Reconstrucción de rodilla y tercio superior de pierna

163 Jornadas· 92-95, 2002
Reconstrucción de rodilla y tercio superior de pierna
DRA. A. MAI~.TÍNEZ,RUIZ; DR. C. GÓMEZ JORGE; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J.A. RUIZ CABALLERO;
DR. J.F. JIMENEZ DIAZ; DRA. Ma E. BRITO OJEDA
Anatomía
Sustrato osteoarticular
Esqueleto de la pierna: constituido por diafisis de tibia y peroné y por el
ligamento interóseo. Tibia y peroné están unidos entre sí por las articulaciones peroneotibiales superior e inferior, y por un ligamento interóseo. Dicho
ligamento separa dos celdas osteofibrosas, una anterior y otra posterior, en
las que se sitúan los cuerpos de los músculos de la región anterior y de la
región posterior de la pierna.
Rodilla: zona de encrucijada de gran importancia en la estática y la dinámica del miembro inferior, en la cual debe resolverse la necesidad mecánica
de transmitir y soportar el peso con el de la ejecución de movimientos para la
marcha. Hacia la rodilla el peso del cuerpo es transmitido por el fémur, hueso
fuerte y grande que se continúa con una epífisis inferior voluminosa, que se
apoya sobre una plataforma ósea, igualmente grande, localizada en la epífisis
superior de la tibia. Como elemento integrante de la articulación de la rodilla
se encuentra la rótula, la extremidad superior del peroné y la articulación
peroneotibial superior. Dentro del engranaje articular se encuentran los
meniscos femorales, que son elementos intrarticulares fibrocartilaginosos en
forma de "e", que contribuyen a hacer concordantes las superficies articulares del fémur y la tibia, así como ayudan a distribuir y a amortiguar la carga
impuesta a la articulación.
Sistemas neuromusculares
1. Sistema neuromuscular del nervio tibia! de la pierna: el nervio tibia! a nivel
de la pierna inerva a todos los músculos del grupo posterior, bien directamente o bien por su tronco de continuación, en el paquete tibia! posterior.
Estos músculos están implicados en los movimientos de flexión de los
dedos y extensión del pie (flexión plantar) .. El grupo muscular posterior se
divide por un tabique aponeurótico en dos compartimento, uno profundo y
otro superficial.
Forman parte de este grupo:
- Músculo flexor hallucis longus (compartimento profundo).
- Músculo tibia! posterior (compartimento profundo).
- Músculo flexor digitorum longus (compartimento profundo).
- Músculo tríceps sural (compartimento superficial), se llama así por
estar constituido por tres vientre carnosos que son el sóleo y los dos
gemelos.
• El músculo sóleo se encuentra en situación más profunda que los
gemelos, que lo cubren. Se trata de un músculo ancho y aplanado, que se origina proximalmente en la parte alta de tibia y peroné. Hacia la mitad de la pierna el vientre muscular del sóleo converge con los gemelos en el tendón de Aquiles o tendón calcáneo,
que se inserta en cara posteroinferior del calcáneo.
• Músculos gemelos, también llamado músculo gastrocnemio,
están formados por dos cuerpos musculares, uno medial y otro
lateral, que tienen origen en la parte inferior del fémur. Ambos
vientres musculares se ensanchan y después se reúnen en una
lámina membranosa común, que se une a su vez con el tendón
del sóleo, como ya se comentó anteriormente.
- Músculo plantar delgado.
- Músculo poplíteo.
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2. Sistema neuromuscular del nervio peroneo: el nervio peroneo común, inerva los músculos de los grupos anterior y externo de la pierna. El nervio
peroneo, como tal, prácticamente no tiene ramas motoras, si las presentan
sus dos ramas terminales, el nervio peroneo superficial y el nervio peroneo
profundo.
Sistema neuromuscular del peroneo superficial: está integrado por los
músculos pero neos laterales largo y corto, que forman el grupo externo de
los músculos de la pierna.
Sistema neuromuscular del peroneo profundo: incluye la musculatura del
grupo anterior de la pierna y del dorso del pie, y se encargan de la flexión
del pie (flexión dorsal). A este sistema pertenecen: músculo tibia! anterior,
músculo extensor hallucis, músculo extensor común de los dedos, músculo pedio, músculo peroneo tertius.
