anexo ii.solicitud plaza residencia

ANEXO II
A
SOL·LICITUD DE PLAÇA RESIDENCIAL DE TERCERA EDAT
AJUNTAMENT D’ALMUSSAFES
DEPARTAMENT DE
BENESTAR SOCIAL
DADES DE LA PERSONA SOL·LICITANT
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
SOLICITUD DE PLAZA RESIDENCIAL DE TERCERA EDAD
Cod. exp.
Cód. exp. (1)
COGNOMS / APELLIDOS
NOM / NOMBRE
ESTAT CIVIL/ESTADO CIVIL
DATA DE NAIXEMENT
FECHA DE NACIMIENTO
DNI
SEXE/SEXO
DOMICILI (CARRER/PLAÇA,,N I PTA.). DOMICILIO (CALLE I PLAZA, Nº Y PTA.)
LOCALITAT/LOCALIDAD
PROVINCIA/PROVINCIA
CP
TELÈFON/TELÉFONO
DADES DEL CÒNJUGE O ACOMPANYANT/DATOS DEL CÓNYUGE O ACOMPAÑANTE
COGNOMS/APELLIDOS
NOM/NOMBRE
DNI
DATA NAIXEMENT/FECHA NACIMIENTO
PLACES SOL·LICITADES/PLAZAS SOLICITADAS
NOMBRE DE PLACES:
NÚMERO DE PLAZAS:
B
SOLS PER AL SOL·LICITANT
SÓLO PARA EL SOLICITANTE:
CÓNJUGE:
CÓYUGE:
ALTRE
OTRO (2)
AUTO INTERNAMENT
AUTO INTERNAMIENTO
SÍ
NO
DADES DE PLAÇA SOL·LICITADA/DATOS DE PLAZA SOLICITADA
PREFERÈNCIES DE CADA MODALITAT (3)/ PREFERENCIAS EN CADA MODALIDAD (3)
RESIDÈNCIA
RESIDENCIA
C
DADES DEL
DATOS DEL
CENTRE DE DIA
CENTRO DE DÍA
REPRESENTANT LEGAL
REPRESENTANTE LEGAL
COGNOMS/APELLIDOS
GUARDADOR DE FET
GUARDADOR DE HECHO
NOM/NOMBRE
DATA DE NAIXEMENT
FECHA DE NACIMIENTO
RELACIÓ DE PARANTIU AMB LA PERSONA SOL·LICITANT
RELACIÓN DE PARENTESCO CON LA PERSONA SOLICITANTE
CP
LOCALITAT/LOCALIDAD
D
DOMICILI (CARRE/PLAÇA, NÚMERO I PORTA)
DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO I PUERTA)
TELÈFON/ TELÉFONO
DADES REFERIDES A PERSONES JA INGRESSADES A RESIDÈNCIES
DATOS REFERIDOS A PERSONAS YA INGRESADAS EN RESIDENCIAS
LOCALITAT/LOCALIDAD
DATA INGRÉS/FECHA INGRESO
DOMICILI A L’EFECTE DE NOTIFICACIONS/ DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES
SOL·LICITANT
SOLICITANTE:
F
DNI
PROVÍNCIA/PROVINCIA
NOM DE LA RESIDÈNCIA/NOMBRE DE LA RESIDENCIA
E
PERSONA DE CONTACTE
PERSONA DE CONTACTO
PERSONA DE CONTACTE:
PERSONA DE CONTACTO:
RESIDÈNCIA:
RESIDENCIA:
DECLARACIÓ JURADA/ DECLARACIÓN JURADA
Declara no rebre ajuda o subvenció per a aquesta finalitat per part d’altres organismes, que són certes totes les dades que es declaren en aquest expedient, i és conscient
que la falsedat d’aquestes pot ser motiu suficient per a la cancel.lació del seu expedient, de l’ajuda econòmica o per l’expulsió del centre en el cas d’haver sigut admés/esa.
Així mateix, declara el seu compromís de pagar la quantitat establida en concepte d’aportació o Preu Públic Mensual que li pertoque. Autoritze a que es demanen les dades
econòmiques que obren en l’Administració i en la Seguretat Social (4).
Declara no estar sotmés en cap prohibició per a obtindre la condició de beneficiari, assenyalades en l’art. 13 de la Llei 38/2003 de 17 de novembre, General de
Subvencións (BOE núm 276, de 18/11/03) y del compliment de les obligacions de reintegrament de subvencions que, si és el cas, se li hagueren exigit.
