insuficiencia del tibial posterior

Dr. Angel Arnaud
Dr. Jorge Elizondo
Dr. Ricardo González R3
INTRODUCCIÓN
La insuficiencia del tendón del tibial posterior
como una entidad clínica es probablemente la
causa más común de pie plano adquirido en
adultos.
ANATOMÍA
Origen:
Kulowski 1936
 Ligamento interóseo
 Tibia
 Peroné
Inserción:
 Tubérculo del
escafoides
 Primera cuña
 2°, 3°, 4°
metatarsiano
Inervación:
 L5, S2. Nervio
tibial posterior
Función del músculo tibial posterior:
Inversión de la articulación subastragalina
Aducción del mediopie y antepie
Flexión plantar del tobillo
Bloquea art subastragalina
Músculo antagonista:
Peroneo lateral corto
Disfunción del tendón del tibial posterior causa:
Etapa inicial
Tendinosis
Arco longitudinal conservado
Etapa tardía
Colapso progresivo del arco longitudinal
Deformidad en valgo del cálcaneo
Alteración de flexión plantar y abducción
del pie
ETIOLOGÍA
Inflamatoria
Enf. sero negativas
Micro traumatismos
Vascular
Inuf. vascular
Traumática
Generalmente se inicia con SINOVITIS
Fx maléolo medial
Degenerativa
Cambios en la colagena
El sitio más frecuente de ruptura o degeneración
del tendón está entre el maleólo medial y la
inserción en el escafoides
En la zona crítica de Hipovascularidad 3 a 5 cm
proximales a su insercion
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Etapa inicial :
Sinovitis del tendón
Función motora normal
Etapa avanzada:
Colapso de la porción posteromedial del pie,
ya no hay función motora.
Clasificación de Johnson y Strom
Estadios : I, II y III
ESTADÍOS DE LA DISFUNCIÓN DEL TENDÓN TIBIAL POSTERIOR
Estadío 1
Tendón tibial posterior
Tenosinovitis,degeneración o ambos
Deformidad
Ausente
Dolor
Medial
Elevación del talón
Debilidad discreta, el retropie se invierte normalmente
Signo de "muchos dedos"
Negativo
Deformidad en valgo y artrosis del tobillo
No
ESTADÍOS DE LA DISFUNCIÓN DEL TENDÓN TIBIAL POSTERIOR
Estadío 2
Tendón tibial posterior
Elongación y degeneración
Deformidad
Pie planovalgo Flexible reductible con retropie en equino
Dolor
Medial, lateral o ambos
Elevación del talón
Debilidad marcada, inversión del retropie débil o ausente
Signo de "muchos dedos"
Positivo
Deformidad en valgo y artrosis del tobillo
No
ESTADÍOS DE LA DISFUNCIÓN DEL TENDÓN TIBIAL POSTERIOR
Estadío 3
Tendón tibial posterior
Elongación y degeneración
Deformidad
Pie planovalgo fijo, irreductible
Dolor
Medial, lateral o ambos
Elevación del talón
Incapaz de realizarla, no inversión del retropie
Signo de "muchos dedos"
Positivo
Deformidad en valgo y artrosis del tobillo
No
ESTADÍOS DE LA DISFUNCIÓN DEL TENDÓN TIBIAL POSTERIOR
Estadío 4
Tendón tibial posterior
Elongación y degeneración
Deformidad
Pie planovalgo fijo, irreductible
Dolor
Medial, lateral o ambos
Elevación del talón
Incapaz de realizarla, no inversión del retropie
Signo de "muchos dedos"
Positivo
Deformidad en valgo y artrosis del tobillo
Sí
Estadio IV
Artosis art tibioastragalina
Estadio I :
Apariencia normal del pie
Dolor retromaleolar
Tumefacción
Tendinitis con poca tendinosis.
Cambio de temperatura en el tendón y debilidad
del mismo.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Se elige en base a:
Síntomatología
Grado de deformidad
Flexibilidad
Tratamiento
Estadio I
Plantillas con arco
Tx quirúrgico
Tenosinovectomía
Elongación
longitudinal interno
Cuñas en los
intratendinosa
zapatos para forzar
Avance y reinserción
varo del retropié
al escafoides
Inmovilización
Elongación del tendón
Restaurar la tensión
Bota corta yeso
propia del tendón.
AINES
Estadio I
INFLAMATORIA
AINES
INMOVILIZACIÓN
TENOSYNOVECTOMÍA
VASCULAR
DEGENERATIVO
POCA OPCIÓN
TRAUMÁTICA
CORREGIR
QUIRÚRGICA O
PROFILÁTICA
ÁNGULOS DE
HUESOS DEL PIE
CLASIFICACION
Estadio II
 Valgo talon.
 Colapso arco longitudinal.
 Se inicia abduccion antepie.
 Mayor debilidad.
 Menor movilidad.
 Tendinosis.
 Prueba de puntillas
ELEVACIÓN EN PUNTILLAS
Valora la fuerza del tendón
El paciente apoya las manos en la pared y eleva
primero el pie normal
La inversión incompleta del talón, la dificultad o
incapacidad para elevar el talón
Estadio III :
Degeneración del tendón y Deformidad del pie
progresivas.
