Diapositiva 1

PRESENTACIONES CEFÁLICAS
DISTÓCICAS
PROFESOR
MTRN. SERGIO PAVIÉ C
E N F M - 141
2010
ACOMODACION DEL FETO DURANTE EL
EMBARAZO
 Durante el embarazo, la cabeza fetal se encuentra en una actitud
indiferente por encima del estrecho superior.
 Al comenzar el parto, el mentón se aproxima al tórax, produciéndose la
flexión de la cabeza fetal y su conversión en una presentación de
occipucio.
 Si al inicio del parto la cabeza fetal permanece en una actitud indiferente
o bien en lugar de realizar el movimiento de flexión, el mentón se separa
del tórax, se producirá una presentación cefálica deflexionada.
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GENERALIDADES:
 En las presentaciones deflexionadas falta la actitud fisiológica de flexión
de la cabeza y el tronco fetal, que es sustituida por una extensión más o
menos completa.
 De esta forma, en vez del occipital, que en la flexión normal de la cabeza
es el punto más inferior del feto, se presenta al canal del parto otra parte
de la cabeza.
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GENERALIDADES
 Si la extensión es mínima, el mentón se aleja poco del tórax y es la región
del sincipucio la que se encuentra en el centro del estrecho superior,
diremos que la presentación es sincipital, bregmática o de sincipucio.
 Si la deflexión de la cabeza es más pronunciada, es la frente la parte que
se presenta, y si la extensión es máxima será la cara la situada en el
centro de la pelvis y tendremos las presentaciones de frente y de cara
respectivamente.
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FACTORES RELACIONADOS CON LAS ANOMALÍAS DE LA
FLEXIÓN DE LA CABEZA FETAL.
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CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES DE LAS
PRESENTACIONES DEFLEXIONADAS.
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IMPLICANCIAS CLÍNICAS
 Estas presentaciones ofrecen a la pelvis materna un polo fetal con
diámetros de mayor longitud que la presentación cefálica flexionada.
 Desde un punto de vista clínico hay:
o Aumento de la frecuencia de las anomalías de la dinámica uterina
durante el parto.
o Mayor duración del parto.
o Retraso o detención de la dilatación cervical y del descenso de la
presentación.
o Aumento de la incidencia de desproporción pélvico-cefálica y de la
cesárea.
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PRESENTACIÓN DE CARA
CONCEPTO
 La presentación de cara es una variedad de presentación cefálica,
en situación longitudinal, con el grado máximo de deflexión de la
cabeza fetal.
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CARACTERÍSTICAS
 La cara es la parte presentada.
 El punto guía de la presentación es la línea medio facial (desde la sutura
frontal, pasando por la nariz y la boca hasta el mentón), que en la práctica
clínica se identifica con el mentón.
 El diámetro que ofrece la presentación es el submentobregmático (9,5 cm),
que tiene aproximadamente las mismas dimensiones que el
suboccipitobregmático utilizado por las presentaciones cefálicas flexionadas.
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FRECUENCIA
 El parto de cara representa el 0,1-0,3 % de todos los partos.
 Casi siempre es el resultado de una presentación de frente que se ha
deflexionado completamente en el curso del parto
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ETIOLOGÍA
CAUSAS MATERNAS
 Multiparidad:
 Es casi dos veces más frecuente en multíparas que en primíparas,
debido a la mayor capacidad de movilidad de la cabeza fetal.
 Distocias óseas:
 En las pelvis platipeloides o planas, la presentación de cara es tres
veces más frecuente que en pelvis normales.
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ETIOLOGÍA
CAUSAS MATERNAS
 Malformaciones y tumoraciones uterinas:
 Dificultan la correcta acomodación de la cabeza y favorecen las
actitudes deflexionadas.
 Oblicuidad uterina.
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ETIOLOGÍA
CAUSAS FETALES
 Determinadas malformaciones:
 Malformaciones cefálicas (anencefalia, encefalomeningocele,
acrania)
 Tumoraciones cervicales (bocio Congénito, higroma quístico)
favorecen una mala adaptación de la cabeza fetal a la pelvis.
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ETIOLOGÍA
CAUSAS FETALES
 Peso fetal:
 En los fetos macrosómicos, al igual que en los fetos de bajo peso, se
observa con mayor frecuencia una presentación de cara.
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ETIOLOGÍA
CAUSAS OVULARES:
 Polihidramnios.
 Circulares de cordón.
 Gemelaridad.
 Inserción baja de la placenta.