Vasos arteriales
La arteria femoral es la continuación de la arteria ilíaca externa, en su trayectoria descendente da varias ramas, de las cuales, cabe destacar la arteria
femoral profunda. La arteria femoral se continúa distalmente con la arteria
poplítea, la cual da origen a varias ramas antes de dividirse en sus dos ramas
finales, la arteria tibia! anterior y el tronco tibioperoneo.
Vasos venosos
Existen dos sistemas venosos, el profundo y el superficial.
- Sistema venoso profundo: se inicia en los lechos capilares periungueales de
los dedos, acompañando enseguida a las pequeñas arterias de la zona. Estas
venas "satélites" se unen entre sí mediante anastomosis transversales. En la
región poplítea las dos venas acompañantes de cada arteria se unen para formar la vena poplítea que más arriba se continua como vena femoral.
- Sistema venoso superficial: se inicia en la red plantar, la suela venosa de
Lejars, que drena hacia el dorso del pie, donde se une con otras pequeñas
venas para formar el sistema safena.
• Vena safena parva: en el tobillo discurre posterior al maleolo peroneo,
va ascendiendo buscando la línea media posterior de la pierna, para
acabar desembocando en la cara posterior de la vena poplítea.
• Vena safena magna: se inicia en el arco dorsal del pie, asciende en
vertical por la cara medial de la pierna, contornea a nivel de la rodilla
el cóndilo femoral interno, continua ascendiendo por la cara anterior
del muslo. Al llegar al triángulo de Scarpa atraviesa la fascia cribiforme y desemboca en la vena femoral. La vena safena a medida que
asciende recibe ramas colaterales.
Etiología
Muchas pueden ser las causas que originen una necesidad reconstructiva
en la extremidad inferior, y por extensión a la región de rodilla y extremidad
superior de la pierna, tales como (2, 12):
- Traumática: Constituye la causa más frecuente.
- Oncológica(3): carcinomas cutáneos de tejidos blandos (sarcomas) y asterocartilaginosos (sarcoma osteogénico, tumor de células gigantes, sarcoma
de Ewing, ... ).
- Otras: secuelas de cirugía ortopédica, exposición de prótesis de rodilla, bursitis infectadas.
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© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
Departamento Hospital Universitario Insular. U.L.P.G.C. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Reconstrucción de rodilla y tercio superior de pierna
Exploración
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
1. Valoración del estado general del paciente.
2. Valoración local:
- Herida: debemos valorar los elementos anatómicos involucrados en la
lesión y el grado de afectación. No se debe infravalorar las lesiones por
avulsión, donde la piel y el tejido subcutáneo se separan de la fascia
necrosándose posteriormente en gran parte de su extensión.
- Trofismo del tejido:
Vascular: asegurar que tanto la irrigación como el drenaje de la zona
lesionada, así como de la zona anatómica distal está en buenas condiciones.
Neurológico: inervación motora y sensitiva.
- Lesiones óseas asociadas: valorables con la clínica local y con técnicas
diagnósticas sencillas, como la radiología simple.
Tratamiento
1. Descubrimiento y examen minucioso de la herida con isquemia de la extremidad, para después retirar la isquemia y revisar la hemostasia.
2. Revascularización de la zona si existiesen problemas de vascularización así como adecuada fijación de las lesiones óseas que estén presentes.
3. Cobertura de la zona cruenta. Existe controversia en lo referido al
momento mas adecuado para la realización de la técnica de cobertura,
inmediatamente o en un segundo tiempo tras desbridamientos seriados. Una vez decidido el momento quirúrgico más propicio, el uso de
una u otra técnica quirúrgica, por ejemplo el uso de un colgajo de músculo gemelo en una herida abierta próxima a la rodilla, o el uso de un
colgajo muscular libre dependerá del estado general del paciente y la
anatomía específica de la herida, que determinaran la técnica ideal. Los
colgajos mas propicios para utilizar en la zona anatómica que nos
ocupa son:
Figura 1.
Colgajos musculares
1. colgajos del músculo gastrocnemio, porciones medial y lateral. Es el colgajo más característico de todos los que se pueden utilizar en esta zona.
1.1. Indicaciones: cobertura de las perdidas de sustancia de rodilla, de tercio superior de la pierna, y de tercio inferior del muslo.
1.2. Anatomía:
- Características, localización: es el músculo más superficial de la pantorrilla, se coloca sobre el músculo sóleo y el plantar. Está formado
por dos vientres musculares.
