constipación - Dr. Víctor Huggo Córdova Pluma

CONSTIPACIÓN
VÍCTOR HUGGO CÓRDOVA PLUMA
DEFINICIÓN
La satisfacción de defecar por completo es el marco subjetivo en el que se define a la
constipación. Por utilidad, aceptamos que un adulto que se libera del contenido fecal en
tres o menos ocasiones por semana padece esta alteración, aunque puede tratarse de una
periodicidad superior enmarcada en un esfuerzo abdomino pélvico insuficiente que logre
expulsar trozos pequeños o solo lance flatos, pero que, en su conjunto no le proporcionen
alivio.
Desde hace más de quince años se conocen los Criterios de Roma II, se requieren dos o
más de estas variables, por lo menos durante doce meses para identificar a un paciente
con este problema:
EPIDEMIOLOGÍA
La constipación es una alteración digestiva frecuente en el adulto, se relaciona con el estilo
de vida. Por la definición aceptada el rango de prevalencia es grande, entre 2 y 27% de la
población general. En México no contamos con un diseño metodológico adecuado para
conocer una cifra real, pero sin duda es superior al 40% en la consulta general,
predominando en las mujeres con una relación 4:1, aumentando con la edad. Entre los
factores de riesgo para la constipación se encuentran: nivel socioeconómico bajo,
inactividad física, historia de abuso sexual y depresión. La constipación crónica se asocia
con una incremento en el riesgo de cáncer de colon.
Se observa que existe agregación familiar en los casos con estreñimiento idiopático con al
menos un familiar de primer grado. Aunque se debe definir si ésta se debe a factores
genéticos, o ambientales, hábitos y conductas familiares.
En el mercado nacional, las ganancias anuales por productos de venta directa al público
para favorecer la defecación ocupan los primeros lugares, con índice de ganancia superior
a los productos contra la gripe y similar a los productos para adelgazar.
FISIOPATOLOGÍA
Defecar es un acto íntimo que se reviste de un sin numero de situaciones subjetivas; es
producto de costumbres e indiscutiblemente de actos aprendidos. De ahí que exista quien,
para lograrlo, debe fumar, escuchar música, leer un diario o terminar de ver una telenovela.
También es una situación vulnerable ante emociones, de hecho, la constipación es sin
duda uno de los datos clínicos fundamentales en las enfermedades digestivas funcionales
como la dispepsia no ulcerosa ó el síndrome del colon irritable y en las enfermedades
psiquiátricas hilvanadas al fenómeno de la somatización como la distimia y los síndromes
ortostáticos benignos.
En forma básica el aparato digestivo consiste en dos estructuras: el músculo liso
visceral y la neurona. Su integración ocurre mediante sustancias capaces de actuar como
hormonas o como neurotransmisores. Así, la actividad de contracción y relajación
muscular, la transmisión eléctrica y la emisión de mensajes químicos en conjunto con la
intensidad de la modulación neuronal convergen en una unidad conocida como sistema
nervioso entérico. Este “cerebro intestinal” es considerado como la tercera subdivisión del
sistema nervioso autónomo, del cual acepta algunas estructuras integradoras, pero en
realidad es independiente. Normalmente, los complejos motores migratorios originan ciclos
de actividad pre, trans y postprandiales bien establecidos. Su presión en la luz intestinal en
coordinación con los esfínteres favorece el movimiento, por lo que este último es uniforme
y cíclico. Por la integridad de estos circuitos eléctricos, el tubo digestivo entiende un
lenguaje común y emite una respuesta común. Cuando este código se rompe, el
Criterios de Roma III para el estreñimiento funcional.
1.- Durante 3 meses, de los 6 meses previos al
diagnóstico, con dos o más de los siguientes síntomas,
presentes en más del 25% de las deposiciones:

