estratègia terapèutica en oclusions i estenosis venoses

ESTRATÈGIA TERAPÈUTICA EN
OCLUSIONS I ESTENOSIS
VENOSES
Prof. Dr. Luis M Izquierdo Lamoca
Servicio de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular
Hospital Universitario Madrid Montepríncipe
Facultad de Medicina Universidad CEU San Pablo
SESSIÓ SOCIETAT CATALANA DE CIRURGIA VASCULAR I ENDOVASCULAR.
Nutcracker
•Transposición VRI
•Stenting
★Migraciones ??
Desplazamientos??
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Nutcracker
Observación:
•pacientes oligosintomáticos
Tratamiento
•Síntomas severos (lumbalgías etc...)
•Recidiva post embolización
•Anemia requiriendo transfusión
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estenosis y oclusión iliocava
•
•
Obstrucción de flujo venoso es crucial en el desarrollo de la IVC (*).
Reflujo + obstrucción = hipertensión venosa = síntomas más severos.
*. Neglén P, Thrasher TL, Raju S. Venous outflow obstruction: An underestimated contributor to chronic venous disease. J Vasc Surg 2003;38:879-85.
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estenosis y oclusión iliocava
•
•
< 30% de TVP iliacas tratadas con anticoagulación recanalizan
5 años 44% de los pacientes tiene claudicación venosa y 15% desarrolla una
úlcera (*)
...parece razonable tratar de forma más agresiva pacientes con TVP iliaca aguda...
•Strandness DE Jr, Langlois T, Cramer M, Randlett A, Thiele BL. Long-term sequelae of acute venous thrombosis. JAMA 1983;250:1289-1292.
•O´Donnell T, Browse N, Burnand K, Thomas M. The socioeconomic effects of an iliofemoral venous thrombosis. Journal of Surgical Research 1977 May;22 (5),483-488.
•Neglen P, Hollis KC, Olivier J, Raju S. Stenting of the venous outflow in chronic venous disease: long-term stent-related outcome, clinical, and hemodynamic result.
J Vasc Surg 2007 Nov;46(5):979-990.
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estenosis y oclusión iliocava
•
La incidencia de lesiones oclusivas o
estenóticas iliacas en IVC es mucho mayor
de la sospechada (17%)
•
Flebografía / CT / RN baja sensibilidad
•
Eco Doppler infra inguinal
•
IVUS
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estenosis y oclusión iliocava
•
•
•
Clínica de la obstrucción de flujo iliocava abarca todo el espectro CEAP
Dolor: única manifestación en 10-15% pacientes con CEAP = ó < 2
Stenting iliaco = excelente mejoría del dolor
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estenosis y oclusión iliocava
•
Clínica de IVC sin reflujo detectable en MMII
(hasta en un 40%)
•
La supresión del componente obstructivo =
mejoría clínica independientemente de la
supresión del reflujo
•
hay que realizar estudios abdominales en
pacientes con sospecha de este tipo de
lesiones
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estenosis y oclusión iliocava
•
IVC
•
TVP/reflujo femoral / C3
•
Shunts 4, 4+2,5,6
•
pelvic congestion syndrome
•
nutcracker syndrome
•
...¿ si encontramos patología? ¿que hacemos en los pacientes sin TVP con
lesión obstructiva ??...
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cirugía abierta
•
Tasas de permeabilidad que oscilan
entre el 40 – 80%
•
Ninguna de las técnicas quirúrgicas
ha demostrado clara superioridad
sobre las demás
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stenting iliocavo
•
•
lesiones residuales tras trombolisis con catéter en TVP
tasa de reoclusión con stent 13% / sin stent 73%
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stenting iliocavo
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stenting iliocavo
• Periodo de formación especializada
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stenting iliocavo
•
2008 iniciamos el tratamiento
endovascular de la patología venosa
oclusiva
•
Inicio: recanalizaciónes de sectores
venosos ocluidos de forma crónica
(cava inferior, iliacas etc..)
