La ablación de taquicardias
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Capítulo 49 La ablación de taquicardias Dr. Nicasio Pérez Castellano Médico especialista en Cardiología, Arritmias y Electrofisiología Cardíaca. Instituto Cardiovascular del Hospital Clínico San Carlos, Madrid Introducción a la ablación de taquicardias Las taquicardias son un tipo de arritmias que se caracterizan por producir frecuencias cardíacas anormalmente elevadas. Las causas, la frecuencia de aparición y la repercusión de las taquicardias son muy variadas. En función de estos factores, los pacientes pueden necesitar algún tratamiento que prevenga la aparición de las taquicardias. Los fármacos antiarrítmicos fueron la primera forma de tratar a estos pacientes. Estos fármacos actúan modificando las propiedades eléctricas del corazón en un intento de estabilizarlo eléctricamente y prevenir las taquicardias. La eficacia de los fármacos es muy variada según cada paciente y el tipo de taquicardia. Cuando los fármacos son eficaces, los pacientes requieren mantener indefinidamente el tratamiento para evitar las crisis, pero la modificación de las propiedades eléctricas del corazón puede ser nociva en algunos enfermos. Los fármacos antiarrítmicos pueden enlentecer excesivamente la frecuencia cardíaca y producir fatiga, mareos o incluso pérdidas de conocimiento. En ocasiones, el uso de antiarrítmicos puede aumentar de forma paradójica la frecuencia de las crisis de taquicardia. En pacientes con cardiopatía estructural, como aquellos que han sufrido un infarto de miocardio o los que tienen una contractilidad cardíaca reducida, algunos fármacos antiarrítmicos pueden producir arritmias letales. Por todo ello, los fármacos antiarrítmicos distan mucho de ser el tratamiento ideal de los pacientes con taquicardias. La primera alternativa al tratamiento farmacológico para algunas taquicardias, como aquellas en las que intervienen vías accesorias, fue la cirugía cardíaca. Fue una opción curativa para un gran porcentaje de pacientes, pero la agresividad de una intervención a corazón abierto obligaba a restringir su uso a casos en los que fracasaba el resto de alternativas terapéuticas. Como solución a la agresividad de la cirugía de las arritmias se desarrolló la ablación con catéter. Ésta es una técnica que trata las taquicardias mediante uno o varios catéteres que se introducen en el sistema vascular, normalmente a la altura de la ingle, y se conducen hacia el corazón para localizar y quemar zonas críticas para el inicio o el mantenimiento de las taquicardias. La primera ablación con catéter fue realizada a mediados de los años ochenta. Los resultados iniciales de la técnica fueron modestos, pero con la adquisición de experiencia, el progresivo conocimiento de la anatomía cardíaca y de los mecanismos de las taquicardias, y el perfeccionamiento de las técnicas de localización de las taquicardias y de los catéteres de ablación, en poco tiempo se estableció como una técnica curativa, altamente eficaz y con una baja tasa de complicaciones, desplazando la cirugía y los fármacos en el tratamiento de la mayor parte de las taquicardias. 435 libro de la salud cardiovascular La ablación con catéter La ablación con catéter es una forma de tratar las taquicardias mediante el uso de catéteres que llegan al corazón a través de los vasos sanguíneos. La ablación consiste en encontrar aquella zona anormal del corazón que origina o mantiene una taquicardia y destruirla mediante la aplicación de energía (generalmente, energía de radiofrecuencia). Si esto se consigue, la taquicardia objeto de la ablación no podrá volver a producirse, por lo que estamos ante un tratamiento potencialmente curativo. La ablación requiere que se realice previamente un estudio electrofisiológico, con el que se llega al diagnóstico definitivo de la taquicardia. Ambos procedimientos tienen varias fases en común, de ahí que se suelan llevar a cabo integrados en uno solo. Actualmente todas las taquicardias son potencialmente tratables mediante esta técnica. La indicación final de una ablación en un paciente concreto dependerá de su situación biológica, del tipo de taquicardia, de la frecuencia con que aparece y de las repercusiones de ésta. Los médicos encargados de hacer estudios electrofisiológicos y ablaciones deben ser cardiólogos con Sala de electrofisiología. 