TEMA 10.Demencias 200KB Sep 26 2011 08:48:58 - Aula-MIR

DEMENCIAS. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
TIPOS DE DEMENCIAS

Demencias degenerativas primarias:
o
o

Corticales: Enfermedad de Alzheimer,
demencia por cuerpos de Lewy, demencia
frontotemporal, degeneración corticobasal
Subcorticales:
Parálisis
supranuclear
progresiva, atrofia multisistémica, E. de
Huntington, E. de Parkinson-demencia
Demencias secundarias:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Demencia vascular
Asociada a neoplasia: tumor primario o metastásico, carcinomatosis meníngea,
encefalitis límbica paraneoplásica
De origen infeccioso: neurosífilis, meningoencefalitis por Borrelia o Brucella,
meningoencefalitis tuberculosa, infecciones del SNC fúngicas o parasitarias,
complejo demencia-SIDA, leucoencefalopatía multifocal progresiva, encefalitis
herpética, panencefalitis esclerosante subaguda (sarampión)
Hidrocefalia a presión normal
De origen endocrino-metabólico:hipo e hiper tiroidismo/paratiroidismo/cortisolismo,
hipoglucemia crónica, Wilson, degeneración hepatocerebral adquirida,encefalopatía
hepática y urémica, porfirias, Whipple
Carenciales: vit. B12, ácido fólico, niacina, tiamina
De origen tóxico: alcohol, metales pesados, fármacos
En enfermedades desmielinizantes
Postraumática
Por priones: Creutzfeldt-Jakob, Gerstmann-Straussler, insomnio familiar fatal, kuru
Errores innatos del metabolismo
1. ENFERMEDAD de
ALZHEIMER
EPIDEMIOLOGIA
Es la causa más frecuente de Demencia
1 o/oo en >65 años, 10% en >85. Más frecuente en mujeres (más longevas)
10 - 20 % de Casos Familiares: Herencia AD.
ETIOPATOGENIA
FACTORES GENETICOS
 Cromosoma 21:
o
Se codifica la proteina precursora de la amiloide (APP).
o
Esto explica la mayor frecuencia de Alzheimer precoz entre
pacientes con Sindrome de Down.
 Cromosoma 19:
o
Gen APOE o gen para la apolipoproteina E.
o
El genotipo E4 se ha asociado con un mayor riesgo de
Alzheimer y con otras enfermedades (demencia con cuerpos
de Lewy, enfermedades de Pick, Parkinson y Creutzfeld
Jacob...)
 Cromosoma 14 (presenilina 1).
 Cromosoma 1 (presenilina 2).
o
Inicio precoz..
o
En los casos ligados a presenilinas
sustancia amiloide es del tipo beta 42
el
depósito
de
MIR 2010, 68
OTROS FACTORES ASOCIADOS CON EL ALZHEIMER:






Envejecimiento
Traumatismo
craneal
(boxeadores):
Asociación
posible
pero
dudosa.
Bajo nivel educativo.
Aunque la prevalencia es mayor en mujeres (seguramente por su
mayor longevidad), los estrógenos son protectores.
La ingesta crónica de antiinflamatorios parece proteger.
La hipertensión arterial crónica y otros factores de riesgo
vascular
parecen
aumentar
también
el
riesgo
de
padecer
Alzheimer.
ANATOMIA PATOLÓGICA
o
o
o
o
Atrofia cerebral cortical difusa (Fronto-Temporo-Parietal), con
aumento de tamaño de los ventriculos.
Reducción de Neuronas en el Nucleo Basal de Meynert, donde se
produce la AcetilColin Transferasa con disminución de acetil
colina (Alteracion bioquimica mas importante)
Se
ha
visto
asimismo
reducción
de
los
niveles
de
acetilcolintrasferasa y de receptores colinérgicos (sólo el
receptor M1, presente en el hipocampo, está relativamente
preservado).
Tambien hay reducción de Noradrenalina, Serotonina (5HT),
Somatostatina, GABA...
Al Microscopio Electronico se observan:
 Placas Neuriticas (antes llamadas placas seniles):
 situadas
entre
axón
y
dendrita;
compuestas
por
colecciones esféricas de Amiloide beta o proteina A4,
rodeada por dendritas, microglia, etc.
 Estas proteinas se codifican en el Cromosoma 21
(Angiopatia Congófila)
Ovillos Neurofibrilares:
 Acúmulos de fibrillas intraneuronales, sobre todo en el
hipocampo,
con
dos
proteinas
anómalas:
Tau
hiperfosforilada
y
Ubiquitina
 Angiopatia amiloide o congófila.
 Puede ser causa de hemorragias
 Inclusiones eosinófilas en las dendritas
(cuerpos de Hirano).

