Adelia de Miguel 1 Maltrato hacia los ancianos en el ámbito familiar Maltrato de los ancianos en el ámbito familiar1 Dra. Adelia de Miguel2 Universidad de La Laguna Los ancianos conforman un grupo heterogéneo de individuos afectados por los mismos males que el resto de los estadios del ciclo vital. Uno de estos males, tan viejo como la humanidad, es ser objeto de violencia y/o maltrato por parte de otros seres humanos. A pesar de estar presente desde hace miles de años, solo ha adquirido carácter de interés científico y político desde la década de los años 70 en el siglo XX. Violencia y maltrato son categorías distintas en las que agrupar conductas que una persona realiza y causan daño a otra. Este trabajo se refiere solo a maltrato de los ancianos en el ámbito familiar, de modo que lo primero es delimitar el concepto de maltrato a ancianos. Diferentes organizaciones y reuniones nacionales e internacionales han conducido a la propuesta de distintas definiciones para maltrato. Actualmente parece existir un mayor acuerdo con la adoptada en 2002 por la Organización Mundial de la Salud en la Declaración de Toronto, propuesta en 1995 por INPEA (International Network for the Prevention of Elder Abuse) y apoyada en la II Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento que tuvo lugar en Madrid, en el año 2002. La Declaración de Toronto – 2002 dice así: el maltrato de personas mayores se define como la acción única o repetida, o la falta de la respuesta apropiada, que ocurre dentro de cualquier relación donde exista una expectativa de confianza y la cual produzca daño o angustia a una persona anciana. Puede ser de varios tipos: físico, psicológico/emocional, sexual, financiero o simplemente reflejar un acto de negligencia intencional o por omisión. A partir de este referente conceptual se establecen tres ejes a tener en cuenta a la hora de estudiar, de forma específica, las conductas de maltrato que se infringen a ancianos y diferenciarlas de acciones de violencia generalizada sobre cualquier ser humano. El primero de los ejes es la existencia de un vínculo, a priori significativo y personalizado, que genera una expectativa de confianza por parte del anciano hacia la persona que lo maltrata. Es esta, la expectativa de confianza, una condición imprescindible para establecer que una conducta violenta hacia un anciano es una conducta de maltrato. Empujar a un anciano en la calle será entendido como maltrato si existe un vínculo de confianza entre aquel y quien le empuja. Sin embargo, si el empujón lo realiza un viandante cualquiera y se produce una lesión al anciano, será una conducta violenta, pero no maltrato. El segundo eje considera que las conductas provocan un daño o riesgo significativo de daño para el anciano. Esta es una condición necesaria pero no suficiente para 1 A lo largo de todo este texto, se utiliza el término genérico masculino “anciano”, bien en singular, bien en plural, de acuerdo con la Real Academia de la Lengua Española. En ningún momento debe entenderse como lenguaje sexista, sino adecuado a las normas gramaticales del idioma español. En segundo lugar, se utiliza el término “anciano” en lugar de “persona mayor”, sin ningún contenido negativo, peyorativo o de infravaloración. De acuerdo con el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española, anciano es una persona de mucha edad. No todas las personas mayores tienen mucha edad. Por ejemplo, un niño menor de 12 años debe viajar acompañado por una persona mayor. Entonces ¿un adulto o un anciano?. Claramente cualquiera de los dos es una persona mayor. 2 De Miguel, A. (2011). Maltrato de los ancianos en el ámbito familiar. En P. García, J.M. Bethencourt, E. Sola, A.R. Martín y E. Armas (eds.). Violencia y Psicología Comunitaria. Aspectos psicosociales, clínicos y legales. Granada: Ed. Comares. ISBN:978-84-9836826-0 Adelia de Miguel 2 Maltrato hacia los ancianos en el ámbito familiar considerar que una conducta violenta es maltrato hacia un anciano. El daño o riesgo significativo de daño, en el ámbito familiar, se ha categorizado tradicionalmente en físico, psicológico, económico, sexual y negligencia. En la Tabla 1 se encuentra la definición de cada uno de ellos así como los indicadores y/o consecuencias para el anciano. Se han incorporado el maltrato religioso y la violación de derechos. Bien sea por la poca visibilidad de sus consecuencias (tristeza, disminución de la autoestima), bien por cuestiones ideológicas (no todas las personas consideran que el manejo de elementos religiosos y la asistencia a oficios religiosos sean un derecho), actitudinales (por ejemplo, el viejismo) y/o falta de información y conocimientos gerontológicos, ambos tipos de maltrato no están recogidos en otras publicaciones. TABLA 1 El tercer y último eje, condición suficiente pero no necesaria, se refiere a la intencionalidad de la conducta. La falta de conocimientos gerontológicos puede conducir a impedir a un anciano tomar decisiones sobre, por ejemplo, el lugar donde residir (su propio hogar, la casa de un familiar o una residencia geriátrica). No se hace con la intención de hacer daño al anciano, y sin embargo, le causa sufrimiento psicológico. Por lo tanto, la conducta de maltrato puede haberse realizado sin la intención de hacer daño, lo cual dificulta la sospecha, intervención y prevención del maltrato, como se explicará más adelante. Las conductas de maltrato a ancianos se presentan en tres contextos claramente diferenciados: centros de atención y cuidado médico, centros residenciales y la familia. Aproximadamente cuatro de cada cinco personas de 65 o más años residen en la comunidad, bien en su propio hogar, bien compartiéndolo con familiares o en el hogar de estos últimos. Es sobre este 80% de los ancianos que viven en la comunidad sobre los que vamos a tratar. El estudio epidemiológico del maltrato de ancianos proporciona datos no siempre coincidentes. En líneas generales, los pocos existentes sobre la incidencia y prevalencia del maltrato sugieren que entre 4 y 10% de los ancianos españoles han experimentado una o más formas