436 formación específica en electrofisiología cardíaca y dedicación exclusiva, o al menos mayoritaria, a la realización de estos procedimientos. Los estudios electrofisiológicos cardíacos y las ablaciones se efectúan en unas salas especiales: los laboratorios de electrofisiología. Las salas constan de una mesa de cardiología intervencionista, donde se coloca al paciente, un equipo de fluoroscopia, un polígrafo de electrofisiología, un estimulador, un generador de radiofrecuencia, un desfibrilador y otros dispositivos y materiales propios de una sala de cardiología intervencionista. Las salas de electrofisiología más modernas disponen también de sistemas de navegación electroanatómica, que permiten reconstruir en un sistema informático la anatomía cardíaca del paciente, facilitan la interpretación de las taquicardias y aumentan la precisión de los movimientos de los catéteres y de las aplicaciones de radiofrecuencia. Para realizar una ablación con radiofrecuencia, al igual que para llevar a cabo un estudio electrofisiológico, se introducen varios catéteres de electrofisiología a través de punciones en una vena de gran calibre, normalmente La ablación de taquicardias En la parte superior izquierda aparece una tomografía axial compu­ tarizada cardíaca de un paciente con taquicardias auriculares que iba a ser sometido a un procedimiento de ablación. En la parte inferior derecha se ve la integración de la imagen previa en un sistema CARTO® de navegación electroanatómica que muestra el punto de origen de la taquicardia, representado en rojo, y la ruta que sigue la activación eléctrica cardíaca codificada en color. La aplicación de radiofrecuencia en este punto de origen de la taquicardia curó definitivamente al paciente. la vena femoral derecha, a la que se accede desde la ingle. Los catéteres se avanzan guiados por fluoroscopia (rayos X) a través de las venas y se colocan en lugares concretos del corazón. Ello permite estudiar la activación eléctrica del corazón durante la taquicardia. Posteriormente se introduce un catéter de ablación, cuyo extremo se coloca en puntos del corazón que se consideran vitales para el origen o el mantenimiento de la taquicardia y se aplica radiofrecuencia, que produce una pequeña quemadura, en la zona de contacto. Dependiendo del tamaño y la accesibilidad de la zona que tratar, pueden requerirse varias aplicaciones de radiofrecuencia, en el mismo sitio o en distintos lugares, para completar la ablación. A veces la taquicardia procede de las cámaras cardíacas izquierdas, a las que no se puede acceder directamente desde las venas. En estos casos hay que introducir el catéter de ablación desde la arteria femoral, en la ingle, o atravesar el tabique que separa la aurícula derecha de la izquierda mediante una punción transeptal. La mayor parte de los procedimientos de ablación se pueden realizar exclusivamente con anestesia local en las zonas de punción. Sin embargo, para mejorar el confort del paciente y reducir la posible ansiedad y el nerviosismo de éste ante el procedimiento, se suelen emplear grados variables de sedación y anestesia. Habitualmente se administra un sedante suave antes de la ablación, y durante ella, dependiendo de cada procedimiento y de la tolerancia del paciente a éste, se podrán administrar anestésicos para conseguir un grado de sedación más profundo. Algunas arritmias que pueden aparecer durante la prueba requieren terminarse mediante un choque eléctrico (cardioversión), que se hace bajo un breve período de anestesia general. Las ablaciones en niños o en pacientes poco colaboradores también se hacen bajo anestesia general. Los pacientes en quienes se realiza una ablación bajo anestesia local están conscientes durante el procedimiento y pueden comunicarse con los médicos y enfermeras. Estos pacientes pueden sentir palpitaciones, entre las que se incluyen las producidas por su propia taquicardia. Las molestias de las aplicaciones de radiofrecuencia son muy variables, dependiendo de su localización y de cuestiones personales. Algunos pacientes pueden no sentirlas en absoluto, mientras que otros pueden percibirlas como muy dolorosas. En este último caso, el dolor se suele percibir como una presión en el pecho, en ocasiones irradiada hacia la espalda, los hombros o el cuello, mientras se esté aplicando radiofrecuencia. Al terminar la aplicación el dolor