•
Posteriormente en patología trombótica
aguda.
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stenting iliocavo
•
tras la curva de aprendizaje pasamos a
patología no oclusiva
•
estenosis en venas iliaca / cava de origen
no trombótico (Sd May Thurner...)
•
estenosis de la vena renal (Síndrome de
Nutcracker)
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Oclusiones agudas
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Recanalización
•
•
Anestesia local + sedación / general para
procedimientos prolongados CTO
Punción ecoguiada vena femoral 1/3 medio
muslo
★menor tasa de infección
★colocación de stents en VIE o VFC
•
Inicio introductor de 5-6 F luego 9F Super
Sheath Boston Scientific. Los stent
requerirán un introductor de 9 a 11 F pero
los que requieren un introductor de 10 F
pasan por un Super Sheath de 9F
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Recanalización
•
•
•
Guías: convencional o stiff 0.035" guía
hidrofílica Glidewire® Terumo, sobre catéter
recto, MP, o vertebral, tambien usamos guías
de CTO de 30 g como la Ashahi
Catéteres hidrofílicos como el Glidecath®
Terumo o el Slip-Cath® de Cook para pasar las
lesiones
Tambien usamos catéteres de CTO arterial de
soporte / introductores largos o dilatadores de
introductores
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Recanalización
•
•
El segmento ocluido no es visible =
dirigir la guía siguiendo puntos de
referencia anatómicos. Proyecciones
Ap, Lat y Oblícuas para confirmar
posición.
pérdida de resistencia = éxito o
perforación
★marcha atrás e intentar de
nuevo
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Recanalización
•
•
Una vez alcanzada cava el neo canal creado
se dilata con balones de alta presión
progresivamente mayores hasta alcazar un
diámetro adecuado
los balones > de 12 mm que usamos son los
Atlas® Bard Medical y XXL ® de Boston
Scientific
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Colocación de Stents
• Venograma: Flow rate: 8 ml/s Vol: 20 ml
Duración inyección: 2.5s Presión: 900 psi
• Acceso sobre guía Terumo Stiff recta de 0,035”
o Amplatz 0,035 de Boston Scientific.
• Predilatar con balón por la posible presencia
de “spurs”.
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Colocación de Stents
•
Stents de acero autoexpandibles (Wall
Stent Boston Scientific)
•
Stents nitinol (Zilver Vena Cook
Medical)
•
Límite proximal en VCI borde superior
cuerpo de L4
•
El stent debe protruir al menos de 3 a
5cm en la VCI) apoyándo de forma
ideal sobre la pared contralateral de la
VCI.
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Colocación de Stents
• Acortamiento de los Wall Stents:
• Inicio de liberación en mitad del cuerpo
de L5 Si durante la liberación no se
sobrepasa la marca intermedia son
reposicionables y reenvainables por
completo pudiendo recolocar el stent.
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Colocación de Stents
•Cubrir los 2-3 cm proximales de la vena
iliaca externa
•curvatura anterior visible en una
proyección lateral donde
•la vena iliaca externa se angula y a largo
plazo puede producir estenosis en este
punto.
•La vena hipogástrica no se ocluye con
esta maniobra
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Colocación de Stents
• En oclusiones crónicas se
debe cubrir la totalidad de
los sectores lesionados
• se puede sobrepasar el
ligamento inguinal (no
existen los problemas del
sector arterial)
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Colocación de Stents
•
2 stents de 90mm de longitud o un
90mm+60mm en Wall Stent .
•
Zilver vena 140 mm pero 16 mm
de diámetro
•
Los stent tienen que tener una zona
de solapamiento de al menos 3 cm.
•
iliacas: stent del mismo diámetro
inflados con balones del diametro
venoso teórico
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Colocación de Stents
•
Durante la introducción del segundo
stent no topar el sistema de liberación
con el borde inferior del stent
previamente colocado pues es posible
que el stent se arrugue y acorte.