Declara no recibir ayuda o subvención para esta finalidad por parte de otros organismos, ser ciertos cuantos datos se declaran en este expediente y ser consciente de que
la falsedad en los mismos pueden ser motivo suficiente para la cancelación del expediente, ayuda económica o expulsión del centro en el supuesto de haber sido admitido/a.
Asímismo, declara su compromiso de abonar la cantidad establecida en concepto de aportación o Precio Público Mensual que le corresponda. Autorizo a que se recaben los
datos económicos que obren en la Adminstración y en la Seguridad Social (4).
Declara no estar incurso en prohibición alguna para obtener la condición de beneficiario, señaladas en el art. 13 de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de
Subvenciones (BOE nº 276, de 18/11/03) y de cumplimiento de obligaciones de reintegro de suvenciones que, en su caso, se le hubiesen exigido.
-------------------------------------- , ---------- d
La persona sol.licitant (5)/La persona solicitante 5)
Firma:________________________________
-------- de ------Cònjuge i/o acompanyant (6)/Cónyuge y/o acompañante(6)
Davant l’autitat administrativa/Delante de Autoridad Admón.
Firma:__________________________________________………………….Firma:__________________________________________
(1)Emplenar per Administració./ A cumplimentar por la administración.
(2) Es marcarà amb una creu(x) la casella “ALTRE”, quan la persona sol.licitant desitge ingressar acompanyada d’una persona que convisca amb
ella i que no siga el cònjuge.
Se consignará una cruz(x) en la casilla “OTRO”, cuando la persona solicitante desee ingresar acompañada de una persona que conviva con ella y
que no sea el cónyuge.
(3) Marqueu amb una creu (X) segons la modalitat elegida./ Marcar una cruz (x) según la modalidad elegida.
(4) La presentació de la sol.licitud per part del beneficiari comportarà l’autorització a l’òrgan gestor per a demanar la certificació a emetre per la
A.E.A.T i per l’ I.N.S.S. (Art . 23 Llei 38/2003, de 17 de novembre, General de Subvencions).
La presentación de la solicitud por parte del beneficiario conllevará la autorización al órgano gestor para recabar la certificación a emitir por la
A.E.A.T. i por el I.N.S.S. (Art 23 de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones).
(5) En el cas d’incapacitats, caldrà que estiga signat pel representat legal./ En el caso de incapaces, deberá ir firmado por el representante legal.
(6)En el cas de sol.licitants dobles, tots dos hauran de signar la sol.licitud. Si en un matrimoni només ingressa un dels dos, l’altre haurà de signar
l’imprés de “Conformitat amb el cònjuge”.
(6)En el caso de solicitantes dobles, deberán firmar ambos la solicitud. Si en un matrimonio sólo ingresa uno de los dos, el otro deberá firmar el
impreso de “Conformidad con el cónyuge”.
Les dades de caràcter personal que contè l’imprés, podràn ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a titular responsable del fitxer, en l’ús
de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l’àmbit de les seues competències. Així mateíx, se li informa de la possibilitat d’exercir els drets d’accés, rectificació, cancel.lació i
oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l’art. 5 de la Llei Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).
Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administativo, como titular responsable del fichero,
en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso,
rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en el art.5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº
298, de 14/12/99).
REGISTRE D’ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
DATA D’ENTRADA EN L’ORGAN COMPETENT
FECHA ENTRADA EN ÓRGANO. COMPETENTE
AJUNTAMENT D’ALMUSSAFES/ AYUNTAMIENTO DE ALMUSSAFES
DOCUMENTACIÓN A APORTAR. (La documentación que se relaciona, deberá aportarse en original, fotocopia compulsada o copia
acompañada de los originales para proceder a su compulsa).
Fotocopia compulsada del documento nacional de identidad del solicitante y del representante, en su caso.
Certificado de empadronamiento del solicitante con especificación de la antigüedad.
Certificado de nacimiento del solicitante y de cónyuge en su caso, en el supuesto de ser emigrante retornado
nacido en Almussafes.
Certificado de empadronamiento con antigüedad del hijo/s cuando el solicitante no esté empadronado en
Almussafes.
