Exploración física abdominal
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387 Exploración física abdominal Para su estudio el abdomen se divide topográficamente en 4 o 9 secciones; en el primer caso, se trazan dos líneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo y delimitan 4 cuadrantes. División del abdomen en cuadrantes La división del abdomen en 9 secciones o regiones se realiza trazando dos líneas imaginarias verticales y dos transversales, las verticales parten de la línea medioclavicular hacia abajo hasta la mitad de los ligamentos de Poupart; la línea horizontal superior pasa por el punto inferior de ambos rebordes costales (costilla X), y la inferior por las crestas ilíacas anterosuperiores, constituyendo así 9 regiones que son: en el tercio superior el hipocondrio derecho, y el izquierdo, en medio de ambos el epigastrio; en el tercio medio y a los lados 388 el flanco derecho y el izquierdo, en medio de ellos la región umbilical; en el tercio inferior se localizan ambas fosas ilíacas y entre ambas el hipogastrio. División en nonantes Conviene recordar la proyección topográfica de las distintas estructuras sobre la pared abdominal, como se indica a continuación: Topografía de las vísceras en la división en cuadrantes Cuadrante superior derecho: Hígado y vesícula biliar, cabeza del páncreas, parte del riñón derecho, glándulas suprarrenal derecha, ángulo hepático del colón. 389 Cuadrante superior izquierdo: Bazo, parte del riñón izquierdo, glándula suprarrenal izquierda, ángulo esplénico del colon, fondo gástrico, cola del páncreas. Cuadrante inferior derecho: Ciego y apéndice, en la mujer ovario y trompa derecha; polo inferior del riñón derecho y uréter, colon ascendente. Cuadrante inferior izquierdo: Colon sigmoides y parte del colon descendente, ovario y trompa izquierda; polo inferior del riñón y uréter izquierdo. Topografía de las vísceras en la división en nonantes Hipocondrio derecho: Lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, ángulo hepático del colon, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal derecha. Epigastrio: Curvatura menor del estómago, casi todo el cuerpo del estómago, antro y canal pilórico; bulbo duodenal y parte de la segunda y cuarta porción; lóbulo izquierdo hepático y parte del derecho, vesícula biliar, cabeza y parte del cuerpo de páncreas, aorta, vena cava inferior y plexo celíaco. 390 Hipocondrio izquierdo: Fondo y parte del cuerpo del estómago: bazo, ángulo esplénico del colón, cola del páncreas, polo superior del riñón izquierdo y glándula suprarrenal izquierda. Flanco derecho: Colon ascendente, polo inferior del riñón derecho, flanco izquierdo, colon descendente, mitad inferior del riñón izquierdo y parte del yeyuno e íleon. Flanco izquierdo: Colon descendente, mitrad inferior del riñón izquierdo y parte del yeyuno e íleon. Mesogastrio: Parte inferior del cuerpo del estómago, parte inferior del duodeno, parte inferior del yeyuno, colon transverso, exceptuando los ángulos; parte de la cabeza del páncreas, pelvis renales y tercio superior del uréter; mesenterio, aorta y vena cava inferior. Fosa ilíaca derecha: Ciego, apéndice, extremo bajo del íleon, uréter derecho, ovario derecho en la mujer y cordón espermático en el hombre. Fosa ilíaca izquierda: Colon sigmoides, ovario izquierdo en la mujer, cordón espermático en el hombre, uréter izquierdo. 391 Hipogastrio: Íleon, vejiga y útero. En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regiones lumbares, son continuación de los flancos y se extienden desde las costillas XII hasta el tercio posterior de las crestas iliíacas. Los riñones son órganos retroperitoneales y su porción más superior queda a la altura de las dos costillas flotantes. El ángulo costovertebral se localiza entre el borde inferior de la costilla XII y las apófisis transversas de las primeras vértebras lumbares, en este sitio se puede reflejar el dolor renal. Exploración abdominal Se realiza con una iluminación adecuada y exponiendo el abdomen en forma amplia, por lo que se descubre desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales, teniendo cuidado en no exponer los genitales externos en consideración al pudor del explorado. El paciente idealmente debe estar en decúbito supino, con la musculatura abdominal relajada, para ello el explorado debe colocar sus brazos en descanso confortable a los lados de su cuerpo, la cabeza apoyada sobre una almohada y, eventualmente, con las piernas semiflexionadas sobre el abdomen. El explorador habitualmente se coloca en el lado derecho del paciente, en ocasiones es conveniente examinar desde ambos lados. 392 Se invita al paciente a que relaje los músculos abdominales, en ocasiones es necesario distraerlo con algunas maniobras, como conversación. En su oportunidad se exploran las regiones inguinales, ya que una pequeña hernia, sobre todo crural, puede ser la explicación no sospechada de una obstrucción intestinal; también es útil, como parte de la exploración abdominal, explorar el cuello, en particular las regiones supraclaviculares que son asiento frecuente de ganglios metastáticos por carcinomas digestivos o pulmonares. Si la temperatura ambiental es fría es necesario que las manos del explorador y el instrumental utilizado en la exploración tengan temperatura adecuada de modo que el paciente no se sobresalte. En personas muy sensibles a las cosquillas conviene explorar con gentileza y lentitud, haciéndole saber al paciente que se le va a explorar y evitando movimientos bruscos e inesperados. Es conveniente iniciar el examen lejos de las zonas dolorosas. Inspección abdominal La inspección abdominal proporciona información sobre forma, volumen, estado de la superficie y movimientos abdominales. Forma y volumen El abdomen del adulto normal tiene forma de cilindro aplanado de delante a atrás, en el las regiones comparables son simétricas en contorno y apariencia; la forma del abdomen puede ser diferente dependiendo de la edad, de la conformación de la persona, de alteraciones o 393 patología que puedan existir, como tumores, ascitis, meteorismo, obesidad, entre otros. En personas delgadas y en decúbito dorsal el abdomen es excavado, se denomina abdomen escafoideo o cóncavo. En los niños pequeños o en adultos obesos el abdomen es abultado, se denomina globoso o prominente. Aspecto del abdomen en un individuo delgado Un abdomen que se rebasa hacia los lados cuando el paciente está en decúbito, se le llama en alforjas, es común en pacientes obesos o con ascitis. Si estando el individuo en posición de pie se aprecia un gran pliegue que cuelga del abdomen inferior, se llama abdomen en delantal, es frecuente en los obesos. El aumento del diámetro transversal del abdomen da lugar al vientre en batracio, con la parte media hundida 394 y las laterales abombadas, se observa en obesos con abdomen flácido y en la ascitis no muy abundante. La disminución del diámetro anteroposterior del abdomen ocasiona un abdomen cóncavo, se denomina vientre en batea, se observa en personas muy delgadas o caquécticas. En entidades patológicas que cursan con crecimiento de la vísceras sólidas y/ o con tumores abdominales se aprecia aumento de volumen y deformaciones localizadas o generalizadas; en el embarazo, que es una condición fisiológica, el abdomen cambia de forma y aumenta de volumen, sobre todo después del primer trimestre. La vejiga urinaria distendida, en la retención urinaria, ocasiona un globo abdominal en hipogastrio, llamado globo vesical, que puede ser visible o palpable en el abdomen inferior; el crecimiento excesivo del hígado o del bazo ocasionan abultamientos en sus respectivos cuadrantes. Para detectar con precisión los abultamientos abdominales es necesario contar con iluminación adecuada y tangencial; al mismo tiempo se solicita al explorado que respire profundamente para que al descender el diafragma protruya el contenido sobre la pared. Inspección dinámica Se observa el abdomen mientras que el explorado realiza esfuerzos, como respirar profundamente, pujar, toser o tratar de incorporarse de la cama, con