nefrectomía radical

NEFRECTOMÍA RADICAL
La nefrectomía radical debe cumplir con
los siguientes criterios: Elección de la vía
de abordaje más adecuada, ligadura de
la arteria renal sin abrir el espacio perirrenal, linfadenectomía, escisión completa del tumor y del trombo venoso así
como de las metástasis si las hubiera.
PREPARACIÓN
PREOPERATORIA
•Profilaxis tromboembólica: Previene
el tromboembolismo pulmonar o de
miembros inferiores (1-1.3%)
-Enoxaparina sódica (CLEXANE) 20
mg (2000 UI) sc/día tras la cirugía
un total de 7-10 días
-Vendaje elástico compresivo gradual que se mantiene durante 10
días acompañado de deambulación precoz.
•Profilaxis antimicrobiana: Tobramicina
(TOBRADISTIN) 100 mg im seguidos
de otra dosis a las 8 h. En caso de IRC
se cambia la Tobramicina por Ceftriaxona
(ROCEFALIN) 1 g im.
POSICIÓN DEL PACIENTE
Y VÍA DE ACCESO
•La posición y la vía de abordaje dependerá de las características del tumor:
-Incisión extraperitoneal unilateral
(supracostal a nivel de la undécima
costilla): Para tumores pequeños o
de polo inferior. La posición es en
decúbito lateral del lado contrario
al tumor.
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-Vía de abordaje anterior trans-peritoneal (incisión subcostal anterior):
Permite el principio de ligadura arterial sin abrir el espacio retroperitoneal. La posición es en decúbito
supino semioblicua levantando el
lado del tumor (Fig. 1).
-Incisión toraco o esternoabdominal (toracoabdominal supracostal
a nivel de la undécima o décima
costilla): Para grandes tumores del
polo superior, en caso de trombo
de la vena cava con infiltración de
las grandes venas hepáticas o la
presencia de infiltración de la pared de la vena cava inferior.
-Laparotomía transversa horizontal
o “Chevron”: Para tumores bilaterales. La posición es en decúbito
supino con ligera hiperextensión.
-Incisión en Y o abordaje tipo “Mercedes-Benz”: Permite un abordaje
óptimo de las regiones supracólica
y subdiafragmática. Es apropiada
para tumores renales bilaterales. La
posición es en decúbito supino con
mínima hiperextensión (Fig. 2).
TÉCNICA QUIRÚRGICA
•La técnica extraperitoneal unilateral
es similar a la nefrectomía simple,
aunque el pedículo debe ser disecado
en primer lugar.
•La técnica transperitoneal difiere según el lado afecto y es similar independientemente de la vía de acceso.
Los pasos se exponen a continuación.
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
NEFRECTOMÍA RADICAL
Figura 1
Figura 2
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•Exposición primaria de las arterias
renales:
-Movilización del epiplón mayor
y el colon transverso en sentido
craneal.
-Se desplazan las asas del intestino delgado hacia el tórax y hacia el lado derecho.
-Identificación de la flexura duodenoyeyunal y del ligamento de
Treitz.
-Incisión del peritoneo parietal
posterior con exposición de la
aorta abdominal y de ambas arterias renales (Fig. 3).
-Incisión del ligamento de Treitz
con movilización y separación
del trayecto ascendente del
duodeno y de la raíz craneal del
mesenterio.
-Ligadura opcional con ác. poliglicólico (DEXON®) del número 0 de
la vena mesentérica inferior con
exposición de la vena y arteria
renal izquierda en su cruce por
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encima de la aorta. La arteria renal derecha se localiza mediante retracción de la aorta abdominal y de la vena cava inferior
(Fig. 4). En esta fase también se
pueden disecar los nódulos linfáticos pre e interaortocava para
visualizar mejor la salida de la
arteria renal derecha. La arteria
renal del lado afecto se puede
ligar con ligaduras de ác. poliglicólico (DEXON®) del 2, próximas a
la salida de la aorta.
•Nefrectomía radical derecha
-Incisión paracólica derecha a lo
largo de la línea blanca de Toldt.
-Movilización de la flexura hepática y colon ascendente, exponiendo la cara anterior de la fascia de Gerota y duodeno (Fig. 5).
-Disección con instrumento romo
del duodeno en sentido medial
(maniobra de Kocher) (Fig. 6).
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
NEFRECTOMÍA RADICAL
Figura 3
Figura 4
Figura 5
Figura 6
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-Si no se ha realizado la exposición primaria arterial, en esta
fase, se puede exponer la arteria
renal derecha para su sección y
ligadura mediante la disección
del lado izquierdo de la vena
cava hasta identificar y disecar la
vena renal izquierda. Mediante
tracción de la misma en sentido
craneal y de la vena cava hacia
la posición del cirujano con un
separador palpebral, queda expuesta la arteria renal derecha
(Fig. 7).
-Disección y ligadura del uréter y
vasos gonadales con ác. poliglicólico (DEXON®) del 0 a la altura de
los vasos ilíacos.
-Ligadura y sección de los vasos
suprarrenales y de la vena renal
con el mismo material
-Extirpación en bloque del riñón,
glándula suprarrenal, grasa perirrenal y de la fascia de Gerota
(Fig. 8).
