MAPEO DE VENAS PREOPERATORIO

MAPEO DE VENAS
PREOPERATORIO
KATHLEEN D. GIBSON Y AARON EBERT
A pesar del aumento del uso de métodos endovasculares para el tratamiento de la enfermedad arterial infrainguinal,1 el bypass con injerto
permanece como el «estándar de oro» con el cual se comparan los otros
tratamientos. Aunque tanto los injertos protésicos como de vena autógena
se usan como ductos bypass, las tasas de permeabilidad generalmente son
superiores con las venas autógenas.2,3 Esto es particularmente así cuando
la anastomosis distal está por debajo de la rodilla. Mientras numerosos
estudios han documentado la permeabilidad superior de los injertos de
vena autógena, está claro que un tubo protésico es mejor que una vena
de mala calidad. En consecuencia, el mapeo preoperatorio de vena es una
parte imperativa de la planificación quirúrgica para determinar si la vena
es adecuada para usar como ducto bypass. Además, el mapeo de vena con
marcado de la piel puede ser de gran ayuda para el cirujano durante la operación para garantizar que las incisiones se coloquen de manera apropiada.
TIPOS DE PROCEDIMIENTOS DE BYPASS
Las dos técnicas principales utilizan tubos venosos autógenos para la revascularización arterial infrainguinal: injertos de vena revertida e injerto de
vena in situ. El tubo empleado con más frecuencia para bypass con injerto
es la vena safena mayor (VSM). Su tamaño, longitud y proximidad con los
vasos arteriales blanco hacen que sea el ducto ideal para bypass de extremidad inferior. En ausencia de una VSM adecuada, la vena safena menor
(VSM) o venas de los brazos (cefálica o basílica) pueden servir como tubos
alternativos. La VSM puede ser disecada y removida enteramente desde
su localización anatómica normal, revertida y colocada luego en un túnel
a lo largo del trayecto de la circulación arterial. Es necesario revertirla de
extremo a extremo para permitir que la sangre fluya a lo largo del injerto
en la dirección permitida por las válvulas presentes dentro de la vena. Alternativamente, la vena puede dejarse en su posición anatómica normal (in
situ). En este procedimiento, se divide la unión safenofemoral (USF) y se
usa el «asa» de la VSM a nivel de la USF para crear la anastomosis proximal. Luego se liga, se secciona y se lleva el extremo distal de la vena para
colocarlo por encima de la arteria blanco para crear la anastomosis distal.
Como las válvulas intactas impedirían el flujo hacia adelante a través del
injerto, se «lisan» las válvulas con un dispositivo denominado valvulótomo
que se inserta por dentro de la vena. Este hace que la vena quede incompetente y permite que el flujo vaya en dirección arterial sin necesidad de
revertir la vena. Además, para prevenir fístula arteriovenosa, se localiza y se
interrumpen todas las ramas importantes de la VSM.
La permeabilidad a largo plazo de los injertos in situ y de los injertos de vena revertida es similar,4,5 y la elección de la técnica de colocación del bypass depende en gran parte del blanco arterial distal y de
la preferencia del cirujano. Los injertos bypass in situ ofrecen la ventaja
de que necesitan menos incisiones, evitan la necesidad de tunelización
y compaginan mejor el tamaño vena-arteria en las anastomosis distales
(arteria tibial). En algunos casos, la unión safenofemoral está demasiado
baja como para permitir un bypass in situ, ya que la vena simplemente no
alcanzará el sitio en que se intenta la anastomosis proximal. Los injertos
de vena revertida evitan la necesidad de practicar lisis valvular y permiten
un examen directo de la vena completa como un explante. Un bypass con
injerto de vena revertida que se tunelice anatómicamente a lo largo de las
arterias también es menos probable que quede expuesto si hay problema
en la herida.
MAPEO DE VENAS
El mapeo de venas preoperatorio es parte integral de una planificación
preoperatoria para revascularización de extremidad inferior. Tiene tres
funciones importantes:
1. Identifica un tubo venoso adecuado para el bypass en términos de
diámetro y longitud.
