Parámetros de alto riesgo GSPECT

Parámetros de alto riesgo
derivados del SPECT gatillado
Workshop
Nuclear Medicine Applications
in Cardiology, Nephrology and
Neurology
La Habana, Cuba
January 25-29, 2010
Dr. Fernando Mut
Montevideo, Uruguay
Caso clínico 622507
M.E.R. - Mujer de 79 años.
• Sobrepeso, hipertensa, dislipémica, ex-tabaquista.
• Historia de angor de esfuerzo grado I-II de un año de evolución, sin
caracteres claros de progresividad.
• Disnea de esfuerzo estable grado II.
• ECG basal: RS 78 cpm, HVI, trastornos leves de repolarización.
• ECO basal: HVI, FEVI normal sin alteraciones segmentarias.
Se solicita estudio de perfusión miocárdica (MIBI - gated SPECT) con
dipiridamol (dificultad para el pedaleo, HVI).
• Prueba de dipiridamol:
PA inicial: 180/90 mmHg. – PA intratest: 140/70 mmHg.
Síntomas: No.
Signos: No.
Ritmo y conducción: sin cambios.
ST: 2,2 mm.
V5
aVF
Caso clínico 622507
Caso clínico 622507
Caso clínico 622507
FEVI post-estrés = 62%
FEVI reposo = 72%
En suma:
Caso clínico 622507
• ST = descenso 2,2 mm con dipiridamol.
• Isquemia en territorio de la DA.
• SSS = 10.
• Dilatación transitoria VFD (1,37) y VFS (1,88) prom. 1,62.
• Caída de 10 pts. FEVI entre reposo y post-estrés.
• Captación VD post-estrés > reposo
ALTO RIESGO PARA EVENTOS CARDIACOS
Estudios de perfusión miocárdica y
estratificación de riesgo
• Riesgo
= probabilidad de sufrir eventos coronarios
mayores (infarto de miocardio no fatal o muerte cardíaca)
durante el año siguiente a la realización del estudio.
Riesgo bajo = tasa de eventos < 1% anual
Riesgo moderado = tasa de eventos 1 - 3% anual
Riesgo elevado = tasa de eventos > 3% anual
Parámetros de valor pronóstico en SPECT cardíaco
• Isquemia en territorio de la DA
• Isquemia en al menos 2 territorios
• SSS > 8
• Captación pulmonar del trazador
• Volúmenes fin de diástole y fin de sístole
• Dilatación transitoria del VI
• FEVI global en reposo
• FEVI global en el post-stress
• Diferencia FEVI (atontamiento) >10%
• Morfología del VI
• Captación aumentada/disfunción del VD
Indice de reversibilidad = isquemia
SDS = summed difference score = SSS - SRS
SSS = 8
SRS = 2
SDS = 6
SSS y estratificación de riesgo
Hachamovitch et al., Circ 1998
Relación entre dilatación transitoria,
extensión y severidad de la EC
1.3
Indice de Dilat.
Transitoria
Area VI esf.
Area VI rep.
(13)
(17)
1.2
1.1
(23)
(10)
(28)
1
0.9
No enf
cor.
Enf
leve
1 vaso
> 90 %
2 vasos
> 90 %
3 vasos
> 90 %
Weiss AT et al., J Am Coll Cardiol 1987
TID en pacientes con perfusión normal
Eventos totales (%/año)
5.0
4.0
3.0
n=1.560
0.0
p=0.01
3.2
p=0.014
1.8
2.0
1.0
p=0.01
0.7
EJERCICIO
Controles (3 cuartiles menores de TID)
Mayor cuartil de TID
1.0
VASODILATADORES
Abidov et al., JACC 2003
Índice de dilatación transitoria TID
(no gated): Límites normales
Reposo 201Tl/post-farmacológico 99mTc-sestamibi o tetro
TID < 1.27
TID < 1.35
TID < 1.36
TID < 1.40
(dipi) Williams, Circ 2000;102(18):II-546
(adeno) Williams, Circ 2000;102(18):II-546
(adeno) Abidov , JNM 2004;45(12):1999 (QGS)
(dobu) Williams, Circ 2000;102(18):II-546
Reposo 201-Tl/post-esfuerzo 99mTc-sestamibi
TID < 1.22 Mazzanti, JACC 1996;27:1612 (QGS)
TID < 1.23 Kritzman, JNM 2001;42:50P (4D-MSPECT)
Protocolo de un día post-esfuerzo/reposo 99mTc-sestamibi
TID < 1.14
Kritzman, JNM 2001;42:50P (4D-MSPECT)
Límites normales de parámetros en QGS postestrés: FEVI y volúmenes ventriculares
8 frames/ciclo, Tc-99m
Género
FEVI
VFD
Sharir et al.
M+F
45%
120 ml
70 ml
Sharir et al.