•Nefrectomía radical izquierda
-Incisión paracólica a lo largo de
la línea de Toldt con sección de
los ligamentos esplenorrenales
y esplenocólicos para movilizar
bazo y páncreas hacia arriba y
hacia la derecha. Movilización
del colon izquierdo incluyendo
la flexura izquierda del mismo
(Fig. 9).
-Si no se ha realizado la exposición primaria arterial, en esta
fase, se puede exponer la arteria
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y vena renal izquierda mediante disección en sentido medial
hasta que quede expuesta la
aorta.
-Disección y ligadura del uréter
y vasos gonadales con sutura
reabsorbible de ác. poliglicólico
(DEXON®) del 0.
-Ligadura y sección de la vena
renal próxima a la vena cava inferior con sutura de ác. poliglicólico
(DEXON®) del 0 ó 2 (Fig. 10).
-Extirpación en bloque del riñón,
glándula suprarrenal, grasa perirrenal y de la fascia de Gerota.
•Linfadenectomía para tumores renales derechos:
-Se tracciona con cuidado de la
vena cava hacia el lado del cirujano. La vena renal izquierda se
levanta en sentido caudal con
separadores palpebrales o vessel
loops. Se diseca el tejido linfático
interaorto-cava comenzando 2
cm en sentido craneal a la salida
de la arteria renal, pasando dicho tejido por debajo de la vena
cava para proseguir con su disección en sentido caudal. Para
su resección se utilizan ligaduras
reabsorbibles de ác. poliglicólico
(DEXON®) del 0 ó de 2/0 o clips
metálicos pequeños.
-Se rechaza la vena cava hacia la
izquierda, y se diseca este tejido desde detrás de la vena cava
y desde el lado derecho de la
aorta.
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
NEFRECTOMÍA RADICAL
Figura 7
Figura 8
Figura 9
Figura 10
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La disección se debe extender hasta la bifurcación aórtica
(Fig. 11).
actitud debe ser expectante hasta el
cierre espontáneo de la fístula, con
drenaje percutáneo de la colección.
•Linfadenectomía para tumores renales izquierdos:
-Se rechaza la vena cava hacia la
derecha para acceder a la superficie anterior y lateral de la aorta.
Se diseca todo el tejido a lo largo
de la aorta desde los pilares diafragmáticos, preservando la arteria mesentérica superior así como
los ganglios celiacos y los nervios
esplácnicos. El límite inferior de
la resección es el nacimiento de
la arteria mesentérica inferior o la
bifurcación de la aorta (Fig. 12).
-Lesión duodenal: Precisa de reparación en tres planos con una sutura
de glicómero monofilamento (BYOSIN®)
de 2/0 alrededor de una sonda que
se exteriorizará a través de una herida por contraincisión.
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
• Se retira el drenaje cuando ha cesado el débito.
•Complicaciones:
-Hemorragia quirúrgica: La hemorragia puede tener su origen en la
arteria o vena renal, aorta o cava o
algún vaso espasmodizado durante
la cirugía
-Íleo paralítico secundario: Se debe
reiniciar la tolerancia cuando el paciente recupere la peristalsis.
-Lesión pancreática: La lesión intraoperatoria requiere la consulta con
un cirujano. Su reparación se realiza
con puntos de colchonero con material no reabsorbible de poliéster multifilamento (MERSILENE®) de 2/0. Puede ser necesaria la colocación de un
drenaje en el colédoco. La lesión
pancreática inadvertida la sugiere
concentraciones elevadas de amilasa, drenaje alcalino o la presencia
de una colección retroperitoneal. La
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-Lesión hepática: Su reparación
requiere sutura con puntos reabsorbibles de colchonero horizontales y separados de ác. poliglicólico
(DEXON®) o resección parcial.
-Lesión esplénica: Puede ocurrir si
no se seccionan adecuadamente
los ligamentos esplenocólicos y
esplenofrénicos que permitan la
correcta separación del bazo del
campo. Su lesión puede requerir su
extirpación, si ésta es grande.
-Complicaciones pulmonares (atelectasia y colapso lobar): Se pueden prevenir mediante aspiración y ventilación adecuadas en el acto operatorio.
La pleura puede lesionarse durante
la disección de ganglios retrocrurales
o durante el acceso toracoabdominal.
Requiere colocación de tubo de drenaje aspirativo sellado en agua y el
cierre primario de la pleura mediante
puntos sueltos aproximativos y una
sutura continua reabsorbible de ác.
poliglicólico (DEXON®) de 2/0 sobre la
superficie pleural.
BIBLIOGRAFÍA
1.Giulani L. Cirugía radical de los tumores
renales. En Hohenfellner R, Castiñeiras J,
Gillitzer R, y Fichtner J. Innovaciones en
cirugía urológica. Caronte 2000: 1.55-1.74
2.Hinman F. Radical Nephrectomy. In Atlas
of Urologic Surgery. Hinman F. (II Ed) W.B.
Saunders Company 1998: 1016-1026.
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
NEFRECTOMÍA RADICAL
Figura 11
Figura 12
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