Epilepsia - Tratamiento quirurgico

Departamento de Neurología. Centro Integral de la Epilepsia: Tratamiento
quirúrgico.
Responsables: Dr. Hugo Pomata, Dr. Adrián Rabinowicz y Dr. Carlos D´Giano.
1-Introducción:
Entre el 25 y el 30 % del total de pacientes con epilepsia son refractarios al tratamiento con
las drogas de elección, es decir con las drogas adecuadas durante el tiempo necesario y con
los controles correspondientes (clínicos y niveles séricos). La refractariedad está dada por
la imposibilidad de lograr el control adecuado de la enfermedad, esto es, que no padezca
más crisis epilépticas que afecten al paciente en su esfera social, laboral y su calidad de
vida. La epilepsia del lóbulo temporal es la más común de las epilepsias que padece la
población adulta (75%). En los niños conforman el 40% de las epilepsias tratables
quirúrgicamente.
2-Enfoque diagnóstico y terapéutico del paciente con epilepsia refractaria:
• Video Electroencefalografía con colocación de electrodos intracraneanos subdurales o
profundos en casos seleccionados.
• Test de Wada: Angiografía Cerebral con inyección de Amital sódico. Se efectúa
preoperatoriamente a los pacientes que van a ser operados de epilepsias temporales y
frontales.
• Lobectomía Temporal: corresponde al 90% de las cirugías para tratamiento de la
Epilepsia.
En un tiempo o dos; cuando corresponde, colocación de electrodos profundos o
subdurales.
• Callosotomía: técnica utilizada aproximadamente en el 8% de los tratamientos
quirúrgicos de Epilepsia.
• Hemisferisectomía: de incidencia muy baja inferior al 2% de los tratamientos
quirúrgicos de Epilepsia.
• Estimulación Nervio Vagal (ENV).
3-Selección de pacientes:
Todos los pacientes requieren Video-Electro encefalografía (EEG) convencional. Esta es de
uso diagnóstico evolutivo y aporta datos de importancia al plan de tratamiento a seguir.
Solo entre el 4 y 8% de los pacientes requieren Video EEG con electrodos intracraneanos;
técnica correctamente indicada en el grupo de pacientes que muestran una incongruencia
entre la clínica, los hallazgos neuroradiológicos (TC, RM standard con protocolo para
epilepsia) y la información que brinda la Video – Telemetría convencional. Se deberá
recurrir a la Video E.E.G. con electrodos subdurales en los pacientes con componente
neocortical, y a electrodos profundos, implantados estratégicamente, en los casos en que
sea necesario determinar lateralidad.
4-Resultados esperados para la epilepsia temporal:
La expectativa de curación o significativa mejoría (clases I y II de Engel) subsecuente a la
cirugía del lóbulo temporal, tanto en adultos como en niños, según las series publicadas en
el mundo en los últimos 15 años es del orden del 70 al 75%. En la experiencia institucional
esta mejoría es del 82% en adultos y 80% en niños.
5-Algunos antecedentes históricos:
Fedor Krusse en Berlín sugiere el tratamiento quirúrgico no sólo para los epilépticos
postraumáticos, sino para todo paciente que presentara una epilepsia focal, aun sin lesión
orgánica demostrada. Fue él quien estimuló por primera vez la corteza motora de un
paciente durante la cirugía. Reproducía el aura y/o la crisis convulsiva característica del
paciente, sabiendo entonces cuál era el área de la corteza que debía resecar. El primer
registro electroencefalográfico intraoperatorio lo obtienen Foerster y Altemburger y lo
publican en 1930. Los neurofisiólogos de la época coinciden en un concepto nuevo y
fundamental; el EEG es adecuado para determinar el punto de origen de una crisis
convulsiva.
En 1940 Von Wagenen había presentado los resultados de las diez primeras callosotomías
efectuadas, según dijo, "en un esfuerzo para evitar la propagación de la onda convulsiva de
un hemisferio a otro". En esta etapa los objetivos de la cirugía de la epilepsia eran dos:
remover una eventual lesión junto con el foco epileptogénico, y controlar el área
epileptogénica limitando la propagación de la actividad eléctrica.
En la década del 50, se concentra la atención en la epilepsia temporal. El grupo de
Montreal comunica en 1957, en el Segundo Coloquio Internacional en Bethesda su
experiencia en lobotomía temporal. Había aún varios problemas serios para determinar la
lateralidad del foco epileptogénico. La Video-EEG es el gran aporte que hace la UCLA
en la década del 60. Comienza así a cobrar paulatina importancia el correlato clínico-EEG,
hasta llegar al rol que juega en nuestros días. Con su aplicación se logra la
reducción en el uso de procedimientos invasivos para la selección de los candidatos a la
cirugía de la epilepsia. El aporte sustancial de los electrodos profundos consistía en
determinar la lateralidad en las epilepsias aparentemente bitemporales.