Esfuerzo defecatorio

Heces duras o acintadas

Sensación de evacuación incompleta

Sensación de bloqueo u obstrucción anorrectal

Digitalización para facilitar la defecación

Menos de tres deposiciones a la semana
2.- La evacuación de heces es rara sin el uso de laxantes
3.- No existen criterios funcionales para el diagnóstico
de síndrome de intestino irritable.
movimiento en todo el aparato se torna ineficaz.
La válvula ileocecal envía diariamente al colon cerca de un litro de quimo, para ser
preparado mediante movimientos antero grados y retrógrados que permitirán la resorción
de líquidos y electrolitos, así como la gran actividad de las bacterias hasta obtener, casi
200 gramos de pasta fecal. El intestino grueso ubicado desde el ciego hasta el ángulo
hepático es un importante reservorio funcional. En su porción transversa, el colon realiza
movimientos para formar masa y terminar de absorber hasta que, en el rectosigmoides,
movimientos rítmicos permiten la conformación de una masa uniforme, humectada para su
evacuación. Pero aún falta una escaramuza mayor, la integración del segmento bajo,
similar a un fuelle y con fuerza propulsiva interna que depende de una gran acción
neuronal, valiéndose de un esfínter funcional y uno mecánico que le permita la continencia,
estos son el esfínter anal interno y el esfínter anal externo. El proceso de la defecación
vincula al sistema nervioso autónomo con el acto voluntario, lo cual se logra mediante
trasmisores nerviosos altamente especializados y una musculatura pélvica íntegra. La
percepción rectal anómala es una hipótesis apasionante. Si es cierto que actúa como se
piensa, resulta que los receptores y los mensajeros en este nivel se pueden adaptar a
ciertos estímulos, sus “lecturas” son capaces de accionar complejos mecanismos en los
cuales una hormona digestiva estimula o inhibe a otras, pero las selecciona.
La llamada constipación idiopática o funcional es aquella en la cual no podemos
encontrar una alteración anatómica evidente. Para la práctica del internista resulta ajena la
enfermedad de Hirschprung, baste enunciar su existencia como una causa importante de
alteraciones congénitas. Existen otros subgrupos:
LA INERCIA COLÓNICA
Criterios diagnósticos de Roma III para los trastornos
funcionales de la defecación.
1.- El paciente debe cumplir criterios diagnósticos de
estreñimiento funcional.
2.- Durante repetidos intentos de defecar debe incluir, al
menos, dos de los siguientes criterios:

Evidencia de evacuación incompleta, basada en
la prueba de expulsión del balón o en
imágenes radiológicas.

Evidencia de contracción inadecuada de la
musculatura del suelo pélvico (esfínter anal o
músculo puborrectal) o una relajación menor
del 20% de la presión basal esfinteriana,
registrada por manometría, radiología o
electromiografía

Evidencia de fuerzas propulsivas insuficientes,
valoradas por manometría o radiología.
Estos criterios deben estar presentes los últimos 3 meses,
con síntomas que iniciaron, al menos, 6 meses antes del
diagnóstico.
Un trastorno severo de la motilidad, un colon que “duerme” en lugar de trabajar
provocando así, un tiempo de tránsito prolongado. Un grupo muy interesante es el de los
pacientes con síndrome del intestino irritable que además presentan una severa lentitud en
el movimiento intestinal. Aunque la mayoría comienza desde edades muy tempranas
encontramos un modelo ideal en aquellos sujetos que la presentan súbitamente posterior a
una cirugía abdominal o pélvica.
MEGA COLON Y MEGA RECTO.
Implica diversas circunstancias clínicas como la enfermedad de Hirschprung, el mega colon
de los constipados crónicos y el mega colon tóxico que ocurre como resultado de un
proceso inflamatorio como en la colitis ulcerativa, la amibiasis y en algunos tipos de
posradiación. El factor común es estas formas es la disminución en las células nerviosas y
la fibrosis de la pared muscular que generan una elasticidad mínima con sensibilidad rectal
y reflejo rectoanal inhibitorio disminuidos.
SÍNDROME DE PISO PÉLVICO ESPÁSTICO.
Es una causa de constipación obstructiva en la cual existe una incapacidad para relajar la
musculatura estriada del piso pélvico al defecar.
Cuando podemos mostrar una evidencia en la estructura digestiva baja, o su alteración por
repercusión sistémica ó farmacológica ubicamos en la constipación secundaria:
Causas mioeléctricas
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Movimiento ineficaz.
Inercia colónica.
Alteraciones en la sensibilidad rectal.
Disautonomías.
Causas generales
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Ingesta inadecuada de agua y fibra.
Periodos prolongados de inmovilidad.
Reprimir voluntariamente la defecación.
Embarazo.
Climas extremos.
Viajes frecuentes.
Catástrofes naturales.
Causas secundarias
Criterios diagnósticos de Roma III para los subtipos de
trastornos funcionales de la defecación.
1.- El paciente debe cumplir diagnósticos de estreñimiento
funcional.
2.- Subtipos

