Anticonceptivos hormonales - Hospital Universitario Virgen de las

Clases de Residentes 2011
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES: ¿Son
iguales? beneficios y riesgos de su uso.
todos
Rocío Margot, Ortega Torres.
09/05/2011.
1. SITUACION ACTUAL EN ESPAÑA.
Durante el período comprendido entre los años 1997 y 2009 se ha producido
en España un incremento en el uso de métodos anticonceptivos en todos los
grupos de edad. Así, en el año 1997, el 49% de las mujeres españolas en edad
fértil utilizaba algún método anticonceptivo, mientras que en el año 2009 este
porcentaje alcanzó el 79%. Este aumento presenta una tendencia creciente y
constante con una excepción, las mujeres mayores de 35 años, en las que en
los dos últimos años se observa un estancamiento en el uso de métodos
anticonceptivos.
En todos los grupos de edad y en todas las encuestas, excepto en la realizada
en el año 2001, y para el grupo de mujeres comprendidas en el intervalo de
edad de 25 a 29 años, el preservativo es el método más utilizado con
importantes incrementos porcentuales, sobre todo en los grupos de edad más
jóvenes, de forma que actualmente el preservativo es el método más utilizado,
seguido de la píldora anticonceptiva.
2. ASPECTOS BASICOS DE ACH.
a. Mecanismos de acción de los anticonceptivos hormonales.
La acción de los ACH se ejerce a dos niveles:
Acción sobre el eje hipotálamo hipofisario. Se inhibe la secreción de
gonadotrofinas y por tanto de la ovulación. Los estrógenos inhiben la secreción
de FSH, en consecuencia impide la aparición de un folículo dominante y los
gestágenos inhiben el pico de la LH. Cuando se reduce la dosis estrogénica se
Dra.Ortega / Dra Ceballos.
1
Clases de Residentes 2011
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
produce un cierto desarrollo folicular pero la ovulación no se desencadena al no
producirse el pico de la LH por la acción del gestágeno.
Acción periférica. Los estrógenos cumplen 2 objetivos: proporcionar estabilidad
al endometrio con el fin de reducir al mínimo la menstruación irregular y la
hemorragia intermenstrual, siendo su presencia necesaria para potenciar la
acción de los gestágenos (aumenta la concentración de receptores
progestacionales intracelulares). Esta última acción ha permitido la reducción
de la dosis de progestágeno.
El efecto del progestágeno prevalece sobre el efecto de los estrógenos, el
endometrio, el moco cervical y quizá la función tubárica refleja la estimulación
progestacional .
Acción sobre el moco cervical. La cantidad y calidad se altera
produciéndose un espesamiento que dificulta el ascenso de los
espermatozoides.
Acción sobre el endometrio. Se vuelve atrófico, no siendo receptivo para
la implantación.
Acción sobre las trompas. Se altera la secreción y motilidad por acción
del gestágeno.
b. Principios activos, farmacocinética y farmacodinamia en función a las
distintas vías de administración.
ESTROGENOS. El estrógeno empleado en AHO (anticonceptivos
hormonales orales) debe reunir dos condiciones fundamentales: alta potencia,
a fin de inhibir al conjunto GnRH/gonadotropinas, y capacidad de utilización por
vía oral sin perder actividad.
Esta propiedad hizo posible la aparición del etinilestradiol, un estrógeno
sintético que es capaz de atravesar el tubo digestivo e hígado, sin sufrir la
acción de la 17 ß-estradiol-dehidrogenasa, una enzima que transforma al
estradiol en estrona, un estrógeno de menor potencia. Paralelamente apareció
el mestranol (3-metil-éster del etinilestradiol), otro estrógeno sintético, algo
menos potente que el etinilestradiol en bioensayos practicados sobre roedores,
y que para actuar debe primero convertirse a etinilestradiol en el organismo.
a). Estructura y función. Como todos los estrógenos, derivan del núcleo del
estrano, compuesto de 18 carbonos, y también como todos ellos, presentan un
anillo A (primer anillo) aromático. Las modificaciones a nivel de los carbonos 3
y 17 tienen una particular repercusión funcional.
Dra.Ortega / Dra Ceballos.
2
Clases de Residentes 2011
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
b). Metabolismo. Una vez ingerido, el etinilestradiol (EE) es rápidamente
absorbido en el tracto gastrointestinal, sufriendo metabolismo en la mucosa
intestinal y en el hígado, lo que determina que la biodisponibilidad tras el primer
paso se vea reducida al 38%-48%. Como ocurre con los estrógenos naturales,
sufre un proceso de conjugación con grupos sulfato, ya en el intestino delgado,
llega a la vena porta como una mezcla de conjugado y no conjugado. De ahí
pasa al hígado, donde se completa el proceso de conjugación con grupos
sulfato y glucurónido, y comienza a sufrir el proceso de metabolización.
Tras la hidroxilación el hígado, con o sin conjugación, es enviado a la vesícula,
secretado con la bilis, y llevado al intestino. A partir de aquí puede ser
eliminado con las heces, o bien la fracción conjugada y no hidroxilada sufre
hidrólisis de los grupos sulfato y glucurónido por las bacterias intestinales,
dejando esteroide libre, que es nuevamente absorbido. El etinilestradiol sufre
por tanto el proceso de la circulación enterohepática, lo que determina niveles
suficientes en sangre durante más de 24 horas, haciendo así posible su uso a
través de una sola gragea por día. Se excreta en heces y orina como sulfo y
glucurónido conjugados.
En sangre, el etinilestradiol circula unido a la albúmina (97%), y muy poco a la
SHBG (globulina de unión de testosterona y estradiol).
c).Farmacocinética. El proceso de metabolización descrito condiciona la
farmacocinética del estrógeno. La curva plasmática tiene dos fases. La primera
dura aproximadamente 6-8 horas, y se caracteriza por un aumento rápido, con
pico plasmático entre 1 y 2 horas, y un rápido descenso consiguiente. En esto
se parece a los estrógenos naturales, que sí sufren la acción de la 17 ßestradiol-deshidrogenasa. Sin embargo, la ventaja del etinilestradiol,
escapando a la acción de este enzima y consiguiendo una biodisponibilidad
mucho más alta, puede apreciarse porque el aumento relativo desde sus
niveles basales (500%) es conseguido con dosis 20 veces inferiores a las
correspondientes de los estrógenos naturales. Durante la segunda fase, el
Dra.Ortega / Dra Ceballos.
3
Clases de Residentes 2011
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
factor determinante es la circulación enterohepática, que condiciona un proceso
de metabolización y eliminación lentas.
- PROGESTAGENOS. Son esteroides similares a la progesterona, capaces de
unirse a sus receptores, y de emular sus acciones. Aunque la progesterona es
el único progestágeno natural, su rápida metabolización en la vía digestiva
cuando se administra por vía oral determina que la biodisponibilidad sea muy
baja. Esta limitación impide su uso en anticoncepción, donde se precisa de un
componente potente, capaz de asociarse al etinilestradiol y apoyarle en su
acción antigonadotrópica, base y objetivo de la AHO.
a). Progestágenos sintéticos. Dos grupos aparecen disponibles en la
actualidad: derivados de la testosterona y de la progesterona.
