4.1. Primer nivel: Atención, promoción y prevención

Reforma del Sistema de
5 Ecuador
Salud del
Miguel Malo
Viceministro
Lima, junio - 2013
Evolución del presupuesto de salud
anterior
• Por décadas la salud no fue una prioridad de los
gobiernos. Como parte de las políticas
neoliberales que debilitaron el Estado, la
cobertura de salud era muy deficiente
fomentando muchas inequidades en salud que
afectaron a la mayoría de la población . (2006
presupuesto aproximado 455 millones USD)
Desde 2007
• Salud es una alta prioridad del gobierno,
asumiendo el desafío de recuperar el sistema de
salud. Esto se refleja en el incremento del
presupuesto de salud en mas del 300%
(presupuesto 2012 1,7 millones USD: 82% de
rentas permanentes y el resto ingresos del
petroleo)
Salud en la Constitución del 2008
Salud es un derecho humano relacionado con otros derechos
El gobierno debe garantizar la promoción, prevención, recuperación y
rehabilitación de la salud , la participación y el control social
Red Pública Integral de Salud
Articulación entre todos los niveles del sistema.
Reconocimiento de la medicina ancestral y alternativa
Rectoría de la Autoridad Sanitaria
Acceso universal progresivo a atención gratuita de salud en todos los niveles
del sistema
Constitución (2008)
Derecho a la Salud
“Art. 32.- La salud es un derecho que garantiza el
Estado, cuya realización se vincula al ejercicio de
otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la
alimentación, la educación, la cultura física, el
trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y
otros que sustentan el buen vivir.
El Estado garantizará este derecho mediante
políticas económicas, sociales, culturales,
educativas y ambientales; y el acceso permanente,
oportuno y sin exclusión a programas, acciones y
servicios de promoción y atención integral de
salud…..”
El Plan Nacional del Buen Vivir
Cambio de
Garantía de
Equidad,
Un Estado
Un Estado
paradigma:
derechos y
de desarrollo integración y promoción democrático, plurinacional
a buen vivir
de
cohesión
plural y
e
(Sumak
capacidades
social
secular
intercultural
Kawsay)
humanas
DECISIÓN POLÍTICA
PRIORIDAD A LA SALUD PÚBLICA
Presupuesto del Sistema Público en Salud
(USD millones devengados-2013 inicial)
4,000.00
3,654.37
3,500.00
3,000.00
2,773.152,858.87
2,500.00
2,043.50
2,000.00
1,517.93
1,285.41
1,500.00
1,000.00
551.51 633.55
500.00
774.82
926.69
247.44 299.00
101.13 181.68
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Fuente: Presupuestos institucionales devengados y Resol.CD.441(2000-2013), MCPE (PIB 2013 estimado), INEC (Proyecciones)
Crecimiento de consultas de salud en el sector
público. Ecuador 2006-11 (millones)
Nº
Antes del 2007, la tendencia en
salud era la privatización,
crecimiento de servicios
privados, aseguramiento
privado y canalización de
RRHH hacia el sector privado y
migración.
FUENTE: SENPLADES
¿PORQUE UN SISTEMA NACIONAL DE SALUD?
Gasto per cápita
En EEUU:
• Prevalece modelo desregulado,
fragmentado y segmentado,
basado en seguros privados.
• Gasto per cápita aumenta de
manera permanente, por
predominio de enfoque curativo de
tercer nivel, medicamentos y
tecnologías de alto costo.
•20% sin cobertura
•Resultados de salud de bajo
desempeño.
(USD corrientes)
10000
8000
6000
4000
2000
0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
United Kingdom GBR
United States USA
Fuente: Banco Mundial. http://data.worldbank.org/indicator
Spain ESP
En España y Reino Unido:
• Sistema de salud público,
cobertura universal y enfoque más
preventivo
•Autoridad Sanitaria
•Gasto per cápita ha alcanzado
nivel máximo en el 2006-7 y se ha
estabilizado.
•Mejores resultados de salud
¿ Por que un SNS basado
en Atención primaria?