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VARIEDADES DE POSICIÓN
PRESENTACION DE CARA
 Mentón es el punto guía:
 mento-ilíaca derecha anterior (MIDA)*
 mento-ilíaca derecha posterior (MIDP) *
 mento-ilíaca izquierda anterior (MIIA)
 mento-ilíaca izquierda posterior (MIIP)
 mento-ilíaca derecha transversa (MIDT)
 mento-ilíaca izquierda transversa (MIIT)
(*) MAS FRECUENTES
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MECANISMO DE PARTO
EVOLUCIÓN EN POSICIÓN MENTOANTERIOR
 El mentón está situado en uno
de los cuadrantes anteriores
de la pelvis.
 El
diámetro
submentobregmático
utiliza
uno de los diámetros oblicuos
de la pelvis.
 El descenso de la presentación
ocurre en esta posición.
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MECANISMO DE PARTO
EVOLUCIÓN EN POSICIÓN MENTOANTERIOR
 Cuando el mentón alcanza el
suelo de la pelvis, se produce la
rotación interna.
 El mentón gira hacia delante 45º y
se sitúa debajo de la sínfisis del
pubis.
 El diámetro sagital de la
presentación coincide con el
diámetro
anteroposterior
del
estrecho inferior de la pelvis
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MECANISMO DE PARTO
EVOLUCIÓN EN POSICIÓN MENTOANTERIOR
 El
descenso
de
la
presentación continúa hasta
que el mentón se desprende
por debajo del pubis.
 Por un movimiento de flexión
de la cabeza se desprende la
boca, la nariz, la frente, el
sincipucio y el occipucio.
 La rotación externa y el
desprendimiento
de
los
hombros se realiza de la
forma habitual.
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DIAGNÓSTICO
 El diagnóstico de una presentación de cara es difícil y con frecuencia
(1/3-2/3).
 No se realiza hasta el período expulsivo del parto.
 Los hallazgos de la exploración física pueden sugerir presentación de
cara.
 El punto de auscultación del foco fetal está Elevado,debido al menor
descenso de la presentación.
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DIAGNÓSTICO
Las maniobras de Leopold pueden proporcionar los siguientes datos:
 La presentación fetal está alta, con una gran parte de la cabeza fetal por
encima del pubis.
 La prominencia del occipital está más alta que la frontal.
 Signo del hachazo, definido por una profunda depresión entre el dorso del
feto y la prominencia del occipital.
 El dorso del feto puede ser cóncavo más que convexo
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DIAGNÓSTICO
El tacto vaginal es la exploración de mayor utilidad. Proporciona los
siguientes hallazgos:
 No se palpa un polo fetal liso y duro, ni se pueden identificar las suturas
ni las fontanelas craneales.
 Existe un polo fetal blando, irregular y con orificios y eminencias.
 Se pueden palpar las órbitas oculares, la nariz, las eminencias de los
pómulos y el orificio de la boca.
 Los pómulos y la boca son los vértices de un triángulo.
 el vértice de la boca indica la localización del mentón.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Presentación podálica.
 Presentación compuesta .
 Malfirmaciones Fetales (anencefalia).
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CONDUCTA OBSTÉTRICA
 Si se estima que la pelvis es inadecuada para el parto vaginal
atraumático, se debe realizar una cesárea.
 Si se estima que las dimensiones pélvicas son adecuadas para el paso
fetal, se debe adoptar una conducta expectante con control del estado
maternofetal y del progreso del parto.
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CONDUCTA OBSTÉTRICA
 Una posición mentoposterior o mentotransversa durante el período de
dilatación no es indicación de cesárea.
 Si la dilatación cervical progresa adecuadamente no es necesario
intervenir.
 Si la dilatación y el descenso de la presentación ocurren con normalidad,
con rotación a mentoanterior, se debe mantener la conducta expectante y
permitir el parto vaginal.
 Se aconseja practicar una episiotomía amplia para evitar desgarros
vaginales y vulvoperineales.
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PRONÓSTICO
 El pronóstico materno empeora debido a un mayor intervencionismo.
 La morbilidad aumenta en comparación con el parto de vértice.
 los desgarros del canal blando del parto y la infección puerperal son
más frecuentes.
 La mortalidad perinatal está discretamente incrementada, con cifras
entre 1,6 y 5% respecto a las medias de mortalidad.
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PRONÓSTICO
 La mortalidad está elevada también por las posibles causas o factores
que favorecen esta presentación como pueden ser anencefalia,
prolapso de cordón, prematuridad y otras.
 Son frecuentes las enfermedades del aparato respiratorio por
compresión de las vías altas, las conjuntivitis y las infecciones de la
cara debido a las excoriaciones frecuentes en esta presentación.
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PRESENTACIÓN DE FRENTE
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CONCEPTO
 La presentación de frente es una variedad de presentación
cefálica, situación longitudinal, con un grado intermedio de
deflexión (extensión) de la cabeza fetal
CARACTERÍSTICAS
 El punto guía de la presentación es la sutura metópica.