F
51%
102 ml
46 ml
M
43%
(Circ 1999)
(JNC 2006)
(60 ml/m2)
149 ml
(75 ml/m2)
VFS
(27 ml/m2)
75 ml
(39 ml/m2)
Comportamiento de la FEVI por gated SPECT
(8 frames) en sujetos con baja prevalencia de EC
FEVI
estrés (%)
reposo (%)
Delta
FEVI (%)
EX
(n=35)
57.25±8.67
56.37±6.34
1.70±12.10
ns
Total
(n=59)
55.34±9.37
54.27±8.10
2.19±11.22
ns
DIP
(n=24)
52.54±9.83
FEVI
51.21±9.46
2.91±10
Valor p
ns
Mut F et al., WJNM 2002
Valor pronóstico del atontamiento miocárdico
(definido como diferencia FEVI de hasta 10% entre reposo y post-estrés)
N=128
% Eventos totales
100
80
60
40
Tuvieron eventos
No tuvieron
82
74
68
64
46
45
42
47
20
0
Atontamiento
p = 0,007
FEVI< 40%
p = 0,0005
Defectos. rev.
p = 0,014
ST ≥ 1,5 mm
p = 0,02
Mut F et al., Alasbimn Journal 2006
Captación aumentada / disfunción del VD
Captación aumentada / disfunción del VD
esfuerzo
reposo
esfuerzo
reposo
Captación aumentada / disfunción del VD
Criterios para identificar aumento de captación del VD:
•
•
Una relación o índice de captación VD / VI > 0,36
Un índice de captación del VD estrés / reposo > 1,20
(>20 % de aumento en ejercicio respecto al reposo).
Mannting F et al., J Nucl Med 1999
Indice de captación ventricular derecha (ICVD)
Esf
Rep
Mut F et al, Alasbimn Journal 2009
Indice de captación del ventrículo derecho: relación
con parámetros hemodinámicos y de perfusión.
ICVD en estrés y reposo (N = 136)
p<0,05
0,4
ICVD
0,25
0,26
0,25
Estrés
0,36
0,33
0,35
0,3
p<0,05
0,26
Reposo
0,27
0,2
0,15
A: baja prob
B: SSS ≤10
C: SSS > 10
0,1
0,05
0
Grupo A
N = 72
Grupo B
N = 35
Grupo C
N = 29
Mut F et al, Alasbimn Journal 2009
Cálculo automático de la FEVD a partir del
gated SPECT de perfusión
Germano et al., sin publicar
Parámetros de valor pronóstico en SPECT cardíaco
• Isquemia en territorio de la DA
• Isquemia en al menos 2 territorios
• SSS > 8
• Captación pulmonar del trazador
• Volúmenes fin de diástole y fin de sístole
• Dilatación transitoria del VI
• FEVI global en reposo
• FEVI global en el post-stress
• Diferencia FEVI (atontamiento) >10%
• Morfología del VI
• Captación aumentada/disfunción del VD
Parámetros de valor pronóstico en SPECT cardíaco
• Isquemia en territorio de la DA (sí)
• Isquemia en al menos 2 territorios
• SSS > 8 (SSS = 10)
• Captación pulmonar del trazador
• Volúmenes fin de diástole y fin de sístole
• Dilatación transitoria del VI >1,2 (1,62)
• FEVI global en reposo
• FEVI global en el post-stress
• Diferencia FEVI >10% (14%)
• Morfología del VI – remodelación
• Captación aumentada/disfunción del VD (sí)
Captación pulmonar del radiotrazador
Medida de la relación pulmón / corazón
P/C = 0.32
P/C = 0.64
P/C es un marcador de alto riesgo de enfermedad coronaria
tanto usando Talio como agentes de 99mTc
Tasa anual de eventos cardíacos y P/C
usando 201-Talio
Tasa anual de eventos cardíacos:
• 1% en pacientes con perfusión normal,
• 5% en ptes. con perfusión anormal
• 13% en ptes. con perfusión anormal + capt. pulmonar.
Gill JB et al., N Engl J Med 1987
Enfermedad multivaso y P/C
usando 99mTc-Sestamibi
Promedio del índice P/C según nº de vasos en 158
pacientes empleando 99mTc-Mibi adenosina o ejercicio:
• Normales: 0,30
• Enfermedad de un solo vaso: 0,32
• Enfermedad multivaso: 0,39
(p<0,05 entre un vaso y múltiples vasos)
Kumar SP et al., Int J Cardiol 2005
Relación P / C: límites normales
201-Tl
P/C < 0,51
Homma et al., JNM 1987;28:1531
99mTc-sestamibi
P/C < 0,44
Bacher-Stier et al., JNM 2000;41:1190
Captación pulmonar y dilatación transitoria
no se correlacionan
Hansen et al., JACC 1999
Valor pronóstico de la FEVI
con gated SPECT
2.686 pacientes, 99mTc-sestamibi SPECT
Muerte
cardíaca
(%/año)
FEVI (%)
Sharir et al., JNM 2001
FEVI: Los valores cuantitativos son dependientes
de la técnica y del algoritmo utilizado
54 pts., 8 frames / ciclo cardíaco
Lipke et al, EJNM 2004
Límites normales de parámetros en QGS postestrés: FEVI y volúmenes ventriculares
8 frames/ciclo, Tc-99m
Género
FEVI
VFD
Sharir et al.