Los derivados de la testosterona surgen de experiencias antiguas, donde fue
evidente que la manipulación de andrógenos originaba sustancias con afinidad
variable sobre los receptores de progesterona. En 1951, se sintetizó a partir de
la etisterona un derivado activo por vía oral, la noretisterona, sustancia base de
este grupo, también llamada noretindrona (17-alfa-etinil-19-nortestosterona). Se
trata de una sustancia originada tras la eliminación del carbono 19 de la
etisterona y la adición de un grupo etinil en el carbono 17 en posición alfa.
Luego apareció el norgestrel, del cual se aisló su isómero levógiro, el
levonorgestrel, que es en realidad el componente activo, muy usado como
progestágeno en diversos preparados de AHO
Todos estos progestágenos mantienen cierta afinidad por los receptores
androgénicos. Este detalle es importante por sus potenciales efectos
Dra.Ortega / Dra Ceballos.
4
Clases de Residentes 2011
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
cosméticos, que en realidad son despreciables a las dosis usadas, y sobre todo
por los metabólicos, pues interfieren en el metabolismo lipoproteico. Aumento
de colesterol total, descensos de la lipoproteína de alta densidad (HDL), y
ascensos de la de baja densidad (LDL), definen el sentido del cambio
instaurado.
La mayoría de las virtudes de los derivados de la noretisterona provienen de su
capacidad para convertirse al compuesto original, la noretisterona, una vez
sometidos al metabolismo del organismo.
Los derivados de la progesterona tienen su origen en el descubrimiento de que
la acetilación del grupo 17-hidroxi de la 17-hidroxiprogesterona originaba un
progestágeno activo oralmente, aunque tan débil que su uso en clínica no era
posible. La adición de un grupo metilo en el carbono 6 aumentó su potencia,
posiblemente a través de inhibición de su metabolismo. El resultado fue el
acetato de medroxiprogesterona.
A partir de esta sustancia, han aparecido variantes como el acetato de
ciproterona, que une a su acción progestacional la de ser un potente
antiandrógeno, o el acetato de clormadinona.
b. Nuevos progestágenos. La asociación entre empleo de AHO y enfermedad
cardiovascular en algunos estudios llevó a suponer que la acción de los
progestágenos sobre el equilibrio metabólico de lipoproteínas tenía un papel
relevante. Aunque esto se ha relativizado en la actualidad, se insistió en la
búsqueda de sustancias con acción neutra sobre el metabolismo lipídico. El
resultado de ello fue los llamados nuevos progestágenos, desogestrel,
Dra.Ortega / Dra Ceballos.
5
Clases de Residentes 2011
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
norgestimato y gestodeno, que como se indica arriba, son 13-etil-gonanos. Se
trata de esteroides que sostienen la potencia progestacional en el contexto de
una marcada neutralidad metabólica.
El progestágeno difiere en los distintos preparados comercializados, todos ellos
tienen una potente actividad antigonadotrófica, lo que les confiere la alta
eficacia anticonceptiva, y una actividad progestagénica y antiestrogénica; pero
difieren en su capacidad para interaccionar con los receptores de andrógenos,
de glucocorticoides o de mineralocorticoides, en función de ello pueden tener o
no distinto tipo de actividad: glucocorticoidea, androgénica, antiandrogénica o
antimineralocorticoidea.
PROGESTERONA
ACCIÓN
Acetato de ciproterona
Diane 35®
Levonorgestrel (LNG)
Segunda generación.
Actividad antiandrogénica confiriéndole gran
eficacia en el tratamiento del acné, el
hirsutismo y la hipertricosis. Leve actividad
glucocorticoidea.
Actualmente no se considera adecuado su
uso como anticonceptivo solamente.
Leve actividad androgénica, por lo que
modifican el perfil, lipídico aumentando el
nivel de triglicéridos y de LDL colesterol y
disminuyendo el HDL.
Neogynona®
Ovoplex®
Loette®/Loette diario®
Dra.Ortega / Dra Ceballos.
6
Clases de Residentes 2011
Gestodeno (GSD), desogestrel (DSG),
metabolito activo etonorgestrel.
Tercera generación.
Microdiol®
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
Menor actividad androgénica lo que
determina un mejor perfil lipídico.
Mayor riesgo de tromboembolismo venoso
(TEV) en combinación con el etinilestradiol
(EE) que el LNG.
Suavuret®
Norgestimato (NGM)
Metabolismo activo Norelgestromina
Se comporta como el GSD y el DSG en cuanto
a metabolismo lipídico y como el LNG en
cuanto a riesgo tromboembólico.
Edelsín®
Drospirenona (DRSP)
Yasmin®
Yasmin diario®
Acetato de Clormadinona (ACM)
Marcada actividad antiandrogénica
aunque menos potente que el acetato de
ciproterona y posee actividad
antimineralocorticoidea lo que evita en
mayor o menor medida los efectos
colaterales debidos a la retención de agua.
Elevada acción antiandrogénica sólo
superada por el acetato de ciproterona.
Belara®
Farmacocinética. Escapan casi por completo a la acción de la circulación
enterohepática, puesto que mayoritariamente son insensibles a los procesos de
conjugación. Se acumulan, sin embargo, en variada medida en el tejido graso,
lo que puede funcionar como un sistema de depósito, del que se liberan a más
largo plazo.
Tienen, como ocurre con los estrógenos, capacidad para unirse a proteínas de
transporte, pero ello cambia de unos preparados a otros: SHBG y CBG
(globulina de unión del cortisol) se reparten este papel con más o menos
afinidad. Como sucede con todos los esteroides, la albúmina es el reservorio
final, que acumula grandes masas de hormona con muy baja afinidad.
3. ASPECTOS CLINICOS DE ACH.
a. ACH combinada oral.
Los AOs se han clasificado de dos maneras. La primera divide a los AOs en
formulaciones de alta dosis (conteniendo ≥ 50 mcg de EE) y de baja dosis
(conteniendo 15, 20, 30, ó 35 mcg de EE, o 50 mcg de mestranol). La segunda
Dra.Ortega / Dra Ceballos.
7
Clases de Residentes 2011
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
clasificación está basada según si los niveles del estrógeno o del gestágeno
varían o permanecen constante en el curso del ciclo. Si la dosis de hormonas
varía durante el ciclo, las píldoras son multifásicas (bifásicas o trifásicas); si la
dosis es constante durante todo el ciclo, las píldoras son monofásicas. La
mayoría de los AOs se dan en un ciclo de 28 días, con 21 días de píldoras
activas que contienen hormonas y 7 días sin píldoras o píldoras de placebo.
Si atendemos a criterios epidemiológicos y para seguir la nomenclatura de los
artículos que comparan los anticonceptivos entre sí clasificaremos éstos según
la siguiente tabla:
Tipos de anticonceptivos según pauta y composición
Dra.Ortega / Dra Ceballos.
8
Clases de Residentes 2011
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
Eficacia. La eficacia es un factor muy importante en anticoncepción, ya que
depende básicamente del método pero también del buen uso del mismo.
El índice de Pearl teórico de los distintos preparados combinados es
aproximadamente del 0,1% año/mujer en todos los estudios cuidadosamente
controlados y con pacientes motivadas, pero el uso típico se asocia a una tasa
de fracaso del 3% durante el primer año. No existen diferencias significativas
en función de las distintas dosis y preparados.