 El diámetro de la presentación es el occipitomentoniano (13,5 cm), que es
la mayor longitud de la cabeza fetal.
 La presentación de frente es la más distócica de las presentaciones
cefálicas deflexionadas.
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FRECUENCIA
 Es la variedad más rara de las presentaciones cefálicas deflexionadas.
 La frecuencia de la presentación de frente persistente es del 0,05-0,1 %
de todos los partos.
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ETIOLOGÍA
 La etiología es la misma que la del resto de las actitudes en deflexión.
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VARIEDADES DE POSICIÓN
La nariz es el punto de referencia para designar las distintas variedades,
siendo posibles las siguientes posiciones:






Naso-ilíaca izquierda anterior (NIIA).
Naso-ilíaca izquierda posterior (NIIP).
Naso-ilíaca derecha posterior (NIDP).
Naso-ilíaca derecha anterior (NIDA).
Naso-ilíaca izquierda transversa (NIIT).
Naso-ilíaca derecha transversa (NIDT).
(*) las posiciones anteriores constituyen del 45 al 55% del total
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MECANISMO DEL PARTO

El diámetro de la presentación
es el occipitomentoniano y su
longitud es mayor que la de
cualquier diámetro de la
pelvis.

El parto no es posible, al no
poder introducirse la cabeza
fetal en la pelvis.
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MECANISMO DEL PARTO
 Salvo que ocurra una flexión
hacia una presentación de
occipucio o extensión hacia
una presentación de cara.
 La actitud puede persistir
durante todo el parto en
caso de un feto pequeño
permitiendo la evolución por
vía vaginal .
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DIAGNÓSTICO
 La mayoría de las presentaciones de frente se diagnostican en el curso
del parto.
 La exploración vaginal permite:
 Palpar el polo cefálico fetal;
 La fontanela mayor o bregma se palpa con facilidad, así como la
sutura metópica o frontal.
 Los rebordes orbitarios y la base de la nariz; la posición se clasifica
de acuerdo con la localización de la frente.
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CONDUCTA OBSTÉTRICA
 El parto depende de la relación entre las dimensiones de la pelvis y del
feto.
 Se debe realizar una evaluación de la capacidad de la pelvis y de las
posibilidades de una conversión espontánea a una actitud más favorable
 Si se estima que la pelvis es capaz de permitir el paso del feto, se debe
adoptar una conducta expectante, valorando la progresión del parto.
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CONDUCTA OBSTETRICA
 El diámetro presentado es el mayor de la cabeza fetal, la desproporción
céfalo-pélvica es la complicación más común.
 El progreso del parto, si ocurre, es lento, a pesar de una buena actividad
contráctil uterina.
 Si se produce una detención secundaria de la dilatación o una
prolongación de la fase de dilatación es muy posible que exista una
desproporción por lo que se debe realizar una cesárea.
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CONDUCTA OBSTETRICA
 La presentación de frente puede ser una actitud transitoria de la cabeza
fetal.
 Como la cabeza se encuentra en una actitud de flexión parcial, la
resistencia de la pelvis puede causar la flexión o la deflexión completa y
permitir el parto.
 El parto vaginal sólo es posible si la pelvis materna es amplia, el feto es
muy pequeño, y la actividad uterina y de la prensa abdominal son muy
eficaces.
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CONDUCTA OBSTETRICA
 Tras el diagnóstico, si las dimensiones pélvicas son adecuadas, se puede
establecer una conducta expectante.
 Las maniobras de conversión a una presentación de occipucio son
traumáticas y no están indicadas.
 La presentación de frente persistente es indicación de cesárea.
 La evolución a presentación de occipucio o de cara sólo ocurre en el 10%
de los casos.
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PRONOSTICO
 La mortalidad y morbilidad materna sólo están Incrementadas por el
aumento del Intervencionismo.
 La elevada mortalidad, aproximadamente del 50% gracias al uso de la
cesárea.
 En estas presentaciones son más frecuentes las malformaciones y los
prematuros.
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PRESENTACIÓN DE SINCIPUCIO
CONCEPTO
 La presentación sincipital, de sincipucio o de bregma es una variedad de
presentación cefálica, situación longitudinal, con una ligera deflexión de
la cabeza fetal.
 El occipucio y la frente se encuentran al mismo nivel en la pelvis materna
(actitud militar)
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CARACTERÍSTICAS
 El punto guía de la presentación es la fontanela mayor o bregmática.
 El diámetro cefálico que se ofrece a la pelvis es el occipitofrontal (12 cm).
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FRECUENCIA
 Aproximadamente se sitúa en un 1%, aunque es muy variable según la
fuente consultada debido a su difícil diagnóstico.
