M: F: Fecha de nacimiento (dd/mm/aa): Edad: Estado: Ciudad: Urb

PLANILLA DE INSCRIPCIÓN PLAN VACACIONAL Y CAMPAMENTO
DATOS DEL NIÑO:
Apellido(S) y Nombre (s):
Sexo (indique con una X):
Fecha de
nacimiento (dd/mm/aa):
M:
F:
Edad:
DIRECCION DE HABITACIÓN:
Estado:
Ciudad:
Urb. Av. Calle:
Nombre del inmueble:
Piso:
Nro:
DATOS DEL REPRESENTANTE:
Apellido(S) y Nombre (s):
Parentesco:
Madre
Padre:
Otro:
Ocupación:
DIRECCION DE HABITACIÓN:
Estado
Ciudad:
Urb. Av. Calle:
Nombre del inmueble:
Piso:
Nro:
Teléno Hab.:
Celular:
Teléfono de Oficina:
Otro Teléfono:
Correo electrónico:
DATOS DEL FAMILIAR Y/O PERSONA CONTACTO
Apellido(S) y Nombre (s):
Parentesco:
Madre
Padre:
Otro:
Ocupación:
DIRECCION DE HABITACIÓN:
Estado
Urb. Av. Calle:
Nombre del inmueble:
Ciudad:
Piso:
Nro:
J-31412425-0
Foto
Teléno Hab.:
Teléfono de Oficina:
Correo electrónico:
J-31412425-0
PLANILLA DE INSCRIPCIÓN PLAN VACACIONAL
Celular:
Otro Teléfono:
INFORMACIÓN DEL NIÑO:
Indicar si el niño padece algúna enfermadad:
Indique si el niño es alergico algún alimento o medicamento:
Alguna información o dato especial que considere debe ser de nuestro interes en relación al niño o
representado.
INFORMACIÓN DE INTERÉS A RECREATIONS DOLPHIN.
Indiquenos que espera del Plan Vacacional para con su hijo o representado.
Firma y cédula de identidad del Padre y/o Representante.
Coordinación de Planes y Campamentos Vacacionales
J-31412425-0