estas maniobras es fácil hacer ostensible cualquier procidencia y pone en evidencia la diástasis de los músculos rectos 395 abdominales, así como hernias que no fueron percibidas en la inspección pasiva. Durante la respiración profunda suelen ser más ostensible el crecimiento de órganos abdominales, sobre todo en pacientes delgados. La maniobra más utilizada para que el paciente contraiga los músculos abdominales es solicitándole se incorpore de la cama levantando el tronco y la cabeza, el procedimiento permite diferenciar los tumores de la pared abdominal de los intrabdominales, estos últimos desaparecen o se observan poco durante el procedimiento, los de la pared abdominal se hacen mas notorios. Músculos abdominales contraídos al tratar de incorporarse Estado de la superficie y movimientos abdominales Los movimientos respiratorios se transmiten mejor a la parte superior del abdomen, en la inspiración se produce 396 un ligero abombamiento al descender el diafragma que presiona y empuja las vísceras. El abdomen se deprime durante la inspiración en caso de parálisis diafragmática en vez del abombamiento normal, al ser impulsado el diafragma hacia arriba por la presión negativa intratorácica, a ello se le denomina respiración paradójica. En la parte superior del abdomen, en particular en epigastrio, se puede observar en personas delgadas el latido transmitido de la aorta descendente. Las estrías abdominales son áreas irregulares de piel que se asemejan a bandas, franjas o líneas y se observan cuando una persona por cualquier motivo se le distiende el abdomen, como al aumentar de peso, embarazo, ascitis, entre otras; a las que aparecen en el embarazo se les denominan estrías gravídicas o marcas por estiramiento; también aparecen en los grandes tumores abdominales y en niños y niñas durante el crecimiento rápido en la pubertad. Son comunes en las piel de las glándulas mamarias, caderas, muslos, glúteos, el abdomen y costados. Durante la fase de estiramiento de la piel las estrías aparecen como líneas paralelas de piel rojiza, brillantes y delgadas y se denominan vívices, que después de algún tiempo se tornan blancuzcas nacaradas y con apariencia de cicatriz. Las vívices pueden ser ligeramente profundas y tener una textura diferente de la piel normal. Las estrías también pueden estar asociadas con el uso prolongado de corticosteroides, en la enfermedad de Cushing por exceso de cortisol y en la diabetes. 397 Las patologías que producen hemorragias en la cavidad peritoneal pueden hacer aparecer en la región periumbilical una coloración azulada, es el signo de Cullen; el signo aparece en cualquier patología que cause hemiperitoneo, como en el embarazo tubario roto. Una coloración similar azulada aparece en las regiones lumbares y flancos, es el signo de Grey-Turner, es consecuencia de sangrado en el retroperitoneo, se sucede en la pancreatitis hemorrágica, en el infarto intestinal y en la ruptura de un aneurisma aórtico; el color es variable desde el azul rojizo al verde pardo y depende de la degradación de la hemoglobina. La distribución del vello púbico es diferente en el hombre y la mujer; en el varón es romboidal y puede llegar hasta el ombligo; en la mujer es triangular y sin vello hacia el ombligo. La distribución del vello púbico se altera en entidades patológicas feminizantes en el hombre o virilizantes en la mujer, que se asocian con cambios hormonales. En algunos casos es posible observar movimientos peristálticos de asas intestinales en personas muy delgadas, es más evidente en caso de obstrucción intestinal aguda que se asocia con aumento del peristaltismo. Las hernias intestinales, en cualquier localización, son más evidentes durante la exploración activa del abdomen o cuando el individuo realiza algún esfuerzo abdominal, como pujar. La eventración es la protrusión del contenido abdominal a través de zonas débiles de la pared abdominal, sucede 398 con frecuencia en cicatrices quirúrgicas, se denomina hernia postincisional. En la evisceración hay la salida del contenido abdominal por dehiscencia de la sutura quirúrgica de una cirugía reciente o en heridas abdominales. La separación entre sí de los músculos rectos del abdomen en la línea media se denomina diástisis de los rectos, es una entidad asintomática, se presenta en el abdomen flácido; la diástasis es mas evidente cuando el individuo contrae los músculos del abdomen o puja para aumentar la presión intrabdominal, con estas maniobras la pared abdominal se abomba en la parte media entre los dos rectos. Las hernias de la línea blanca o alba son pequeñas y de ordinario dolorosas y con frecuencia no contienen saco herniario. La red venosa subcutánea normal es poco visible; la red venosa anormal en la pared abdominal se forma como compensación colateral al drenaje venoso, cuando hay obstáculo en el retorno venoso de la vena porta o de la vena cava inferior, también aparece en la tromboflebitis ilíaca. Cuando la patología es en el sistema porto-cava las venas anormales distendidas irradian desde el ombligo hacia la periferia y el flujo venoso sigue el mismo sentido, se le conoce como “cabeza de medusa”, aunque no es frecuente observarla; sucede en la obstrucción total o parcial de la vena porta, como en la cirrosis hepática avanzada. 399 La obstrucción cava-cava ocasiona que las venas se desarrollen en las regiones laterales del abdomen y la sangre fluye en sentido ascendente, es más notable cuando el paciente está de pie o realiza esfuerzos abdominales. En la tromboflebitis de las venas ilíacas la red venosa anormal aparece en la región prepúbica al derivarse la sangre de una vena ilíaca a la opuesta. Para certificar la dirección del flujo venoso se apoyan los dedos índices juntos de cada mano sobre un segmento de la vena a examinar, se realiza en un trayecto que no reciba tributarias colaterales; se aplican los dedos juntos con poca presión sobre la vena para después separarlos de modo de exprimir hacia los lados la sangre del interior de la vena comprimida, al final se levanta uno de los dedos y se observa el tiempo en que la vena vuelve a llenarse de sangre; el llenado puede ocurrir o no ocurrir o hacerlo lentamente permaneciendo la vena un tiempo colapsada; se repite la maniobra las veces que sea necesario hasta certificar si hay flujo o no y la dirección del flujo de llenado. Palpación abdominal La palpación abdominal es el método clínico mas importante en la exploración abdominal como lo es la auscultación en la región precordial o pulmonar, comparando con los otros métodos tradicionales de exploración. La palpación puede ser superficial, media y profunda, así como manual o bimanual. Se observan los siguientes lineamientos: El paciente debe estar cómodo en la posición de decúbito dorsal y relajado, con los brazos descansando a lo largo del cuerpo. 400 Se inicia la exploración teniendo el enfermo las piernas extendidas, después se solicita que semiflexione las extremidades sobre el abdomen para lograr mejor relajación de la pared abdominal. El explorado debe respirar tranquilamente y de preferencia a través de la boca, ello relaja la pared abdominal y facilita la palpación profunda. La palpación debe de ser suave, gentil, sin brusquedad y con las manos tibias o al menos no demasiado frías. Palpación superficial La palpación superficial inicia la exploración para evaluar el grado de depresibilidad de la pared y si hay puntos dolorosos; la resistencia de la pared abdominal puede ser voluntaria o involuntaria, la voluntaria puede ser por tensión nerviosa, ansiedad, temor o por dolor, frío o cosquillas, y por ello debe tranquilizase al paciente y explicar previamente lo que se va a hacer. La resistencia involuntaria obedece a patologías definidas, el abdomen aparece rígido y poco o nada depresible, la rigidez de la pared puede ser difusa o localizada, la difusa es común en la peritonitis generalizada, la localizada aparece en entidades inflamatorias circunscritas como en la apendicitis aguda, diverticulosis y colecistitis aguda. Al realizar la palpación superficial se recomienda explorar