Desde el control de la natalidad hacia la salud sexual y

Desde el control de la natalidad hacia
la salud sexual y reproductiva:
la evolución de un concepto
a nivel internacional1
José Barzelatto
Trataré de hacer una síntesis de la evolución que ha sufrido el concepto,
empezando desde una preocupación por el crecimiento acelerado de la población y su
control, hasta lo que ahora llamamos salud reproductiva, o salud sexual y reproductiva
para ser más exacto. Este cambio está íntimamente ligado a iniciativas de políticas de
ayuda exterior oficializadas el en seno de la Organización de Naciones Unidas (ONU) y a
su influencia sobre las acciones de los gobiernos del Tercer Mundo. Por eso es que no
puedo evitar empezar por referirme a las tres conferencias de la ONU sobre población,
que describiré de forma muy breve, incluso a riesgo de hacer una caricatura de cada una.
¿Crecimiento de la población o salud?
La primera, en Bucarest en el año de 1974, se puede resumir diciendo que fue una
confrontación entre el norte y el sur. Los países desarrollados del norte decían que el
crecimiento de la población no permitiría el desarrollo del Tercer Mundo y que estaban
dispuestos a ayudar a repartir los anticonceptivos, con lo cual automáticamente el
desarrollo estaba garantizado. El sur contestaba a esto que el desarrollo era el mejor
contraceptivo. Fue la frase que hizo historia pero en realidad es una dicotomía falsa, como
todos tienen claro hoy día. En ese momento, sin embargo, planteó un enfrentamiento. Lo
que es más interesante es que la perspectiva de la reunión fue demográfica. Si era
anticoncepción, o si era desarrollo, la demografía era lo que preocupaba a todos los
gobiernos presentes, porque esas son reuniones de gobiernos y, en consecuencia, hay
1 Conferencia magistral. Reunión Nacional de Donatarios del Programa de Salud Reproductiva y Población de la Fundación Ford en
México, 1995.
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mucho de política exterior involucrada. Para los países en desarrollo, era mucho más
barato distribuir anticonceptivos que ayudar al desarrollo del Tercer Mundo. Ellos
comprendían que el crecimiento exagerado de la población creaba problemas de seguridad
para los países en desarrollo, de manera que querían pararlo. Y la manera relativamente
fácil, o que se creyó fácil, era distribuir anticonceptivos. Esta propuesta albergaba la
esperanza de que, como había ocurrido en Europa y en Estados Unidos, al producirse la
transición demográfica, se produciría el desarrollo de la sociedad.
Pero en esa reunión, el sur le recordaba al norte que en Europa y Estados Unidos,
sin programas de gobierno y sin métodos modernos de anticoncepción, ocurrió la
transición demográfica al producirse la industrialización. El cuestionamiento era si con
métodos modernos se podía o no acelerar la transición pues la evolución en los países
desarrollados requirió de cien o cientocincuenta años. Aunque existen ya países que en
veinte años han hecho la transición, no se han desarrollado al punto de los países
desarrollados. Esta falsa dicotomía caracterizó la reunión de Bucarest.
La segunda conferencia mundial auspiciada por la ONU diez años después se celebró
en México y se puede resumir con una palabra: confusión. El Tercer Mundo le pedía al
Primer Mundo más recursos para mayor planificación familiar porque, argumentaba, que si
no controlamos el crecimiento de población, no podremos manejar nuestros gobiernos. En
cambio, Estados Unidos -en este caso no eran todos los países desarrollados, sino era Estados
Unidos en una extraña alianza con el Vaticano- dijo: "No, hemos cambiado de idea. Creemos
que el crecimiento de población es neutro respecto de las consecuencias económicas de un
desarrollo económico". Aquí se empieza a sentir la influencia de los economistas que
plantearon que el desarrollo y la economía pasan a ser la misma cosa. De desarrollo social no
se habló. Ahora bien, como digo, fue la confusión y no hubo gran avance.
Diez años después, en septiembre del año pasado, la reunión fue en El Cairo. Esta
conferencia produjo un cambio fundamental de los conceptos. En El Cairo se establece como
un nuevo estándar internacional que la solución a los problemas de población y desarrollo
son la salud sexual y reproductiva.