2. Localiza las ramas principales de la vena.
3. Caracteriza cualquier anormalidad anatómica a lo largo del trayecto
de la vena.
El mapeo es valioso aunque el paciente tenga historia previa de
habérsele obtenido y extraído la vena, porque son comunes los troncos
safenos dobles y es posible que quede un segmento venoso utilizable. La
identificación de un tubo venoso adecuado incluye la evaluación del diámetro de la vena así como la identificación de algún segmento venoso que
sea a normal. A pesar de tener un diámetro adecuado, las venas que muestren engrosamiento y fleboesclerosis no son buenas como tubos venosos.
En general, las venas deben tener un mínimo de 2,0 mm de diámetro
para que sean adecuadas para usar como tubo de bypass. Datos recientes
han demostrado que las venas que tienen menos de 3,0 mm de diámetro
tienen más del doble de riesgo de falla temprana al comparar con venas
que tengan más de 3,0 mm de diámetro.6
En algunas circunstancias se consigue que la VSM no es adecuada o
está ausente debido a que se había utilizado previamente para otro procedimiento de bypass o se le había extraído. Aunque a menudo tiene longitud corta, la VSM algunas veces sirve como tubo venoso, así como la vena
cefálica y la basílica. En un procedimiento de mapeo de venas, si la VSM
de la pierna que se piensa utilizar para bypass no es adecuada, se evalúa la
VSM contralateral, las VSM en ambas piernas y las venas de los brazos.
Además de documentar el diámetro, longitud, profundidad y calidad
general de las venas en el reporte del laboratorio vascular, antes de la
operación se marca directamente en la piel la localización de la vena que
se puede usar para bypass, junto con algunas ramas colaterales identificadas. El marcar e identificar las ramas colaterales que salen de la VSM
tiene utilidad tanto para los injertos in situ como revertidos. En el caso
de injertos revertidos, las marcas permiten que el cirujano haga una incisión directamente sobre la vena, evitando colgajos en la piel y potenciales
problemas de herida. En nuestra práctica, nosotros hacemos múltiples
incisiones pequeñas sobre la VSM cuando se está cosechando para un
injerto revertido, dejando múltiples «puentes de piel». Esta técnica facilita
la alineación de la piel para cerrar y creemos que mejora la cicatrización.
Al tener las ramas colaterales marcadas, podemos centrar una incisión
231
VENOSA PERIFÉRICA
CAPÍTULO 19
232
Sección V: Venosa periférica
sobre la rama para dividirla, en lugar de tener la rama por debajo de uno
de los puentes de piel. En el caso de los injertos in situ, el marcar las ramas permite que el cirujano las ligue directamente antes de completar el
angiograma, ahorrando considerable tiempo. Marcando cuidadosamente
antes de la operación, a menudo ésta ha terminado después de finalizar el
angiograma, porque todas las ramas colaterales o fístulas arteriovenosas
ya han sido seccionadas.
Técnica del examen
Laboratorio vascular Lake Washington
Mapeo venoso dúplex – RT
Nombre: Columbia
Operador: AME
RAMAS
Fecha de nacimiento: 01/01/1934 Edad: 74
Médico: BUENA VENA, MD
Fecha 06/10/2008
Médico que refiere:
Indicaciones:
Mapeo preoperatorio
cm
Instrumentación y preparación
El mapeo venoso puede ser llevado a cabo en el momento de la evaluación Doppler dúplex arterial inicial de extremidad inferior del paciente, si
en ese momento se sabe o se sospecha que existe la necesidad de practicar
un procedimiento de bypass con injerto. Sin embargo, más frecuentemente se hace como examen separado después de que el cirujano se ha
reunido con el paciente y se ha elaborado un plan para colocar el bypass
con injerto. Si se hace el mapeo venoso más de una semana antes de la cirugía anticipada, el paciente generalmente tendrá la necesidad de regresar
para marcar los tubos vasculares, porque la tinta del marcador se puede
borrar con el paso del tiempo. Algunas veces nosotros mandamos a los
pacientes a casa con un marcador de tinta indeleble para que se «redibujen» las marcas del mapeo diariamente si estamos preocupados porque se
borren antes de la cirugía.