Defecación disinérgica: Evidencia de
contracción inadecuada de la musculatura del
suelo pélvico o una relajación menor del 20%
de la presión esfinteriana con fuerzas
propulsivas adecuadas durante el esfuerzo
defecatorio.

Defecación propulsiva insuficiente: Evidencia
de fuerzas propulsivas insuficientes con o sin
contracción inadecuada de la musculatura del
suelo pélvico o una relajación menor a 20% de
la presión basal esfinteriana durante la
maniobra defecatoria.
Estos criterios deben estar presentes los últimos 3
meses, con síntomas que se iniciaron, al menos, 6
meses antes del diagnóstico.
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Depresión.
Neuropatía autónoma (disautonomias).
Diabetes mellitus.
Hipotiroidismo.
Panhipopituitarismo.
Hipercalcemia
Hipocalcemia.
Hipocalemia.
Porfiria.
Feocromocitoma.
Neurofibromatosis.
Esclerosis múltiple.
Enfermedad de Parkinson.
Accidentes cerebrovasculares.
Dermatomiositis.
Esclerosis sistémica.
Amiloidosis.
Distrofia miotónica.
Lesiones medulares.
Uremia.
Causas farmacológicas
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AINES.
Anticolinérgicos.
Antidepresivos.
Antiparkinsonianos.
Antihistamínicos.
Antiespasmódicos,
Antihipertensivos.
Antiarrítmicos.
Anticonvulsivantes.
Aluminio.
Hierro.
Suplementos de calcio.
Bloqueadores de los canales del calcio.
Codeína.
Difenoxilato.
Abuso de laxantes (colon catártico).
Terbutalina.
Efedrina.
Colestiramina.
Clasificación fisiopatológica del estreñimiento crónico
funcional.
Estreñimiento con tiempo de tránsito normal
Estreñimiento con alteración del tiempo de tránsito.
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
Tránsito colónico difusamente alargado
Enlentecimiento colónico segmentario:
a.- Estasis de colon derecho ( Inercia colónica).
b.-Estasis de colon izquierdo
Estreñimiento por obstrucción de salida.
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Hipertonía del canal anal
Disminución del tono rectal asociado a
megarrecto
Disminución de la sensibilidad rectal
Anismo
Disfunción del esfínter anal interno
Causas digestivas
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Megacolon. Megarrecto.
Piso pélvico descendido o espástico
Rectocele
Prolapso
Intususcepción
Vólvulos
Adherencias
Neoplasias
Obstrucción
Hemorroides trombosadas
Neuropatía entérica
Síndrome de la úlcera rectal solitaria
Estenosis benignas y malignas
Radioterapia local previa
Alteraciones en recto y ano
CUADRO CLÍNICO
La anamnesis debe dirigirse a: la frecuencia de las evacuaciones, el pujo, el tenesmo, la
insatisfacción defecatoria, la presencia de heces duras formadas o en trozos, y la
distensión abdominal. Es importante encuadrar dos datos; el hábito defecatorio previo y el
inicio del estreñimiento, es fundamental el valor semiológico de la temporalidad y hace la
diferencia entre un estreñimiento crónico y un evento reciente que debe estudiarse con
El síndrome de piso pélvico espástico es una causa de
estreñimiento obstructivo en la cual existe una
incapacidad para relajar la musculatura estriada del piso
pélvico al defecar.
detalle para descartar un origen preocupante. La diferencia estriba entre la constipación
idiopática y la orgánica.
Además, hay correlación directa entre estreñimiento crónico idiopático e hipocondría,
ansiedad y distimia, lo que enmascara la obtención y valoración de síntomas. En mujeres
con estreñimiento crónico idiopático se modifica la sintomatología con el ciclo menstrual,
pues existen múltiples alteraciones de sangrado y dolor. Un grupo atractivo para su estudio
es el que coincide entre distimia, dismotilidad e intolerancia ortostática, tal parecer que “el
cuerpo enloquece al propio tiempo que la mente” y en esos cuadros concurren la diarrea y
el estreñimiento. El síndrome de estasis crónica intestinal, se caracteriza en mujeres
jóvenes, con estreñimiento, distensión abdominal importante, mala circulación periférica,