debería ceder, si bien puede quedar una leve molestia residual durante los siguientes minutos u horas. Algunos pacientes pueden tener dolor de espalda, principalmente en la zona de los riñones, por el simple hecho de permanecer inmóviles sobre la mesa de la sala de electrofisiología durante el tiempo que dura la ablación. Este tipo de molestias mejora significativamente con analgésicos intravenosos. Sin embargo, para evitarlas y aumentar la comodidad del paciente, cada vez más centros realizan una sedación o una anestesia completa durante la ablación. La duración total del procedimiento de ablación es muy variable dependiendo de la dificultad de cada caso; el promedio es de tres horas. Resultados de la ablación La eficacia de la ablación varía según el tipo de taquicardia y la experiencia del equipo médico. En determinadas clases de taquicardias (como las taquicardias supraventriculares y el flúter auricular común), la eficacia se acerca al cien por cien en manos experimentadas. 437 libro de la salud cardiovascular A 25W 20W 15W 10W 5W sobre la zona de punción para reparar el vaso sangrante. Otras potenciales complicaciones vasculares más infrecuentes son los pseudoaneurismas, las fístulas arteriovenosas, la flebitis y la trombosis de los vasos puncionados. En ocasiones, para tratar una taquicardia hay que aplicar radiofrecuencia cerca de estructuras necesarias para el funcionamiento normal del corazón, como el nodo sinusal o el nodo auriculoventricular. La lesión de estas estructuras produciría una frecuencia cardíaca inapropiadamente baja, por lo que de aparecer esta complicación, el paciente requeriría la implantación de un marcapasos definitivo. El riesgo estimado de bloqueo auriculoventricular durante una ablación cercana a alguna de estas estructuras es del 1-2%. Raramente (en menos del 1% de los casos), pueden producirse complicaciones graves que ponen en peligro la vida del enfermo, como un desgarro en el corazón o en un vaso de gran calibre, embolias, una lesión de una arteria coronaria o de una válvula cardíaca, lesiones de órganos adyacentes al corazón (como el nervio frénico o el esófago), arritmias incesantes, problemas derivados de la anestesia o reacciones alérgicas graves. Muy excepcionalmente también, en casos muy difíciles que necesiten un uso prolongado de rayos X, podrían aparecer lesiones cutáneas por irradiación. Preparativos para la ablación B Precauciones para mujeres en edad fértil Anatomía patológica de la lesión producida en la ablación con radiofrecuencia. A: lesión crónica causada por energía de radiofrecuencia que muestra la sustitución prácticamente completa del tejido miocárdico original por tejido fibroso. B: efecto de la potencia de la aplicación de radiofrecuencia en el volumen de la lesión. Las aplicaciones se hicieron en tejido muscular de pollo en un modelo experimental. Fuente: Pérez Castellano, N. «Cartografía de estimulación auricular: Las mujeres embarazadas no deben someterse a una ablación. Debido al riesgo de malformaciones fetales derivadas de la exposición a los rayos X, toda mujer con posibilidades de estar embarazada debe realizarse un test de embarazo antes de la ablación. un nuevo método para la localización de vías accesorias auriculoventriculares». Tesis doctoral inédita, Madrid, Universidad Autónoma de Madrid, 2002. Modificaciones del tratamiento habitual previas a la ablación En cuanto a los riesgos, la aparición de una equimosis (cardenal) o un hematoma ligero en la zona de punción puede considerarse normal tras una ablación, y no requiere ninguna medida particular. A veces (en el 5% de los casos), se pueden producir hematomas importantes en una zona de punción. Normalmente éstos se resuelven espontáneamente, aunque pueden requerirse transfusiones, si se ha perdido una excesiva cantidad de sangre, y una intervención quirúrgica Algunos pacientes toman crónicamente anticoagulantes (Sintrom®) por tener alguna enfermedad que aumenta el riesgo de padecer un accidente trombótico o embólico. Ejemplos de estos pacientes serían los portadores de ciertas prótesis valvulares cardíacas o pacientes con fibrilación auricular. Estos pacientes pueden realizarse una ablación, pero deberán modificar temporalmente su tratamiento. Los pacientes que toman anticoagulantes deberán suspender la toma de estos fármacos 3-5 días antes del procedimiento, ya que esto