rehabilitación en pacientes con mala función ventricular

REHABILITACIÓN EN PACIENTES CON MALA
FUNCIÓN VENTRICULAR
Autor: Mª Teresa Portuondo Maseda
Hospital Ramón y Cajal
Introducción
La aparición de nuevos tratamientos como el fibrinolítico y
revascularización en la fase aguda del infarto han conseguido disminuir la
mortalidad incluso en pacientes con necrosis muy extensas por lo que la
función ventricular puede quedar muy deteriorada.
Fármacos como los vasodilatadores e inhibidores de la ECA
consiguen mejorar la sintomatología invalidante (disnea, astenia).
La cirugía de revascularización, aumenta la supervivencia y controla
el angor, sin embargo con el paso de los años se cierran los puentes,
aparecen nuevos episodios de necrosis y se deteriora la función ventricular.
Como consecuencia de todo ello, cada vez es más frecuente encontrarnos
con pacientes en edad avanzada y una fracción de eyección muy baja, éstos
enfermos tienen una actividad física muy limitada y un gran deterioro a
nivel psicológico
.
Los Programas de Rehabilitación Cardíaca (PRC) se desarrollan en
la década de los sesenta, con el objetivo fundamental de reintegrar a los
cardiópatas de la forma más satisfactoria a la sociedad, con sistemas de
actuación a nivel físico y psicológico y en el caso de la cardiopatía
isquémica con pautas de control de factores de riesgo. Son sin ninguna
duda éstos programas multidisciplinarios los que consiguen mejorar la
calidad de vida de éstos pacientes porque intervienen a tres niveles :
Entrenamiento físico
Intervención psicológica
Educación del paciente.
El entrenamiento físico es el que determina finalmente las
indicaciones y contraindicaciones de éstos programas, las tres décadas de
funcionamiento de los PRC han demostrado la baja incidencia de
complicaciones (1,2) y como consecuencia de ello han aumentado las
indicaciones y disminuido las contraindicaciones
Material
Distintas publicaciones de los últimos años como los de Kellerman
y col (3) en 22 pacientes con edad media de 55,9 años y mala función
ventricular. A los 24 meses de entrenamiento la fracción de eyección era
del 36,2+10,2% en comparación a una inicial de 30,1+9,5.
Nuestros propios resultados (4) obtenidos a partir de 40 pacientes
con Infarto Agudo de Miocardio (IAM) a los que analizamos los valores de
la fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) al inicio y tras un
año del programa de entrenamiento físico
La edad media de los enfermos era de 54+8. Los resultados
obtenidos en la ergometría (inicio y final del PRC) y los valores de FEVI
(cuarta semana del IAM) y tras doce meses de entrenamiento físico son los
reseñados a continuación:
ERGOMETRIA
INCIAL
378,4  103,1
FINAL
464,5  138,7
P
< 0,01
Duración en (SG)
VENTRICULOGRAFIA ISOTOPICA
F.E. INICIAL
F.E. FINAL
P
41,3  9 %
(30 – 50)
46,7  10,9 %
(33 – 57)
< 0,005
No se presentaron complicaciones reseñables durante la práctica del
ejercicio. Reingresaron tres pacientes, uno por reinfarto y dos por angina
inestable.
Estos resultados y nuestra práctica diaria nos afianzó en el manejo
de éstos pacientes, considerados de alto riesgo cardiológico.
Características a considerar.
El deterioro de la capacidad funcional, con la temprana aparición de
síntomas invalidantes como la disnea y fatiga, es el parámetro más
relevante a tener en cuenta.
Pacientes generalmente deteriorados que se agudizan por mala
nutrición y con transtornos psicológicos, fundamentalmente depresivos
secundarios al conocimiento del mal pronóstico de la enfermedad y a la
incapacidad física para efectuar una vida medianamente activa.
Efectos secundarios de la medicación.
Presentan secuelas de tratamientos agresivos ó estancias prolongadas de
reposo en cama.
Insomnio frecuente.
Los profesionales que trabajamos en el gimnasio con éstos enfermos
(Cardiólogo, Fisioterapeuta y Enfermera/o) proporcionamos seguridad,
imprescindible para que puedan vencer los temores que comprensiblemente
tienen éstos pacientes en las primeras sesiones de entrenamiento.
Recursos materiales básicos para el entrenamiento físico
Según las normas de la American Heart Association, se requerirán una
serie de condiciones materiales imprescindibles para realizar un programa
de entrenamiento físico para pacientes de moderado y alto riesgo
cardiológico.
 Gimnasio con temperaturas estables, espacioso, luminoso y con buena
ventilación.
 Posibilidad de realizar un electrocardiograma cuando se requiera.
 Tensiómetros.
 Disponibilidad de material, equipo y drogas necesarias para realizar una
reanimación cardiopulmonar.
Metodología.
Es imprescindible que los pacientes realicen prueba de esfuerzo
para poder planificar su entrenamiento físico .La prueba de esfuerzo nos
dará información de tipo pronóstico, permite calcular la capacidad
funcional y la frecuencia cardíaca de entrenamiento.
Nuestros pacientes la efectúan sobre tapiz rodante porque es un tipo
de actividad más fisiológica, no todos los pacientes saben pedalear en una
bicicleta. No existe un protocolo definitivo y admitido por todos ya que el
utilizado dependerá del estado y las características del paciente, sin
olvidarnos de la infraestructura del gabinete de pruebas funcionales. El
riesgo de complicaciones en éste tipo de pacientes durante la prueba de
esfuerzo es bajo y no existen contraindicaciones para su realización a no
ser que el paciente se encuentre descompensado ó tenga arritmias
ventriculares malignas.