amenorrea e infertilidad, dispareunia o anorgasmia, y en ocasiones con pérdida de las
características sexuales femeninas secundarias y quistes en los ovarios. Durante el
embarazo y el puerperio es común el estreñimiento, aún en quienes no existía. La forma
crónica es aceptada entre las personas inclusive como parte de su personalidad. Los
pacientes con tránsito retardado del intestino grueso comparten esta acción dismotriz con
todo el tracto, lo que origina una diversidad sui generis que muestra datos a nivel de
aparato digestivo alto, bajo o mixto, con la posibilidad de simular enfermedad vesicular
alitiásica, seudolumbalgia o molestia pélvica.
DIAGNÓSTICO
Durante la exploración se deben efectuar maniobras que ayuden a identificar datos que
encuentren causas secundarias de estreñimiento. Es fundamental revisar el perineo. Es
obligado el tacto rectal y el vaginal; en opinión del autor, también debe efectuarse
rectosigmoidoscopia o la simple insuflación con aire que se realiza de manera sistemática
en este procedimiento, lo cual permite evaluar la sensibilidad del segmento. El abuso o las
preferencias sexuales anales pueden lastimar esta zona y originar problemas de
evacuación intestinal, por lo que es prioritario buscar edema perianal, coloración violácea,
conducto anal abierto, fisuras y secreciones. Una maniobra sencilla para determinar
anismus consiste en introducir el dedo en el conducto anal y pedir al enfermo que puje; con
esto puede sentirse cómo aprieta el esfínter.
El uso de radiografías de seguimiento después de haber ingerido cápsulas con
marcadores radiopacos se ha descontinuado. Sigo considerando fundamental la
exploración completa del colon, tanto en su silueta (mediante una radiografía baritada)
como su interior ( con una colonoscopia), así como la valoración del espacio pélvico con
sus relaciones anatómicas diversas; todo ello se complementa adecuadamente con el
ultrasonido de la región y las imágenes del ángulo rectoanal en el contraste bajo. Aunque
una evaluación funcional completa incluye a la defecografía, ultrasonido rectoanal,
electromiografía y manometría con medición de la sensibilidad rectal, esto no es posible en
la mayoría de los casos. Las mencionare brevemente:
Defecografía
El paciente defeca en un escusado radiotransparente al propio tiempo de efectuar
fluoroscópia, Relaciona la acción y el reposo del acto de la defecación; valora el ángulo
rectoanal y el descenso del piso pélvico durante el reposo, así como la contracción y la
defecación. Las alteraciones que se refieren fácilmente mediante esta técnica son:
invaginación y prolapso del recto, enterocele, rectocele e incontinencia anal.
Ultrasonido rectoanal
Mediante el transductor intrarrectal se puede formar una imagen objetiva y medible de las
paredes del recto y el esfínter.
Algunas causas secundarias de constipación son:
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Depresión.
Neuropatía autónoma (disautonomias).
Diabetes mellitus.
Hipotiroidismo.
Panhipopituitarismo.
Hipercalcemia
Hipocalcemia.
Hipocalemia.
Porfiria.
Feocromocitoma.
Neurofibromatosis.
Esclerosis múltiple.
Enfermedad de Parkinson.
Accidentes cerebrovasculares.
Dermatomiositis.
Esclerosis sistémica.
Amiloidosis.
Distrofia miotónica.
Lesiones medulares.
Uremia.
Algunos fármacos que pueden participar en la
constipación son:
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AINES.
Anticolinérgicos.
Antidepresivos.
Antiparkinsonianos.
Antihistamínicos.
Antiespasmódicos,
Antihipertensivos.
Antiarrítmicos.
Anticonvulsivantes.
Aluminio.
Hierro.
Suplementos de calcio.
Bloqueadores de los canales del calcio.
Codeína.
Difenoxilato.
Abuso de laxantes (colon catártico).
Terbutalina.
Efedrina.
Colestiramina
Electromiografía y manometría
Se obtiene la medición de la presión anal basal y del reflejo rectoanal inhibitorio de