Valgo en la porción posterior del pie.
Abducción de la articulación astragalina
Pie valgo fijo mayor de 10 a 15 grados.
La rigidez de la deformidad determina de Estadio II a III
Comúnmente hay contractura del tendón de Aquiles.
INSPECCIÓN
 Disminución del arco plantar
 Retropie en valgo
 Pie en pronación
Signo “ too many toes”
“DEMASIADOS DEDOS”
Visto por la parte posterior
Se ven mas dedos laterales
Excesiva abducción del pie
El diagnóstico es clínico
El objetivo es:
Descartar anomalías concurrentes
Grado de deformidad
Estadio de la enfermedad
PROYECCIONES
AP y lateral de ambos pies
AP de tobillo
* BIPEDESTACIÓN *
MEDICIÓN ANGULAR
AP
Ángulo entre el eje longitudinal del astrágalo
y 1er. Metatarsiano
Ángulo de cobertura astrágalo-escafoidea
Lateral
Ángulo astrágalo-metatarsiano
OTROS ESTUDIOS
Ultrasonografía
Tenografía
TC
IRM
TRATAMIENTO QURÚIRGICO
 Encaminado a corregir los componentes de la
deformación.
 Antes de llevarlo acabo se deberá de contar con un
interrogatorio y una exploración física completa, así como
con el estadio en el que se encuentra el paciente.
ESTADIO I
Tenosinovectomía
ESTADIO II
Osteotomía calcánea interna
Trasnferencia tendinosa
ESTADIO III
Artrodesis
TENOSINOVECTOMÍA
 Indicada en trastornos inflamatorios seronegativos y en
casos de tenosinovitis aisladas sin anormalidades
estructurales, aunque en la mayoría de los casos se debe de
practicar junto con la transferencia tendinosa.
 Una tenosinovectomía sola no detiene la progresión de
una deformación, ni la corrige si el tendón es disfuncional
como resultado del alargamiento o desgarros
intratendinosos.
TRANSFERENCIA TENDINOSA
 Indicada para incrementar un músculo tibial posterior
funcionalmente incompetente o débil.
Si el tendón del tibial posterior conserva aún su elasticidad
normal, se lleva acabo un aumento; pero cuando el músculo
es fibroso y perdió su elasticidad, o el tendón es cicatrizal y
no es posible salvarlo, está indicado sustituirlo.
 Se utilizan el flexor largo común de los dedos y el flexor
largo del dedo gordo.
OTROS PROCEDIMIENTOS
Osteotomía calcánea interna con transferencia del
tendón flexor
Artrodesis
OSTEOTOMIA CALCANEA INTERNA CON
TRANSFERENCIA DEL TENDON FLEXOR
Indicada en etapa 2.
Principal indicación: cuando la persona se
encuentra en la posición de pie y se incrementa el
valgo del calcáneo del lado afectado.
TECNICA
Osteotomia calcanea
Cambiar eje de tracción
del tendón de Aquiles
Proveer mayor fuerza de
inversión
Disminuir la progresión
del valgo del retropie
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
 Primeras 5 semanas se indica inmovilización.
 Después de 5 semanas se toma radiografía y si no hay
alteraciones está permitida la ambulación, con rangos de
ejercicios moderados.
 Después de 10 semanas se toma de nuevo una radiografía y
si se encuentra una correcta evolución en el lugar de la
osteotomía se permite la ambulación con una media
elástica.
 La recuperación y su máximo mejoramiento es de
aproximadamente 8 a 9 meses.
ALARGAMIENTO DE COLUMNA
EXTERNA
Procedimientos
Artrodesis con bloqueo óseo a través de
la articulación calcáneocuboidea.
Osteotomía en la apófisis anterior 1 cm
proximal a la articulación
calcáneocuboidea.
•Mediante un separador laminar se distrae la
articulación y puede colocarse un minifijador
externo para apartarla.
•Se prepara injerto para rellenar el defecto
•Cuando la contractura en equino es pronuinciada
puede realizarse un alargamiento percutáneo del
tendon de Aquiles.
Atención postoperatoria
Proteger el apoyo de peso equivalente al de la
pierna.
Elevación del miembro para minimizar la
tumefacción.
Se prescriben ejercicios para fortalecimiento y
movilización de la pantorrila.
Uso de calzado regular a las 12 semanas.
ARTRODESIS
 Es el tratameinto de las deformaciones rígidas y cuando
existe artritis inflamatoria degenerativa importante.
 Indicada en etapa 3.
 El objetivo es una unión satisfactoria y el restablecimiento
de la alineación normal.
 Tipos:
- Unica
- Doble
- Triple
Unica:
 Fusiónes subastragalinas y astragaloescafoidea aislada.
Doble:

Fusión tanto de las articulaciones astragaloescafoidea
como calcaneocuboidea.
Triple.
Ventajas
El principal movimiento que se limita es la
eversión del retropie, que ayuda a prevenir. la
recurrencia.
Corrige la deformación en abducción y
restablece la tarsoescafoidea sobre la cabeza
astragalina.