MIR 433
CLINICA



Evolucion Crónica: Deterioro intelectual progresivo
media desde el comienzo de los síntomas)
Diagnostico Diferencial con Creutzfeld-Jacob,
o
Que tambien lleva Demencia + Mioclonia, pero
es rápida.
Lo primero es la pérdida de la Memoria reciente.
(7 años de
la demencia

Fases:
o
o
o

Primera fase

Pérdida de Memoria reciente: olvida nombres, citas,
pierde objetos (olvida dónde los dejó), repite
preguntas (olvida las respuestas)…

Empobrecimiento del lenguaje: disnomia, lenguaje
estereotipado y repetitivo

Desorientación visoespacial: se pierde, dificultad
para aparcar, para vestirse, para poner la mesa…

Alteración de la conducta: pérdida de interés en el
trabajo y las relaciones sociales, negligencia en la
higiene y el vestido, trastornos del sueño.
Segunda fase:

Mayor deterioro del lenguaje

Pérdida de la memoria remota y discalculia

Deja de reconocer a los familiares, ideas delirantes
de robo y celos…

Es caracteristico del Alzheimer el mayor deterioro
por las noches.
Tercera fase:

Afasias,
Apraxias
(sobre
todo
ideatoria
e
ideomotora:
incapacidad
en
actividades
instrumentales cotidianas como afeitarse, comer con
cubiertos, abrir con las llaves…) y Agnosias

Al
final
el
paciente
termina
postrado
sin
comunicarse en absoluto.

Posible aparicion de mioclonias, convulsiones...
También puede haber:
o
Depresion: 50% pacientes.
o
Mioclonias, ansiedad, delirio, alucinaciones en algunos.
MIR 95-98, 79
MIR 2008, 165
DIAGNOSTICO
Es eminentemente clinico (test Minimental)
TAC y RMN:
o
Atrofia extensa fronto-parieto-temporal y sobre todo en
hipocampo, con aumento del tamaño ventricular.
 PET (Tomografia de emision de positrones):
o
Prueba que estudia el metabolismo cerebral.
o
Detecta menor consumo de glucosa a nivel fronto-temporoparietal.
¡¡NO DEJAR ESCAPAR LAS DEMENCIAS TRATABLES!!
MIR 99-05, 109


TRATAMIENTO
 Sintomas cognitivos:
o
INHIBIDORES DE LA ACETILCOLINESTERASA
o


Donepezilo, Galantamina y Rivastigmina
Cuidado en EPOC, arritmias, ulcus, epilepsia y síndrome miccional.
Interaccionan con otros colinérgicos y con AINEs
MEMANTINA
Antagonista de receptores del NMDA
Síntomas conductuales:
o Depresión: Aantidepresivos tipo ISRS (sertralina, citalopram)
o Ansiedad: Ansiolíticos no benzodiacepínicos (buspirona)
o Insomnio: Hipnóticos no benzodiacepínicos (zolpidem) o neurolépticos
o Agitación, alucinaciones y delirio: Haloperidol y risperidona
MIR 99-05, 71
MIR 2007, 60
LA PREGUNTA: MIR 99-05, 71
MIR 2007 136
2.DEMENCIA FRONTOTEMPORAL


Atrofia cerebral circunscrita: muy localizada en Lobulo Frontal
(y en temporal)
Puede ser esporádica o familiar, con herencia AD y mutaciones
del gen tau en el cromosoma 17 (tauopatía).
ANATOMIA PATOLÓGICA