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Este cambio de acento y perspectiva marca, a mi juicio, dos orientaciones
fundamentales. Una es que reconoce que en la relación población-desarrollo, la salud es un
factor muy importante, en especial la salud de la mujer. Y otra es que se reconoce que la
solución de los problemas individuales y sociales requiere participación, requiere oír lo que
la gente quiere, en vez de sólo decirle lo que tiene que hacer. Esto es lo importante y lo que
no hay que olvidar. Es muy compleja la situación, pero esos son los dos cambios más
importantes.
Ahora bien, tratemos de definir qué es salud sexual y reproductiva. Para hacerlo,
tenemos que empezar por definir qué es la salud; para ello, la mejor definición que conozco
es la que establece la constitución de la Organización Mundial de la Salud: "La salud es el
estado de bienestar total, físico, mental y social, y no la mera ausencia de enfermedad o
dolencia."
Esto fue escrito hace casi cincuenta años. Nadie lo ha tomado en serio, nadie lo ha
seguido, pero fue escrito hace más de cincuenta años y es relevante para la situación
actual. Reconoce que la salud no es un problema de medicina, reconoce que es distinta a la
ausencia de enfermedad, a la ausencia de dolencia.
En otras palabras, la enfermedad es la que define el médico como una entidad con
ciertas causas biológicas. Dolencias es lo que siente la persona que está enferma, y hay
personas que tienen enfermedades y no se sienten enfermas, y hay otros que se sienten
enfermos y no tienen enfermedades, según la definición médica. Esto es reconocer que es el
individuo y su bienestar y no el control de la enfermedad lo que constituye la salud.
Otro punto es que ha habido un reconocimiento internacional progresivo de que la
salud es un derecho humano. Cuando se produjo la declaración de los derechos humanos, la
salud se incorporó. Desde el momento en que es un derecho humano, estamos ratificando
que es mucho más que una enfermedad, es mucho más que la acción de un médico.
Esta definición de salud se puede aplicar a cualquier aspecto de la salud. Si lo
aplicamos a la reproducción y a la sexualidad, salud sexual y reproductiva significa que la
gente tiene la capacidad para tener hijos, así como para regular su fertilidad en forma
segura y efectiva.
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Segundo, que el resultado del embarazo no sólo es deseado, sino exitoso en
términos del bienestar de la madre y del niño, incluyendo el pleno desarrollo de éste.
Tercero, significa que las parejas puedan comprender y disfrutar su sexualidad libres del
miedo de un embarazo no deseado y de contraer enfermedades, y también diría, libres de
la condena social que la sexualidad ha traído aparejada desde hace mucho tiempo.
Quiero insistir en este punto de que la sexualidad se mantuvo como tabú hasta
hace muy pocos años. Desde Bucarest, se hablaba de crecimiento de población, se hablaba
de fertilidad, pero nunca se mencionó la palabra sexo. No tenía nada que ver con el
problema de la población, siguió y se desarrolló y fue aceptada la anticoncepción
ampliamente. Se usó el término eufemístico de planificación familiar, que en realidad era
anticoncepción, porque tampoco se estimó que era políticamente aceptable el término
"Servicios de Anticonceptivos". Pero era exclusivamente servicios de anticoncepción de lo
que se hablaba en Bucarest y de lo que se hablaba en México.
Yo quisiera insistir en que esto tuvo que ver con acuerdos a nivel de los gobiernos y
reflejó conflictos en las sociedades, ni siquiera en las profesiones, ni en las distintas
disciplinas. Desde antes de Bucarest había progreso en el campo biomédico en el
desarrollo de los métodos anticonceptivos, lo cual no obedecía a ninguna motivación
demográfica. Los médicos que inventaron el dispositivo intrauterino primero y la píldora
después no estaban pensando en metas demográficas. Lo que estaban pensando era
ayudar a las personas en su vida reproductiva. Pero los acuerdos internacionales
concentran el problema sobre demografía y esto hace que los gobiernos empiecen a actuar
en este campo también con esa sola perspectiva. Esto es lo que cambió en El Cairo.
Los cuatro pilares del concepto de salud reproductiva
Dentro del nuevo enfoque, ¿cuáles son los servicios médicos de salud reproductiva?
Para decirlo en términos de "slogan", es la planificación familiar, es la maternidad sin
riesgos, es la sobrevivencia del niño, es el sexo seguro. Esos son los cuatro pilares en que
se fundamenta el concepto de salud reproductiva desde un punto de vista de los servicios
del sector salud.