Los fallos en anticoncepción oral se deben casi siempre a los olvidos de
píldoras durante la toma de las mismas, siendo muy importante el respetar los
períodos de 7 días de intervalo que se aconsejan. El impacto de los olvidos
depende del tipo de preparado, del número de pastillas olvidadas y del
momento del ciclo en que se produce el olvido.
Con la disminución progresiva de las dosis de estrógeno se observa un cierto
grado de maduración folicular durante el intervalo libre, y si éste se alarga las
posibilidades de que el eje hipotalámico-hipofisario no esté suficientemente
frenado son mayores. Por tanto, si el olvido se produce durante la primera
semana de la toma de anticonceptivos las posibilidades de que se produzca
una ovulación son mayores. Este riesgo se multiplica si se olvida más de una
pastilla sucesiva.
Siempre se debe aconsejar que la mujer adopte medidas adicionales de
protección, preservativo, durante 7 días después de un olvido o de un episodio
que pueda haber interferido con su normal absorción en el intestino, tal como
una gastroenteritis, vómitos o toma de medicamentos que produzcan una
interferencia medicamentosa.
Dra.Ortega / Dra Ceballos.
9
Clases de Residentes 2011
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
b. ACH transdérmica y otras vías.
i. PARCHE TRANSDERMICO.
La vía transdérmica es también un excelente medio para la administración de
preparados combinados. Los parches son elementos de tecnología sofisticada
que aseguran una liberación constante y una buena adherencia,
independientemente de las condiciones ambientales y los hábitos de la usuaria.
Los sistemas de liberación transdérmica o parches cutáneos se han
comercializado ya en España con un buen nivel de aceptación por parte de la
usuaria.
Existen dos tipos de preparados:
Tipo reservorio (sistema regulado por una membrana). Tipo matricial (el
fármaco está disperso en una matriz de polímero).
Los parches se deben cambiar semanalmente durante un periodo de tres
semanas dejando (metabolito activo del norgestimato) diariamente,
produciendo una inhibición de la ovulación semejante a los AO y comparable a
los anillos vaginales.
Los parches se aplican en las nalgas, abdomen, parte superior del brazo o del
tórax. Su acción no se afecta por la humedad, el calor o el ejercicio. Los
estudios de control de ciclo no encuentran diferencias significativas respecto a
los AO en cuanto a eficacia, con índices de Pearl de 0,5 a 0,8% años/mujer. Su
principal ventaja es también un mejor cumplimiento que con los AO. También
está en estudio un parche de nestorona exclusivamente, aunque en el
momento actual se encuentra sólo en fase 1.
Libera 150 microgramos de norelgestromina (metabolito del NGM) y 20
microgramos de etinilestradiol cada 24 horas. Se administran 3 parches por
ciclo con una periodicidad semanal seguido de una semana de descanso en la
que ocurre el sangrado por deprivación. El patrón farmacocinético es
comparable a la vía oral y por tanto los cambios metabólicos, efectos
secundarios, indicaciones y contraindicaciones y su perfil de seguridad son
superponibles. La exposición sistémica a estrógenos es superior a la del anillo
o la vía oral, aunque no se han demostrado perjuicios clínicos por esta causa.
ii. ARO VAGINAL.
La mucosa vaginal tiene una gran capacidad de absorción y es un medio ideal
para la administración de fármacos, especialmente esteroides sexuales. La vía
vaginal obvia el paso hepático y permite usar dosis menores de hormonas por
la gran capacidad de absorción que presenta
Dra.Ortega / Dra Ceballos.
10
Clases de Residentes 2011
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
Actualmente se comercializa en España un anillo vaginal que reúne una serie
de ventajas frente a los anteriores. Se trata de un anillo de plástico flexible,
hecho de evatane, que libera diariamente 15 µg de etinilestradiol (EE) y 120 µg
de etonogestrel (ENG) (un metabolito activo del desogestrel). Es un anillo
flexible, transparente, con un diámetro externo de 54 mm y una sección de 4
mm. Cada anillo contiene 2,7 mg de EE y 11,7 mg de ENG dispersos
uniformemente en el núcleo de evatane; la membrana circundante de evatane
controla la liberación de hormonas desde el anillo.
Cada anillo está concebido para un solo ciclo de uso, que se compone de tres
semanas de uso del anillo seguidas de un periodo de una semana libre. Los
estudios con anillos vaginales se han realizado comparándolos con los AO que
contienen las mismas sustancias con 30 µg de EE y 150 µg de desogestrel
(DSG), así como tras una inyección intravenosa en bolus de 30 µg de EE y 150
µg de DSG24 presentando patrones farmacocinéticos comparables. Los
cambios metabólicos analizados para los AO son válidos también para el anillo
vaginal, por lo que tienen las mismas indicaciones y contraindicaciones que los
AO actualmente disponibles.
Respecto a las interacciones medicamentosas, es importante señalar que:
No se producen interacciones medicamentosas a nivel gástrico pero sí con los
fármacos que inducen las isoenzimas del citocromo P450 (fenitoína,
fenobarbital, primidona, carbamacepina, rifampicina, oxcarbamacepina,
topiramato, felbamato, ritonavir y griseofulvina).
No se ha encontrado disminución de las concentraciones séricas de EE o ENG
con el uso de antimicóticos y/o espermicidas.
La eficacia anticonceptiva está ampliamente documentada y es semejante a un
AO de baja dosis, con un índice de Pearl de 0,3 en condiciones ideales. La
experiencia actual señala que las usuarias aceptan bien el método con un
cumplimiento mejor que con los AO y un buen control del ciclo. La colocación y
retirada es fácil y no interfiere con la actividad sexual, pudiendo ser retirado
durante un máximo de 3 horas si la mujer así lo desea.
El Population Coundil está ensayando nuevos anillos vaginales con otras
combinaciones, como por ejemplo: El anillo vaginal de un año de duración:
anillo combinado con nestorona y estinilestradiol, se deja durante tres semanas
y se retira durante una semana para provocar la deprivación hormonal.
Actualmente está en estudios en fase 3.
c. AC solo gestágenos.
Dra.Ortega / Dra Ceballos.
11
Clases de Residentes 2011
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
i. INYECTABLES. Los anticonceptivos inyectables pueden ser de dos tipos: los
que sólo contienen gestágeno y los que contienen estrógenos y gestágenos.
De todos ellos el más estudiado y con mayor tasa de uso es el acetato de
medroxiprogesterona (AMP). Inyectables de acetato de medroxiprogesterona.
El AMP inyectable se encuentra suspendido en forma de microcristales en una
solución acuosa. Se administra a una dosis de 150 mg de AMP por vía
intramuscular profunda cada 3 meses (12 semanas). El efecto anticonceptivo
dura unas 14 semanas y el margen de seguridad es uno de los más altos. Se
considera que no es un sistema de liberación prolongada o depot, ya que de
hecho se absorbe completamente y las concentraciones en sangre dependen
de la dilución lenta de los microcristales. El primer inyectable debe
administrarse durante los primeros 5 días del ciclo para que sea eficaz desde el
inicio.
La eficacia anticonceptiva es muy alta, comparable a los métodos quirúrgicos, y
superior a los demás métodos anticonceptivos. Se han hecho estudios
comparando las dosis de 100 y 150 mg de AMP que demostraron que las dosis
de 100 mg tienen una eficacia significativamente menor. El índice de Pearl es
de 0,1% años/mujer, con la característica de que la eficacia no depende del
cumplimiento de la mujer, ya que se mantiene durante todo el tiempo de uso.