Antes del mapeo, debe haber una comunicación oral o por escrito
entre el cirujano y el técnico en relación con la longitud de tubo vascular
necesaria para el bypass. Si la vena marcada no es lo suficientemente larga
para el bypass propuesto, se necesitan marcar múltiples segmentos venosos para proveer un tubo venoso suficiente para un injerto compuesto.
Cualquier interrogante relacionada con la longitud o con la calidad de
la vena debe ser discutida con el cirujano en el momento del examen,
de manera de poder localizar tubos venosos alternativos si es necesario.
El mapeo venoso se realiza idealmente con un transductor de alta
frecuencia. Nosotros usamos típicamente un transductor tipo «palo de
hockey» de 12 MHz intraoperatorio. Sin embargo, en pacientes obesos
podría necesitarse un transductor de baja frecuencia para mejor penetración de profundidad. El paciente debe cambiarse y colocarse una bata
de examen o un short de ejercicio holgado de manera tal que las piernas
queden expuestas; y el paciente debe estar tibio, relajado y cómodo, para
evitar espasmo en las venas. Tanto el cuarto de examen como el de ultrasonido deben también estar tibios por la misma razón. Se inclina al
paciente colocándolo en posición de Trendelemburg reverso a 45º (pies
más abajo), para promover el llenado venoso. Para el mapeo de la vena
safena mayor (VSM) se rota externamente la pierna; para el mapeo de la
vena safena menor (VSM) se coloca al paciente en posición prona. Puede
usarse un torniquete si se desea, pero no es absolutamente necesario.
Protocolo de examen
En el reporte escrito de se anotan los diámetros de la vena, junto con
cualquier anormalidad anatómica (Fig. 19.1). Si la vena cursa por encima
de la capa de aponeurosis, también se indica esto, porque el cirujano típicamente espera la vena por debajo de la aponeurosis e inadvertidamente
puede dañarla si no sabe eso en el momento de la cirugía. En algunos
pacientes, las venas adecuadas para servir como tubo venoso pueden estar
presentes tanto por debajo como por encima de la aponeurosis, lo que
representa un sistema safeno «duplicado». En este caso se marcan ambas
venas y se anotan sus diámetros. Esto tiene particular importancia en los
procedimientos de bypass in situ, porque el cirujano puede usar inadvertidamente la «rama equivocada» distalmente. En la Figura 19.2 se muestra
un ejemplo de sistema duplicado.
Se determina la permeabilidad de la vena documentando el flujo espontáneo y el flujo con aumento. Antes de medir los diámetros se hace
un barrido y se comprime la vena en su longitud completa con la sonda
en vista transversal para buscar algún engrosamiento de pared o defectos
intraluminales sugestivos de flebitis crónica. Se practica el examen desde
la unión safenofemoral (USF) y se documentan las mediciones en corte
Engrosamiento
de pared
Figura 19.1 Reporte de laboratorio vascular de un mapeo venoso.
transversal crecientemente en la USF; muslo proximal, media y distal; rodilla, y pantorrilla proximal, media y distal. Se observan las varicosidades
y los segmentos incompetentes.
Se documenta el diámetro de la vena en sentido proximal a distal. Se
toma la imagen de la vena en las vistas tanto transversal como longitudinal. La Figura 19.3 muestra una vena cefálica con diámetro adecuado
para bypass y la Figura 19.4 muestra una vena cefálica con diámetro demasiado pequeño para usar como tubo venoso. Se debe tener cuidado de
evitar comprimir la vena con la sonda, lo que hace que el diámetro parezca falsamente pequeño. Si la vena parece tener espasmo (con paredes brillantes y gruesas) puede ser útil calentar la extremidad con toallas calientes, aumentar el grado de Trendelemburg reverso o usar un torniquete.
Si estas medidas no cambian la apariencia de la vena, es probable que la
vena esté esclerótica en lugar de tener espasmo. Si el diámetro de la vena
no es adecuado o es limítrofe, se le notifica al cirujano durante el examen.
También se comunica al cirujano la presencia de cualquier anormalidad
tales como defectos intraluminales, segmentos varicosos o escleróticos.