es lo que tarda el organismo en 438 La ablación de taquicardias Tabla 1. Ejemplo de pauta de modificación del tratamiento anticoagulante para realizar una ablación con catéter de arritmias cardíacas Cuatro días antes del procedimiento se suspende el Sintrom® Tres días antes del procedimiento se comienza con inyecciones subcutáneas de Clexane® en dosis de 1 mg/kg de peso corporal cada 12 horas El día del procedimiento ya no se administra Clexane® A las 12 horas de la intervención se reanuda la administración de Clexane® en la misma dosis que se tomaba previamente El día siguiente al procedimiento se reanuda la administración de Sintrom® según la dosis indicada en la tarjeta de anticoagulación A los 4-5 días del procedimiento, el paciente acudirá al servicio que le controla la anticoagulación para analizar el nivel de ésta, establecido por el índice INR (cociente internacional normalizado), y ajustar la dosis de los días sucesivos Cuando el índice INR se encuentre de forma estable por encima de 2, el paciente podrá suspender el Clexane® volver a tener una coagulación normal. Para evitar que durante este período se produzca algún accidente tromboembólico, los pacientes pueden ser anticoagulados con heparina sódica (administración intravenosa en pacientes ingresados) o con heparina de bajo peso molecular (administración subcutánea, apta para pacientes ambulantes). En la tabla 1 se muestra una pauta típica de modificación del tratamiento anticoagulante para pacientes que van a ser sometidos a una ablación. Los pacientes que toman antiagregantes (Adiro®, Tromalyt®, Disgren®, Tiklid®, Plavix® o Iscover®) consultarán con su médico, pero probablemente no requieran suspender la administración de estos fármacos para la ablación. Como norma general, los fármacos con propiedades antiarrítmicas deben interrumpirse antes del procedimiento. Ejemplos de estos fármacos son Apocard® (flecainida), Rytmonorm® (propafenona), Sotapor® (sotalol), Trangorex® (amiodarona), los betabloqueantes (atenolol, metoprolol, propranolol, bisoprolol, etc.) y los calcioantagonistas (verapamilo y diltiacem). Acudir a la ablación bajo el efecto de estos fármacos puede hacer que no se pueda provocar durante el procedimiento la taquicardia que se pretende curar, lo que dificulta o incluso imposibilita por completo la realización de la ablación. La antelación recomendada para la suspensión de los fármacos antiarrítmicos depende del tiempo que tarden en eliminarse del organismo. En general suele bastar con suspen- derlos tres días antes del procedimiento, aunque algunos pueden necesitar más tiempo. El resto de fármacos rara vez se interrumpe para la ablación. Los pacientes deberán preguntar a su médico sobre su tratamiento y sus circunstancias individuales. Otros preparativos para la ablación Los pacientes tendrán que acudir a la ablación en ayunas. Deberán haber permanecido 10-12 horas sin comer alimentos sólidos, ocho horas sin beber alimentos líqui­dos (leche, zumos…) y seis horas sin beber agua. Excepcionalmente, podrán tomar pequeñas cantidades de agua para ingerir medicamentos cuya hora de administración no se pueda adaptar a las recomendaciones previas. Los pacientes deberán tomar una ducha con jabón antiséptico la mañana del procedimiento y acudir a la ablación sin maquillar y sin esmalte de uñas, que pueden dificultar el uso de monitores de oxigenación de la sangre (pulsioxímetros). Para la ablación es necesario rasurarse ambas ingles. Los varones con mucho vello corporal probablemente también requieran rasurarse el pecho, al menos en las zonas donde se fijan los electrodos cutáneos para la toma de un electrocardiograma. Los pacientes con prótesis dentarias deben quitárselas antes de comenzar el procedimiento. Recuperación tras la ablación Al finalizar el procedimiento, se retiran los catéteres, se comprimen manualmente las zonas de punción durante unos minutos y se pone un vendaje compresivo. No se utilizan puntos ni grapas quirúrgicas. Los pacientes deben guardar reposo en cama entre 6 y 12 horas tras el procedimiento, dependiendo de si sólo se han puncionado venas o si se ha puncionado también alguna arteria, del número de punciones efectuadas y del grosor de los catéteres insertados. No deberán mover las piernas, especialmente durante las primeras horas. Es conveniente comprimir ligeramente la herida al toser, reírse o