de maltrato y/o negligencia en algún momento de su vida desde los 65 años. Bazo (2001), antes de la Declaración de Toronto, obtuvo datos de 2351 ancianos de País Vasco, Andalucía y Canarias, a través de una entrevista realizada a personal de servicio de ayuda a domicilio. Sus datos indicaron que 111 ancianos, un 4.7%, eran víctimas de maltrato familiar. La negligencia en el cuidado físico estaba presente en más del 70% de los casos, seguido por la negligencia en el cuidado psicoafectivo (alrededor del 50%) y el maltrato psicológico-emocional (entre 15% para los hombres y el 36% para las mujeres). También había casos de abuso material y maltrato físico. Según la OMS y la INPEA, en 2007 entre un 3 y un 5% de los ancianos de 60 o más años que vivían en la comunidad eran víctimas de maltrato, de los cuales, el 75% se realizaba en el contexto familiar, y más de un 30% de ellos experimentaban más de un tipo de maltrato. Extrapolándolo a España, cerca de 350.000 ancianos serían víctimas de maltrato. Finalmente, Iborra (2008) entrevistó a 2041 ancianos y a 789 cuidadores principales en el ámbito familiar durante el año 2005. Los datos de prevalencia eran bastante diferentes si la fuente de información era el anciano o era el cuidador. En función de las respuestas de los ancianos, el 1.5% decía haber experimentado maltrato, pero si el cuidador era quien informaba, el porcentaje aumentaba hasta un 4.6%. Y también el tipo de maltrato difería según la fuente de información: un 1,7% de los cuidadores aceptaron haber realizado abuso económico, maltrato psicológico y/o maltrato físico, mientras que los ancianos denunciaban haber sido víctimas de abuso económico en el Adelia de Miguel 3 Maltrato hacia los ancianos en el ámbito familiar 0.8% de los casos, 0,5% de negligencia, 0.5% maltrato psicológico y solo 0.3% de maltrato físico. Ambos tipos de discrepancia interestudio e intraestudio pueden deberse a diferentes factores: sustantivos (por no utilizar la misma delimitación conceptual), metodológicos (todavía no hay un instrumento validado y aceptado por la comunidad científica para evaluar el maltrato a ancianos) y muestrales (se utilizan distintas fuentes de información). No hay datos ni evidencia estadística, pero con un análisis racional de los casos que se presentan en los centros asistenciales, en las consultas clínicas, y en los medios de comunicación se pueden establecer bastantes barreras muestrales que dificultan la detección del maltrato, y por ello, un adecuado estudio epidemiológico. Estas barreras se sitúan en la propia víctima, en los amigos y/o familiares de la víctima, en el maltratador, en los profesionales, y en los recursos estructurales. Algunas de las razones que explican por qué el anciano maltratado no informa de dicha situación incluyen las siguientes: - la negación de la situación de maltrato (“a mí no me pegan”, “nadie me grita”) - el miedo a las consecuencias de la denuncia (“si lo digo, luego estará más furioso”, “no me dejará ir nunca más al médico”) - la situación de dependencia con el maltratador (“no me importa lo que me haga, necesito que me cuiden, no tengo donde ir”) - la vergüenza que experimenta al tener un familiar que lo maltrata (“qué va a pensar de mí el médico si le digo que mi hija me retira la comida”, “qué dirán mi hija y mi yerno si les digo que mi nuera me insulta”) - los sentimientos de culpa creyéndose responsable de dicha situación al suponer esta, por ejemplo, una carga para su cuidador (“llega tan cansado del trabajo, que es normal que se enfade conmigo porque me mancho al comer”, “es lógico que tenga que darle toda mi paga para los gastos”) - el sistema de creencias del anciano apoyando la adecuación de la conducta de su cuidador (“si yo me porté mal con ella cuando era joven que no le dejaba salir con sus amigas, ahora es normal que ella me encierre en mi habitación cuando tiene visita”) - el mal estado de salud física del anciano que le impide contactar con personas ajenas a su maltratador (dificultades para hablar, o para caminar, o para usar el teléfono) - el estado cognitivo deteriorado del anciano que no permite la comunicación ni la percepción realista de la situación (demencia, depresión) - el desconocimiento que muchos ancianos tienen de sus derechos (“como ellos son ateos, entiendo que me prohíban oír misa en la tele”, “me han quitado la puerta del baño para que la roce con la muleta y tengo que asearme sin puerta”) - el aislamiento al que está sometido el anciano y que agrava la situación de soledad y falta de contacto social (no ve a nadie ajeno a la familia durante días o semanas; no puede usar el teléfono; tiene dificultades para caminar y no puede salir de casa) - las consecuencias del propio maltrato (angustia, confusión, temor, etc.)que o bien fomentan el miedo o impiden la percepción de la realidad En el caso de amigos y/o familiares, las dificultades encontradas en la detección del maltrato a ancianos son, al menos, las siguientes: - el propio anciano maltratado les pide no interferir y por lo tanto no lo denuncian - no saben con quién tienen que hablar o cómo denunciarlo - no desean involucrarse en una situación interpersonal que les puede traer consecuencias negativas Adelia de Miguel 4 Maltrato hacia los ancianos en el ámbito familiar - pueden sentir que están traicionando a la familia si acusan a algún miembro de maltrato contra un anciano - tienen miedo del maltratador - es posible que desconozcan la situación de maltrato, de modo que no hay motivo alguno para realizar ninguna denuncia - y en otras ocasiones, sí conocen la situación de maltrato, pero lo minimizan o incluso niegan su existencia - finalmente, hay casos en los que los familiares aceptan la normalidad del maltrato hacia el anciano. El maltratador no acepta su conducta hacia el anciano porque: - niega tal situación de maltrato, calificando su conducta como adecuada - se resiste a poner en marcha una intervención terapéutica que solucione el maltrato - se opone a la realización de una evaluación médico-psicológica de la víctima argumentado las más variopintas justificaciones