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Claramente, esto no es suficiente, porque la salud reproductiva implica mucho más
que la integración y el mejoramiento de los servicios de salud existentes. Claro que es
importante integrar los servicios y es importante mejorar la calidad de los servicios. La
relación entre los proveedores de los servicios y los usuarios de los servicios tiene que
mejorar y es probablemente aquí donde están las fallas más evidentes. Pero esto no es
privativo de la salud reproductiva, sino general de los servicios de salud. Hay que mejorar
la calidad de atención en términos de respetar al paciente y de satisfacer sus necesidades,
tal como él las percibe, así como resolver su problema para mejorar su bienestar y no
buscar finalidades ajenas a la persona.
Las implicaciones generales de este enfoque de salud reproductiva son, en primer
lugar, como quedó dicho, que combina los conceptos de salud y de derecho; que la gente es
el sujeto y no el objeto de las políticas. Política y servicios deben responder a una demanda
informada, lo que crea una obligación de responder a las necesidades de la población. En
segundo, los servicios deben estar orientados a satisfacer al cliente y no a cambiar
estadísticas, particularmente en planificación familiar.
Hace un par de semanas tuve oportunidad de escuchar al doctor M. F. Fathalla.2
Como siempre, ¡fue brillante su presentación! Empezó hablando de la salud reproductiva,
mostrando una diapositiva de las pirámides de Egipto.
Para él, todos los que estamos involucrados en este campo y estamos preocupados
por la reunión de El Cairo, nos hemos familiarizado con esas pirámides. Pero todos los que
estamos en este campo, nos hemos familiarizado desde antes con estas otras pirámides. El
doctor Fathalla pasó a la segunda diapositiva mostrando las pirámides demográficas; dijo
que parece que en la salud reproductiva las pirámides tienen un papel muy importante. Lo
que pasó en El Cairo es que de estas segundas pirámides la gente que estaba dentro salió a
pedir lo que esa gente necesitaba. Creo que ésta es una forma muy elegante de caracterizar
a El Cairo, porque lo que hizo en El Cairo fue reconocer que el punto central es satisfacer el
bienestar de la persona y, en consecuencia, hay que responder y respetar a esa persona.
2 El doctor M. F. Fathalla es director asociado en Ciencias de Población y Consejero en Ciencias Biomédicas de la Fundación
Rockefeller.
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La salud y los derechos reproductivos y sexuales son un bien social
El otro punto importante es que la salud y los derechos reproductivos y sexuales
son un bien social que vale la pena perseguir y son un desafío para los países cuya
población está creciendo, para aquellos cuya población se mantiene estable e incluso para
aquellos donde la población está decreciendo. El problema de la salud reproductiva no es
un problema del Tercer Mundo, es un problema del mundo, pues en los países
desarrollados que tienen una población decreciente, el problema de salud reproductiva
está igualmente presente. Las mujeres sufren y son víctimas de los sistemas de salud
igual que en los países cuya población crece, de manera que lo importante es que éste es
un bien que hay que mirar por su valor intrínseco y porque es además una solución al
problema demográfico. Esto debería crear una mayor solidaridad mundial y no
estigmatizar al Tercer Mundo por tener demasiados hijos.
El eslabón perdido de la sexualidad.
Este nuevo concepto reconoce además explícitamente el eslabón perdido de la
sexualidad. Significa un reto a los valores de distintas sociedades, pues tiene que ver con
valores culturales, con tabúes culturales, en especial tiene que ver con problemas
religiosos. Esto es un cambio tan fundamental que crea automáticamente una reacción
contraria, tanto una reacción ideológica por un conservadurismo, lo que es muy natural
en los seres humanos, y por otro lado, una reacción de las religiones que tienen que
adaptarse a una realidad distinta. Éste es un tránsito peligroso en la medida que
constituye un desafío a las autoridades, porque en realidad lo que se reconoce es que hay
un nuevo balance entre sexualidad y reproducción.
Mientras había una gran mortalidad materna e infantil, se entiende que la
sexualidad y la reproducción fueran más o menos parte de lo mismo, pese a que ha habido
el deseo y la intención de separar el sexo de la reproducción desde el inicio de la historia,
según muestran algunos papiros egipcios que consignan la disponibilidad de distintos
métodos anticonceptivos, aunque, no tenían la importancia que tienen ahora. El
desarrollo de la civilización, el desarrollo del mundo, conlleva a que la familia sea chica y
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también a que el matrimonio sea más tardío. En este tema creo que los investigadores
tienen mucho que enseñarnos, porque ha sido pobremente estudiado. ¿Cuáles son las
consecuencias de todo eso en la familia?