Está indicado siempre, además de por elección personal, que haya una
contraindicación de uso de preparados con estrógenos y en mujeres con
cumplimiento difícil, entre ellas las adolescentes, las mujeres que olvidan la
píldora fácilmente y en mujeres con retraso mental. Se puede usar durante el
periodo de lactancia y hay estudios que demuestran que aumenta la cantidad
de leche materna. Los problemas asociados al uso del AMP son el sangrado
irregular, la mastalgia, el aumento de peso y la depresión así como su
controversial relación con la reducción de la densidad mineral ósea. El control
del ciclo es una de las principales causas de abandono del método y se debe
hacer un buen asesoramiento antes de su prescripción: durante el primer año
de uso es frecuente el sangrado irregular y posteriormente la amenorrea.
Dra.Ortega / Dra Ceballos.
12
Clases de Residentes 2011
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
ii. ORALES O MINIPILDORA. A los anticonceptivos orales con gestágeno sólo
se les ha llamado también «mini píldoras». Consiste en la administración diaria
de un gestágeno a dosis bajas, el único comercializado en España es el
desogestrel y actualmente el más introducido en el mercado europeo.
Las indicaciones básicas de los preparados con gestágeno sólo son durante el
periodo de lactancia, ya que no induce cambios en la calidad ni la cantidad de
la leche materna, y en los casos de contraindicación de estrógenos y, por tanto,
de los preparados combinados. Las tasas de eficacia oscilan entre 1,1 y 9,6%
durante el primer año de uso, siendo la mayor tasa de fallos en las mujeres
jóvenes y en cambio en las mayores de 40 años es sólo de 0,3%. El
cumplimiento es muy importante en la mini píldora, ya que el margen de
seguridad es sólo de 3 horas y es una de las causas de fallo asociada a este
método.
Uno de los problemas de la mayoría de píldoras de progesterona sola es el
sangrado irregular fruto de la acción imprevisible sobre la ovulación. La
incidencia de efectos colaterales es muy baja y semejante a la observada con
un placebo.
Entre sus indicaciones destacan la lactancia, mujeres mayores de 40 años (por
el descenso natural de la fertilidad) y los casos en que está contraindicada una
píldora combinada. Está contraindicada en pacientes que toman medicamentos
que aumentan el metabolismo hepático (rifampicina, fenobarbital,
difenilhidantoína, orimidona y carbamazepina).
iii. IMPLANTES DE LIBERACIÓN PROLONGADA. Sistema Norplant. El
Norplant fue desarrollado por el Consejo de Población con el objetivo de
encontrar una anticoncepción a largo plazo eficaz y con pocos efectos
adversos para los países en vías de desarrollo. Los primeros ensayos se
realizaron en la década de los sesenta con resultados muy satisfactorios y su
uso se extendió rápidamente con más de 6 millones de usuarias en todo el
mundo. Hay dos tipos de Norplant, el 1 (6 cápsulas de silastic) y el 2 (2 varillas
de silastic).
Sistema de monovarilla. En los implantes monovarilla se está avanzando
considerablemente, ya que se incluyen nuevos gestágenos de gran potencia
como el nomegestrol y la nestorona. En nuestro país se encuentra
comercializado un único implante con el sistema monovarilla: Implanon®, es un
implante de 4 cm de longitud conteniendo 60 mg de etonogestrel, el metabolito
activo del desogestrel, en un núcleo de acetato de etinil vinilo cubierto por una
membrana del mismo material. Libera aproximadamente 60 µg de etonogestrel
al día.
Dra.Ortega / Dra Ceballos.
13
Clases de Residentes 2011
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
El mecanismo de acción de los implantes es el mismo que para los inyectables
de progesterona sola: actúan sobre el moco cervical, el endometrio y también
suprimen el pico de LH produciendo anovulación.
Entre las ventajas de los implantes destaca su seguridad y eficacia. Exige muy
poca motivación por parte de la usuaria durante su uso, es rápidamente
reversible y no es un método coito-dependiente. Se puede usar durante la
lactancia. Los implantes de nestorona tienen la característica de que, al no ser
absorbido vía oral, su uso en lactancia está especialmente indicado.
La principal desventaja es el patrón de sangrado, en especial el primer año.
Los estrógenos endógenos son prácticamente normales y, a diferencia de lo
que ocurre con los AO combinados, el progestágeno no es interrumpido
regularmente para permitir la descamación del endometrio. Por tanto, la
exfoliación del endometrio ocurre a intervalos impredecibles. Los implantes
monovarilla son más fáciles de colocar y retirar, teniendo un trocar fino para su
inserción y se retiran con una pequeña incisión, con anestesia local, y
presionando por el otro extremo. Deben ser insertados en el espacio
intradérmico del antebrazo.
La eficacia de los implantes es muy alta durante los dos primeros años de uso
(0,2%) para luego ir descendiendo de 0,9% al tercer año hasta el 1,1% el
quinto año. Con los implantes de menor duración, 3 años el Implanon, el índice
de fallos es inferior al 1%.Durante su uso se pueden producir quistes ováricos
funcionales que suelen remitir espontáneamente durante el primer mes, pero a
veces persisten y pueden causar dolor pélvico. Los cambios menstruales y los
cambios de peso son las principales razones para interrumpir su uso.
d. AC urgencia.
El objetivo de la anticoncepción postcoital, llamada actualmente de
emergencia, es prevenir la gestación tras un coito no protegido.
Progesterona sola, se usa el levonorgestrel con dos dosis de 0,75 mg
separadas 12 horas, también dentro de las primeras 72 horas después del
coito. Actualmente se aconseja tomar las dos dosis juntas y a ser posible en
24-48 horas después del coito, ya que los resultados son mejores.
El Acetato de ulipristal, es un modulador selectivo de los receptores de la
progesterona (SPRM) utilizado como anticonceptivo femenino de emergencia
eficaz durante cinco días (120 horas) después de haber mantenido relaciones
sexuales sin protección o haberse producido un fallo del anticonceptivo
utilizado. Para evitar embarazos no deseados es una alternativa eficaz a otros
anticonceptivos de emergencia ya que se pueden utilizar hasta 5 días después
de relaciones sexuales sin protección, mejorando los resultados del
Dra.Ortega / Dra Ceballos.
14
Clases de Residentes 2011
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
anticonceptivo de emergencia con levonorgestrel en los 3 primeros días y
continuando su eficacia 2 días más. Se le concedió la autorización de
comercialización por la Agencia Europea de Medicamentos-(EMEA) en marzo
de 2009.El acetato de ulipristal se le conoce píldora de los cinco días después
y pasa a formar parte del grupo de medicamentos denominado píldora del día
después.
Mifepristona, (Mifeprex, Mifegyne) es un esteroide sintético compuesto
antiprogestacional que se utiliza principalmente como fármaco anticonceptivo
de emergencia o abortivo. El uso de mifepristona en una dosis de 25 mg a 50
mg (considerada una dosis media) como anticonceptivo de emergencia viene
avalado por estudios clínicos del año 2008 (Cochrane - Base de Datos de
Revisiones Sistemáticas; 2008, Nº 2) que consideran a la mifepristona junto
con el levonorgestrel y el DIU, como métodos anticonceptivos de emergencia
más efectivos.