La atrofia cerebral afecta a la porcion anterior de los lóbulos
frontales (más frecuente) y temporales.
Algunos pacientes tienen células globosas de Pick:
células
neuronales balonizadas con cuerpos de Pick.
o
Son argentófilas.
o
Tienen agregados esféricos densos en neuronas.
Para estos pacientes se reserva actualmente la denominación de
Enfermedad de Pick.
El tratamiento es menos eficaz que en el Alzheimer.
DIFERENCIAS con ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
1. Atrofia lobar muy localizada frontal y,
menos, temporal
2. Pacientes más jovenes
3. Más Antecedentes Familiares
4. Más frecuente en Mujeres (Alzheimer 1/1)
5. Evolucion más rápida. Superviviencia
media 7 años.
CLÍNICA: La afasia y apraxia son más frecuentes. Dos
patrones de alteración de la conducta
- Síntomas frontales:
 Pérdida de la iniciativa
 Apatía, abulia
 Reflejos de prensión y succión liberados
- Síntomas temporales:
 Verborrea
 Ansiedad en constante movimiento
 Atento a todo
3. DEGENERACIÓN CORTICO BASAL.
-
-
Actualmente clasificada como síndrome parkinsoniano
(tauopatía)
Demencia de evolución lenta , en cuyo inicio se observa
rigidez unilateral, distonía y apraxia de brazo y mano…
 Es tipico el signo de la mano no propia o
alienígena.
En fases finales presenta disartria, marcha lenta,
temblor y demencia.
A veces se asocia con signos de demencia frontotemporal
4. PARÁLISIS SUPRANUCLEAR PROGRESIVA
-
Incluida dentro de los síndromes parkinsonianos (ver
más adelante) y de las tauopatías.
Cuadro de demencia de tipo frontotemporal con rigidez,
caídas frecuentes y limitación de los movimientos
oculares en el plano vertical.
5. ENFERMEDAD DIFUSA CON CUERPOS DE LEWY:
-
-
-
Demencia fluctuante, pero de curso progresivo.
Parkinsonismo.
 Los
cuerpos
de
Lewy
son
positivos
para
ubiquitina y sinucleína alfa.
Alucinaciones.
 EL
delirio
puede
ser
más
intenso
o
desencadenarse por tratamiento con levodopa, al
ser diagnosticado de “ enfermedad de Parkinson”
Caídas frecuentes
Tratamiento

Pueden
beneficiarse
del
tratamiento
con
rivastigmina.
Ojo: Si hay síntomas psicóticos, deben emplearse
los fármacos con mucha precaución, pues pueden
exacerbar los síntomas parkinsonianos: UTILIZAR
NEUROLÉPTICOS ATÍPICOS A DOSIS BAJAS.

MIR 2010, 67,149
6. DEMENCIA MULTIINFARTO


Segunda causa de Demencia tras Enfermedad de Alzheimer
Antecedentes de Arteriosclerosis  HTA y ACV
CLINICA
 Inicio agudo, curso fluctuante y deterioro escalonado.
 Múltiples pequeños infartos que dejan secuelas definitivas.
 Confusion nocturna y depresion.
 Otra demencia de origen vascular es la enfermedad difusa de la
sustancia blanca, denominada Encefalopatía de Binswanger.
TRATAMIENTO
 Prevencion con Nimodipino.
o
Es antagonista del Calcio.
Vasodilatador cerebral.
7. HIDROCEFALIA NORMOTENSIVA
ETIOPATOGENIA


Es una hidrocefalia comunicante (acueducto de
Silvio permeable)
Puede aparecer como secuela de meningitis,
traumatismos y hemorragia
subaracnoidea.
CLINICA:
o
(No hay cefalea ni papiledema)
Triada de Hakim-Adams:
 Demencia
 Apraxia de la Marcha
 Incontinencia Urinaria
Diagnóstico:
o
TAC