primero la piel y el tejido celular subcutáneo, posteriormente investigar por puntos dolorosos o hiperestesia cutánea. La hiperestesia cutánea o hiperalgesia es un dolor que se despierta en la piel por estímulos que de ordinario no lo producen; se explora frotando suavemente la piel 401 con los dedos, con un algodón o con cualquier otro objeto, al mismo tiempo que se pregunta al enfermo si hay dolor y/o se observa la cara del paciente en busca de expresiones de dolor; la hiperalgesia o hiperestesia cutánea se presenta en caso de inflamación del peritoneo parietal que estimula los receptores somáticos, por lo que significa peritonitis; el dato puede ser localizado a una región o generalizado a todo el abdomen. Palpación media La palpación media explora en particular la tonicidad de los músculos abdominales, el dolor a la presión, la existencia de rebote abdominal y los puntos dolorosos. Signo de rebote El signo de rebote o dolor de rebote se produce al interrumpir bruscamente la presión aplicada a la pared abdominal durante la palpación media o profunda, se investiga haciendo una presión gentil, profunda y constante sobre la pared abdominal y retirando de súbito la presión, en éste momento el paciente experimenta dolor si el signo es positivo; la peritonitis que involucra la hoja parietal del peritoneo produce signo de rebote, que casi siempre se describe como un dolor localizado y exquisito. El dolor abdominal en algunas patologías La palpación media y profunda del abdomen puede despertar grados variables de molestias dependiendo de la gentileza, habilidad y destreza del clínico y de la personalidad del paciente. 402 Los órganos abdominales reciben inervación vinculada con determinadas áreas cutáneas o dermatomas, por lo que ciertas entidades patológicas abdominales ocasionan puntos dolorosos específicos y de acuerdo a los impulsos aferentes y sitio de entrada de los filetes nerviosos en la médula espinal; así por ejemplo, el dolor gástrico habitualmente se refiere al epigastrio o al cuadrante superior izquierdo ya que la inervación del estómago penetra en la médula a través de las raíces DVII-DIX. Se conoce como abdomen agudo a una situación clínica de dolor abdominal súbito, muy intenso, acompañado o no de fiebre, náuseas, vómitos y en ocasiones de alteraciones hemodinámicas importantes; en la exploración física hay rigidez muscular, que puede llegar al “vientre de madera”; la peritonitis es la causa mas común del abdomen agudo y secundaria a diversos padecimientos como apendicitis, perforación de víscera hueca, obstrucción intestinal, entre otros. El dolor de la úlcera duodenal se refiere al epigastrio, por lo común en la línea media; los impulsos dolorosos del intestino delgado penetran en la médula espinal entre las raíces DIX-DXI. El dolor de la apendicitis aguda casi siempre se inicia en epigastrio o en la región umbilical para cambiar horas después al cuadrante inferior derecho, en una zona llamada de McBurney que se localiza en la unión del tercio medio con el tercio externo de una línea imaginaria que une la espina ilíaca anterosuperior al ombligo. Los impulsos aferentes del páncreas, vesícula biliar e hígado viajan por las mismas vías que las del estómago y 403 duodeno, de ahí la dificultad en el diagnóstico diferencial del dolor epigástrico. Los impulsos aferentes de las vías biliares penetran en la médula a nivel DVIII-DIX, de ahí que el dolor de la colecistitis aguda se localice en el cuadrante superior derecho; el dolor de la colelitiasis también se percibe en el cuadrante superior derecho y en ocasiones en la región subescapular del mismo lado; un cálculo impactado en el conducto cístico produce dolor en el cuadrante superior derecho que se irradia hacia la punta del omoplato del mismo lado. El Signo de Murphy se investiga aplicando la mano derecha del explorador con gentileza en la zona vesicular ejerciendo presión moderada y hundiendo los pulpejos bajo el reborde costal, se le solicita al explorado que efectúe una inspiración profunda y en el momento que la vesícula inflamada se pone en contacto con los dedos del explorador, el paciente interrumpe bruscamente la respiración y manifiesta dolor intenso; es característica de la colecistitis aguda y del piocolecisto; se requiere que el peritoneo parietal que recubre a la vesícula esté invadido. Los puntos ureterales dolorosos se presentan en la pielonefritis, litiasis o tumores renales; son dos los puntos ureterales, el superior se localiza en la intersección de una línea imaginaria que se traza transversalmente en el ombligo con el borde externo del músculo recto anterior del abdomen; el punto ureteral inferior corresponde a la implantación del uréter en la vejiga, se explora solo mediante la palpación digital a través del recto o la vagina. El punto costolumbar se encuentra en la intersección de la última costilla con el borde externo de los músculos 404 paravertebrales; el dolor costolumbar se pone de manifiesto mediante la puño-percusión de Murphy que se realiza golpeando suavemente el ángulo costolumbar con el borde cubital del puño cerrado, el signo es positivo en caso de inflamación del riñón o pelvicilla. Palpación profunda La palpación profunda permite identificar en detalle las estructuras intrabdominales, incluye también la exploración de los anillos inguinales, crurales y umbilical, así como la existencia de hernias postincisionales, diástasis de la pared abdominal y hernias epigástricas. Es común que la palpación profunda despierte alguna molestia sobre todo sobre el ciego, colon sigmoides, aorta o línea media justo por abajo del apéndice xifoides, para obviarla se requiere primero explicar al paciente lo que se va a hacer y palpar con cuidado y gentileza la pared abdominal. Son objetivos investigar sobre posibles masas o tumores abdominales, órganos crecidos o puntos dolorosos. Algunos órganos son palpables normalmente en un individuo sano y con la pared abdominal relajada, es el caso de hígado, riñón derecho, ciego, primera porción del colon ascendente, colon descendente, sigmoides y aorta terminal; por excepción puede palparse el estómago y el intestino delgado; normalmente no son palpables la vesícula biliar, páncreas, colon transverso y bazo (son palpables cuando están crecidos o distendidos). En toda masa o tumoración abdominal se precisa su localización, tamaño, forma, consistencia, sensibilidad, 405 pulsación, movilidad sobre los planos superficiales o profundos, y si acompaña o no a los movimientos respiratorios; se precisan sus bordes o contorno y su relación con los órganos abdominales y con la pared abdominal. Algunas masas o tumoraciones abdominales crecen del hipogastrio hacia arriba, es el caso de la vejiga urinaria distendida, tumores ováricos, útero miomatoso y útero grávido; otras masas o tumoraciones abdominales tienen una localización diferente según procedan de la apéndice cecal, colon, ganglios retroperitoneales, aorta, páncreas, estómago, vesícula biliar, hígado, entre otras. Si la palpación despierta o provoca dolor en alguna área se precisa su localización, irradiación y las maniobras que lo provocan, aumenten o disminuyen. Algunas afecciones patológicas producen dolor en sitios específicos: la apendicitis aguda en el punto de McBurney, la colecistitis aguda bajo el reborde costal derecho y la diverticulitis de colon izquierdo en el cuadrante inferior izquierdo, entre otras. La palpación profunda puede ser monomanual o bimanual, esta ultima se realiza con ambas manos colocadas una sobre la otra, o una mano al lado de la otra, de modo que se ejerza presión; está técnica es útil en obesos. Es recomendable estimar la temperatura de la piel abdominal con el dorso de los dedos o de la mano comparando con regiones supuestamente normales. 