4. CONSEJO ANTICONCEPTIVO.
a. Beneficios y riesgos de ACH.
Efectos beneficiosos no anticonceptivos.
La existencia de estos efectos beneficiosos, deben ser uno de los aspectos a
tener en cuenta a la hora de establecer el consejo anticonceptivo y la posterior
elección del método por parte de la mujer, además de contribuir a un mejor
cumplimiento futuro.
La importancia de algunos efectos no anticonceptivos de los AHC, ha supuesto
que se considere su utilización como tratamiento de primera elección en ciertas
patologías, como sucede con el acné, el hirsutismo o la dismenorrea primaria.
La mayoría de estudios han sido realizados en ACO pero dado que el
mecanismo de acción es común a las diferentes vías de administración (oral,
vaginal o transdermica).
i. Prevención y tratamiento de la anemia. De las distintas formas de anemia, la
más frecuente es la anemia ferropénica, siendo especialmente incidente en la
mujer con menstruaciones abundantes.
Con el uso de AHC se produce un endometrio de menor grosor, con un menor
desarrollo de su red vascular respecto al que se desarrolla en un ciclo
espontaneo normal, por lo que su descamación se acompaña de una
disminución de la duración y la cantidad del sangrado, descendiendo el
volumen menstrual entre el 40-50%. Esta circunstancia supone que los
Dra.Ortega / Dra Ceballos.
15
Clases de Residentes 2011
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
depósitos de hierro mejoren y el riesgo de anemia por déficit de hierro se
reduzca sustancialmente. La administración continuada e ininterrumpida de
AHC sin descanso entre ciclo y ciclo, supone la posibilidad de ofrecer un mayor
efecto beneficioso sobre la anemia para aquellas mujeres con mayor riesgo.
ii. Efectos beneficiosos sobre la piel. Esta se ve influenciada por los estrógenos
y los andrógenos. La testosterona secretada por el ovario y las glándulas
suprarrenales es transportada a través del sistema circulatorio unida en buena
medida a la globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG), quedando
una pequeña porción libre, que es la funcionalmente activa. Ya en la piel. La
testosterona es transportada por la enzima 5-α reductasa en
dehidrotestosterona, andrógeno mucho más potente.
En caso de hiperandrogenismo, bien por aumento de su producción o por
aumento de la sensibilidad cutánea, la piel puede manifestar un incremento del
acné y/o hirsutismo.
La disminución de la producción androgénica tanto en el ovario como en las
glándulas suprarrenales, el aumento de la síntesis de SHBG, el bloqueo de los
receptores androgenicos en la piel y la dihidrotestosterona. Como
consecuencia de todo ello se produce la mejoría tanto del acné como del
hirsutismo. Es de esperar que este efecto sea de mayor intensidad cuanto
mayor sea el efecto antiandrogénico del gestágeno utilizado (tendrán mayor
efecto antiandrogénico aquellos proparados que contengan como gestágeno
acetato de ciproterona, drospirenona o clormadinona.)
Para la mejoría del hirsutismo dado la duración del ciclo de vello es preciso
esperar 6-9 meses de uso de ACH.
iii. Mejoría de la dismenorrea. Su uso se ha demostrado altamente eficaz para
el tratamiento de la dismenorrea primaria, disminuyendo la intensidad de dolor
y la necesidad de utilizar analgésicos.
La aparición de dismenorrea primaria se asocia generalmente con la presencia
de ciclos ovuladores, en los cuales se produce la liberación de prostaglandinas
por parte del endometrio durante la fase secretora, estas sustancias
condicionan la respuesta contráctil del útero y la consiguiente aparición de
dolor, a mayor liberación de prostaglandinas mayor dolor.
Con el uso de un anticonceptivo hormonal, el endometrio permanece
hipotrófico a lo largo de todo el ciclo, esto supone una disminución importante
de prostaglandinas, así el útero no se contrae y mejora la dismenorrea. El
empleo de ACH de manera ininterrumpida sin descansos (pauta continuada),
es una execelente opción para aquellas mujeres que presentan dismenorrea
severa.
Dra.Ortega / Dra Ceballos.
16
Clases de Residentes 2011
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
iv. Prevención de la enfermedad inflamatoria pélvica. El componente
gestagénico de los ACH estimula la formación de moco espeso, hostil no sólo a
la penetración espermática, sino también al paso de gérmenes procedentes de
la vagina (ascenso de gérmenes causantes de enfermedades de transmisión
sexual, Gonococo, Chlamydias, etc) o de gérmenes patógenos oportunistas del
cuello uterino.
Otra posible acción es la disminución del flujo menstrual, que aminora el flujo
retrogrado del material menstrual hacia las trompas. Por todo ello el uso de
ACH reduce el riesgo de EPI, reduciéndose el riesgo hasta en un 70% en la
que lo usan por 1 año.
v. Disminución de riesgo de cáncer de ovario. La disminución del riego de
presentar cáncer de ovario, es uno de los efectos beneficiosos más importantes
del uso de AHC. El mecanismo de carcinogénesis que desencadena el
desarrollo de cáncer de ovario es desconocido, barajándose varias
posibilidades que intentan explicar su aparición, éstas tienen en común el
atribuir a la ovulación la responsabilidad del mayor riesgo de aparición del
cáncer de ovario. La teoría de la ovulación incesante fundamentada en que
repetidos ciclos ovulatorios inducen un traumatismo con una reparación
inadecuada del sitio de la ovulación. A su vez también se atribuye un efecto
carcinogenético a la acción directa de las gonadotrofinas y a la existencia de
transtornos genéticos como son las mutaciones de los genes BRCA1 y BRCA2
(10% de los canceres de ovario, son hereditarios ocurriendo fundamentalmente
en mujeres con mutaciones de los genes BRCA1 y BRCA2).
La protección global estimada es aproximadamente del 30% para las usuarias
de ACH, estimándose ya una protección del 10% desde el primer año de uso,
para incrementarse con el tiempo de uso un 5% por año, hasta alcanzar un
50% en las usuarias de largo tiempo (10 o más años de uso). La protección
que se mantiene hasta 20 años después del cese de su uso.
vi. Disminución de riesgo de cáncer de endometrio. El estimulo mantenido
sobre el endometrio sin oposición gestagénica es un factor clave para el
desarrollo del cáncer de endometrio.
Los estudios epidemiológicos han demostrado la reducción del riesgo de
presentar un cáncer de endometrio entre las usuarias de AHC. Se plantean
varias posibilidades como el estado pseudoatrófico del endometrio que
previene la aparición de hiperplasias por medio de la acción del gestágeno que
se suprimiría la actividad mitótica del endometrio. Con el uso de AHC se
observa una reducción del riesgo del 40% después de 12 meses de uso y
persiste tras 15 años tras suspenderlos. La protección se incrementa con el
tiempo de uso de manera que se observa una reducción del 60% a los 10 años
Dra.Ortega / Dra Ceballos.