Tendríamos que empezar por definir qué es una familia, pero aun en la familia
tradicional es obvio que el sexo no puede ser igual al matrimonio. El número de años
durante el cual la gente está en capacidad de tener relaciones sexuales pero sin deseo de
reproducirse implica que la sexualidad se presenta antes del matrimonio. Esto hace
también que cuando ambos consortes tienen capacidad económica propia, independiente y
sólo tienen un hijo o dos el divorcio es mucho más fácil, es mucho más lógico, es mucho
más natural. Anteriormente, si no había entendimiento pero había una docena de hijos y
la mujer no podía mantenerlos independientemente, tenía que aguantar lo que el marido
hiciera para mantener el matrimonio.
En suma, este cambio representa un verdadero desafío a las estructuras
tradicionales en nuestra sociedad, lo cual provoca reacciones negativas de muchas
estructuras ideológicas, políticas y religiosas. Además creo importante destacar que la
salud reproductiva y sexual es necesariamente multisectorial en términos de política. No
puede ser la responsabilidad de sólo un sector del gobierno; tienen que trabajar los
distintos sectores en forma congruente y con cierta planificación conjunta para resolver
estos problemas. No puede estar proporcionando servicios de planificación familiar,
educación a toda la gente, educación sexual y atendiendo toda esta complejidad de cosas.
No hay nadie, no hay ninguna persona, ninguna institución que pueda abordar todos los
aspectos de salud reproductiva en forma individual o en forma institucional. Tiene que
ser un concepto que permeabilice toda una actitud de la sociedad y de los gobiernos para
que pueda funcionar. De manera que estamos ante desafíos muy, pero muy grandes, y
muy complejos. Lo importante es que la respuesta tiene que ser multisectorial, no puede
ser dejado a sólo un sector del gobierno, ni todo puede ser responsabilidad de una
institución, ni todo puede ser abordado por una sola persona, y esto vale en los servicios,
en los ministerios, vale en la universidad. Es un reto mucho mayor.
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La salud reproductiva y sexual es necesariamente multisectorial en términos de
política. No puede ser la responsabilidad de sólo un sector del gobierno.
El desafío es pues enorme porque requiere cambios sociales y culturales, requiere
un cambio de estructura, y esto significa que está amenazando los territorios de todos.
Los territorios a nivel de estructuras de gobierno, los territorios a nivel de profesiones, los
territorios a nivel de instituciones. Se refleja con claridad en la discusión, cuando se dice
por ejemplo: "pero ¿cómo agregar a la planificación familiar al tratamiento a las
enfermedades sexualmente transmisibles y brindar a las madres la atención maternoinfantil? ¡Si todo esto es un costo enorme!" Si a la misma persona, con el mismo
presupuesto que tenía para planificación familiar se le pide que haga todo, no hay
posibilidad alguna.
Pero no se trata de eso, se trata de enfocar la totalidad de la acción de una manera
distinta, y sospecho que ésta es una realidad que no sólo afecta a la salud reproductiva,
sino a la sociedad en general. ¿Cómo se hacen estos programas verticales? Ya sea que se
trate de programas verticales de organizaciones gubernamentales, o de programas
verticales con ayuda internacional, el cambio significa que médicos y profesionistas
paramédicos van a tener que compartir con los científicos sociales, con los científicos
políticos y con otros agentes la responsabilidad del bienestar de las personas.
Cambios muy grandes
En resumidas cuentas significa que hay que aceptar la idea de que puede haber
preocupación simultánea por la sobrepoblación, la salud, los derechos humanos y la
equidad, y que no hay que mirarlos como cosas separadas. Esto requiere no sólo un
cambio conceptual, sino también la demostración de que programas basados en este
nuevo pensamiento son factibles, o sea, son aceptables, efectivos y a un costo posible.
Todo esto implica que la respuesta va a ser diferente en distintos países y regiones,
porque la complejidad de los factores varía y lo que van a poder responder las sociedades
va a ser de distinta magnitud. No hay una fórmula aplicable a cualquier grupo humano
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para lograr la salud sexual y reproductiva. Si sabemos que existen numerosos ejemplos
chicos de gran éxito, pero casi todos, no sólo son chicos sino que además son parciales,
entonces el esfuerzo de crear modelos nuevos tiene que tratar de integrar los logros y de
aumentar la magnitud de la escala a la cual funcionan.