y dificultades para la puesta en marcha de dicha evaluación - mantiene al anciano en un gran aislamiento social, sin permitirle visitas de amigos y/o familiares, sin realizar controles médicos rutinarios, impidiendo que salga de casa, etc. Los profesionales, proveedores de cuidado médico y/o asistencial, tienen también dificultades para detectar el maltrato de un anciano en el ámbito familiar. Por ejemplo: - pueden tener falta de conocimientos generales sobre el maltrato de ancianos - en general, carecen de protocolos y/o experiencia en este campo - es posible que experimenten también temor a las consecuencias derivadas de la denuncia de un maltrato - en muchas ocasiones, se puede tratar de nihilismo terapéutico, de modo que el profesional se diga a sí mismo que “haga lo que haga, no va a servir de nada” - es muy frecuente la falta de tiempo dedicado al paciente en la consulta, conjuntamente con la falta de privacidad - por diferentes motivos, puede existir una confusión de los síntomas del maltrato con los síntomas de envejecimiento y/o enfermedad - exista falta de coordinación entre los profesionales que tienen contacto con el anciano - el propio anciano, víctima de maltrato, pide al profesional (médico, enfermera, trabajador social) que no interfiera en su vida tienen las manos atadas si el anciano víctima, el maltratador y/o la familia no aceptan ningún tipo de intervención Existen, finalmente, dos barreras estructurales: - la falta de recursos personales, económicos y servicios en la comunidad, capaces de detectar el maltrato a ancianos - la falta de concienciación general de la sociedad. El 15 de junio es el día mundial contra el maltrato de ancianos que la OMS ha instaurado, pero no es suficiente para generar una conciencia social sobre la importancia que reviste una buena formación en gerontología. Un ejemplo muy claro, con apoyo empírico, de esta situación de dificultad para la detección del maltrato lo componen los datos obtenidos en 2002 por la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, junto al IMSERSO. Se realizó un estudio cualitativo con ancianos, preguntándoles qué consideraban ellos como maltrato hacia las personas mayores (Moya y Barbero, 2005). De forma muy resumida, las respuestas de los encuestados se englobaron en dos contextos. En la esfera íntima, consideraban como maltrato la explotación de la capacidad de trabajo en el hogar, la destitución familiar entendida como hostilidad en la familia, el desarraigo al tener que rotar por las casas de los hijos y/o instituciones de forma Adelia de Miguel 5 Maltrato hacia los ancianos en el ámbito familiar forzosa, la explotación económica, el abandono cuando los familiares se desentienden de las necesidades de los ancianos, y la falta de capacitación de los cuidadores no profesionales agudizada en caso de ancianos que sufren demencia. En el ámbito público, las respuestas de los ancianos indicaban como maltrato la falta de dispositivos sanitarios para la atención geriátrica, la conducta de profesionales médicos que achacan a la vejez cualquier padecimiento, y las residencias para ancianos con normas rígidas que producen despersonalización. En ese mismo estudio, también se entrevistó a los profesionales de la salud sobre qué consideraban como maltrato hacia las personas mayores. La negligencia, el abuso y el maltrato englobaban las respuestas. Por negligencia, se entendía la omisión de funciones establecidas mediante un protocolo, de forma intencionada o no, y que suelen tener consecuencias negativas para el anciano. Tres son los tipos de negligencia: (i) conductas relacionadas con higiene, movilidad, y cambios posturales; (ii) incumplimiento de tratamientos o falta de dedicación adecuada para potenciar la salud y la autonomía personal del anciano; y (iii) negligencia, propiamente dicha, en el trato o en la atención al anciano. El abuso era considerado como toda acción intencionada con o sin consecuencias negativas para la persona mayor. Estas acciones se engloban en tres áreas: (i) en el trato directo caracterizado por falta de consideración (infantilización en el trato, falta de respeto a la intimidad); (ii) en relación a la salud del anciano (derivaciones innecesarias a hospitales, negación de tratamiento por edad), y (iii) el incumplimiento deliberado y continuo del reglamento interno de una institución o centro de atención sanitario. Finalmente, el maltrato como toda acción intencionada cuyo fin era provocar daño físico o psíquico. Los profesionales entendían que el maltrato no se producía en su campo de actuación sino que estaba asociado casi exclusivamente al entorno familiar. Más arriba se ha mencionado la falta de metodología consensuada y especializada para detectar el maltrato a ancianos como justificación de la falta de datos epidemiológicos coherentes. Ante la sospecha de que un anciano es víctima de maltrato en el ambiente familiar, la Asociación Médica Americana sugirió que el médico debe realizar cinco preguntas al anciano (Aravanis, Adelman, Breckman, et al., 1993). Estas son las siguientes: - ¿Alguien le ha hecho daño en casa? - ¿Tiene miedo de alguna de las personas que viven con usted? - ¿Le han amenazado? - ¿Le han obligado a firmar documentos que no entiende? - ¿Alguien le ha puesto dificultades para que usted pueda valerse por sí mismo? Y la Canadian Task Force, propuso en 1994 añadir otras cuatro preguntas: - ¿Alguien le ha tocado sin su consentimiento? - ¿Alguien le ha obligado a hacer cosas en contra de su voluntad? - ¿Alguien toma cosas que le pertenecen, sin su permiso? - ¿Está solo a menudo? Por su parte, la OMS se propuso desarrollar un instrumento general, aplicable en los diferentes países, de modo que se ha llevado a cabo un estudio transnacional sobre la respuesta global al maltrato de los ancianos. Los países que participaron fueron Australia, Brasil, Chile, Costa Rica, España, Kenia, Singapur y Suiza. En 2008, la Unidad de Envejecimiento y Curso de la vida de la OMS, junto al Centro de Investigación Interdisciplinar de Gerontología de la Universidad de Ginebra, generaron un grupo de