moverse en la cama. Pasado el tiempo prescrito de reposo, el paciente debe comenzar a mover las piernas en la cama para facilitar la circulación venosa. Posteriormente se debe sentar en la cama unos minutos y si se encuentra bien, pasará a un sillón y finalmente comenzará a caminar con precaución. Este proceso debe ser progresivo para evitar que el paciente pueda marearse o incluso perder 439 libro de la salud cardiovascular el conocimiento, cosa que podría ocurrir si se levantara bruscamente de la cama. El tiempo de hospitalización en las ablaciones que transcurren con normalidad es de uno o dos días, dependiendo de su complejidad. Posteriormente, la herida ya no requiere cuidados especiales, aunque se debe mantener limpia y seca. Tras la ablación, los pacientes pueden notar una ligera fatiga o molestias torácicas durante las primeras 24-48 horas del procedimiento. En las ablaciones más complejas o extensas, como la de la fibrilación auricular, estas molestias pueden ser más intensas. Los pacientes también pueden sentir palpitaciones tras la ablación. En ocasiones, notan como si fuera a aparecer su taquicardia, sin que ésta llegue a surgir. Estos síntomas no son importantes. Suelen estar producidos por extrasístoles u otras arritmias banales que pueden aparecer durante la fase de recuperación de la ablación debido a la irritación del corazón por los catéteres o las aplicaciones de radiofrecuencia, a la recuperación tras la anestesia, a modificaciones de la inervación cardíaca y/o a una tendencia propia del corazón a generar arritmias cuando se ha visto expuesto durante mucho tiempo a ellas. Estas palpitaciones no implican el fracaso de la ablación y suelen ceder tras unos días o semanas. Consultas más frecuentes ¿Qué es un estudio electrofisiológico? Es una prueba que permite estudiar las alteraciones del ritmo cardíaco (arritmias). Para llevarla a cabo se introducen varios cables finos, generalmente a través de las venas de una pierna, que se conducen hacia el corazón y se colocan en determinadas zonas de interés para estudiar la forma en que se produce y transmite la actividad eléctrica del corazón, la susceptibilidad a padecer taquicardias y, en pacientes con taquicardias, estudiar su mecanismo y procedencia. Esta prueba puede ser útil para pacientes con palpitaciones, taquicardias, mareos o pérdidas de conocimiento. ¿Qué es una ablación con catéter? La ablación con catéter de taquicardias se basa en la aplicación, mediante un catéter de ablación, de alguna forma de energía que produzca la lesión controlada y localizada de una zona de tejido cardíaco crítico para el comienzo y/o mantenimiento de una taquicardia, evitando así que ésta pueda volver a producirse. La energía más frecuentemente utilizada para la ablación con catéter es la radiofrecuencia. Generalmente la ablación requiere que se realice previamente un estudio electrofisiológico, con el que 440 se llega al diagnóstico definitivo de la taquicardia. Ambos procedimientos comparten muchas fases, de ahí que se suelan llevar a cabo integrados en uno solo. ¿Qué eficacia tiene la ablación? La eficacia de la ablación varía según el tipo de taquicardia y la experiencia del equipo médico. En determinados tipos de taquicardias, como las taquicardias supraventriculares y el flúter auricular común, la eficacia se acerca al cien por cien en manos experimentadas. ¿Se puede repetir la ablación? Cuando una ablación es inefectiva se puede repetir el procedimiento, siempre que se estime que la probabilidad de éxito de la segunda actuación sea razonable y justifique la intervención. A veces, puede suceder que tras una ablación inicialmente efectiva la lesión producida cura tan bien que el tejido anómalo vuelve nuevamente a funcionar y a producir taquicardias. En otras ocasiones, los pacientes pueden desarrollar taquicardias distintas a la ablacionada. En todos estos casos puede realizarse un nuevo procedimiento de ablación. ¿Qué riesgo tiene la ablación? El riesgo de la ablación varía según las características del paciente, la complejidad de la ablación y la experiencia del equipo médico. El riesgo de sufrir complicaciones graves en ablaciones de complejidad intermedia realizadas por profesionales experimentados se sitúa en torno al 1%. Glosario Desfibrilador automático implantable: dispositivo parecido a un marcapasos. Se implanta en la zona