406 La exploración abdominal incluye las regiones inguinales y las supraclaviculares, la primera porque es una extensión anatómica del abdomen y asiento frecuente de hernias que pueden o no estrangularse y dar sintomatología de abdomen agudo. Las regiones supraclaviculares forman parte de la exploración abdominal por ser lugar frecuente de metástasis ganglionares procedentes de las vísceras abdominales o torácicas. El ganglio de Virchow es más frecuente en la región supraclavicular izquierda que en la derecha (debido al drenaje linfático del conducto torácico en la vena subclavia izquierda) y secundario a patología maligna de vísceras abdominales, es duro, no doloroso y de tamaño variable, con frecuencia entre 2 cm y 4 cm de diámetro; es común que la metástasis ganglionar aparezca antes que la sintomatología de los órganos que la originaron. Otros padecimientos que ocasionan el ganglio de Virchow son linfomas, cáncer de mama, cáncer de pulmón o infecciones de las áreas circundantes, como brazo izquierdo y cuello. Al ganglio de Virchow también se le conoce con el nombre de signo de Troisier. Palpación del hígado El hígado se sitúa debajo del hemidiafragma derecho y esta cubierto en su mayor parte por la parrilla costal; en algunos adultos es normal palpar el borde hepático a uno a dos centímetros por abajo del borde costal derecho, sobre todo a nivel del epigastrio; otras veces se palpa normalmente una prolongación del lóbulo derecho por abajo del borde costal, ello se observa en el 4% de la 407 población adulta, es el lóbulo Riedel. En pacientes con enfisema pulmonar o con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la sobredistensión pulmonar rechaza hacia abajo los hemidiafragmas, por lo que el hígado puede descender el borde costal, dando la impresión de hepatomegalia; el problema se aclara al percutir el borde superior del hígado que, en caso de descenso, se encontrará por debajo de su situación normal, (entre el quinto y sexto espacio intercostal, en la línea medioclavicular). Es fácil y normal percibir el borde hepático de los neonatos y lactantes, en los primeros se encuentra de 1.5 a 2 centímetros por debajo del borde costal derecho, en los lactantes de 0.5 o 1 centímetro. Palpación monomanual del hígado La palpación ideal del hígado se realiza con el paciente en decúbito dorsal, puede ser monomanual o bimanual, con su cabeza apoyada en una pequeña almohada y los 408 brazos descansando extendidos a lo largo del cuerpo, las piernas semiflexionadas sobre el abdomen y con las rodillas ligeramente separadas; el paciente debe respirar tranquilamente y mantener la boca entreabierta para obtener una mejor relajación de los músculos abdominales. Palpación bimanual De palparse el borde hepático se puntualiza la situación, forma, consistencia, si es doloroso o no y si se perciben o no pulsaciones anormales. El borde hepático normal es firme, liso uniformemente y no doloroso; algunas entidades patológicas cambian estas características: en la cirrosis hepática el borde es más duro y cortante, la superficie con frecuencia es nodular; el hígado congestivo, como en la insuficiencia cardiaca, tiene borde romo, puede haber algo de dolor y de consistencia firme; en la hepatitis viral aguda el 409 hígado aumenta de tamaño, el borde es liso y un poco doloroso. Un hígado crecido en forma difusa, con borde liso no doloroso, es común en la esteatosis hepática, insuficiencia cardiaca derecha, cirrosis portal, linfoma, leucemia linfocítica y obstrucción de la vena cava inferior. Un hígado palpable duro, con nódulos pequeños es común en la fase tardía de la cirrosis o en el carcinoma metastático. No debe presumirse el diagnóstico de hepatomegalia solo por palpación del borde hepático, ya que puede ser un simple descenso o ptosis del órgano, el problema se define al percutir el borde superior del hígado que, normalmente se encuentra entre el quinto-sexto espacio intercostal, a nivel de la línea medio clavicular. Un hígado crecido puede transmitir las pulsaciones de la aorta abdominal; otras veces hay pulsación verdadera del órgano como consecuencia de enfermedades valvulares del corazón, como en la regurgitación tricuspídea (insuficiencia tricuspídea) o en la insuficiencia aórtica. Métodos particulares para palpar el hígado Método de Mathieu Se realiza con el paciente en decúbito dorsal y con rodillas en semiflexión y la cabeza algo elevada, el explorador se sitúa a la derecha, y explora el abdomen de abajo a arriba utilizando la punta de los dedos de ambas manos aproximadas; el clínico debe flexionar ligeramente sus dedos para procurar enganchar el hígado o cualquier tumoración que pudiera existir debajo de la pared abdominal. 410 Método de Mathieu Método de Chauffard Con el paciente en decúbito dorsal y con la pared abdominal relajada, el explorador se sitúa a la derecha y aplica la mano izquierda, con la palma en alto, en el ángulo costovertebral, la mano derecha se sitúa suavemente sobre la pared abdominal anterior y mediante una palpación suave esta mano asciende hacia el borde costal mientras el paciente respira con tranquilidad, con el auxilio de la mano colocada abajo se trata de localizar el borde del hígado. Método de Glenard El paciente se coloca en decúbito dorsal y el clínico frente al enfermo coloca la mano izquierda en la región lumbar del paciente mientras que con la mano derecha deprime el abdomen para rechazar hacia abajo la masa intestinal subyacente, al mismo tiempo y con el pulgar de la mano izquierda deprime la pared anterior del abdomen por debajo de reborde costal, se invita al enfermo a que 411 realice movimientos profundos de inspiración y al mismo tiempo se desliza el dedo pulgar de la mano izquierda hacia atrás y adelante y de arriba abajo y afuera. Método de Chauffard Palpación de la vesícula biliar La vesícula biliar normalmente no se palpa; en la colecistitis aguda que ha invadido el peritoneo parietal, al tratar de palparla, se produce al final de la inspiración el signo de Murphy. En ocasiones se puede palpar un plastrón vesicular secundario a la inflamación de la vesícula y de los tejidos vecinos que se adhieren al órgano, suele tratarse de adherencias que ligan el epiplón mayor a la vesícula. Una vesícula palpable y no dolorosa, en un paciente ictérico mayor de 50 años, hace plantear el diagnóstico de obstrucción maligna del colédoco o el ámpula de 412 Vater, con frecuencia se trata de carcinoma de la cabeza del páncreas, es el signo de Courvoisier-Terrier (ictericia no dolorosa y vesícula palpable). También es posible palpar una vesícula aumentada de tamaño y no dolorosa en la entidad conocida como hidrocolecisto. Una vesícula aumentada de tamaño y dolorosa es frecuente en los procesos inflamatorios vesiculares, como el piocolecisto. La palpación de una masa dura en íntima relación con el borde hepático puede tener relación con un tumor canceroso de la vesícula o del hígado. Glenard Método de Glenard para palpar el hígado 413 Palpación del bazo El bazo se sitúa en el hipocondrio izquierdo por debajo de la cúpula diafragmática siguiendo el eje longitudinal de la X costilla; su polo posterosuperior se sitúa a la altura de la X vértebra dorsal, el polo anteroinferior habitualmente no rebasa la línea axílar media. El bazo mide normalmente 12 centímetros de longitud y 7 centímetros de ancho. Para fines prácticos se considera que palpar el bazo es anormal (en una reducida proporción de individuos es normal palpar el polo inferior del bazo), de ser palpable significa esplenomegalia; al crecer lo hace hacia abajo, adelante y a la derecha siguiendo una línea dirigida hacia la espina ilíaca anterosuperior. Las grandes esplenomegalias pueden percibirse a la inspección abdominal, sobre todo en individuos delgados y con el auxilio de luz tangencial; a veces crece en forma tan considerable que ocupa una porción amplia de la cavidad abdominal, abultando notoriamente la pared. La palpación del bazo se lleva a cabo con el paciente en decúbito dorsal y el examinador a su diestra coloca su mano derecha casi transversal en el abdomen mientras se auxilia con la otra mano que se coloca sobre la región costo vertebral izquierda; es conveniente que la mano derecha al inicio de la exploración no parta muy cerca del borde costal ya que un bazo muy crecido podría escapar a la palpación; la exploración se inicia en la parte mas inferior del abdomen para ascender lentamente hacia el hipocondrio izquierdo, tratando de localizar el polo anteroinferior del bazo, de percibirlo se solicita 414 al paciente que respire profundamente y observar si el órgano acompaña los movimientos de la respiración. De palparse el bazo o su polo anteroposterior se certifica su forma, tamaño, sensibilidad y consistencia. La esplenomegalia secundaria a procesos infiltrativos, como en la leucemia, tiene la consistencia aumentada. La esplenomegalia es frecuente en la hipertensión portal de cualquier naturaleza, también en las enfermedades hemolíticas crónicas. Palpación del polo anterior del bazo En ocasiones es menester diferenciar entre una esplenomegalia moderada y un riñón desplazado o tumoral, el bazo, a diferencia del riñón, tiene escotaduras irregulares sobre su borde anterior y se mueve con la respiración; la diferenciación se precisa mediante estudios de imagen. 