trabajo con dos objetivos principales. El primero de ellos era desarrollar y validar un instrumento fiable para distintos contextos geográficos y culturales que permitiera aumentar la concienciación entre los profesionales de atención primaria sobre el maltrato y la negligencia hacia los Adelia de Miguel 6 Maltrato hacia los ancianos en el ámbito familiar ancianos. De aquí surgieron el EASI (Índice de Sospecha de Maltrato hacia las Personas Mayores) y el SWEF (Formulario de Valoración para Trabajo Social). La versión española del EASI, cumplimentado por el médico, se presenta en la Tabla 2. Se considerará como sospecha fundada de maltrato cuando la respuesta a los ítems 2, 3, 4 y 5 sea afirmativa en cualquiera de las partes de la pregunta; y cuando en el ítem 1 la respuesta sea afirmativa en la segunda parte de la pregunta. POR AQUÍ, TABLA 2 El SWEF consta de 53 preguntas a realizar al paciente, divididas en 8 secciones más 13 preguntas que ha de contestar el trabajador social para diagnosticar la sospecha de maltrato y/o negligencia hacia el anciano. Las ocho secciones son las siguientes: - Historia social - Dinámica familiar: cónyuge, hijos, nietos, otras relaciones estables, otros miembros de la familia - Actividades de la vida diaria - Estado físico y mental - Vivir con una persona a quien tiene que cuidar - Familia y actividades sociales - Dependencia económica del paciente, dependencia de alguien sobre el paciente - Preguntas directas sobre maltrato (¿se ha sentido amenazado o atemorizado?, ¿cree que alguien conocido le maltrata?, ¿alguien cercano le hace daño emocional, físico, sexual, económico, descuidando sus necesidades básicas, negligente? Las respuestas que un anciano víctima de maltrato puede dar a estas diferentes preguntas van a estar muy sesgadas tanto por lo que el propio anciano considera que es maltrato como por el resto de barreras comentadas más arriba. Sin embargo, ya se cuenta con un instrumento de screening consensuado y validado a nivel nacional e internacional. El segundo objetivo era capacitar a los trabajadores de Atención Primaria para abordar el maltrato y la negligencia hacia los ancianos a través de la educación basada en la evidencia para el desarrollo de estrategias de prevención. Los profesionales de la salud física y psicológica (médico, enfermero, trabajador social, etc.) deben estar atentos a la conducta y aspecto físico y psicológico del anciano y del cuidador para sospechar de una situación de maltrato, cuando estos acuden a los centros de atención primaria (o medicina privada) y/o a los servicios de asistencia social de los ayuntamientos. Los indicadores de posible maltrato mostrados por el anciano son: muestras de ansiedad o depresión, presencia de deterioro cognitivo, parece tener miedo del cuidador, es dependiente del cuidador, expresa declaraciones ambivalentes para describir una situación, y muestra poco o ningún contacto visual o comunicación. Los indicios de posible conducta de maltrato por parte del cuidador incluyen: estrés o depresión, excesiva preocupación por los costes de la atención médica, dependencia económica de la persona mayor, no se permite al anciano hablar por sí mismo, hay actitudes de indiferencia y/o cólera hacia el anciano, el comportamiento es agresivo hacia el anciano, existen problemas de alcohol y/o consumo de drogas, y proporciona explicaciones contradictorias e inconsistentes de una situación. Ante estos indicios, ha de administrarse el EASI y/o la SWEF. Después de confirmar la sospecha de maltrato, debe iniciarse un proceso completo de evaluación del maltrato. Esta evaluación es múltiple, y debe incluir: Adelia de Miguel 7 Maltrato hacia los ancianos en el ámbito familiar - Evaluación física del anciano maltratado para realizar una valoración de los posibles daños físicos sufridos - Evaluación psicológica del anciano maltratado: estado cognitivo, comunicación, conducta regresiva, depresión, ansiedad, estrés post-traumático, miedo a que maltrato y/o negligencia se repita, culpabilidad, sentimientos de cólera, problemas de concentración, trastornos somáticos, etc.. - Evaluación de variables mediadoras del impacto del abuso: tipo de maltrato e índices (gravedad, intensidad), características de la víctima (salud mental, capacidad de recuerdo, comprensión de la situación), estilo atribucional y formas de relación con el entorno - Evaluación psicológica del maltratador - Evaluación de la situación y/o contexto familiar (recursos económicos y sociales, relaciones interpersonales, dinámica familiar, situación de emergencia según patrón) Las entrevistas al cuidador y al anciano maltratado deben realizarse por separado, garantizando en todo momento la confidencialidad y proporcionando una atmósfera de total confianza. Los datos obtenidos en los diferentes trabajos proporcionan un perfil del anciano maltratado y del cuidador familiar maltratador que se recogen en la tabla 3. Solo se trata de un perfil muy general, existiendo muchos casos especiales, cada vez más numerosos debido a los cambios sociales, económicos e ideológicos que estamos experimentando en los últimos años. POR AQUÍ, TABLA 3 La combinación de ambos perfiles, facilita la delimitación de grupos de riesgo de maltrato a ancianos. Caballero y Remolar (2000) y Goikoetxea (2008) proporcionan 14 características familiares susceptibles de considerarse una situación de riesgo. De forma muy esquemática, esas situaciones y/o condiciones del ámbito familiar son: 1. Ancianos que requieren numerosos cuidados y que además exceden la capacidad familiar para asumirlos 2. Cuidadores que expresan frustración en relación con la responsabilidad de asumir el papel de cuidado y muestran pérdida de control de la situación 3. Cuidadores familiares que presentan signos de estrés (sentimientos de frustración, ira, desesperanza, baja autoestima, soledad, ansiedad…) 4. Ancianos que viven con familiares que han tenido historia previa de violencia familiar 5. Ancianos que viven en un entorno familiar perturbado por otras causas (paro, conflictos de pareja, hijos problemáticos, enfermedad crónica