Outcomes
Healthcare
de Salud
Resultados
Rank*
Posición
better
------Primary
care score
ranking------Mejor ----puntaje x inversión
en APS
-------- Peor worse
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
0
1
2
3
NTH/DK
4
5
6
7
8
9
SP
UK
FIN
SWE
CAN
AUS
BEL
GER
United
States
10
*
Posicion basada en Gastos per capita, Satisfacciòn de pacientes, gastos por persona, y 14
indicadores de salud y medicación por persona en: Australia, Belgica, Canada, Dinamarca,
Finlandia, Alemania, Netherlands, España, Suecia, Reino Unido, y Estados Unidos
Health Care
Per Capita
de Salud
en Atención
Gastos
Expenditures
Per cápita
Gastos Percápita en Salud vs. Atención Primaria.
Posicionamiento
$4,000
$3,000
UNITED STATES
GER
$2,000
CAN
UK
$1,000
$0
0
2
AUS BEL
NTH
DK
FIN
SPA
4
6
SWE
8
10
12
Mejor -----Primary
puntaje xCare
inversión
en APS
-------- Peor
better
Score
Rank
worse
Barbara Starfield, 1994 and 2001
Principales retos
• Fragmentación del SNS
• Inequidad financiera (calidad)
• Sostenibilidad financiera
Ecuador: Consultas de morbilidad por institución 2010
Privados sin Fines de Lucro
Sociedad de Lucha
4%
Cruz Roja Ecuatoriana
contra el Cáncer
Privados con Fines de Lucro
Fisco
0%
2%
4%
Misionales
0%
Junta de Beneficencia de
Guayaquil
1%
Universidades y Politécnicas
1%
Municipios
Consejos Provincial
3%
0%
Otros públicos
0%
Instituto Ecuatoriano de
Seguridad Social
27%
Ministerio de Salud Pública
53%
Otros ministerios
0%
Ministerio de Educación
1% 2010
Fuente: INEC-ERAS
Ministerio de Defensa Nacional
2%
Ministerio de Justicia y
de Gobierno y Policía
1%
DISTRIBUCION DE LA OFERTA POR NIVELES
% OFERTA PRIMER NIVEL
201
6%
SSS
925
29%
Privado
SSS
MSP
MSP
2040
65%
Sin considerar los consultorios individuales
Fuente: Anuario de establecimientos 2009
Probemas pendientes del Sector Salud y sus resultados:
 Ausencia de cobertura universal:
 protección insuficiente particularmente para grupos mas vulnerables,
 duplicación de cobertura para algunos grupos
 Ineficiencia en el uso de los recursos de parte de la red pública
 Sistema híbrido, segmentado, fragmentado, desequilibrio del gasto en salud
 Elevada proporción de gastos de bolsillo para salud (55% 2008)
 Relación inadecuada entre financiación privada y pública
 Conjunto de beneficios desigual, inequidad de acceso, brechas de eficiencia
Principales proveedores de servicios
MSP
Local Gov.
IESS/SSC
ISSFA
JBG
Desafío de la
integración
Red pública
70%
Red privada sin fines
de lucro
10%
ISSPOL
SOLCA
Privado
Cruz roja
ONGs
Privados
10%
2013 Presupuesto Inicial Sistema Público Salud MSP-IESS-ISSFA-ISSPOL
(USD millones devengados-2013 inicial)
3,654.37
3,500.00
TOTAL
MSP
3,000.00
SEGURO GENERAL DE
SALUD - IESS
SSC DESTINADO A SALUD
4,7% PIB 2013*
Percápita 2013*: $ 235
2,773.15
2,858.87
2,500.00
MSP
203 p/c
2,043.50
2,000.00
1,677.41
IESS, ISSFA,
ISSPOL
277 p/c
1,500.00
1,307.04
1,285.41
1,284.48
1,152.50
926.69
879.44
551.51
500.00
247.44
299.00
356.54
190.29
633.55
406.41
792.08
221.45
585.57
530.63
485.58
280.34
998.80
920.90
774.82
101.13
1,724.88
1,517.93
1,000.00
181.68
1,749.98
339.79
375.58
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Fuente: Presupuestos institucionales devengados y Resol.CD.441(2000-2013), MCPE (PIB 2013 estimado),INEC (Proyecciones Población)
MSP – CGDE - DES
Dimensiones de la cobertura universal en Ecuador
Gasto de bolsillo
Otros
servicios
Gastos directos:
proporción de
gastos cubiertos
¿Qué servicios
están cubiertos?