o
o
Dilatación
de
ventrículos
sin
atrofia cortical en proporción (a
diferencia de otras hidrocefalias
ex vacuo = secundarias a atrofia
cerebral).
Índice
de
Evans=
Distancia
máxima
entre
astas
frontales / distancia máxima entre
tablas internas parietales>0.3
 A
veces
se
observa
edema
periventricular.
Estudio de la dinámica del LCR: cálculo
del Rout por test de Katzman y Marmarou
Monitorización de la presión de LCR
 No elevada de forma basal.
 Elevaciones intermitentes (ondas A
y B): registros de PIC incluyendo
la fase de sueño.
TRATAMIENTO
-
MIR 95-98, 27
MIR 95-98, 63
MIR 420
Muchos pacientes tienen mejoría transitoria tras la
extracción de LCR.
EL tratamiento consiste en la derivación ventrículoperitoneal de LCR para pacientes seleccionados, pues la
mejoría no es constante ni definitiva y el tratamiento
no está exento de complicaciones (hematoma subdural
crónico
por
hiperdrenaje,
infecciones
y
malfuncionamiento del sistema valvular)
MIR 95-98, 140
MIR 426
MIR 99-05, 45
MIR 99-05, 89
LA PREGUNTA: MIR 420
MIR 99-05, 52
MIR 422
LA PREGUNTA: MIR 422
8. SEUDODEMENCIA DEPRESIVA






Realmente es una importante Depresion Mayor en ancianos.
Produce déficits cognitivos bruscos.
Sobrevaloración subjetiva de su incapacidad.
Humor deprimido continuado.
Su razonamiento es correcto.
o
 Diagnóstico Diferencial: las Demencias suelen ser menos
bruscas
Tratamiento:
o
Antidepresivos.
MIR 99-05, 26
MIR 2006, 55
DEMENCIAS. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ALZHEIMER
PICK
HUNTINGTON
DEMENCIA
MULTIINFARTO
HIDROCEFALIA
NORMOTENSIVA
ANATOMIA
PATOLOGICA
PLACAS NEURITICAS
OVILLOS
ANGIOPATIA
CONGOFILA
AMILOIDE BETA
ATROFIA FRONTAL
CELULAS GLOBOSAS
ATROFIA N CAUDADO
REPETICION CAG
ATROFIA CORTEZA
INFARTOS
POSIBLE
ENF.
DE
BINSWANGER
LEUCOARAIOSIS
COMUNICANTE
TIPO
DE ASOCIACIONES
DEMENCIA
CORTICAL
CORTICAL
SUBCORTICAL
CORTICAL
SUBCORTICAL
AXIAL
ENFERMEDAD DE CUERPOS DE LEWY SUBCORTICAL
CUERPOS DE LEWY DIFUSOS
WERNICKE
ATROFIA C. MAMILARES AXIAL
PETEQUIAS
TRATAMIENTO
DONEPEZILO
RIVASTIGMINA
TACRINA
GALANTAMINA
DESINHIBICIÓN
APATÍA - ABULIA
COREA
ANTIDOPA
DISFAGIA
DISARTRIA
HTA
NIMODIPINO
ATEROESCLEROSIS
APRAXIA
INCONTINENCIA
HSA PREVIA
PARKINSONISMO
ALUCINACIONES
DIPLOPIA
NISTAGMO
CONFUSIÓN
ATAXIA
PSICOSIS
KORSAKOFF
DERIVACION V-P
TIAMINA
DEMENCIAS. CUADROS CLÍNICOS:
CLÍNICA
Demencia de larga evolución en anciano con atrofia
cortical difusa y depósitos de amiloide. Placas neuríticas y
ovillos neurofibrilares.
Demencia en paciente de 55 años con atrofia selectiva
frontal y células globosas
Demencia con movimientos involuntarios anormales, varios
familiares con el mismo trastorno y atrofia de la cabeza del
núcleo caudado
Deterioro
intelectual
escalonado
con
bruscos
empeoramientos seguidos de largas fases de estabilidad
Demencia, afasia, apraxia y signo de la mano alienígena
Demencia fluctuante con parkinsonismo y alucinaciones
Demencia, ataxia y mioclonías
Demencia, apraxia de la marcha e incontinencia
DIAGNÓSTICO
Alzheimer
Pick
Huntington
Demencia multinfarto
Atrofia cortico basal
Enfermedad difusa con cuerpos de Lewy
Enfermedad de Creutzfeld Jacob
Hidrocefalia normotensiva