de algún miembro…) 6. Familias en las que el cuidador experimenta cambios inesperados en su estilo de vida y en sus aspiraciones o expectativas sociales, personales y laborales 7. Cuidador con algún problema psiquiátrico 8. Cuidador con narco-hábito, alcoholismo y/o ludopatía 9. Cuidador con escasa red de apoyo familiar y/o social para descarga 10. Cuidador con otras tareas de cuidado, obligaciones y responsabilidades (paterno-filiales, conyugales, laborales y domésticas) 11. Nivel pobre de relaciones entre cuidador y anciano 12. Cuidador que se dedica en exclusiva al anciano 13. Cuidador con antecedentes de maltrato por parte de los progenitores Adelia de Miguel 8 Maltrato hacia los ancianos en el ámbito familiar 14. Familias con problemas económicos Al menos hay tres modelos teóricos que pueden aplicarse para entender la base psicológica que subyace a una situación de maltrato de ancianos en el contexto familiar. Se trata de los modelos de vivencia del estrés asociado al cuidado de Pearlin,Mullan, Semple y Skaff (1990), y Yates, Tennestedt y Chang (1999) y el modelo ABCX de McCubbin y Patterson (1983). La propuesta de Pearlin, Mullan, Semple y Skaff (1990) tiene en consideración las características anteriores a la situación de cuidado, los factores estresantes primarios y los secundarios, los posibles mediadores y las consecuencias en la salud psicológica, física y social del cuidador. Aplicada al maltrato de ancianos en el contexto familiar tendría las siguientes especificidades (véase figura 1): - Los antecedentes del contexto que lo condicionan y que son previos a la situación de cuidado incluyen las características sociodemográficas del cuidador, la red social y familiar con la que se cuenta, y la relación interpersonal previa entre cuidador y anciano. Estas características influyen directamente en los estresores primarios, en los estresores secundarios, en los mediadores, e incluso en las consecuencias. - Los estresores primarios están derivados directamente de los requisitos de la tarea de cuidado, lo que incluye el nivel y tipo de incapacidad del anciano, las actividades del cuidador en la tarea de cuidado, y la sobrecarga objetiva del cuidador. Influyen directamente sobre los estresores secundarios y las consecuencias finales de la situación de cuidado - Por su parte, los estresores secundarios son los derivados, lógicamente, de la valoración que el cuidador hace de sus recursos y de sus interacciones con el anciano y las demás personas que lo rodean (incluyendo otros familiares, compañeros de trabajo, amigos y otros indirectos como el médico, los vecinos, etc). Afectan directamente a las consecuencias para el cuidador - Entre los antecedentes, los estresores primarios y los secundarios, actúan los mediadores. Estos son entendidos como acciones o recursos que tienen la capacidad de modificar la dirección del proceso de estrés mediante la regulación de los efectos de los estresores, aliviando su impacto, tales como el apoyo social real y/o percibido. - La consecuencia directa de los cuatro grupos de variables anteriores en la salud del cuidador puede ser la estabilidad o el cambio en su funcionamiento psicológico, en su sistema inmunológico, en su salud física y su funcionamiento social. POR AQUÍ, FIGURA 1 La pregunta, aun sin respuesta, que se plantea en este punto es si esas consecuencias que experimenta el cuidador conducirán o no a la realización de conductas de maltrato contra el anciano. El modelo de vivencia del estrés asociado al cuidado de Yates, Tennestedt y Chang (1999) es una mejora del propuesto por Pearlin et al (1990). Tampoco en este caso hay evidencia empírica de su adecuación en la explicación del maltrato de ancianos en el contexto familiar. Sin embargo, parece muy sugerente como hipótesis de trabajo, al menos, racional. Yates et al (1999) propusieron un proceso lineal de influencia de los factores, si bien existe una influencia bidireccional entre todos los factores. En la figura 2 se muestra el esquema del modelo, cuyos componentes, aplicados a la tarea de cuidado de un anciano, son: - Los estresores primarios incluyen el nivel y el tipo de incapacidad del anciano Adelia de Miguel 9 Maltrato hacia los ancianos en el ámbito familiar - - - La estimación primaria se refiere a la valoración subjetiva de las necesidades de cuidado, que me mide en horas dedicadas al cuidar Los mediadores contrarrestan los efectos de los estresores primarios y la estimación primaria e incluyen la ayuda formal y el apoyo emocional que el cuidador recibe, y la calidad de la relación anciano-cuidador Todo lo anterior afecta a la estimación secundaria que se manifiesta en forma de sobrecarga, y se caracteriza por los sentimientos que el cuidador tiene respecto a su nivel de energía, la satisfacción que experimenta con el cuidado que ofrece al anciano, la satisfacción con el tiempo que emplea, y el tiempo de el cuidador se dedica a sí mismo. El último eslabón de este modelo es el resultado de la vivencia del estrés en forma de depresión del cuidador. POR AQUÍ, FIGURA 2 De nuevo, la hipótesis que se plantea es si esta depresión afectará o no a la realización de conductas de maltrato del cuidador sobre el anciano. La evidencia empírica por ahora, no existe. Finalmente, el modelo ABCX de McCubbin y Patterson (1983), elaborado para entender el funcionamiento familiar bajo situación de estrés, ha sido utilizado por Lee (2009) para explicar la situación de maltrato a ancianos en Korea. Nos pilla un poco lejano este país, pero es un primer paso en la tarea explicativa científica, facilitando herramientas para una posible intervención. El modelo original de McCubbin y Patterson (1983) propone que los estresores familiares (A) afectan a la ocurrencia de crisis familiares (X), pero hay dos variables, los recursos existentes con los que cuenta la familia (B) y la percepción de los estresores que tienen los miembros de la familia (C) que pueden mitigar y/o agravar los efectos de los estresores en el funcionamiento familiar. La parte superior de la figura 3 muestra este modelo. Los estresores son