presentación espontánea e inducido. La manometría mide la presión en reposo y en
contracción del recto y de los esfínteres anales, además de identificar al reflejo rectoanal
inhibitorio. La electromiografía informa de la actividad eléctrica de los músculos puborrectal
y esfínter anal externo.
Barostato
Medir la sensibilidad rectal mediante la insuflación nos permite encontrar datos muy finos
de los receptores de la “percepción rectal”, disminuida en el estreñimiento crónico
idiopático. Existe una relación directa con el síndrome del colon irritable. Richard Awad en
su unidad de motilidad digestiva del Hospital General de México validó los controles
mexicanos.
Angulo rectoanal
Puede evaluarse con métodos radiológicos baritados o con radio isótopos. En pacientes
En mujeres jóvenes el síndrome de estasis
crónica intestinal se distingue por estreñimiento,
distensión abdominal importante, mala circulación
periférica, amenorrea e infertilidad, dispareunia o
anorgasmia y, en ocasiones, por pérdida de las
características sexuales femeninas secundarias y quistes
en los ovarios.
con anismo, la incapacidad para relajar el músculo puborrectal durante la defecación
disminuye el ángulo recto natural.
TRATAMIENTO
Aunque la evidencia de medidas higiénico-dietéticas no ha sido bien definida, ya que la
evidencia disponible es escasa, con respecto a estas recomendaciones es innegable el
valor del aporte de fibra para la formación de excremento. Por esta razón se recomienda
consumir 30 g de fibra cruda al día. La actividad propulsora posprandial es mayor en
sujetos físicamente activos, por lo que se recomienda el ejercicio físico con trabajo de los
músculos abdominales. El consumo de agua ( 1.5 – 2 litros/día), puede potenciar el efecto
de la fibra en pacientes con estreñimiento.
Existen numerosos laxantes; sin embargo, su única indicación real hasta el momento
es para quienes deben evitar el esfuerzo durante la defecación. No se ha demostrado el
desarrollo de tolerancia y dependencia tras su administración ni tampoco dependencia
física ni adicción .Los laxantes incrementadotes de volumen del contenido intestinal son de
primera elección en el estreñimiento crónico leve-moderado. Los derivados de la celulosa
se recomiendan para pacientes con estreñimiento crónico; el grupo de los emolientes tiene
poco valor en estos sujetos. Las soluciones de sulfato de magnesio, fosfato y citrato
desarrollan alteraciones hidroelectrolíticas; la primera se ha vinculado con melanosis
colónica, y la fenolftaleína con eritema multiforme.
De acuerdo con los datos obtenidos en estudios de seguimientos por 24 horas se
podría entender que la ventaja de los fármacos propulsivos es auxiliar al desarrollo de una
integración cíclica; hasta hace poco utilizamos cisaprida en dosis bajas, sin embargo en
últimas fechas una importante marca abandono el mercado nacional, lo anterior ocurrió por
una serie de casos en los que se vínculo una asociación con alteraciones del ritmo
cardíaco. Por fortuna el domperidone y otros derivados de la molécula madre son de
utilidad y existen a la venta. El tegaserod mejora la frecuencia de los movimientos
intestinales. El misoprostol, un análogo sintético de la prostaglandina E1, ha sido utilizado
en el tratamiento de la constipación; aumenta significativamente la velocidad de tránsito
colónico, el número de evacuaciones por semana y el peso total de las evacuaciones. Un
caso prometedor son los agonistas de receptores 5HT4, prucaloprida.
El lubiprostone aprobado por la FDA, es un activador local de los canales de C-2 de
cloro que incrementa la secreción de fluidos sin alterar los niveles de electrólitos séricos.
Aumenta el número de evacuaciones espontáneas por semana.
Entre otras alternativas de tratamiento no farmacológico para el estreñimiento funcional
se encuentra el uso de prebiótico ( Casei Shirota), el cual disminuye significativamente el