17
Clases de Residentes 2011
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
de uso. Extendiéndose a los 3 principales grupos histológicos: adenocarcinoma
y carcinoma epidermoide.
vii. Disminución de riesgo de cáncer colo-rectal. El uso de los ACH es
inversamente proporcional al riesgo de cáncer de colon (RR: 0.63) y de cáncer
de recto (RR: 0.66). La protección es similar cuando existen antecedentes
familiares y respecto a la localización en los diferentes tramos del colon. La
disminución del cáncer colorectal entre las usuarias de ACH se ha atribuido a la
reducción de la concentración de ácidos biliares, con aumento de la saturación
de colesterol que producen los estrógenos administrados por vía oral. Además
de producir un efecto supresor sobre el crecimiento de las células de la mucosa
y de sus secreciones.
viii. Otros efectos beneficiosos. El uso de ACH se ha demostrado eficaz para
mantener los beneficios obtenidos tras el tratamiento quirúrgico o con análogos
de GnRh de la endometriosis y para controlar su sintomatología. Las usuarias
de ACH tiene un menor riesgo de presentar miomas, quistes de ovario o
patología benigna de la mama (fibroadenoma, mastopatia fibroquistica),
aunque no debe plantearse se uso como tratamiento de estas patologías.
Riesgos y efectos secundarios de ACH.
Los agentes hormonales, componentes de los anticonceptivos orales,
implantes subdérmicos, inyectables, parches transdérmicos, anillo vaginal y
sistemas intrauterinos, deben comportar un mejor perfil y una gama amplia de
beneficios no anticonceptivos. No obstante, estas opciones no sólo deben
demostrar su eficacia sino también su seguridad.
i. Enfermedad cardiovascular: Aunque el balance riesgo beneficio de todos los
ACH es en general favorable, estos se relacionan con un incremento de la
incidencia de Enfermedad Cardio Vascular, concretamente con:
a). Tromboembolismo venoso (TEV). Es una reacción adversa infrecuente pero
grave, que puede asociarse a cualquier tipo de ACH. La ETE es multifactorial,
incluye interacciones entre factores genéticos y ambientales.
La trombofilia o hipercoagulabilidad es la tendencia a padecer trombosis de un
sujeto, pueden ser defectos: Congénitos, adquiridos y mixtos.
Las trombofilias más frecuentes RPCa (resistencia a la proteína C activada)
(95% Factor de Leyden, 5% no se sabe). Mutaciones del gen de protrombina.
Anticuerpos antifosfolipidos Deficit de proteína C.
Las mujeres con estos defectos pueden o no tener manifestaciones clínicas,
trombosis. Por el contrario hay mujeres que tienen clínica trombotica,
Dra.Ortega / Dra Ceballos.
18
Clases de Residentes 2011
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
tromboembolismos, sin tener trombofilias conocidas.
La trombogenicidad de los ACH fue comunicada en los años 60 cuando los
dosis hormonales usadas eran muy altas comparadas con las actuales y
confirmada por estudios de casos y controles que establecían el riesgo de
padecer una complicación tromboembolica entre 2 y 4 veces mayor respecto a
una mujer en eded fértil que no los tome, sin embargo menor que el inducido
por un embarazo normal unas 6 veces.
El riesgo de TEV por uso de ACH está relacionado con: 1. Dosis estrogénica.2.
Dosis y potencia gestagénica.3. Con otros factores como: IMC (índice de masa
corporal), tabaco, otros fármacos, carga trombofilica. En general podemos
afirmar que los estrógenos son procoagulantes y los progestágenos son
fibrinolíticos En las mujeres sanas no tiene repercusión hematológica.
Estrógenos sobre la coagulación: 1. Estimulan los mediadores con acción
vasodilatadora. 2. Inducen incremento dosis dependiente de factor XII, V, VII,
IX, X, fibrinógeno (agregabilidad y viscosidad), disminución de antitrombina III.
3. Produce aumento de sustancias fibrinolíticas, plasminogeno, lo que provoca
un efecto compensador.
Progestágenos sobre la coagulación: 1. Producen un aumento de las
sustancias fibrinoliticas. 2. Incremento del factor VII de coagulación, sobre todo
los llamados de 3 era generación. 3. Se relacionan con menor sensibilidad a la
proteína C activada. 4. Ademas se relacionan con el metabolismo lipidíco e
hidrocarbonado.
En cuanto a la pregunta en ETE ¿Son todos los ACH iguales?, al inicio solo se
pensó que los estrógenos eran los responsables del riesgo y se redujo la dosis
de los mismos, pero luego a medidos de los 90 se publican trabajos que
involucran al tipo de gestágeno en la trombogenicidad del anticonceptivo. Los
últimos estudios apuntan a un doble mecanismo.
En una mujer sin patología, podrían elevarse algunos parámetros de la
hemostasia hasta límites cercanos a la normalidad, pero sin significación
patológica. En pacientes con defectos en la hemostasia hemorrágicos
(hemofilia), serían útiles beneficiosos. En pacientes con algún defecto
trombótico, trombofilia o hipercoagulabilidad primaria, el ACH actuaría de modo
sinérgico, favoreciendo de este modo alguna complicación trombotica. Si
sospechamos de una hipercoagulabilidad primaria, hay que hacer un estudio
de hipercoagulabilidad, no justificado como scrennig poblacional.
La AEM (agencia española del medicamento) 2001, cuando aun no estaban en
el mercado los últimos gestágenos, se pronuncio: El TEV es una reacción
adversa poco frecuente pero grave, al ser bajo el riesgo beneficio de los ACHO
Dra.Ortega / Dra Ceballos.
19
Clases de Residentes 2011
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
es favorable. El riesgo es mayor durante el primer año de uso y la evidencia
sugiere incremento del riesgo con gestágenos de tercera generación.
La SETH (Sociedad española de Trombosis y hemostacia) 2005, dice: Los
gestágenos de segunda generación contrarrestan mejor que el resto de los
gestágenos el estado procoagulante inducido por el esrogeno. Nos recomienda
comenzar con ACH de segunda generación.
b). Infarto del miocardio. Los estudios de ACH con riesgo de desarrollar IAM
son tipos cohortes y casos y controles concluyen que el riesgo no estaría
elevado en usuarias de ACH si no existen otros factores de riesgo. Sin
embargo se asocian gestágenos de tercera generación con bajo riesgo
cardiovascular.
c). Accidente cerebrovascular. Diferenciaremos: Ictus isquémico del
hemorrágico. ACV tromboembolico usando AHC esta incrementado en mujeres
hipertensas y fumadoras.
En mujeres no fumadoras y normotensas el incremento absoluto del riesgo es
mínimo. Los estudios casos y controles de OMS no encuentra diferencias
significativas entre los tipos de gestágenos ni en las diferentes formulaciones
de los ACH en relación con el ACV. Con respecto al hemorrágico, la mayoría
de los estudios no encuentran relación entre AHC de bajas dosis y ACV
hemorrágico.
d). Hipertensión arterial. Importante factor de riesgo cardiovacular. Si las
pacientes son sanas, los ACH suelen elevar ligeramente la tensión arterial de
forma no significativa. Los estrógenos favorecen la vasodilatación y disminuyen
las placas de ateroma.
Con los gestágenos de segunda generación se ha comunicado un discreto
aumento de la TA sistólica y diastólica esto acurre en menos de un 5% de
casos y aparece en los 6 primeros meses por alteración del sistema renina
angiotensina . los gestágenos de tercera generación drospirenona tienen cierto
efecto antimineralocorticoide lo que beneficiaría a mujeres con TA en límite
superior. Serian factores de riesgo la hipertensión durante el embarazo y los
antecedentes familiares.