¿Cómo calculamos la frecuencia cardíaca de entrenamiento?
Estos pacientes realizan los ejercicios dinámicos a niveles
submáximos, en nuestra experiencia al 70%-85% de la frecuencia cardíaca
alcanzada en la prueba de esfuerzo, si es negativa ó a los mismos
porcentajes de la frecuencia que inicia la positividad.
Dinámica de una sesión de entrenamiento físico
Antes de la sesión:
Interrogatorio sobre su estado de salud y si ha habido algún síntoma
ó incidente desde la última sesión.
Control de tensión arterial y frecuencia cardíaca basal.
El entrenamiento físico comprende:
Tabla de fisioterapia con ejercicios calisténicos de baja intensidad,
ejercicios de flexibilidad y estiramiento.
Ejercicios con ligeros componentes isométricos para aumentar la
fuerza muscular, tan deteriorada en éstos enfermos.
Estas actividades facilitan la adaptación del sistema cardiovascular y
muscular. La situación del paciente, requiere en algunos casos el realizar
los ejercicios programados en sedestación, sobre todo durante las primeras
sesiones.
Al finalizar la tabla de fisioterapia se controla de nuevo la
frecuencia cardíaca.
A continuación y con monitorización electrocardiográfica el
paciente inicia el tratamiento aeróbico sobre todo en bicicleta y tapiz
rodante. Según el programa, el entrenamiento será de 3m-4m- alternándolo
con períodos de descanso de 3m hasta completar 10m-15m durante las
primeras sesiones; se irán incrementando dependiendo de la evolución del
paciente hasta un total de 30m.
La observación continua del paciente, el control de la tensión
arterial durante el entrenamiento y la vigilancia rigurosa del
electrocardiograma por telemetría permitirá detectar precozmente la
posible aparición de arritmias, hipotensión etc… en definitiva signos de
alarma peligrosos en éste tipo de pacientes.
Somos rigurosos con el período de enfriamiento, que se hace
siempre de forma paulatina durante 10m-15m porque la interrupción brusca
del ejercicio puede producir bajada importante de la tensión arterial,
arritmias, etc…efectos en definitiva indeseables y fáciles de prevenir.
Otras actividades en el gimnasio
 Aprendizaje de la toma del pulso en reposo y durante el entrenamiento.
 Conocen su frecuencia cardíaca de entrenamiento y se les enseña a
manejarla no sólo para realizar su entrenamiento en el gimnasio sino
para efectuar su programa de marchas
 Realizan control de peso.
 Evaluación semanal del programa de marchas.
Programa educativo
Estos pacientes se encuentran integrados con otros grupos de moderado
y bajo riesgo cardiológico para realizar diversas actividades del PRC como
son:
 Aprendizaje de técnicas de relajación (2 días/semana)
 Psicoterapia de grupo (1 d/semana).
 Charlas-coloquio (1 d/semana)
Todos los pacientes son evaluados por Psicólogos del equipo por si
precisaran tratamiento individualizado y hemos observado que tan sólo de
forma ocasional han precisado terapia individualizada y tratamiento
antidepresivo establecido por Psiquiatra del equipo de RC. Quizás, la
explicación radique en la seguridad que van adquiriendo y en el reinicio de
actividades de la vida diaria antes impensables, gracias al aumento de la
capacidad física ., se produce por tanto una mayor sensación de bienestar y
de estado de ánimo.
La educación de éstos pacientes no se reduce a la información general
que comparten con el resto de los grupos sino que se complementa con una
información individualizada sobre:







Definir la insuficiencia cardiaca.
Conocer síntomas y signos de descompensación cardíaca.
Medicamentos (acciones, efectos secundarios, dosis).
Normas dietéticas (sodio, calorías).
Control del peso.
Factores de riesgo.
Técnicas de relajación.
En definitiva, todos los profesionales que integran el equipo de RC
vamos a intentar estimularles y reforzar al máximo sus capacidades para
evitar la angustia y el miedo que tan negativa repercusión tiene en la
evolución de la enfermedad.
Conclusiones
 Los pacientes con mala función ventricular mejoran su capacidad física
con programas de entrenamiento, siendo preciso una perfecta
planificación individual.
 Los PRC al proporcionar un enfoque multidisciplinario reducen los
factores de riesgo, modificar la dieta, mejorar su bienestar y aumentar la
capacidad de esfuerzo.
 Son imprescindibles, los continuos controles y cuidados aplicados por
Enfermería en pacientes con alto riesgo cardiológico.
Bibliografía
1. Van Camp SP y Peterson RA "Cardiovascular complications of
outpatient cardiac rehabilitation programs". Jama 1986;256: 1160-1163.
2. Haskell WL. "Cardiovascular complications during exercise training of
cardiac patients" Circulation 1978; 57: 920-924
3. Kellermann JJ, Shemesh J, Fisman EZ, Steinmetz A, Ben Ari E, Drory
Y. y col. "Arm exercise training in the rehabilitation of patients with
impaired ventricular function and heart failure ". Cardiology
1990;77:130-138
4. De Pablo C, Maroto JM, Vaticón C, Morales M, Artigao R y Portuondo
MT. "Entrenamiento físico en pacientes con mala función ventricular".
Rev. Esp Cardiol 1996;49 (Supl 3): 460.
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