415 Palpación de los riñones Los riñones son órganos retroperitoneales situados profundamente en el abdomen y generalmente no son palpables; se ubican en la parte más posterior del abdomen a los lados de la columna vertebral y a una altura que ocupa desde la XI dorsal y mitad superior de la III vértebra lumbar; el riñón derecho está un poco más abajo que el izquierdo, pudiendo llegar hasta el disco intervertebral que separa la III lumbar y IV lumbar. Algunas patologías producen crecimiento del riñón, como hidronefrosis, riñón poliquístico o tumores renales, en este casos el riñón es comúnmente palpable. En el riñón descendido o ptósico se puede palpar el órgano en su totalidad o al menos su polo inferior, sobre todo el riñón derecho. Los estudios de imagen diferencian entre ptosis, crecimiento o tumor. El riñón se palpa mediante los procedimientos de Guyon o Israel que se describen en el capítulo de exploración urológica. Palpación del colon El colon puede ser palpado en individuos delgados y con la pared abdominal relajada. Se utiliza el método de la palpación deslizante monomanual o bimanual sobre los planos profundos del abdomen, la bimanual se realiza con las dos manos activas colocadas una sobre la otra, o bien una junto a la otra, tratando de vencer la resistencia de la pared abdominal. La exploración se realiza con el sujeto en decúbito dorsal y el explorador a la derecha, se coloca la mano(s) a la mitad de la distancia entre el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior, para entonces 416 deslizarla hacia fuera en sentido perpendicular al eje mayor del ciego. El ciego normalmente a la palpación es blando, indoloro, de superficie lisa, con tamaño y forma de pera, casi siempre su presión ocasiona ruidos hidroaéreos o gorgoteo, es móvil pudiendo desplazarse hasta 4 centímetros hacia adentro. En pacientes constipados y con el ciego lleno de heces, el órgano se aprecia como una masa renitente que puede confundirse con alguna tumoración, en estos casos a veces es posible con prudencia y gentileza vaciar el contenido intestinal y comprobar que se trata de heces, otras veces se requiere el uso de laxantes o enemas evacuantes. Algunas patologías cecales aumentan su tamaño como la enfermedad de Crohn, el carcinoma cecal y las inflamaciones amibianas, otras veces por tuberculosis ileocecal. Es frecuente palpar un plastrón inflamatorio sobre el área cecal a consecuencia de apendicitis perforada. El colon ascendente y descendente normalmente no son palpables debajo de sus ángulos. Las tumoraciones del colon, de ordinario malignas, se palpan duras, irregulares, con contornos imprecisos y poca movilidad. El colon sigmoides se palpa con la misma técnica del deslizamiento, efectuándola en sentido perpendicular al eje mayor del órgano, se identifica como un cilindro del grosor aproximado al del dedo pulgar, de superficie lisa, con bordes irregulares, poco o nada doloroso y de consistencia firme. Los tumores del sigmoides se palpan como una masa irregular, poco dolorosa, dura y poco móvil. 417 Palpación bimanual El excremento retenido en el sigmoides puede hacer pensar en tumoraciones, la anormalidad desaparece con la administración enemas o laxantes, Palpación de la aorta abdominal Es fácil palpar la aorta abdominal en personas delgadas, para ello se requiere que la pared abdominal este relajada; el procedimiento se realiza aplicando presión firme con la palma plana de ambas manos a la mitad de la distancia entre el ombligo y el apéndice xifoides; primero se busca el latido aórtico, posteriormente con las yemas de los dedos de ambas manos se estima el diámetro de la arteria, para ello se presiona hacia la profundidad al mismo tiempo que se aprecia la distancia que hay entre los dedos; el diámetro trasversal normal en el adulto es de 2.5 a 4 centímetros. 418 Palpación de la aorta terminal La localización habitual del aneurisma de la aorta abdominal es por debajo de las arterias renales extendiéndose hasta la bifurcación; el tamaño de los aneurismas es variable, desde pequeños hasta muy grandes, teniendo en promedio entre 10 y 15 centímetros de diámetro, de ordinario son fusiformes; es común que sean varones, de más de 65 años de edad, y el aneurisma aparece como una masa pulsátil a nivel o ligeramente por encima de la cicatriz umbilical; los estudios de imagen certifican el diagnóstico. Palpación de la vejiga urinaria distendida La vejiga vacía no es palpable, al distenderse con orina se palpa como una masa suprapúbica en la línea media 419 del abdomen, en ocasiones la distensión puede ser tan notable llegando hasta el nivel del ombligo, en estos casos la prominencia del globo vesical es notoria a la inspección, sobre todo en individuos delgados. La vejiga distendida a la palpación se muestra lisa, fluctuante y acompañada de numerosos síntomas urinarios. El globo vesical desaparece al evacuar la orina con catéter. Palpación de vejiga urinaria distendida (globo vesical) La mano derecha señala la sínfisis del pubis En la retención urinaria aguda la vejiga aparece distendida y dolorosa a la palpación; en la retención urinaria crónica el globo vesical es indoloro aún en vejigas muy distendidas. Palpación de tumores pancreáticos El páncreas es un órgano retroperitoneal no palpable, y por ello sus tumores solo son accesibles cuando 420 alcanzan un volumen considerable; de ordinario se trata de carcinomas, quistes y seudoquistes pancreáticos; los quistes y seudoquistes son secundarios a la pancreatitis aguda, en el 50% de los casos se palpan en el hipocondrio izquierdo y parte de epigastrio; los seudoquistes de la cabeza del páncreas se palpan a la derecha del epigastrio y del hipocondrio derecho. El carcinoma pancreático se percibe en la línea media sobre el epigastrio, de consistencia más dura que los seudoquistes, con bordes irregulares, no móvil y a veces se percibe sobre la tumoración el pulso transmitido de la aorta abdominal; por lo general se trata de individuos enflaquecidos, que han perdido mucho peso y con tumores avanzados. Palpación de tumores de genitales femeninos Los quistes ováricos son tumores abdominales frecuentes, de tamaño diverso, algunos son tan voluminosos que se salen de la pelvis y se palpan sobre todo a la derecha de la fosa ilíaca, e incluso sobre ambos hipocondrios (por su gran movilidad); de ordinario son redondos y renitentes; los quistes gigantes del ovario pueden simular ascitis. Los tumores anexiales son consecuencia de salpingitis, se pueden palpar a través del abdomen o de la vagina mediante la palpación bimanual, son dolorosos, como plastrones inflamatorios. Los tumores uterinos cuando son los suficientemente grandes se palpan por arriba de la sínfisis del pubis, aparecen como una masa multinodular no dolorosa que fácilmente se confirma durante la palpación bimanual; los leiomiomas uterinos, que ocasionan gran crecimiento del útero, son frecuentes en nulíparas. 