La SEC y la OMS desaconseja el uso de AHC en casos de HTA no controlada
mayor de 160/100 mmHg.
ii. Neoplasias. La mayor parte de la evidencia disponible que relaciona los
anticonceptivos hormonales con el cáncer son de baja calidad.
a). Cáncer de mama. Este es hormono dependiente, los estrógenos inducen la
Dra.Ortega / Dra Ceballos.
20
Clases de Residentes 2011
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
proliferación del epitelio ductal y los gestágenos estimulan el epitelio acinar.
Los estrógenos se han considerado durante mucho tiempo, una posible causa
de cáncer y su posible acción carcinogénica depende tanto del momento como
de la exposición a los mismos. Sin embargo su relación es controvertida uno
de los trabajos publicados es el realizado por Colaborative Group, publicado en
Lancet en él se incluyen 54 estudios y concluye con un incremento discreto del
riesgo en las usuarias menores de 40 años que comenzaron a usar AHC antes
de los 20 años y que los han utilizado por más de 5 a 10 años (RR: 1,24). Este
incremento es despreciable si lo traducimos en número de casos serían muy
pocos. Además habría que considerar que la propia técnica del metanalisis
tiene un margen de error del 20-25%. Por otra parte según otros autores habría
una disminución de este riesgo en edades posteriores y varios estudios
observacionales no encuentran el riesgo aumentado.
b). Cáncer de cérvix. Podría considerarse como una enfermedad de trasmisión
sexual por el papel que juega el VPH (virus del papiloma humano).
Carcinoma escamoso. Los resultados de los estudios son contradictorios.
Algunos demuestran que el riesgo seria mayor en aquellas con habito
promiscuo y VPH positivo, ya que éste se concentra en mujeres con múltiples
parejas, con infecciones genitales y VPH positivas en las que los ACH actuaria
como cofactor de la acción carcinogenética del VPH, por algún mecanismo no
aclarado. Otros postulan que los ACH son un factor desencadenante de
lesiones epiteliales precancerosas, independientemente de los factores antes
mencionados.
La evidencia disponible regular a buena es este momento asocia el uso de los
ACH con un aumento del riesgo de cáncer microinvasor y neoplasia
intraepitelial aunque no se tiene claro si la relación es causal o casual. El riesgo
esta mientras se usan, no persistiendo al dejar el tratamiento.
Adenocarcinoma de Cx. Aparece en el epitelio escamoso columnar y glándulas
del canal endocervical, y según algunos autores las usuarias de ACH pueden
tener un riesgo aumentado.
Debemos considerar: Los hábitos citológicos de los programas de salud no
deben ser cambiados por usar ACH. No existe ninguna contraindicación para el
uso de ACH en mujeres con antecedentes de lesiones cervicales
intraepiteliales (CIN), o carcinoma microinvasor tratados.
c). Hepatocarcinoma. La relación de AHC cáncer hepático, estaría limitada a
preparados con altas dosis de estrógenos utilizados durante más de 5 años,
aunque estos ya prácticamente no se usan. Dada la baja prevalencia de esta
patología en nuestra población aunque el RR estaría por encima de 2, el
Dra.Ortega / Dra Ceballos.
21
Clases de Residentes 2011
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
incremento de casos seria despreciable.
iii. Otros efectos adversos. No son motivo para desaconsejar el uso de AH, en
algunos casos sí para cambiar la composición.
Recordar que son motivo principal de abandono del método, la mejor manera
de minimizar el impacto de la aparición de estos efectos, es explicarlos durante
el consejo anticonceptivo.
a). Litiasis biliar. Existe predisposición en algunas mujeres, está relacionado
con el componente estrogénico y es dosis dependiente, no existiendo
evidencias de esta asociación con dosis iguales o menores a 30 µg de EE
(etinilestradiol).
b). Hepatitis vírica. Está aumentado en mujeres predispuestas, está
relacionado con el componente estrogénico y es dosis dependiente, no
existiendo evidencias de esta asociación con dosis iguales o menores a 30 µg
de EE.
c). Alteraciones del ciclo menstrual. Estas son responsables con frecuencia de
abandono de método.
El balance adecuado entre estrógenos y gestágenos incrementa la fragilidad
capilar del endometrio. Las bajas dosis estrogenicas a veces son insuficientes
para mantener la integridad endometrial, otras veces la atrofia endometrial que
inducen los progestágenos producen sangrados irregulares. En todo caso las
usuarias de ACH tienen un mejor control de ciclo que las usuarias de otros
métodos anticonceptivos hormonales. Las alteraciones menstruales que
pueden aparecer son: Amenorrea secundaria a una menor proliferación
endometrial, perdidas intermenstruales en forma de: manchado o espotting o
hemorragias por disrupción.
d). Cefaleas. Uno de los efectos secundarios que con más frecuencia
comunican las usuarias, en muchos casos está asociada a la ansiedad, pero
hay que valorar las cefaleas migrañosas. Ya que hay evidencia que las mujeres
migrañosas que toman ACH tienen un riesgo mayor de ACV, aunque la
frecuencia de los eventos en esta población joven es bajísima y el número de
casos muy bajo.
e). Variaciones del peso. Efecto muy controvertido causa de abandono del
método. Durante los primeros meses de uso puede producir cierta retención
hídrica, de la que es responsable el componente gestagénico, pero diversos
trabajos han demostrado que no existen variaciones significativas de peso con
el uso de AHC de baja dosis de estrógenos.
Dra.Ortega / Dra Ceballos.
22
Clases de Residentes 2011
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
f). Mastalgia. Aparece en el 3-5% de nuevas usuarias. Dependiendo del
momento del ciclo en que se produzca puede deberse: A los estrógenos si la
mastalgia es premenstrual, a los gestágenos si es en el periodo de descanso
como consecuencia de su interrupción brusca, algunos autores recomiendan el
uso continuo de ACH sin periodo de descanso.
g). Nauseas y vómitos. En caso de presentarse lo hace en los primeros ciclos,
son secundarios al efecto estrogénico y desaparecen con el uso continuo.
h). Cloasma. Se han comunicado un 5%, se debe a la acción estrogénica.
i). Cambios en la libido. Aunque se ha comunicado en un porcentaje de
usuarias entre 5-30%, no está clara su relación con el contenido hormonal del
método.
j). Depresión. Este efecto se relaciona con los gestágenos presentadose entre
5-15% de usuarias aunque la mayoría tienen una historia previa de este tipo de
alteraciones.
k). Infecciones urinarias. Dependiente del componente esrogenico.
l). Cervicitis inespecífica. Dosis gestágeno dependiente.
5. CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD
La Organización Mundial de la Salud en base a la evidencia disponible ha
desarrollado 4 categorías en función de que no existan restricciones al uso
(Categoría 1), las ventajas de uso superen a los riesgos (Categoría 2), los
riesgos generalmente superen los beneficios (Categoría 3) o se contraindique
(Categoría 4).
a. Anticoncepción hormonal combinada.