•
Ocurre con frecuencia
•
Proyección lateral
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Colocación de Stents
En estenosis: Medición sobre TAC o sobre flebo intraoperatoria
En oclusiones: comparando con lado sano
Diámetros
ILIACOS
STENT
BALÓN
Complexión pequeña
14
16
14
Normal
16
18
16
Grande
18
20
18
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Colocación de Stents
En oclusiones: si hay oclusión bilateral usamos diámetros apróximados
Diámetros
venosos
STENT
BALÓN
Cava
22
24
22
Iliaca
14-16
16-18
14-16
femoral
10
12
10
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Resultados
• 1500 pacientes
• Mortalidad / TEP = 0
• Complicaciones acceso <1% / hemorragias < 0.03%.
• Fracturas de stent, erosiones, migración, infecciones, extremedamente raras.
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Resultados
•
Trombosis de stent es excepcional en lesiones no postTVP / “...an astonishing
statistic considering arterial stent experience...”
•
•
En posTVP 25% oclusiones (3- 5 años).
•
Factores oclusión stent: postTVP, varones, trauma, edad <40 years
Permeabilidad 2ª : 90%-100% en no postTVP / 74% - 89% en postTVP no
oclusivas y 66% - 89% en CTO a 4 - 7 años
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Nuestra experiencia
MID-TERM RESULTS AFTER ENDOVASCULAR TREATMENT OF ILIOCAVAL
CHRONIC POST-THROMBOTIC VENOUS FLOW OBSTRUCTION
Blanch Alerany M, Izquierdo Lamoca L, Ramirez Ortega M, Lago Rivas I, Cervell Rodriguez D, Zotta
Desboeufs R, Stefanov Kiuri S.
•
•
•
•
•
•
•
41 extremidades post TVP
26 CTO (63%) - 15 estenóticas
Mortalidad / TEP 0 %
1 pseudoaneurisma femoral
Éxito 95%. (2 extremidades no recanalizadas tras 3 intentos).
Oclusiones 23% en el grupo CTO
Ninguna en estenosis (P=0.04)
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Nuestra experiencia
MID-TERM RESULTS AFTER ENDOVASCULAR TREATMENT OF ILIOCAVAL
CHRONIC POST-THROMBOTIC VENOUS FLOW OBSTRUCTION
Blanch Alerany M, Izquierdo Lamoca L, Ramirez Ortega M, Lago Rivas I, Cervell Rodriguez D, Zotta
Desboeufs R, Stefanov Kiuri S.
Overall primary, assisted-primary, and
secondary cumulative patency rates at 33
months were 74.4% (95% confidence
interval (CI) 67.4-81.4%), 87% (95% CI 8292%) and 88.7% (95% CI 83.3-94.1%)
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Nuestra experiencia
RESULTADOS A MEDIO PLAZO EN EL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DEL
SINDROME DE MAY THURNER
Vila Atienza M; Izquierdo Lamoca L, Ramirez Ortega M; Blanc Alerany M; Calsina Juscafresa L;
Cervell Rodriguez D; Lago Rivas I; Zotta Desboeufs R; Stefanov Kiuri S.
•
•
103 extremidades / 2 lado derecho
•
•
•
•
•
Mortalidad / TEP 0 %
C3 53,39%, dolor 81,55%, SCP 23,30 %, recidiva varices 15,55% y/o shunt pélvico
33%.
1 hematoma retro
No oclusiones - Stents
Permeabilidad 1º 100% (3-38 meses)
3 reintervenciones por migración del stent con recidiva clínica
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Conclusiones
•
•
Tratamiento recanalizador TVP iliofemorales en pacientes activos en fase aguda
•
En lesiones estenóticas o sospechosas no Post TVP: estudio / IVUS y valorar
Stent si CEAP C3, Sd Congestion pélvica, recidiva varicosa por shunts pélvicos o
dolor (evidencia 2B)
Los pacientes con obstrucción crónica post TVP se pueden beneficiar de
recanalizaciones con excelente permeabilidad en estenosis y oclusiones cortas y
buena en CTO (evidencia 1B)
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