421 Palpación de tumores gástricos Normalmente el estómago no es palpable, aunque en sujetos muy delgado y recién comidos es posible percibir la curvatura mayor del estómago. El bazuqueo gástrico se observa en estómagos distendidos con contenido líquido, se explora con el sujeto en decúbito dorsal y con el tórax ligeramente levantado y la pared abdominal relajada, entonces se golpea suavemente en el epigastrio con la punta de los dedos y se percibe el ruido hidroaéreo característico del bazuqueo; el bazuqueo, sin relación con la ingestión reciente de alimentos, indica dilatación y atonía gástrica, casi siempre por obstrucción pilórica. Los tumores gástricos solo son palpables en periodos muy avanzados, ya que su crecimiento es intragástrico, se perciben como una masa voluminosa en la región media del epigastrio. Palpación de tumores intestinales Para fines prácticos el intestino delgado normalmente no es palpable, aunque en sujetos muy delgados se puede palpar por la técnica de deslizamiento profundo. Los tumores del intestino delgado son muy raros y cuando se palpan aparecen como una masa móvil en cualquier sitio del abdomen, son muy pequeños y con frecuencia escapan a la palpación. En la enfermedad de Crohn o ileitis terminal, en fase avanzada, se palpa una tumoración en la fosa ilíaca derecha como una salchicha de superficie irregular, poco móvil y dolorosa; la tumoración puede confundirse con 422 plastrones inflamatorios apendiculares, crecimiento del ciego por amibiasis, neoplasias o tuberculosis del ciego. En la intususcepción que es frecuente en los niños de 3 meses a 1 año de edad, es posible palpar en el cuadrante inferior derecho una tumoración dolorosa en forma de salchicha, el padecimiento se acompaña de dolor abdominal periódico, evacuación de heces sanguinolentas y fiebre. Percusión abdominal La posición ideal para percutir el abdomen es con el sujeto en decúbito dorsal, con los miembros inferiores extendidos uno al lado del otro y los brazos descansando a lo largo del cuerpo; normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo y que contrastan con los sonidos que proporcionan los órganos sólidos; es un excelente método para revelar el crecimiento, de los órganos sólidos, como hepatomegalia, esplenomegalia y ciertos tumores; es bastante preciso para determinar la ascitis. Frente a un abdomen distendido la percusión auxilia a diferenciar si la distensión es por exceso de gas (meteorismo), de líquido en el peritoneo (ascitis), o por aumento de volumen de un órgano, una tumoración, globo vesical, entre otros. Normalmente todo el abdomen es resonante a la percusión; a excepción de la matidez hepática y esplénica; el estomago habitualmente da un timpanismo grave y el ciego y colon ascendente uno más agudo. 423 Para reconocer el timpanismo general del abdomen se percute en líneas verticales o radiadas, estas últimas partiendo desde el ombligo; en el cuadrante superior izquierdo es fácil establecer la diferencia entre el sonido claro pulmonar y el timpanismo de la cámara gástrica y del ángulo esplénico del colon. Al percutir el hemitórax derecho en su cara anterior, de arriba hacia abajo sobre la línea medio clavicular, se establece la diferencia entre el sonido claro pulmonar y la matidez hepática, en ese sitio se establece la localización del borde superior hepático, que de ordinario se sitúa entre el quinto y sexto espacio intercostal (línea medio clavicular). El signo de la oleada es muy utilizado para identificar la ascitis, se realiza con el paciente en decúbito dorsal y percutiendo con golpes suaves en el hemiabdomen y observar si las ondas se reflejan hacia el otro hemiabdomen; para certificar que la onda percibida es ascítica y no una propagada por la pared abdominal, un ayudante coloca su mano de canto en la línea media del abdomen; lo que evitaría que la onda se propague por la pared. Los derrames líquidos proporcionan a la percusión un ruido mate. El signo del Charco es útil cuando el líquido ascítico es escaso, se realiza percutiendo al enfermo en posición genupectoral (en esta posición el líquido se acumula alrededor del ombligo), al percutir la región periumbilical se obtiene matidez, es el signo del charco. 424 Los derrames libres intrabdominales se definen con facilidad porque el limite superior forma una línea curva de concavidad superior, al cambiar al paciente a la posición de pie el líquido desciende por gravedad a la pelvis, desaparece la matidez de los flancos y aparece matidez suprapúbica; si en el mismo caso el explorado se coloca en decúbito lateral, el flanco superior que queda arriba, y que antes estaba oscuro a la matidez, se torna timpánico, a ello se le denomina matidez cambiante. Los tumores abdominales de ciertas dimensiones dan a la percusión un sonido mate o submate. Algunos tumores abdominales voluminosos pueden confundirse con ascitis, en los tumores el ruido mate o submate se localiza en la parte central del abdomen (o del tumor), y la sonoridad ocupa los flancos; lo inverso sucede en los derrames líquidos. En la obstrucción intestinal suele existir gran cantidad de gas en las asas intestinales proximales al obstáculo, por lo que la percusión da timpanismo en las asas distendidas, en las obstrucciones de larga evolución todo el vientre puede ser timpánico. Percusión del hígado Mediante la percusión hepática se delimita el área de proyección del órgano sobre el hipocondrio derecho, para ello se percute de arriba abajo sobre los espacios intercostales a nivel de la línea medio clavicular, también puede hacerse en la misma forma sobre la línea xifoidea y axilares, en todos los casos se busca del cambio de tono entre sonoridad pulmonar y matidez hepática. El borde superior del hígado se localiza entre el quinto y sexto espacio intercostal al percutir sobre la línea 425 medioclavicular, y un poco más abajo al hacerlo sobre la línea axilar anterior. Se señalan los borde superior e inferior del hígado obtenidos por percusión, la mano izquierda señala el sexto espacio intercostal y la mano derecha el borde costal No es fácil mediante la percusión definir el borde interior del hígado, aunque puede lograrse percutiendo con suavidad y con poca fuerza, así se evita que la vibración no se propague a través del borde hepático que es muy delgado; la percusión se realiza de abajo hacia arriba del abdomen siguiendo líneas verticales y ascendiendo hacia el reborde costal, buscando el cambio del timpanismo abdominal a matidez hepática. La prueba del rascado es útil para precisar el borde inferior del hígado, para ello se coloca el estetoscopio sobre la zona hepática, en la cara anterior de la parrilla 426 costal, mientras que con un dedo de la otra mano se rasca ligeramente la superficie del abdomen y al mismo tiempo se ausculta la zona, el área a rascar se va cambiando hasta acercarse lentamente hacia la parrilla costal y, para alcanzar el borde del hígado, es entonces que el sonido se intensifica (prueba de rascado). Una vez delimitados los dos bordes del hígado, el área total de masa hepática se determina midiendo la distancia entre ambos bordes, que en el adulto normalmente es de 5 cm en la línea medioesternal, de 7 a 9 cm sobre el borde derecho del esternón y de 10 a 11 cm en la línea medioclavicular, está ultima referencia es la más utilizada. Cuando el hígado está descendido o crecido en un adulto rebasa el borde costal, y para definir si se esta frente al crecimiento del órgano o su descenso es necesario definir por percusión el borde superior; no debe juzgarse hepatomegalia solo por la palpación o la percusión del borde inferior del hígado, se requiere localizar el borde superior, y después medir la distancia entre ambos bordes, que son las medidas del órgano. Percusión del bazo La percusión delimita la proyección del bazo sobre la pared torácica o abdominal; también permite apreciar el crecimiento del bazo cuando todavía no rebasa el borde costal. El bazo normalmente se proyecta siguiendo la dirección de la costilla X izquierda, el polo anterior de ordinario no rebasa la línea axilar media; el polo posterior del bazo se localiza a 2 o 3 cm del cuerpo de la vértebra dorsal X. 427 La mejor posición para percutir el bazo es con el paciente en decúbito dorsal con el tronco algo torcido, tratando de adoptar en forma incompleta el decúbito dorsal