tiempo de tránsito colónico, debido principalmente a una reducción en el tiempo de tránsito
segmentario del sigmoides y recto.
Es fundamental la exploración completa del
colon, tanto en su silueta ( mediante una radiografía
baritada) como en su interior (con una colonoscopia), así
como la valoración del espacio pélvico con sus relaciones
anatómicas diversas; todo ello se complementa
adecuadamente con el ultrasonido de la región y las
imágenes del ángulo rectoanal en el contraste bajo
Los derivados de la celulosa se recomiendan
para pacientes con estreñimiento crónico; el grupo de los
emolientes tiene poco valor en estos sujetos.
CIRUGÍA
La cirugía debe considerarse la última opción y solo en un grupo muy selecto de pacientes,
en quienes los síntomas son incapacitantes y ha fallado todo tratamiento, no son
portadores de alteraciones psiquiátricas se requiere de un cirujano con entrenamiento
específico, amplia experiencia y que realice el procedimiento en una Institución de alta
tecnología. Uno de los procedimientos mas exitosos es la colectomía total con anastomosis
ileorrectal, los intentos de cirugía laparoscopica, hasta el momento, no igualan a los
resultados del procedimiento abierto. En aquellos casos con obstrucción delimitada, existen
un sin numero de procedimientos, abiertos y cerrados que se limitan de acuerdo a la
anatomía afectada.
BIORREALIMENTACIÓN
Hace veinte años carecía de adeptos. Hemos visto una evolución lenta, pero contundente.
Esta reactivación del “softwer” que provoca la respuesta fisiológica mediante el re
entrenamiento del segmento recto anal, nos conduce a las posiciones mas primitivas del
condicionamiento, aún efectivas. Múltiples grupos han logrado resultados contundentes,
más allá que en otras enfermedades. Estudios recientes muestran una eficacia global del
69%-78%. Los mayores beneficios se obtienen en pacientes con disinergia del suelo
pélvico, siendo la eficacia mucho menor ( menos del 50%) en pacientes con estreñimiento
por alargamiento del tránsito colónico y sin anomalía defecatoria distal. En pacientes
quienes se sometieron a biorretroalimentación se observa disminución significativa de la
distensión, el esfuerzo, el uso de laxantes y la sensación de evacuación incompleta. Es
lamentable que no podamos extender, todavía, este método por su elevado costo y poca
disposición.
COMPLICACIONES
La cirugía debe considerarse la última opción y
sólo en un grupo muy selecto de pacientes, en quienes los
síntomas son incapacitantes, todos los tratamientos han
fallado y no padecen alteraciones psiquiátricas.
El estreñimiento es una trastorno benigno, sin embargo, en ocasiones da lugar a
complicaciones, especialmente en individuos de edad avanzada. Las principales
complicaciones del estreñimiento son: Fecaloma, fisura anal, úlceras colónicas,
hemorroides y complicaciones cardiovasculares, esta última como consecuencia del efecto
del esfuerzo en individuos con patología vascular persistente y trastornos desencadenados
desde barorreceptores. Sincope neurocardiogenico sin necesidad de tener una enfermedad
previa, considerándose benigna
LECTURAS RECOMENDADAS

Córdova VH, Halabe J. Manifestaciones del sistema nervioso entérico ante el estrés.
En: Halabe J, Saita O. (ed) Temas de Medicina Interna. Estrés y manifestaciones
clínicas. McGraw Hill Interamericana. México. 1999. 25-45.

B. Herreros Martínez, M.
Medicine.2008;10(6):362-370

F. Mora Miguel, B. Herreros et. Al, Estreñimiento. Medicine.2008;10(6):356-61

Remes-Troche JM. Rev Gastroenterol Méx., Vol.73, supl.1, 2008.

Wagar Q. et al. ASGE: guideline on the use of endoscopy in the management of
constipation. Gastrointestinal Endoscopy Vol.62, No. 2: 2005

Ternent Ch. M.D.,Amir. Et al. Practice parameter for the evaluation and management of
constipation. Dis Colon Rectum 2007. Vol. 50 No. 12; 2013-2022.
Minués
P
et
al.
Tratamiento del
estreñimiento.