¿Qué se acordó en El Cairo?
Con respecto al aborto se aceptó que es un problema de salud pública de gran
magnitud en el mundo entero y que hay que resolverlo. Nadie se opuso a considerarlo de
esta manera. Sin embargo, no hubo acuerdo sobre si el aborto debería ser legal, y sobre si
es moral o inmoral. Pero desde un punto de vista de salud, sí hubo acuerdos; lo que es
más, las recomendaciones apuntan, en su clásico lenguaje de compromiso, a que los
parlamentos de los países son los responsables de resolver el problema. Lo que en verdad
dicen es que donde el aborto es legal, debe ser seguro y donde no, los parlamentos tienen
que modificar la situación, tienen que ver cómo se legisla sobre el asunto. De lo que no
hay duda, es que hay un problema de salud pública de gran magnitud y que los gobiernos
no pueden ser indiferentes. De manera que hay muchas bases sobre las cuales construir,
pero como decía en un comienzo, estamos en una etapa de definiciones, en la etapa de ver
qué es posible hacer, dónde, por quién y cuándo y esto va a tomar un tiempo largo.
Los responsables del cambio
Quisiera terminar este bosquejo refiriéndome a quienes son responsables de este
cambio. Yo diría que el cambio se ha dado en un trasfondo de democratización del mundo,
que a su vez ha significado un fortalecimiento de la sociedad civil, que se ve crecer en
todas partes, con distintas características pero en todas partes en forma general.
Todo esto es parte de un cambio de perspectivas. La salud reproductiva significa un
desafío al modelo biomédico. No olvidemos que la medicina en este siglo ha tenido un
éxito espectacular en prevenir, controlar y curar enfermedades, de manera que cuando
hubo anticonceptivos disponibles y surgió la preocupación por el crecimiento de la
población, lo natural fue mirar al crecimiento de la población como la enfermedad de la
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reproducción y dárselo a los médicos; a los médicos que tenían y seguramente iban a
tener mejores tecnologías con las cuales controlar la situación. Esto ocurrió en forma
natural, parecía muy lógico, y en todas partes la planificación familiar empezó en manos
del médico.
Ahora, obviamente, si vemos la salud como la define la Organización Mundial,
queda claro que salud no es enfermedad y mucho menos puede ser enfermedad lo que es
un proceso normal como el embarazo. Este es un campo en el cual la debilidad del modelo
biomédico es más evidente que ninguno. Probablemente el otro campo es de salud mental,
donde también está ocurriendo una reacción al modelo biomédico. De manera que es un
reto al modelo biomédico.
Sin duda alguna, nada de lo que hemos visto habría pasado si no fuera por los
movimientos de mujeres a lo largo del mundo. Son las mujeres quienes han reaccionado
en los últimos años en contra de la discriminación de que han sido objeto; han
reaccionado en contra de la sociedad patriarcal, y son ellas las que han presionado a toda
la estructura social, empezando por los gobiernos.
Los gobiernos se entienden en términos de votos, y más del 50% de los votantes son
mujeres. Las mujeres están haciendo pesar su influencia de tipo político y ya son una voz
significativa. Las mujeres han realmente revolucionado las religiones. El número de
mujeres teólogas que en las distintas religiones están cuestionando las actitudes
patriarcales es impresionante. De manera que vemos un fenómeno que va ocurriendo en
la sociedad en distintos niveles y es por eso que creo que este cambio conceptual no es un
simple acuerdo político, sino que es reflejo de una realidad social de la cual vamos a
seguir viendo cada vez una mayor evolución.
En conclusión, para enfocar el tema de la sexualidad y de la salud reproductiva de
manera ética, incluyendo los temas de población, los gobiernos y todos los participantes
deben desarrollar políticas y programas que estén integrados al desarrollo humano, al
desarrollo económico sostenible y a las reformas políticas y legales que rectifiquen la
grave falta de equidad que existe entre países ricos y países pobres, entre gente rica y
gente pobre y sobre todo entre hombre y mujeres.
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Para la reflexión
Ideas y sentimientos
•
En su opinión y la de sus colegas ¿qué tiene de novedosa la afirmación: "La
solución a los problemas de población y desarrollo son la salud sexual y
reproductiva"? Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo, ONU, El
Cairo, 1995
Para las chicas y los chicos
•
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Buscar información que les permita apreciar la relación población-desarrollo /salud
sexual y reproductiva.