factores objetivos y externos a la familia, sobre los que no se puede mantener ningún control, y que en el caso de cuidado de ancianos, incluyen los deterioros físicos, los deterioros cognitivos y las conductas problemáticas del anciano. Los recursos existentes suponen tanto una realidad subjetiva como objetiva, pues incluyen la red de apoyo social, la coherencia familiar y la adaptabilidad familiar. La percepción de los estresores es una clara realidad subjetiva, conceptualizada como carga del cuidador. Finalmente, los efectos de A, B y C directamente sobre X suponen dos realidades en la situación de crisis. Por una parte, la realidad objetiva se mide en grado y tipo de conductas de abuso y agresión realizadas. Y por otra, la realidad subjetiva se define como depresión y deseos de realizar maltrato. POR AQUÍ, FIGURA 3 Los resultados que Lee (2009), en la parte inferior de la figura 3, obtuvo apoyan una conexión de los estresores (A) y los recursos existentes (B) directa con la percepción de los estresores (C). Y solo es la carga del cuidador el factor con claras relaciones en la crisis (X) definida como sentimientos impulsivos para realizar maltrato a los ancianos. Nótese que se trataba solo de intención de realizar maltrato, no de conductas reales de maltrato. Queda todavía mucho trabajo para aportar luz sobre los determinantes y codeterminantes del maltrato de ancianos en el contexto familiar. Bien porque se trata de un campo de investigación reciente, bien por la dificultad intrínseca del tema del Adelia de Miguel 10 Maltrato hacia los ancianos en el ámbito familiar maltrato, bien por la falta de interés de los científicos y profesionales aplicados en el campo de la gerontología. Finalmente, la situación de maltrato de ancianos en el contexto familiar puede abordarse desde la prevención social y la prevención centrada en el cuidador, asi como desde la intervención directa una vez diagnosticado el maltrato. La prevención social debe actuar en los siguientes niveles (Caballero y Remolar, 2000): 1. Reconocimiento legal de la figura del cuidador familiar 2. Legislación laboral para conciliación de vida laboral y tareas de cuidador 3. Legislación económica para prestaciones según caso y problema 4. Incorporación del hombre como cuidador informal 5. Desarrollo de sistema de servicios sociales para ayudar al cuidador (unidades de respiro, centros de día, plazas residenciales, ayuda a domicilio) 6. Reducción del viejismo con intervención comunitaria 7. Programas educativos para niños y adolescentes 8. Reconocimiento social de la existencia de malos tratos a ancianos 9. Estudios epidemiológicos y/o de casos en España 10. Animo a la denuncia por parte de víctima y agentes sociales implicados 11. Legislación específica para el maltrato y protección a ancianos 12. Creación de fiscalías del anciano En España, los cinco primeros niveles ya están siendo considerados en la Ley 39/2006 de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a personas en situación de dependencia. Se está trabajando también sobre el viejismo (por ejemplo, Castellano y de Miguel, en prensa). Desde 2006, ya existe el día mundial de toma de conciencia del abuso y maltrato en la vejez, el 15 de junio, lo que ayudará, sin duda a la concienciación social. Ya hay un primer estudio epidemiológico en España ( Iborra, 2008). Todavía no hay una legislación específica para el maltrato a ancianos en España pero si existen diferentes leyes aplicables. Concretamente, Martínez-Maroto (2005) especifica que desde la perspectiva jurídica, el maltrato se refiere a aquellas acciones u omisiones, normalmente constitutivas de delito o falta, que tienen como víctima a la persona mayor, y que se ejercen comúnmente de forma reiterada, basadas en el hecho relacional, bien sea éste familiar o de otro tipo. En la tabla 4 se recogen los artículos de la Constitución Española, de los Códigos Penal y Civil aplicables, así como otras leyes también aplicables al maltrato de ancianos en el contexto familiar. POR AQUÍ, TABLA 4 Falta la creación de una fiscalía especial para el maltrato de ancianos, similar a la actual dedicada a la violencia de género. Y hay que presionar más y trabajar con tesón en programas de actuación comunitaria. Por su parte, la prevención centrada en el propio cuidador maltratador está siendo foco de trabajo en Estados Unidos y Canadá. Los diferentes estudios proponen como objetivo principal la intervención en los factores de riesgo en el contexto familiar, siendo los contenidos la disminución del estrés, la promoción del cuidado por parte del cuidador, la formación en el manejo de conductas problemáticas del anciano, y la intervención clínica con cuidadores de riesgo. Mucho queda también por hacer en España. Aunque sí se está avanzando en el campo de la intervención, principalmente desde los trabajadores sociales y los Adelia de Miguel 11 Maltrato hacia los ancianos en el ámbito familiar médicos (Goikoetxea, 2008). La actuación desde la psicología, por ahora están teniendo resultados positivos aquellas intervenciones holistas, intensivas e individuales, para trabajar con el agresor y resto de miembros familiares. Deben incluir (i) habilidades para la resolución de problemas relacionados con las tareas de cuidado; (ii) apoyo social; (iii) entrenamiento en diferente habilidades de funcionamiento interpersonal; (iv) enseñanza de estrategias para manejo de conductas difíciles del anciano; y (v) información sobre la situación de cuidado, riesgos para el cuidador, riesgos para el anciano y fuentes de ayuda. Estas actuaciones se engloban en intervenciones de reeducación, terapia familiar y terapia individual. Los datos con los que se cuenta, también indican qué intervenciones no son eficaces, y por lo tanto, debe evitarse perder esfuerzo en ellas. Principalmente se refieren a actuaciones psicoeducativas excesivamente cortas (1-3 sesiones), grupos de apoyo sin estructuración de sesiones, y entrevistas individuales sin un programa de actuación. Bibliografía AEA (1995). What is elder abuse? Action on Elder Abuse Bulletin, 11 Aravanis, S.C., Adelman, R.D., Breckman, R., Fulner, T.T., Holder, E., Lachs, M., et al. (1993). Diagnostic and treatment guidelines on elder abuse and neglect. Archives of Familiy Medicine, 2(4), 371-388 Bazo, M.T. (2001). Negligencia y malos tratos a las personas mayores en España. Revista española de Geriatría y Gerontología, 36, 8-14 Caballero, J.C. y Remolar, M.L. (2000). Consideraciones sobe el maltrato al anciano. Revista Multidisciplinar de Gerontología, 10, 177-188. Canadian Task Force on the Periodic Health Examination (1994). 