A partir de lo que puede denominarse "La Revolución de la Imagen", la TC desde 1974 y
luego la RM, el PET, el SPECT y la RM funcional y espectroscópica, incrementaron el
diagnóstico de la epilepsia sintomática considerablemente, pasando a tener cada vez más
importancia la lesión como guía en el tratamiento de las epilepsias refractarias. La RM de
alto campo nos permite identificar los trastornos en la organización y migración neuronal:
lisencefalias, heterotopías, displasias corticales como las polimicrogirias, esquizencefalias,
megaloencefalias, tubers corticales o las inclusiones neuronales heterotópicas de alto poder
epileptógeno que se observan en la enfermedad de Bourneville.
La esclerosis mesial temporal (descripta a mediados del siglo XIX), hallazgo frecuente en
las muestras quirúrgicas de los pacientes operados por Falconer en los años 50, es
actualmente un diagnóstico epileptogénico de certeza con la RM.
Paulatinamente la imagen reemplaza al complejo mapeo cerebral (con potenciales evocados
y ECoG intraoperatorios). Por último, el análisis espectroscópico de la imagen de RM
permite hoy determinar con certeza los rasgos subnormales del metabolismo de
aminoácidos esenciales. Esto, a nivel de los hipocampos, ayuda a establecer el diagnóstico
de esclerosis mesial temporal.
La determinación de lateralidad en el origen de la crisis, uno de los problemas clave de la
cirugía de la epilepsia, es resuelto hoy con un alto grado de certeza con RM.
Excepcionalmente se debe recurrir a la utilización de electrodos intracraneanos.
Horas de registro de Video-EEG esperando captar la mayor cantidad posible de crisis
convulsivas espontáneas en la búsqueda del llamado "correlato electro-clínico", unido a
la imagen patológica congruente hacen posible actualmente la planificación de la mayoría
de las cirugías, especialmente en el lóbulo temporal, sin recurrir a métodos invasivos. En
estos casos el test de amobarbital sódico (Test de Wada), ayuda a definir la dominancia
hemisférica con relación al lenguaje y la memoria, lo que condiciona la técnica quirúrgica
en las cirugías de los lóbulos temporal y frontal.
La tendencia, en la última década, es la simplificación de los procedimientos diagnósticos
prequirúrgicos.
La cirugía como tratamiento probadamente útil en las epilepsias refractarias del lóbulo
temporal (70-80% de curación a los dos años), se extiende rápidamente a otras áreas del
cerebro. La Cleveland Clinic lidera la tendencia de reemplazar, cuando son necesarios,
los electrodos profundos intraparenquimatosos por los subdurales. Esto es, la implantación
de electrodos subdurales (en forma de tiras o grillas de 4 a 64 electrodos). Desde 1978, S.
Goldring (Universidad de Washington) los utiliza con buenos resultados en niños
pequeños, colocándolos en el espacio epidural.
La utilización de grillas de electrodos subdurales para obtener registros de monitoreo
Video EEG, cambió el tratamiento quirúrgico de la epilepsia neocortical del niño y del
adulto. A través de simples orificios o craniotomías de diverso tamaño, se los puede
colocar en diferentes zonas del encéfalo, ayudando obviamente a determinar el foco
epileptogénico primario. Son consideradas cirugías en dos tiempos aquellos casos en los
cuales se deben utilizar electrodos intracraneanos. El primer tiempo consiste en la
colocación de electrodos subdurales por craniotomía (colgajo de piel y hueso), o implante
de seis electrodos profundos para aquellos casos en que se debe estudiar la lateralidad del
componente epiléptico. El segundo tiempo quirúrgico corresponde al tratamiento de la
región, temporal, hipocampo o la que correspondiere como generadora de las crisis. Estos
pacientes requieren dos cirugías prolongadas. Es decir, dos craniotomías con el tiempo
quirúrgico correspondiente para cada una, transfusión sanguínea y un índice
potencialmente mayor de riesgo de infección, que prolonga su internación en
aproximadamente 48 horas. Estos pacientes requieren siempre ECoG intraoperatorio
post-resección.
En la Argentina, conocidos maestros de la Neurocirugía como los Dres. R. Carrea, J.
Ghersi y E. Bocciardo, entre otros, practicaron en décadas pasadas con éxito
hemisferectomías anatómicas.
La utilidad de la cirugía de la epilepsia y sus resultados, no son más en el mundo un tema
de discusión. Su implementación implica la organización de un equipo multidisciplinario
donde neurólogos, neurofisiólogos, neuropsicólogos, neuropsiquiatras y neurocirujanos
trabajan mancomunadamente.