El marcado del curso de la vena sobre la piel mientras se examina puede ser problemático, porque típicamente las plumas no marcan a través del
gel de ultrasonido. En nuestro laboratorio vascular, hacemos líneas interrumpidas a lo largo del curso de la vena a través del gel con un lápiz de color. También se marca la localización de todas las ramas y venas perforantes
(las ramas se dibujan y las perforantes se distinguen con la letra «P»). Luego
se quita el gen de la piel y se conectan las líneas interrumpidas con un
marcador indeleble. La Figura 19.5 muestra el marcado de la vena safena
mayor y de las venas de los brazos. Alternativamente, se usa la punta de un
pitillo para marcar suavemente surcos en la piel por encima de la vena y
luego se usa una pluma para conectar los surcos. Es importante mantener
el transductor en ángulo recto con respecto a la piel del paciente mientras
se marca, con el fin de colocar la marca directamente sobre la vena.
Capítulo 19: Mapeo de venas preoperatorio
B
Rama por encima
de la aponeurosis
Rama por encima de la aponeurosis
VSM
Verdadera VSM
Figura 19.2 Imágenes modo B de un sistema de vena safena mayor «duplicado» con ramas por encima y por debajo de la aponeurosis. A. Vista de corte transversal. B. Vista longitudinal. VSM, vena safena mayor.
A
B
VENA CEFÁLICA DERECHA – ADECUADA
VENA CEFÁLICA DERECHA – ADECUADA
Figura 19.3 Imágenes modo B de de una vena cefálica de buena calidad con los diámetros indicados. A. Vista de corte transversal.
B. Vista longitudinal.
VENA CEFÁLICA IZQUIERDA PEQUEÑA
Figura 19.4 magen modo B de una vena cefálica en corte transversal con diámetros
en el rango de 0,12 a 0,15 cm, demasiado pequeños para usarlos como tubo venoso
para bypass.
VENOSA PERIFÉRICA
A
233
234
Sección V: Venosa periférica
A
B
Figura 19.5 Mapeo venoso y marcado. A. Vena safena mayor con ramas y perforantes indicadas. B. Mapeo de venas del brazo.
CONCLUSIONES
Es imperativo que haya una planificación apropiada para que cualquier
operación sea exitosa, y para el bypass infrainguinal, el mapeo venoso para
la cirugía es críticamente importante. La calidad y anatomía del bypass de
vena autógena son altamente variables, lo que hace que el laboratorio vascular sea un compañero importante del cirujano para garantizar el buen
cuidado del paciente. Es muy importante que haya comunicación entre el
cirujano y el técnico en todas las etapas, con el fin de que se comunique
información adecuada y se evite la necesidad de repetir estudios para investigar un tubo venoso alternativo.
Referencias
1. Kudo T, Chandra FA, Kwun WH, et al. Changing pattern of surgical revascularization for critical limb ischemia over 12 years: Endovascular vs. open bypass
surgery. J Vasc Surg 2006;44:304-313.
2. Klinkert P, Schlepers A, Burger DH, et al. Vein versus polytetrafluoroethylene
in above-knee femoropopliteal bypass grafting: Five-year results of a randomized
controlled trial. J Vasc Surg 2003;37:149-155.
3. Ballotta E, Renon L, Toffano M, Da Giau G. Prospective randomized study on
bilateral above-knee femoropopliteal revascularization: Polytetrafluoroethylene
graft versus reversed saphenous vein. J Vasc Surg 2003;38:1051-1055.
4. Davidovic LB, Markovic DM, Vojnovic BR, et al. Femoro-popliteal reconstructions: “In situ versus “reversed” technique. Cardiovasc Surg 2001;9:356-361.
5.Moody AP, Edwards PR, Harris PL. In situ versus reversed femoropopliteal
vein grafts: Long-term follow-up of a prospective randomized trial. Br J Surg
1992;79:750-752.
6. Schanzer A, Hevelone N, Owens CD, et al. Technical factors affecting autogenous vein graft failure: Observations from a large multicenter trial. J Vasc Surg.
2007;46:1180-1190.