Ingreso de Datos del Agente Formulario Nº 1

Formulario Nº 1
Provincia del Chaco
I n gr e so de Datos del Agent e
Antes de llenar este formulario, consulte el instructivo correspondiente
Datos de Identificación
Apellido
Nombres
Documento de Identidad
Número:
Sexo
Tipo:
Datos Personales
Fecha de Nacimiento
Día:
Mes:
Estado Civil
Nacionalidad
Año:
Número de Inscripción D.G.I.
Número de Inscripción D.G.R.
Datos del Domicilio
Calle y Número ó Nomenclatura del barrio
Localidad
Nombre del Barrio
Código Postal
Provincia
Teléfono
Adjunto la siguiente documentación: ………………….....………………………………………………………...........
Declaro bajo juramento que la información referida a mi persona enunciada precedentemente es correcta y responde a normas legales vigentes.
Lugar y Fecha de Presentación: ……………...………………………………………………………………...........
……………………………………………….
Firma del Agente
A CUMPLIMENTAR POR EL ENCARGADO DE PERSONAL DE UNIDAD ADMINISTRATIVA
Certifico que he recepcionado y controlado el presente formulario con la documentación adjunta, habiendo procedido al
archivo de esta última. Conforme a la información suministrada, al agente ………………………….......................................
Lugar y Fecha de Recepción: ……………...………………………………
.......…..………………………….........
Firma y Sello Responsable Unidad Administrativa
Jurisdicción
Escalafón
Item/Nivel
RESERVADO PARA EL ENCARGADO DE VERIFICACIÓN
Y CONTROL DEL S.A.G.P. JURISDICCIONAL
Fecha de Ingreso a Bases de Datos
Cargó
Día
Mes
Modalidad
Oficina
RESERVADO PARA LA D.G.P.
Recibido en D.G.P.
Año
Recibió
Día
mes
Año