pectoral y posee unos pequeños cables que se introducen hasta el corazón a través de una vena próxima a la clavícula. Es capaz de detectar arritmias graves y tratarlas mediante choques eléctricos. Estimulador: aparato que genera pequeños impulsos eléctricos indoloros, similares a los que da un marcapasos, que llegan al corazón a través de catéteres introducidos en él para mantenerlo a una frecuencia determinada, estudiar sus propiedades eléctricas, provocar taquicardias o interrumpirlas. Fluoroscopia (radioscopia): sistema de rayos X que permite ver en tiempo real y de forma continua una proyección radiográfica de una zona de un paciente en un monitor. En cardiología intervencionista se usa para ver la posición y el movimiento de los catéteres en relación con la posición anatómica del corazón. Generador de radiofrecuencia: aparato que produce corrientes de radiofrecuencia que, a través de un catéter de ablación, llegan al tejido cardíaco y producen calor en la zona de contacto, permitiendo quemar de forma controlada y localizada zonas clave para el origen o el mantenimiento de las taquicardias. La ablación de taquicardias Navegador (sistema de navegación electroanatómica): sistema que permite reconstruir en un sistema informático la anatomía cardíaca de un paciente, posibilitando dirigir de forma muy precisa los catéteres hacia el lugar deseado. Este sistema es capaz de reproducir la activación eléctrica cardíaca durante una taquicardia, determinando el punto de origen de ésta y las zonas por las que pasa el impulso eléctrico, lo que es sumamente útil a la hora de establecer el objetivo de la ablación. Debido a su elevado coste y a que requiere una formación específica para su utilización, normalmente sólo está disponible en centros seleccionados con alta experiencia en el tratamiento de las arritmias. El sistema de navegación más establecido y reconocido en el tratamiento de las arritmias cardíacas es el sistema CARTO®. Polígrafo: sistema que tiene la capacidad de registrar de forma continua y simultánea distintas señales biológicas de un paciente, como el electrocardiograma, las señales eléctricas cardíacas recogidas por catéteres de electrofisiología, la presión arterial, la oxigenación de la sangre, etc. Radiofrecuencia: la energía de radiofrecuencia empleada en la ablación con catéter incluye una serie de corrientes alternas de alta frecuencia, generalmente entre 300-1.000 KHz, que son capaces de transformarse en energía y producir calor cuando atraviesan un tejido. En los últimos años han aparecido fuentes de energía alternativas a la radiofrecuencia, como la crioterapia, los ultrasonidos, las microondas o el láser, todas ellas en desarrollo. Bibliografía Cardiospain. Especialistas en el cuidado y tratamiento de los pacientes con arritmias. http://www.cardiospain.com. (Fecha de consulta: 28/11/08.) Pérez Castellano, N. «Cartografía de estimulación auricular: un nuevo método para la localización de vías accesorias auriculoventriculares». Tesis doctoral inédita, Madrid, Universidad Autónoma de Madrid, 2002. Singer, I. S. S. Barold, y J. Camm. Nonpharmacological Therapy of Arrhythmias for the 21st Century: The State of the Art. Nueva York: Futura Publishing Company, Inc., 1998. Zipes, D. P., P. Libby, R. O. Bonow, y Eugene Braunwald. Braunwald’s. Heart Disease. 7.ª ed. Filadelfia: W. B. Saunders, 2004. Zipes, D. P. y J. Jalife. Cardiac Electrophysiology. 4.ª ed. Filadelfia: W. B. Saunders, 2004. Resumen • La ablación con catéter de taquicardias se basa en la aplicación, mediante un catéter de ablación, de alguna forma de energía que produzca la lesión controlada y localizada de una zona de tejido cardíaco crítico para el comienzo y/o el mantenimiento de una taquicardia, evitando así que ésta pueda volver a producirse. • La energía más frecuentemente utilizada para la ablación con catéter es la radiofrecuencia. • Generalmente la ablación requiere que se realice previamente un estudio electrofisiológico, con el que se llega al diagnóstico definitivo de la taquicardia. Ambos procedimientos comparten muchas fases, de ahí que suelan llevarse a cabo integrados en uno solo. • La eficacia de la ablación varía según el tipo de taquicardia y la experiencia del equipo médico. En manos experimentadas, es una técnica curativa en un alto porcentaje de casos, con una baja incidencia de complicaciones. 441