En el supuesto de que se haya instado incapacidad o exista una incapacidad declarada, la autorización judicial para el
internamiento o justificación de haberla solicitado en el juzgado correspondiente.
Fotocopia de la resolución de reconocimiento de la situación de dependencia, o, en su caso, de su solicitud.
Fotocopia del libro de familia o declaración jurada del solicitante relativa al número de hijos.
Declaración Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas del solicitante y cónyuge en su caso, o certificado
negativo en caso de no haberla presentado, correspondiente al último ejercicio fiscal.
En caso de prestaciones exentas de IRPF, certificación del órgano competente.
Declaración Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas, o certificado negativo en caso de no haberla presentado,
correspondiente al último ejercicio fiscal, de los hijos del solicitante y sus cónyuges o análogo.
En caso de prestaciones exentas de IRPF, certificación del órgano competente.
En el supuesto de que los interesados y/o los hijos del solicitante estuvieren obligados a satisfacer pensiones
compensatorias a favor del cónyuge y/o anualidades por alimentos, deberán acompañar la correspondiente sentencia
judicial firme de la que se deriven.
Informe de Salud del solicitante, según modelo oficial de la Generalitat Valenciana, Conselleria de Sanidad, para el
reconocimiento de prestaciones sociales, que deberá de estar cumplimentado por médico de Atención Primaria del
solicitante.
Informe social, según modelo que figura en el Anexo IV, que deberá estar cumplimentado por el trabajador social del
equipo social de base del Ayuntamiento del solicitante.
Certificado de minusvalía, en su caso.
DOCUMENTACIÓN APORTADA POR LA ADMINISTRACIÓN:
Certificado del Tesorero del Ayuntamiento de Almussafes, de no tener deuda con la Administación Municipal.
Certificado de la Tesorería de la Seguridad Social y de la Agencia Tributaria, acreditativos de estar al corriente con las
obligaciones tributarias.
A
V
I
S
O
En relación con la solicitud por usted presentada se procede por esta Alcaldía, en cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 42
de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo
Común, teniendo en cuenta las modificaciones introducidas por la Ley 4/1999, a INFORMARLE que:
1.- El plazo máximo normativamente establecido para la resolución y notificación de lo solicitado es de ………..MESES, contados desde la
fecha en que su solicitud ha tenido entrada en el Registro General de este Ayuntamiento.
2.- Transcurrido dicho plazo sin haberse notificado resolución expresa por el órgano competente de este Ayuntamiento, usted podrá entender
que su solicitud HA SIDO DESESTIMADA por silencio administrativo.
• La desestimación por silencio administrativo tiene los solos efectos de permitir a los interesados la interposición del recurso
administrativo o contencioso administrativo que resulte procedente.
• La resolución expresa posterior al vencimiento del plazo se adoptará por el órgano competente sin vinculación alguna al sentido del
silencio.
• En el supuesto de que el Ayuntamiento no dictase resolución expresa, el plazo para interponer el recurso de reposición, con
carácter potestativo, será de tres meses que se contarán a partir del día siguiente a aquel en que termine el plazo máximo
establecido para la resolución y notificación de lo solicitado. Transcurrido dicho plazo, únicamente podrá interponerse recurso
contencioso administrativo, sin perjuicio, en su caso, de la procedencia del recurso extraordinario de revisión.
• Los plazos para interponer el recurso contencioso administrativo, bien ante el Juzgado de lo Contencioso Administrativo, bien ante
la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana, según los casos, serán los
fijados en el artículo 46 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa (BOE núm. 167,
de 14 de Julio). Con carácter general, el plazo será de seis meses que se contarán a partir del día siguiente a aquel en que termine el
plazo máximo establecido para la resolución y notificación de lo solicitado, si bien habrá que tener en cuenta los plazos fijados para el
resto de supuestos previsto en el artículo 46 de la referida Ley.
3.- El transcurso del plazo máximo legal para resolver un procedimiento y notificar la resolución se podrá SUSPENDER en los casos
previstos en el artículo 42, apartado 5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, anteriormente citada.
Lo que se le comunica a los efectos pertinentes indicándole que contra el presente, en cuánto acto de trámite, no cabe recurso administrativo
alguno, sin perjuicio de que usted pueda interponer, para la adecuada defensa de sus derechos, el que estime conveniente.
Almussafes,
EL ALCALDE PRESIDENTE
Firmado: Albert Girona Albuixech