Los anticonceptivos hormonales combinados no deben ser usados, es decir,
están “contraindicados” según criterio de elección en las siguientes situaciones:
Categoría 4
Lactancia materna en las primeras 6 semanas. Tabaquismo de más de 15
cigarrillos/día en mayores de 35 años. Obesidad >40 IMC. Múltiples factores de
riesgo cardiovascular (edad, tabaco, diabetes, hipertensión, perímetro cintura
>88 cm). Hipertensión arterial no controlada: sistólica mayor de 160 mm Hg o
diastólica mayor de 100 mm Hg. Antecedentes personales de trombosis venosa
profunda (TEV) o embolismo pulmonar (EP). TEV/EP actual. Cirugía mayor con
inmovilidad prolongada. Trombofilia familiar diagnosticada: situaciones en las
que existen mutaciones de genes con carácter trombogénico. Cardiopatía
Dra.Ortega / Dra Ceballos.
23
Clases de Residentes 2011
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
isquémica. Ictus isquémico. Valvulopatía complicada con hipertensión
pulmonar, fibrilación auricular, historia de endocarditis o prótesis metálicas.
Diabetes Mellitus de más de 20 años de evolución o asociada co vasculopatía,
neuropatía o nefropatía. Cefaleas migrañosas con aura. Migraña sin aura en
mayores de 35 años continuadoras. Historia actual de cáncer de mama (últimos
5 años). Hepatitis viral activa. Cirrosis descompensada. Adenoma hepático o
hepatocarcinoma.
Podría considerarse su uso aunque los riesgos superen los beneficios sólo
cuando no hay otras opciones disponibles o éstas no son aceptadas en las
siguientes circunstancias:
Categoría 3
Lactancia materna entre las 6 semanas postparto y los 6 meses. Postparto
inmediato sin lactancia (primeras 3 semanas). Tabaquismo de menos de 15
cigarrillos/día en mayores de 35 años. Edad mayor de 35 años y sin fumar
menos de un año. Obesidad 35-39 IMC. Hipertensión controlada. Hipertensión
no controlada sistólica de 140-159 mm Hg o diastólica de 90- 99 mm Hg.
Inmovilidad no relacionada con la cirugía. Sospecha de trombofilia por
antecedente personal no filiado, antecedente familiar de primer grado < 45
años o localización atípica. Ictus hemorrágico. Hiperlipemia con otros factores
de riesgo. Migraña sin aura en menores de 35 años continuadoras. Migraña sin
aura en mayores de 35 años iniciadoras. Historia anterior de cáncer de mama
(antes de los últimos 5 años). Enfermedad vesicular activa actual y/o en
tratamiento médico. Historia de colestasis asociada a la toma de previa de AH.
Cirrosis hepática compensada. Toma de fármacos como rifampicina o
anticonvulsivos.
En todas las demás situaciones o bien no hay restricciones (Categoría 1) o las
ventajas sobrepasan los riesgos (Categoría 2).
b. Solo progestágenos
Dra.Ortega / Dra Ceballos.
24
Clases de Residentes 2011
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
6. MANEJO CLINICO Y SEGUIMIENTO EN USUARIAS DE ACH.
Es fundamental antes de la prescripción de los ACH realizar una correcta
anamnesis dirigida con la finalidad de descartar contraindicaciones para su
utilización. Se realizara previamente una valoración de riesgo beneficio que
para la usuaria suponga la administración de los ACH.
Dra.Ortega / Dra Ceballos.
25
Clases de Residentes 2011
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
Se puede prescribir AHC con los únicos requisitos de la anamnesis orientada
para detectar factores de riesgo y una correcta información a las usuarias sobre
normas de uso, efectos secundarios, riesgos y beneficios.
En la población general es recomendable realizar con la periodicidad que se
establezca en los protocolos de las diferentes comunidades autónomas:
Exploración clínica: genital y mamaria, medida de TA y peso.
Exploraciones complementarias: Citologías (de acuerdo al protocolo habitual).
Analítica: Determinación de lípidos. No se recomienda la realización de estudio
de coagulación previo a la utilización de ACH por no ser costo-efectivo.
Descansos. No existe en la actualidad ninguna evidencia científica que
justifique la realización de descansos periódicos durante la utilización de ACH.
Controles durante la utilización. Según las recomendaciones de las
Conferencias de Consenso de la Sociedad española de contracepción.
Usuaria de ACH ‹ 35 años: 1 control 3-6 meses, valorar efectos secundarios,
comprobar toma correcta, medida de TA, información sanitaria. Anualmente,
actualizar la anamnesis, medida de TA y peso, valoración de hábitos sexuales.
Cada 3-5 años y adaptándose a los protocolos de salud vigente en la
comunidad, realizar los controles de salud recomendados por los mismos:
Control analítico colesterol, triglicéridos y glucosa, palpación abdominal,
exploración y citología.
Es importante decir que estos controles no contribuyen de manera sustancial a
un uso seguro y efectivo de un anticonceptivo hormonal.
Usuarias de ACH ›35 años: Similar a la previa con una valoración de la
existencia del habito tabáquico y factores de riesgo cardiovascular.
7. CONCLUSIONES
Ninguna vía se ha demostrado superior a otras en eficacia teórica.
Los métodos que no requieren participación de la usuaria presentan
mayor efectividad (eficacia de uso).
Los métodos de solo gestágenos presentan igual eficacia que la ACH.
No hay evidencia de mayor eficacia o seguridad de ninguna vía ni pauta
de administración.
No se ha encontrado repercusiones negativas en los cambios del ciclo
Dra.Ortega / Dra Ceballos.
26
Clases de Residentes 2011
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
inducidos por anticonceptivos.
Los métodos solo gestágenos (MSG) son de alta eficacia y seguridad.
Los MSG son elegibles para mujeres que acepten su patrón de
sangrado.
Utilizar los MSG preferentemente a partir de las 6 semanas post parto en
lactancia natural.
La controversia en disminución de la densidad mineral osea con uso de
MDP es de bajo nivel de evidencia.
No se modifican las pautas de prescripción en base al riesgo de Ca de
mama.
Los MSG pueden ser una alternativa anticonceptiva para mujeres con
antecedentes de trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar.
BIBLIOGRAFIA:
1. Burkman R, Shlesseslman JJ, Ziemam M. Safety concerns and healt
benefitis associated with oral contraception. Am J Obstet gynecol. 190 (4
suppl): S5-22.2004.
2. Archer DF. Menstrual-cycle-related symptoms: a review of the rationale
for continuos use of oral contraceptives. Contraception, 74(5): 359336.2006.
3. Equipo Daphne y Shering. Evolución de la anticoncepción en España:
Sociedad, salud y medios de comunicación. Edición 2009.
4. León Speroff, et al. Endocrinología Ginecológica Clínica y esterilidad. 2ª
edición en español. Lippincott Williams y Wilkins.
5. Bajo Arenas, et al. Fundamentos de Reproducción. SEGO 2009.
6. Rafael Sánchez Borrego. Oscar Martínez Pérez. Guía práctica en
anticoncepción oral. Basada en la evidencia. Sociedad española de
contracepción. Editorial Emisa 2003.
7. SEGO. Protocolos de anticoncepción 2006.
8. Organización Mundial de la Salud. Recomendaciones sobre prácticas
seleccionadas sobre el uso de anticonceptivos.2ª edición, 2005.
Dra.Ortega / Dra Ceballos.
27
Clases de Residentes 2011
Dra.Ortega / Dra Ceballos.
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
1