informe porque es un amplio
estudio epidemiológico que muestra la fuerte
relación que existe entre el nivel de gravedad
de la enfermedad según la clasificación ARIA
y el deterioro del sueño en la rinitis alérgica.
Estrategias de inmunoterapia con varios alérgenos y un solo alérgeno
en pacientes polisensibilizados: Revisión de datos publicados.
Greiner AN, Hellings PW, Rotiroti G, Scadding GK., . Lancet 2011; 378:2112-22.
La revista The Lancet pone su
influyente punto de mira en la rinitis
alérgica con la publicación de esta
breve revisión de la enfermedad por
parte de cuatro autores de EE.UU. y
Europa. Greiner y col. se esfuerzan
por cubrir en tan sólo 11 páginas
una vasta área: la epidemiología, los
mecanismos y el tratamiento, pero
hacen algunas elecciones extrañas
a nivel de Tablas y Figuras. Por
ejemplo: la Tabla 1 - la primera tabla o figura que aparece
en el artículo - es una lista de factores desencadenantes
de la rinitis laboral (reproducida de un libro publicado
en 2003), de los cuales se sabe que sólo algunos son
IgE dependientes. En el diagnóstico de la rinitis, es muy
importante diferenciar entre las causas alérgicas y no
alérgicas, en cambio, la Figura 3 dedica el 90% de su
espacio a la rinitis no alérgica. Greiner y col. dedican un
amplio espacio al debate de las ventajas y desventajas
de los diferentes tipos de fármacos, pero en la Figura
4 apenas comentan un algoritmo de tratamiento
farmacológico sugerentemente simple. La última figura se
hace eco de las normas ARIA concluyendo sencillamente
que “cabe considerar la inmunoterapia”, aunque los
autores no tratarán este tema hasta la penúltima página,
para afirmar que son “cautelosamente optimistas acerca
de la inmunoterapia sublingual”.
Conviene leer este trabajo porque es una visión
general que recuerda a los alergólogos (i)
la necesidad de considerar la etiología no alérgica
antes de iniciar el tratamiento (¡especialmente si
es de inmunoterapia con alérgenos!) y (ii) el hecho
de que los tratamientos farmacéuticos también
tienen desventajas.
La inmunoterapia sublingual con alérgenos: mecanismo de actuación
y su relación con el perfil de seguridad.
Calderon MA, Cox L, Casale TB, Moingeon P, Demoly P. , J Allergy Clin Immunol 2012;129:929-34.
Calderon MA, Simons FER, Malling HJ, Lockey RF, Moingeon P and Demoly P. Allergy 2012 (in press)
Este sucinto artículo de opinión
escrito por autores norteamericanos
y europeos examina el debate sobre
si es mejor tratar a los pacientes
polisensibilizados con (i) varios
alérgenos simultáneamente, o (ii)
un único alérgeno, el más relevante
clínicamente. En resumidas cuentas,
plantea el enfoque norteamericano
frente al enfoque europeo. Los
autores recuerdan acertadamente la
prevalencia nada despreciable de la polisensibilización
en la población general (10-25%) y la alta proporción
de individuos polisensibilizados entre los pacientes
que consultan a los alergólogos o que participan en
estudios clínicos de rinitis alérgica (50%-80%). La
aportación clave del artículo es que la conocida eficacia
de las formulaciones de un solo alérgeno se ha tenido
que demostrar necesariamente en estudios donde
predominaban participantes polisensibilizados. Los
autores revisan los resultados de dos ensayos clínicos
a gran escala en los que se conocía la sensibilización de
los pacientes, tratados con comprimidos sublinguales de
18 – 19
un solo alérgeno al polen de gramíneas, y constatan que
dicha sensibilización no tuvo un efecto significativo en la
eficacia del tratamiento, aunque añaden que es necesario
realizar estudios ulteriores con otros alérgenos (distintos
de las gramíneas) y otros perfiles de pacientes para
confirmarlo de forma irrevocable. Es importante destacar
la conclusión de los autores de que la administración de
varios alérgenos a pacientes polisensibilizados, hecho que
se está llevando a cabo a gran escala en Norteamérica,
requiere más pruebas procedentes de estudios clínicos
bien diseñados que validen su eficacia en la práctica. Por
último, analizan brevemente cuestiones relacionadas
con la competencia inmunológica y antigénica, así
como situaciones confusas (por ejemplo, la eficacia de
la inmunoterapia con un alérgeno perenne, como los
ácaros del polvo doméstico, en pacientes con alergias
estacionales concomitantes, y viceversa).
Merece leerse este trabajo porque recuerda
a los alergólogos que la mayoría de sus pacientes
están polisensibilizados y que la administración
de un “cóctel” de alérgenos todavía no está
basada en pruebas.
Calderón y col. revisan en primer
lugar el mecanismo de absorción
del alérgeno y su presentación a los
tejidos sublinguales. Sugieren que
en inmunoterapia sublingual con
alérgenos existe relación entre el
bajo número de mastocitos y de
eosinófilos y la baja incidencia de
efectos secundarios graves y/o
sistémicos. Los autores concluyen
que el sistema inmunitario oral
está “preprogramado” para provocar la tolerancia. En
el marco del debate permanente entre ITSL e ITSC, los
autores revisan seis estudios clínicos comparativos y
afirman que la ITSL era por lo menos tan eficaz como la
ITSC en todos los casos. También revisan 10 informes
publicados sobre reacciones anafilácticas en ITSL y
estiman que la incidencia equivale a un caso por cada
100 millones de tomas de ITSL o a un caso por cada
526.000 años de tratamiento (en comparación con un
caso por cada 33.300 inyecciones o con un caso por
cada 4.160 años de tratamiento en SCIT, según los datos
reunidos en la bibliografía). Por último, Calderón y col.
recuerdan sucintamente las directrices actuales para
tratar la anafilaxia, y hacen hincapié en la necesidad de
identificar y estudiar los factores de riesgo de anafilaxia en
la inmunoterapia con alérgenos, ya sea por vía subcutánea
o sublingual.
Vale la pena leer este trabajo porque subraya el perfil
significativamente alto de seguridad de la ITSL con
respecto a la ITSC, y recuerda a los alergólogos la
buena práctica de considerar a sus pacientes en
función de los factores potenciales de riesgo de
reacciones sistémicas.
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