4. Secondary prevention of elder abuse and mistreatment. Canadian Medical Association Journal, 151. 1413-1420. Castellano, C.L. y de Miguel, A. (en prensa). Estereotipos viejistas en ancianos: actualización de la estructura factorial y propiedades psicométricas de dos cuestionarios pioneros. International Journal of Psychology and Psychological Therapy Goikoetxea, M. (2008). Maltrato a personas con discapacidad. I Jornadas de detección, prevención e intervención ante los malos tratos a las personas en situación de dependencia. Gobierno del Principado de Asturias. Iborra, I. (2008). Maltrato de personas mayores en la familia en España. Fundación de la Comunitat Valenciana para el Estudio de la Violencia (Centro Reina Sofía) INPEA (2007): www.inpea.net Lee, M. (2009). A path analysis on elder abuse by family caregivers: applying the ABCX Model. Journal of Family Violence, 24, 1-9 Martínez Maroto, A. (2005). El maltrato a personas mayores y su regulación en la legislación española. Madrid, Portal Mayores, Informe Portal Mayores, nº 40[Fecha de publicación: 30/08/2005). http://www.imsersomayores.csic.es/documentos/documentos/martinezmaltrato-01.pdf McCubbin, H.I., y Patterson, J.M. (1983). Family stress and adaptation to crisis: A Double ABCX Model of family behavior. En D. Olsen y B. Miller (Eds.). Family studies review yearbook. Beverly Hills, CA: Sage. Moya Bernal, A. y Barbero Gutiérrez, J. (coord) ( 2005). Malos tratos a personas mayores: guía de actuación. Madrid: IMSERSO Adelia de Miguel 12 Maltrato hacia los ancianos en el ámbito familiar OMS (2008). A global response to elder abuse and neglect: building primary health care capacity to deal with the problem worldwide: main report. Universidad de Ginebra. http://www.who.int/ageing/publications/ELDER_DocAugust08.pdf Pearlin, L.I., Mullan, J.T., Semple, S. y Skaff, M. (1990). Caregiving and the stress process: an overview of concepts and their measures.Thr Gerontologist, 30, 583-594 Yan, E.C. y Tang, C.S. (2004). Elder abuse by caregivers:a study of prevalence and risk factors in Hong Kong chines families. Journal of Family Violence, 19, 269277 Yates, M.E., Tennstedt, S. y Chang, B.H. (1999). Contributors to and mediators of psychological well-being for informal caregivers. Journal of Gerontologiy: Psychological Sciences, 54B, 12-22 Adelia de Miguel 13 Maltrato hacia los ancianos en el ámbito familiar Tabla 1. Tipos de maltrato hacia los ancianos en el ámbito familiar Tipo Definición y conductas de maltrato Indicadores – consecuencias para el anciano Físico Uso de fuerza física que ocasiona daño corporal, dolor o deterioro físico: - Golpear - Empujar - Abofetear - Quemar - Encerrar en una habitación - Usar contención física - Usar contención química - Moratones - Fracturas - Quemaduras - Marcas de ataduras en las mulecas - Dolor al ser tocado - Heridas - Desprendimiento de retina - Ausencia de pelo - Sangre en el cuero cabelludo Psicológico - Amenazas - Aislamiento - Ignorar y menosprecio - Impedir tomar propias decisiones - Maltrato verbal - Infravaloración - Descalificación - Cambios repentinos de conducta - Miedo inexplicable - Ansiedad - Depresión - Impotencia o indefensión - Indecisión para hablar abiertamente - Poco comunicativo - Falta de contacto visual - Agitación Usar propiedades y dinero sin consentimiento del anciano - Patrón irregular en gastos y/o retirada de dinero - Cambios repentinos en el testamento - Falta de utensilios-objetos que el anciano podría permitirse - Inclusión de nombres adicionales en la cuenta bancaria - Firmas falsificadas - Desaparición inexplicable de propiedades - Facturas no pagadas sin razón Cualquier contacto sexual sin consentimiento del anciano: - Tocamientos - Fotografías impúdicas - Asalto sexual - Sodomización - Violación - Desnudez forzada - Moratones alrededor del las mamas y/o genitales - Enfermedades venéreas o infecciones genitales sin explicación racional - Hemorragias vaginales y/o anales sin explicación - Ropa interior rasgada, manchada o con sangre Negar o no tener en cuenta los derechos fundamentales del anciano: - A la igualdad plena ante la ley - A la vida - A la libertad - Al honor, la intimidad personal y a la propia imagen - A la libertad de residencia - A recibir información veraz - A la participación activa en los asuntos públicos - A la tutela de los jueces - Disminución de la autoestima del anciano - Pérdida de confianza del anciano - Impedir asistir y/o recibir servicios religiosos - Impedir rezar y/o tener símbolos religiosos - Tristeza - No acudir a los servicios religiosos Conducta que amenaza la salud o la seguridad personal del anciano: - No cubrir las necesidades básicas del anciano - Abandono - Falta de privacidad - Malas condiciones ambientales y de asistencia - Carencia de cuidado personal - Úlceras por presión - Malnutrición - Deshidratación - Vestimenta inadecuada - Suciedad, falta de higiene Económico Sexual Violación de derechos Espiritual Negligencia Adelia de Miguel 14 Maltrato hacia los ancianos en el ámbito familiar - Privación sensorial Negligencia con medicamentos - Administración excesiva de medicamentos - Administración de medicación por debajo de los niveles estipulados - Somnolencia - Hiperactividad - Agitación - Depresión - Incoherencia en el discurso - Confusión - Disminución de la actividad física y mental - Mal equilibrio - Resultados de análisis clínicos erróneos - No eficacia de la medicación - Mala respuesta a la medicación Adelia de Miguel 15 Maltrato hacia los ancianos en el ámbito familiar Tabla 2: Versión española del EASI (http://www.imsersomayores.csic.es/documentos/documentos/corral-maltrato01.pdf) Preguntas para realizar al anciano: 1. ¿En alguna ocasión alguna persona le ha proporcionado o facilitado ayuda para alguna de las siguientes actividades: lavarse, vestirse, comprar, ir al banco o comer? Sí ❏ No ❏ No contesta ❏ En caso de respuesta afirmativa, habitualmente ¿existen problemas entre usted y esa/s persona/s? Sí ❏ No ❏ No contesta ❏ 2. ¿Alguien le ha impedido que usted obtuviera, comida, ropa, medicamentos, gafas, audífono o cuidado médico, o le han impedido estar con la gente que quiere estar? Sí ❏ No ❏ No contesta ❏ En caso de respuesta afirmativa, esta situación ¿se ha producido en más de una ocasión? Sí ❏ No ❏ No contesta ❏ 3. ¿Se ha sentido molesto porque alguien le ha tratado de alguna forma que le ha hecho sentirse avergonzado o amenazado? Sí ❏ No ❏ No contesta ❏ En caso de respuesta afirmativa, esta situación ¿se ha producido en más de una ocasión? Sí ❏ No ❏ No contesta ❏ 4. ¿Alguien le ha obligado a firmar documentos o a utilizar su dinero o sus pertenencias contra su voluntad? Sí ❏ No ❏ No contesta ❏ En caso de respuesta afirmativa, esta situación ¿se ha producido en más de una ocasión? Sí ❏ No ❏ No contesta ❏ 5. ¿Alguien le ha amenazado o atemorizado, tocándole de alguna forma que a usted no le guste o dañándole físicamente? Sí ❏ No ❏ No contesta ❏ En caso de respuesta afirmativa, esta situación ¿se ha producido en más de una ocasión? Sí ❏ No ❏ No contesta ❏ Preguntas a contestar únicamente por el médico - El maltrato hacia las personas mayores podría estar asociado con síntomas/indicadores como: poco contacto visual, introversión, malnutrición, cuestiones de higiene, cortes, moratones, ropa inapropiada o cuestiones relacionadas con la administración inadecuada de medicamentos. ¿Ha observado cualquiera de estos signos hoy o en los últimos 12 meses? Sí ❏ No ❏ No está seguro ❏ - Aparte de usted y el paciente, ¿hay alguien presente durante la entrevista? Sí ❏ No ❏ Adelia de Miguel 16 Maltrato hacia los ancianos en el ámbito familiar Tabla 3: Perfiles de anciano maltratado y cuidador familiar maltratador (elaboración propia) ANCIANO MALTRATADO CUIDADOR FAMILIAR MALTRATADOR • Mujer (no debido a violencia de género, • Mediana edad (un 20% supera los 70 sino porque las mujeres presentan años) mayor esperanza de vida, y por lo • Persona de confianza para el anciano tanto, más posibilidad de sufrir • Familiar del anciano (sobre todo maltrato) hijos/as) • Soltera o viuda • Problemas mentales (depresión, • 75 años o más ansiedad, TP, baja autoestima, • Deterioro en ABVD desesperación, frustración…) • Deterioro físico y/o cognitivo • Problemas de comunicación anciano• Dependiente del cuidador / el cuidador cuidador depende del anciano • Historia de maltrato infantil • Se niega a informar del maltrato • Abuso de alcohol y/o drogas • Aislado socialmente • Sin habilidades de afrontamiento • Cree que el maltrato es merecido • Estrés • Anómalas relaciones paterno-filiales • Dependencia económica (el 50% • Anómala convivencia necesita la casa de la víctima) /integración/adaptación social • Convivencia con el anciano (40% son cónyuges) • Cuidado de mucho tiempo (media de 10 años) • Aislamiento social • Dificultades económicas • Falta de apoyo y desconocimiento de recursos de la comunidad Adelia de Miguel 17 Maltrato hacia los ancianos en el ámbito familiar Tabla 4: Legislación vigente española aplicable a la situación de maltrato de ancianos en el contexto familiar CONSTITUCION ESPAÑOLA (1978) TITULO PRELIMINAR: Art.9 TITULO I: De los derechos y deberes fundamentales: Art. 10 SECCIÓN 1ª: De los derechos fundamentales y de las libertades públicas: Art. 15, 17, 18, 24 CÓDIGO PENAL (Ley Orgánica 10/1995, de 23 de Noviembre) TITULO III: de las lesiones: Art. 147, 148, 153 TITULO III: de las detenciones ilegales y secuestro: Art. 163 TÍTULO III: de las amenazas: Art. 169 TITULO IV: de las agresiones sexuales: Art. 178 TITULO IX: de la omisión del deber de socorro: Art. 195, 196 TITULO IX: de los delitos contra los derechos y deberes familiares: Art. 226, 229, 230 TITULO XIII: de los delitos contra el patrimonio y contra el orden socio-económico: Art. 252 CÓDIGO CIVIL (Real Decreto de 14 de julio de 1889) TITULO IV: De los alimentos entre parientes: Art. 142, 143, 144, 145, 146 TITULO IX: De la incapacitación: Art. 199, 200 TITULO X: De la tutela: Art. 222, 223, 269, 270 LEY GENERAL DE SANIDAD Art. 10. LEY DE ENJUICIAMIENTO CRIMINAL TITULO I: DE LA DENUNCIA: Art. 259, 262 OTRAS LEYES EN RELACIÓN AL MALTRATO Y AL ABUSO 1. Ley Orgánica 1/2004, de 28 de diciembre, de Medidas de Protección Integral contra la Violencia de Género 2. Ley 35/1995, de 11 de diciembre, de Ayudas y Asistencia a las Víctimas de Delitos Violentos y contra la Libertad Sexual 3. Ley Orgánica 14/1999, de 9 de junio, de modificación del Código Penal de 1995, en Materia de Protección de Víctimas de Malos Tratos y e la Ley de Enjuiciamiento Criminal 4. Ley 27/2003, de 31 de julio, reguladora de la Orden de Protección de las Víctimas de la Violencia Doméstica 5. Ley 41/2003, de 18 de noviembre, de Protección Patrimonial de las Personas con Discapacidad y de modificación del Código Civil, de la ley de Enjuiciamiento Civil y de la Normativa Tributaria con esta finalidad 6. Ley 42/2003, de 21 de noviembre, de modificación del Código Civil y Ley de Enjuiciamiento Civil en Materia de Relaciones Familiares de los Nietos con los Abuelos 7. Ley 51/2003, de 2 de diciembre, de Igualdad de Oportunidades, No Discriminación y 8. Accesibilidad de las Personas con Discapacidad 9. Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos con Carácter Personal 10. Ley Orgánica 31/1995, de Prevención de Riesgos Laborales Adelia de Miguel 18 Maltrato hacia los ancianos en el ámbito familiar Figura 1: Modelo de vivencia del estrés asociado al cuidado de Pearlin et al (1990) (elaboración propia) Figura 2: Modelo de vivencia del estrés asociado al cuidado de Yates et al (1999) (elaboración propia) Adelia de Miguel 19 Maltrato hacia los ancianos en el ámbito familiar Figura 3: Modelo ABCX