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ETIOLOGÍA
 La etiología es la misma que la del resto de las actitudes en deflexión.
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VARIEDADES DE POSICIÓN
Se distinguen las siguientes posiciones:






Sincípito-ilíaca izquierda anterior (SIIA).
Sincípito-ilíaca izquierda posterior (SIIP).
Sincípito- ilíaca derecha anterior (SIDA).
Sincípito-ilíaca derecha posterior (SIDP).
Sincípito-ilíaca izquierda transversa (SIIT).
Sincípito-ilíaca derecha transversa (SIDT).
(*) La variedad más frecuente es la SIIA.
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MECANISMO DEL PARTO
 El diámetro occipitofrontal es mayor que el suboccipitobregmático, y no es
posible el encajamiento de la presentación, salvo que ocurra la flexión de
la presentación.
 Esta presentación es más frecuente al comienzo del parto y, en general,
es una situación transitoria.
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MECANISMO DE PARTO
 Si la dilatación progresa de forma adecuada, debe adoptarse una
conducta expectante.
 La mayoría de los partos con presentación de sincipucio evolucionan por
vía vaginal.
 Tiene una mayor duración del periodo de dilatación.
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MECANISMO DE PARTO
 Si el progreso del parto es excesivamente lento, se debe excluir la
existencia de una posible desproporción céfalo-pélvica, la cual es
indicación de cesárea.
 En el caso de evolución, la sutura sagital atraviesa oblicuamente el
estrecho superior.
 El sincipucio está, desde un principio, dirigido hacia la pared anterior de
la pelvis.
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MECANISMO DE PARTO
 Cuando la cabeza se encaja
encontrándose la sutura sagital
dispuesta
transversalmente,
tiende a rotar el bregma hacia
delante.
 La rotación se hace completa
en el estrecho inferior por la
contraprestación ejercida por el
suelo de la pelvis.
 Cuando la cabeza aparece por
la vulva, se ve primero la
región de la fontanela frontal.
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MECANISMO DE PARTO
 Tan pronto como el Sincipucio ha
pasado del periné y la cabeza ha
recobrado su movilidad, ejecuta
un movimiento de deflexión y
sale por debajo del pubis.
 El mecanismo del parto recuerda
al que ocurre en occipitoposterior, ya que en ambos
casos la frente y el bregma están
dirigidos hacia la cara anterior
de la pelvis, mientras que el
occipucio se desliza sobre el
periné.
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DIAGNÓSTICO
 Los datos de exploración son menos aparentes que en las presentaciones
de frente y cara, el diagnóstico es más difícil y pasa frecuentemente
inadvertido.
 El diagnóstico de la presentación de sincipucio es sugerido por la
exploración abdominal.
 Aquí no se no se puede palpar la eminencia occipital.
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DIAGNÓSTICO
 El tacto vaginal, realizado durante el parto y con bolsa rota, es la única
exploración que puede afirmar con seguridad el diagnóstico.
 La parte más descendida de la presentación es la fontanela mayor,
continuada en un sentido por la sutura sagital, tras la que no se llega a
alcanzar la fontanela menor y, por otro lado, se continúa con la sutura
interfrontal o metópica.
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DIAGNÓSTICO
Diagnóstico diferencial :
 Debe establecerse con la posición posterior de una presentación de
vértice.
 Debe valorarse cuál es la fontanela que se halla más introducida en la
pelvis:
o si es la fontanela mayor, se trata de una presentación de bregma.
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CONDUCCIÓN DEL PARTO
 La presentación de sincipucio es más frecuente al comienzo del parto.
 Es una situación transitoria.
 Cuando la cabeza es empujada hacia la pelvis, se suele producir la flexión
y la presentación desciende.
 Si el parto progresa adecuadamente, se debe adoptar una conducta
expectante.
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CONDUCCIÓN DEL PARTO
 Cuando el progreso es lento, se debe excluir la existencia de una
desproporción céfalo-pélvica.
 En un feto pequeño puede persistir la actitud de la cabeza fetal hasta la
expulsión.
 En el caso de parto vaginal la integridad del periné está muy
comprometida.
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CONDUCCIÓN DEL PARTO
 Al desprenderse la cabeza por la circunferencia fronto-occipital, el periné
es distendido al máximo en el sentido transversal por la parte más ancha
del cráneo, que es el diámetro biparietal.
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PRONÓSTICO
 Al igual que en el resto de la presentaciones deflexionadas la mayor
morbimortalidad viene condicionada por un mayor intervencionismo,
aunque en este aumento también influye la existencia de una mayor tasa
de fetos prematuros y/o malformados.
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PRESENTACIONES
PODÁLICAS
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