SNS
Población no
cubierta
MSP
50-55%
20%
90%
IESS
25 -30%
I
S
S
P
O
L
3%
80%
Población: ¿Quién está cubierto?
I
S
S
F
A
2%
Rectoría del
Sistema Nacional
de Salud
Estructura
Financiamiento
Sostenible
Nueva
Institucionalidad
MSP
SNS
efectivo,
equitativo,
calidad,
integral
Normas,
estándares,
sistemas
estandarizados
Optimización
de recusos
NUEVO MSP
• Reforzar el poder normativo y regulador del
Estado en Salud a través de la autoridad
sanitaria: sectorial e intersectorial
• Consolidar Sistema y Modelo de Atención
basado en APS.
• Niveles de gestión del MSP desconcentrados
fortalecidos, con gobernanza territorial
(planificación territorial).
OPTIMIZACION DE RECURSOS DEL SISTEMA
• Oferta planificada en base a necesidades de salud,
organizada en red territorial (territorio-poblaciónepidemiología)
• Adscripción territorial única de la población.
• Fortalecer estrategias de mayor costo efectividad de
prevención de la enfermedad y promoción de la salud
(APS)
• Cartera de servicio planificada por niveles de atención y
complejidad
• Asignación óptima de Talento Humano.
• Fortalecimiento de Capacidad Pública: Red pública de
Salud funcionando a su plena capacidad
•
•
•
•
•
•
•
NORMAS Y SISTEMAS DE SOPORTE
ESTANDARIZADOS
Priorización del Conjunto de Prestaciones.
Implementación del Licenciamiento/
acreditación por tipología.
Guías de práctica clínica para condiciones de
la Integración funcional : convenio
salud priorizadas.
intercambio de prestaciones, cartera de
Acceso
efectivo y racional de medicamentos
prestaciones funcional acordada,
(sistema
compras)
tarifariocomún
único yde
cruce
de cuentas,
Tarifario único basado en costos de producción
del sistema público.
Sistema de información integrados.
Planificación Territorial de la ReferenciaContrareferencia
FINANCIAMIENTO Y SOSTENIBILIDAD:
Hacia la Equidad
• Equidad de percápitas de diferentes subsistemas
con criterios de eficiencia.
• Financiamiento de salud privilegiando APS.
• Incrementar las intervenciones de mayor costo
efectividad, privilegiando la inversión en
promoción de la salud y prevención de la
enfermedad
• FNS racionaliza pago y transfiere recursos a
los prestadores
Financiamiento y Sostenibilidad
• Percápita eficiente
1. Percápita como reconocimiento de valores
eficientes, no de valores del mercado (fijación en base
a costos).
2. Pago por resultados, metas de salud claras y
medibles (resultado no es la actividad sino producto
sanitario obtenido).
3. Control de gastos administrativos y operativos.
FINANCIAMIENTO ACTUAL
FUENTES
Impuestos
MANCOMUNACIÓN
COMPRA
PRESTACIÓN
Gobierno MSP
y Públicos
Seguro Social
Proveedores
Públicos
Contribuciones
Gastos de
bolsillo
Seguros
Privados
Hogares
Proveedores
Privados
transición
FUENTES
Impuestos
MANCOMUNACIÓN
COMPRA
PRESTACIÓN
Gobierno MSP
y Públicos
Seguro Social
Proveedores
Públicos
Contribuciones
Gastos de
bolsillo
Seguros
Privados
Hogares
Proveedores
Privados
1. Financiamiento: se mantiene cotización vinculada a
seguros sociales al 100%
2.- Fondo Nacional de Salud y nueva arquitectura
financiera
3- Conjunto de Prestaciones de Salud: amplía derechos
de afiliados a Conjunto de Prestaciones de Salud (CPS)de
Fase 1 ciudadanos ecuatorianos (No prexistencias Ni carencias)
4- Establecen mecanismos para prestación de salud
territorializada (adscripción, etc.)