derecho mientras que la pelvis y las piernas permanecen en decúbito dorsal (ver figura). Se señala con la mano izquierda la proyección del bazo en un individuo normal (no rebasa la linea axilar media), con la mano derecha se indica el borde costal para apreciar la distancia que el bazo requiere crecer para poder ser palpado. Observar que la cadera del explorado está basculada hacia el explorador La percusión se realiza primero de arriba hacia abajo sobre la línea axilar posterior buscando el cambio entre sonido claro pulmonar y mate esplénico; en seguida se percute de abajo hacia arriba sobre la misma línea axilar posterior buscando el cambio entre timpanismo y el colon y la matidez del bazo; finalmente se percute 428 de atrás hacia adelante continuando la dirección oblicua de las costillas hasta localizar el cambio de matidez esplénica al timpanismo gástrico. Una forma más sencilla de localizar el polo anterior del bazo es percutiendo en líneas radiadas desde el abdomen hacia la línea axilar anterior y media en busca del cambio entre el timpanismo del abdomen y la matidez esplénica; la determinación del polo anterior es importante en caso de esplenomegalia ya que el órgano al crecer lo hace siguiendo una dirección oblicua hacia abajo y a la derecha del abdomen. Auscultación de abdomen Se ausculta el abdomen con el paciente en decúbito dorsal y respirando tranquilamente, aunque en ocasiones es útil que dejar de respirar. El objetivo de la auscultación es detectar los ruidos de los movimientos intestinales y/o posibles soplos vasculares; la auscultación obstétrica tiene fines particulares como identificar ruidos y soplos placentarios y del cordón, movimientos y latidos cardiacos fetales. El ruido intestinal normal es grave, arrítmico, crepitante, varía de intensidad de una región a otra, no tiene relación con los movimientos respiratorios y la frecuencia en la unidad de tiempo varía de una persona a otra. La peristalsis intestinal puede estar aumentada normalmente en individuos aprensivos y después ingerir ciertas comidas; es anormal en las obstrucciones intestinales agudas, los ruidos son mayores durante el 429 paroxismo doloroso y es frecuente que se continúen con silencios entre los episodios de dolor. Mediante la práctica es fácil familiarizarse con las características de los ruidos normales y distinguirlos de los anormales. El íleo adinámico, paralítico u obstrucción intestinal no mecánica, resulta cuando la peristalsis se detiene, es una obstrucción intestinal no mecánica, entre sus causas están las siguientes: En el postoperatorio de cirugía abdominal, lesión o trauma abdominal, irritación peritoneal no infecciosa (como sangrados), peritonitis de cualquier causa, desequilibrio electrolítico, desórdenes metabólicos, cólico nefrítico, entre otros. Son síntomas del íleo paralítico: Distensión abdominal, dolor abdominal, vómito, inhabilidad para expulsar gases o heces, entre otros. En la hernia estrangulada al principio aumentará la intensidad y la frecuencia de los ruidos intestinales por encima del sitio de la obstrucción (peristaltismo de lucha), pero con el tiempo aparece la fatiga muscular, con lo que desaparecen los ruidos intestinales y se instala un íleo paralítico. Los ruidos intestinales que se perciben a distancia se llaman borborigmos. Se denomina silencio abdominal a la ausencia de ruidos intestinales después de auscultar por lo menos durante 5 minutos continuos en todo el abdomen; sucede en el íleon paralítico y en la parálisis intestinal por peritonitis 430 difusa; también es normal en el postoperatorio abdominal y, dependiendo del procedimiento quirúrgico, dura en promedio de 1 a 3 días. Otros ruidos que se pueden auscultarse en el abdomen son soplos arteriales o venosos a consecuencia de turbulencias arteriales o venosas: los soplos de la aorta son sistólicos y se perciben en la línea media en la región supraumbilical, los que se originan en las arterias renales también son sistólicos y se auscultan por encima o a los lados del ombligo; los soplos arteriales se auscultan mejor con la campana que con la cápsula del estetoscopio, aunque la auscultación con Doppler es la ideal. En la estenosis de las arteriales renales, que puede cursar con hipertensión arterial, puede auscultarse un soplo sistólico en epigastrio, en ocasiones se percibe en los lados y en los ángulos costovertebrales. Un soplo sistólico en el abdomen inferior puede proceder de estenosis de arterias ilíacas. En embarazadas se auscultan los latidos cardiacos fetales con el estetoscopio ordinario a partir de la 16 a 18 semanas, con el Doppler convencional la auscultación es posible desde la semana 12. El síndrome de Cruveilhier-Baumgarten se caracteriza por circulación periumbilical aumentada en casos de cirrosis hepática con gran circulación venosa, en ésta entidad puede percibirse un soplo venoso a nivel del ombligo, se percibe un zumbido y un susurro venoso de tono bajo, con variaciones súbitas en intensidad y tono. En algunos tumores hepáticos primarios (hepatomas) con gran flujo sanguíneo se puede auscultar un soplo 431 sistólico en el hipocondrio derecho. En ocasiones es posible auscultar frotes en el hipocondrio izquierdo en casos de infarto esplénico, lo mismo sucede en el hipocondrio derecho en los tumores primarios o secundarios del hígado; los frotes en general siguen el ritmo de la respiración al rozar entre si la serosa peritoneal inflamada y despulida. Lo concerniente a la auscultación de la embarazada (soplo placentario, ruidos fetales, soplo uterino, etcétera) es descrito en la exploración obstétrica. Hernias de la pared abdominal La pared abdominal tiene puntos de menor resistencia, que generalmente están en orificios preexistentes, por donde el contenido abdominal puede protuir al exterior formando hernias. Las hernias en general están contenidas en un saco herniario que es una bolsa de peritoneo cubierta por las partes blandas de la pared abdominal (piel y tejido celular subcutáneo), a las que empuja o rechaza la hernia al salir de la cavidad abdominal. El contenido del saco herniario suele ser epiplón, intestino o cualquier otro órgano abdominal, otras veces el saco peritoneal está vacío. Las hernias pueden ser congénitas o adquiridas y son desde pequeñas procidencias hasta hernias voluminosas. Las más frecuentes son las siguientes: * * * * * Epigástrica Umbilical Inguinal Femoral Postincisional 432 La diástasis de los músculos anteriores del abdomen no se considera hernia sino una mera separación de aponeurosis y músculos, que fácilmente se hace evidente cuando el paciente realiza un esfuerzo abdominal como tratar de incorporarse de la cama estando en decúbito dorsal o toser. Si el contenido del saco herniario puede regresar a la cavidad abdominal se dice que la hernia es reducible, en caso contrario es irreducible o encarcelada (incarcerada). Cuando se interrumpe la irrigación sanguínea del contenido herniario se denomina hernia estrangulada. Hernia umbilical La hernia umbilical causada por anomalías del desarrollo de la pared abdominal se denomina hernia umbilical congénita u onfalocele, se debe distinguir de la hernia de los recién nacidos que es la protrusión de órganos que en su tiempo normal estuvieron contenidos en el vientre. Los recién nacidos son propensos a la hernia umbilical que se hace evidente con los esfuerzos o el llanto, es visible entre las dos o tres semanas de edad; tiende a la curación espontánea y de ordinario desaparece durante el primer año de edad. La hernia umbilical de los adultos se presenta después del cierre del anillo umbilical, es común en el arco superior del anillo, que es la zona más débil, de ahí la denominación de hernia paraumbilical. La hernia umbilical del adulto es 10 veces más frecuente en mujeres que en varones y es común su desarrollo durante el embarazo, ascitis, grandes tumores 433 intrabdominales, obesidad, o cualquier otro factor que aumente la presión intrabdominal, como en los tosedores crónicos, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, entre otros. El ombligo normalmente tiene