M+F
45%
120 ml
70 ml
Sharir et al.
F
51%
102 ml
46 ml
M
43%
149 ml
(Circ 1999)
(JNC 2006)
VFS
(60 ml/m2)
(27 ml/m2)
(75 ml/m2)
(39 ml/m2)
75 ml
8 vs. 16 frames / ciclo cardíaco:
cambio en la FEVI calculada
8 frames/ciclo
FEVI = 63%
16 frames/ciclo
FEVI = 68%
Valor incremental de la FEVI
sobre la perfusión
Sharir et al., JNC 2006
Valor incremental del VFS
sobre la perfusión
10
Muerte
cardíaca
(%/año)
8
* p<0.0001
* 8.2
* 7.5
VFS ≤ 70ml
VFS > 70 ml
6
4
2
0
SSS =
0,35 0
0-3
1,1
4-13
0,4
>13
Sharir et al, Circulation 1999
Valor incremental del VFS
sobre la FEVI
10
Muerte
cardíaca
(%/año)
8
* p<0.02
6
*
4
2
0
2.6
0,5
FEVI ≥ 45%
* 7.9
VFS ≤ 70ml
VFS > 70 ml
1,7
FEVI < 45%
Sharir et al, Circulation 1999
Valor incremental de la FEVI
post-estrés sobre la perfusión
10
8
Muerte
* 9,2
* p<0.0001
FEVI < 45%
* 5,7
cardíaca 6
(%/año)
FEVI ≥ 45%
4
2
0
SSS=
0,35 0
0-3
0,96
4-13
0,92
>13
Sharir et al, Circulation 1999
Análisis de fase en gated SPECT
Análisis de fase en gated SPECT
Análisis de fase en gated SPECT
Función diastólica con gated SPECT
Nakajima et al., JNM 2001
Función diastólica: valores normales (QGS)
PFR
EDV
90 sujetos normales
Valores medios:
ESV
PFR: 2.62 ± 0.46 EDV/s
TTPF: 164.6 ± 21.7 ms
Límites:
PFR < 1.71 EDV/s
TTPF: > 216.7 ms
Akincioglu et al., JNM 2005
Evaluación de la morfología
ventricular izquierda
Global:
Indice de excentricidad
Regional:
Indice morfológico
Índice de Excentricidad (IE)
(morfología global del VI)
Ry
Rx
Rx * Rz
IE = 1−
Ry * Ry
Rx = Ry = Rz
esfera
La medida seriada de la excentricidad puede ayudar
a valorar la remodelación cardíaca
Índice Morfológico (IM)
(morfología regional del VI)
El índice de excentricidad global es aproximadamente igual
en estos 2 ventrículos…
A
A
B
B
IMVI = A/B, donde A y B son las dimensiones
máximas del VI extraídas de los contornos 3D
Abidov et al., JNC 2006
Índice Morfológico (IM)
(morfología regional del VI)
Abidov et al., JNC 2006
A. Morfología normal
B. Morfología anormal
FEVI = 29% SSS = 30 Ind. Morf. = 0.55 FEVI = 26% SSS = 19 Ind. Morf. = 0.73
No IC
IC severa
Gated SPECT de perfusión: análisis cuantitativo
Proyecciones (estré
estrés, reposo)
reposo)
Cuantificación
PERFUSION
Cuantificación
FUNCION
SSS, SRS, SDS
Normalizados
TPD
FEVI
VFD & VFS
Funció
Función diastó
diastólica
MP, EP
Eje corto (estré
estrés, reposo)
reposo)
Otras
cuantificaciones
Gatillado
(estré
estrés, reposo)
reposo)
Extensió
Extensión, severidad,
severidad,
reversibilidad
del defecto
Aná
Análisis de fase
Indice pulmó
pulmón/corazó
n/corazón
Indice dilat.
dilat. transitoria
Análisis integrado
Excentricidad,
Excentricidad,
morfologí
morfología
Masa VI? VD?
Gated SPECT de perfusión: análisis cuantitativo
• Es también importante recordar que otros aspectos de las
pruebas de estrés, tanto referidas al ejercicio como al
estímulo farmacológico (cambios en el ECG, angor,
respuesta hemodinámica anormal, etc.), conservan
significado del punta de vista diagnóstico y pronóstico, aún
en ausencia de alteraciones significativas de la perfusión.
• Por tanto, un EPM normal no elimina totalmente el
contenido pronóstico de estos parámetros clínicos y
electrocardiográficos, aunque sí les imparte una fuerte
modulación del punto de vista estadístico.
Muchas gracias!
Paisaje serrano, Uruguay