5- Elaboran Instrumentos para Gestión homologada en
el país: base de datos de ecuatorianos (afiliados y no
afiliados identificados), talento humano igual clasificación
y remuneración, tarifario del SNS, CPS único, Tipología y
Licenciamiento de establecimientos del SNS, Sistema
Gestión Agenda única, Guías de práctica clínica.
1.- En camino de Igualar percápita entre
subsistemas se continua con ruta critica
Fase 2
2.- Financiamiento: decrece paulatinamente la
cotización vinculada a seguros sociales
3.- Se asigna servicios por lugar de residencia
4.- Fondo Nacional de Salud
5.- Gestión instrumental homologada en el país:
personal, tarifario, prestación de salud
FUTURO: INTEGRACIÓN DEL FINANCIAMIENTO
FUENTES
Impuestos
MANCOMUNACIÓN
Fondo
Nacio
nal de
Salud
SOAT
Salud
Cuotas
COMPRA
Comprador
Único
Seguros
Privados
Seguros
Privados
Gastos de
bolsillo
Hogares
PRESTACIÓN
Proveedores
Públicos
Proveedores
Privados
Cobertura poblacional y prestacional
RED PUBLICA INTEGRAL DE SALUD
Fase 3: Sistema Nacional de Salud – largo plazo
La Integración total:
•Financiamiento estatal del sistema, FNS
•Red Pública Integral de Salud consolidada,
•Red Complementaria funcionalizada y
armonizada con la RPIS:
• tarifario único,
• comprador servicios único,
• cartera de servicios integrada y
programada
RESUMEN CONJUNTO DE PRESTACIONES DE SALUD
PRESTACIONES
CONTENIDO
Hábitos Saludables
Distritos saludables
PROMOCION Comunidades saludables
COLECTIVA:
• Prevención, vigilancia y Control de vectores/ Zoonosis
• Prevención de accidentes domésticos, trabajo, instituciones educativa y
tránsito
•Prevención de farmodependencias
•Visitas domiciliarias a FAMILIAS
•Visitas domiciliarias a grupos en riesgo
INDIVIDUAL:
•Consejería relacionada con la salud y prevención de enf.
Consulta preventiva que incluye esquemas de vacunación, detección
temprana de riesgos y enfermedad, tamizaje discapacidades, preventiva
PREVENCION odontológicas según norma MSP
CURACION (I,II,III) • Atención a la morbilidad ambulatoria y hospitalaria
• Atención pre-hospitalaria
REHABILITACIÓN •
Fisioterapia fisica, neurológica, ocupacional, del lenguaje, etc
• Manejo del Dolor, internamiento para establización y manejo en
PALIATIVO
casa
MSP
TODO SNS
COBERTURA
COBERTURA 2023 o
2013
previsto
25%
60%
17%
60%
16%
60%
80%
90%
30%
90%
10%
90%
15%
90%
10%
90%
30%
100%
35%
80%
60%
80%
5%
80%
NUDOS CRITICOS
ESTRATEGIA
ACCIONES IMPLEMENTADAS
ACCIONES A DESARROLLAR
• Insuficiente participación de los
otros subsistemas
• Inexistencia de Base de datos
común de población cubierta x
subsistemas
• Capacidades actuales brechas en
TH
• Infraestructura pública aún
insuficiente
• Restricciones presupuestarias
• Arreglos organizacionalesinstitucionales limitados
• Mecanismos jurídicos y de sanción
Mediano Plazo
• Restricciones fiscales
• Barreras por autonomías
institucionales
• Optimización de recursos, calidad
gasto
• Mecanismos jurídicos
Largo Plazo
• Restricciones fiscales
IDEM
Corto Plazo
• Base de datos común
• Formación, actualización e
incentivos
• Proyecto infraestructura,
equipamiento
• Mejorar flujos de caja MIFIN
• Nueva ingeniería institucional
incluyendo FNS
HACIA EL SISTEMA NACIONAL DE
SALUD UNICO (2013 – 2023)
SISTEMA INTEGRADO DE SALUD
2013
2014
CORTO
PLAZO
2015
2016
2017
MEDIANO
PLAZO
2018
2019
SISTEMA
NACIONAL DE
SALUD ÚNICO
2020
2021
2022
LARGO
PLAZO
2023
“Nunca mas el derecho a la
salud como un privilegio”