una apariencia umbilicada o plana; en caso de ascitis el ombligo protruye (se evierte). Normalmente el anillo está cerrado y la palpación no lo percibe, ni alguna impulsión cuando el individuo puja o realiza cualquier esfuerzo abdominal. La hernia umbilical reemplaza la depresión umbilical por una prominencia más o menos voluminosa, que desaparece cuando la hernia se reduce para volver a aparecer con el esfuerzo, como toser o pujar. Las hernias umbilicales fácilmente pueden reducirse con el dedo, a menos que estén incarceradas, al reducirlas el dedo penetra en la cavidad abdominal, durante el procedimiento es fácil palpar y definir el contorno del anillo umbilical. Las hernias de cierto tamaño y crónicas adelgazan la piel al estirarla, siendo entonces fácil palpar el contenido herniario del saco que se percibe inmediatamente por abajo del tejido celular subcutáneo; cuando el contenido es epiplón se percibe como lobulado, otras veces es fácil identificar al intestino y sus borborismos. El diámetro del anillo umbilical y el del cuello del saco herniario suelen ser demasiado estrechos en relación al tamaño de la hernia, por ello es frecuente la estrangulación (edema, exudación e isquemia del contenido del saco). 434 Son síntomas de estrangulación herniaria la irreductibilidad brusca de una hernia que antes era reducible, la hernia se hace renitente y dolorosa, hay náuseas y vómitos que, de persistir la estrangulación, evolucionan a fecaloides. A la palpación de una hernia estrangulada se muestra renitente, tensa y dolorosa, en vez de ser reducible y no dolorosa como lo es una hernia libre. Hernia epigástrica La hernia epigástrica es consecuencia de un desgarro en la línea media blanca abdominal, en un lugar entre la apéndice xifoides y la sínfisis del pubis, siendo más frecuente por encima del ombligo. La hernia epigástrica es pequeña y más frecuente en varones adultos y jóvenes; a veces contiene saco herniario pero lo común es que no lo tenga; la estrangulación es rara. La hernia epigástrica es dolorosa y se observa como una pequeña tumoración en la línea media del epigastrio, de ordinario se trata de un fragmento de grasa que protruye hacia el exterior entre las fibras de la línea blanca. Hernias de la región inguino-crural Las hernias inguinales representan el 75% de todas las hernias de la región crural, la mayoría son hernias inguinales indirectas, el 15% son directas. Le siguen en frecuencia la hernia umbilical con un 9%, la postincisional con el mismo porcentaje y finalmente la femoral, con un 3% y la epigástrica con un 2%. 435 La región inguinal está constituida por los músculos del abdomen y sus aponeurosis; el anillo inguinal exterior o superficial es por donde sale el cordón espermático en el varón y el ligamento redondo en la mujer, es triangular y se sitúa en la aponeurosis del oblicuo externo. El anillo inguinal interior o profundo, se localiza a media distancia entre la espina del pubis y la espina ilíaca anterosuperior, lo constituyen por arriba el músculo oblicuo menor y abajo y adentro los vasos epigástricos. El conducto inguinal lo forman por delante la aponeurosis del oblicuo mayor y por atrás la fascia del músculo transverso del abdomen, en él están contenidos el cordón espermático en el varón, que contiene el conducto deferente y las arterias, venas y nervios linfáticos. El conducto femoral se encuentra por dentro de la vena femoral en la parte anterosuperior del muslo, se comunica por arriba con la cavidad abdominal y por abajo y afuera con el muslo. Las hernias inguinales directas o indirectas pasan por el orificio inguinal profundo, lateral a los vasos sanguíneos inferiores, y descienden por el canal inguinal, las indirectas pueden atravesar el anillo inguinal externo hasta llegar al escroto en el varón y labios mayores en la mujer. Las hernias inguinales directas aparecen por la pared posterior del canal inguinal. Las hernias crurales pasan por detrás del ligamento inguinal, medial a la vena femoral, siguiendo el curso del canal femoral. 436 La hernia inguinal indirecta es la más frecuente de todas, se presenta a cualquier edad, pero es más común en jóvenes y 10 veces más en el hombre que en la mujer. Cuando se limitan al conducto inguinal se denominan incompletas, de emerger al anillo exterior se denominan completas, en el varón descienden hasta el escroto y, en la mujer, hasta el labio mayor. Las hernias inguinales indirectas son por lo general pequeñas, no dan síntomas a excepción de molestia leve ocasional y casi siempre en relación con algún esfuerzo. Ante la sospecha de una hernia indirecta se examina al enfermo primero en posición de decúbito y después en posición de pie, en ambos casos se introduce el dedo en el saco escrotal dirigiéndolo hacia arriba hasta localizar el anillo inguinal exterior, se aprecian las medidas del anillo y se busca la tumoración herniaria, en seguida se introduce el dedo en el conducto inguinal y se solicita al explorado que tosa o puje, en ese momento, de existir una hernia, se percibe un impulso sobre la punta del dedo y que viaja en la dirección oblicua del trayecto del conducto inguinal. Las hernias inguinales indirectas son más frecuentes en niños y jóvenes de sexo masculino. Las inguinales directas son más frecuentes en varones mayores. Las crurales se ven particularmente en mujeres y con frecuencia se estrangulan. Una hernia inguinal voluminosa es muy visible aún sin efectuar maniobra alguna, de no ser así se le solicita al paciente que realice cualquier esfuerzo abdominal para 437 hacerla evidente; otra alternativa es recurrir al examen con el paciente de pie. La hernia inguinal directa protruye a través de la pared posterior del conducto inguinal, por fuera le queda la arteria epigástrica inferior y hacia adentro el borde lateral del músculo recto y el ligamento inguinal. La hernia inguinal directa es consecuencia de la debilidad de la aponeurosis del transverso; es frecuente en adultos maduros y ancianos y rara en mujeres; ocasionalmente se estrangula. La hernia inguinal directa aparece a la exploración con una tumoración redondeada, casi siempre reducible y que rara vez llega al escroto. Hernia femoral La hernia femoral representa el 3% de todas las hernias inguinales, son adquiridas y más frecuente en mujeres; la hernia después de pasar a través del anillo femoral se hace subcutánea en la fosa oval, aparece como una masa subcutánea por debajo de la parte media del ligamento inguinal; el contenido habitual es epiplón el cual con frecuencia se encarcela, otras veces puede estar contenida la vejiga urinaria. El diagnóstico diferencial se hace con adenopatías y abscesos inguinales, en ocasiones con la dilatación varicosa del cayado de la safena interna. Es común que la hernia femoral se estrangule ocasionando síntomas de abdomen agudo; otras veces la primera manifestación de la hernia es la estrangulación (de una 438 hernia que no se conocía), con manifestaciones típicas de vientre agudo. Ante cualquier caso de oclusión intestinal no explicable, sobre todo en mujeres, debe considerarse el diagnóstico de hernia femoral estrangulada que, por ser pequeñas, pasan desapercibidas. Hernia postincisional Las hernias postincisionales son tan diversas como las incisiones quirúrgicas abdominales que las producen. La protrusión herniaria a través de la cicatriz quirúrgica es el dato habitual; a veces son muy ostensibles cuando el paciente realizar un esfuerzo o se pone de pie; a menudo alcanzan gran tamaño y pueden encarcelarse. No es frecuente la estrangulación. Glosario Manifestaciones de hernia con intestino estrangulado (oclusión intestinal): Hernia que de súbito se torna dura, dolorosa e irreductible. Se acompaña de náuseas y vómitos, ausencia de emisión de gases y heces. Hay distensión abdominal y abdomen timpánico. La auscultación inicial del abdomen puede revelar ruidos peristálticos intensos, después silencio abdominal. Empeoramiento del estado general: fiebre, taquicardia, deshidratación, irritación peritoneal y shock. Los estudios de imagen son particularmente definitorios.
