Nombre del Paciente - Riverside County Regional Medical Center

RIVERSIDE COUNTY REGIONAL MEDICAL CENTER
AUTORIZACIÓN PARA REVELAR SU
INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA
Medical Records Department
26520 Cactus Avenue
Moreno Valley, CA 92555
PH # (951) 486-5040 FAX # (951) 486-5075
Nombre del Paciente: ___________________________________________________________
Fecha: _________________ Número de Expediente Médico: ___________________________
Fecha de Nacimiento: ________________ Número de Seguro Social: ____________________
Por la presente autorizo el uso y revelación de información médica protegida acerca del
paciente arriba nombrado según se indica a continuación:
A.
El presente solicita y autoriza a Riverside County Regional Medical Center para que
facilite mis expedientes médicos, psiquiátricos, sobre el alcohol y/o abuso de drogas, para
el siguiente propósito:
(para qué propósito se usará la información médica protegida)
B.
Descripción de la información médica protegida del paciente que será facilitada:
(cuál información médica protegida está permitiendo que se facilite)
C.
Los expedientes serán facilitados a: (indique nombre y domicilio adonde enviarse los
expedientes)
Nombre de institucion: ____________________________________________________
Dirección: ______________________________________________________________
Ciudad/Estado/Codigo Postal: ______________________________________________
Esta autorización se vencerá en la fecha de:___________________________
(Sin una fecha, la autorización permanecerá en vigor hasta seis meses a partir de la fecha en que
fue firmada)
Firma del Paciente / Representante Personal
Autoridad con que el Representante
Personal actúa en nombre del Paciente
_______________________________________
Nombre (letra de molde)
Fecha cuando se firmó Hora
_____________________________________________________________________________
Domicilio y Teléfono del Paciente / Representante Personal
#90s Rev. 3/11 (Print on Yellow)
Entiendo que tengo los siguientes derechos con respecto a esta Autorización:
1. Riverside County Regional Medical Center me facilitará una copia de esta Autorización.
2. Riverside County Regional Medical Center no podrá revelar adicionalmente la
información, sin que el receptor obtenga otra autorización de mí, o sin que la revelación
se requiera o se permita específicamente conforme a la ley.
3. No se me puede obligar a firmar esta Autorización como condición para obtener
tratamiento o pago u obtener mi elegibilidad para beneficios.
4. Puedo revocar esta Autorización en cualquier momento al enviar o entregar
personalmente una revocación por escrito y firmada, a Riverside County Regional
Medical Center en 26520 Cactus Ave., Moreno Valley, California 92555. Tal revocación
entrará en vigor al ser recibido, excepto hasta donde el receptor haya tomado acción bajo
esta Autorización.
5. El no facilitar toda la información solicitada, puede anular la autorización.
El “Representante Personal” es cualquiera de los siguientes:
• De un adulto incompetente:
El curador de la persona del paciente
Un agente nombrado por el paciente bajo un poder para atención médica
• De un menor de edad que no tiene autoridad legal especial para firmar una autorización:
Padre
Tutor
Cualquier otra persona in loco parentis
• Cualquier otra persona que tiene la autoridad legal de tomar decisiones sobre la atención
médica, en nombre del paciente, o
• Un albacea o administrador del patrimonio del paciente