- Origen e inserción: su origen se encuentra en ambos cóndilos femorales, cóndilo medial para el vientre medial y cóndilo lateral para el
vientre lateral. Distalmente estos cuerpos musculares se continúan
con el tendón subyacente del músculo sóleo, formando el téndon de
Aquiles, que se inserta en calcáneo.
- Vascularización: se irriga a partir de las arterias surales, ramas de la
arteria poplítea. Ambas porciones musculares presentan una vascularización tipo 1 según Mathes y Nahai.
- Inervación: nervio tibia!.
1.3. Arco de rotación: una vez disecado y levantado el colgajo los posibles
arcos de rotación son:
- Colgajo standard: el músculo medial o lateral es totalmente
levantado, conservando su inserción próxima!. La transposición
de la cabeza muscular puede cubrir defectos de la porción inferior del muslo (porción suprapatelar). rodilla, y tercio superior de
la tibia. (Figura 1).
- Colgajo ampliado: se desinserta el origen que el vientre muscular
tiene en el cóndilo femoral, de esta manera se consigue aumentar el
arco de rotación en 5-Scm. (Figura 2)
- Colgajo músculo tendinoso: aparte del vientre muscular se añade en
el colgajo una porción del tendón de Aquiles.
\
l )
Release of muscle origin
Are to superior knee
Figura 2.
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2. Colgajo sóleo:
2.1. Indicaciones: se usa frecuentemente en pérdidas de sustancia del tercio medio e inferior de la pierna, aunque también es de utilidad en
lesiones de rodilla y tercio superior de pierna.
2.1. Anatomía:
- Características-localización: colgajo muscular puro que pertenece al
comportamiento superficial de la pierna. El músculo se inserta a través de dos fascículos yendo uno a tibia y otro a peroné; ambas
inserciones están unidas entre sí por una aponeurosis llamada arcada del sóleo. Aporta más volumen que los gemelos.
- Origen e inserción: en la superficie posterior de la cabeza del peroné
y en el tercio superior de la tibia (línea oblicua). La inserción, como
ya se comentó, es conjunta con los músculos gastrocnemios, a través del tendón de Aquiles.
- Vascularización: se irriga a partir de ramas de la arteria poplítea,
tibial posterior y de la arteria peronea, con un patrón de circulación
Tipo 11 de Mathes y Nahai.
-Inervación: nervio tibial.
2.2. Arco de rotación:
- Colgajo estándar: basa su vascularización en el pedículo dominante
proximal, movilizándose los 2/3 distales del músculo.
- Colgajo de base distal: basa su vascularización en pedículos menores. Permite una movilización de base contraria, de utilidad para 1/3
inferior de pierna. Es un colgajo poco fiable y con disponibilidad
limitada.
- Colgajo segmentaría, hemisoleo: en este tipo de colgajo solo interviene la mitad medial o lateral del soleo, generalmente de base próximal.
Tiene la ventaja que permite preservar la función del músculo.
Colgajos fascioneurocutáneos:
1. Colgajo safena.
1.1 . Indicaciones:
- Pérdidas de sustancia homolaterales: tercio medio y superio r de
cara anterior de la tibia, cara anterior de la rodilla y hueco poplíteo.
- Pérdidas de sustancia de la extremidad contralateral: sobre lesiones
de la pierna o del pie. (cross leg).
1.2. Anatomía:
- Características, localización: colgajo fascio-neuro-cutáneo, levantado
sobre la cara medial de la pierna. Se puede levantar un colgajo de
22-28 cm de longitud y 6-8 cm de ancho proximal, dependiendo lógicamente de la estatura del paciente.
- Vascularización: se irriga a partir de tres sistemas vasculares:
a) Sistema axial: formado por la red arterial que acompaña al nervio safena y a la vena safena magna. La arteria safena contribuye a esa red.
b) Sistema septal: representado por arterias septales originadas en
la arteria tibial posterior.
e) Sistema muscular: proviene de perforantes de la porción medial
de los gemelos.
1.3. Técnica quirúrgica: una vez colocado al paciente y diseñado el colgajo
según sus referencias anatómicas, la disección se inicia distalmente
mediante incisión hasta fascia. Es necesario la ligadura de la vena safena magna y el nervio. El plano de clivaje es subaponeurótico. La liberación proximal tiene como referencia el borde inferior del sartorio
(Figura 3).
2. Colgajo sural posterolateral:
2.1 . ldicaciones: pérdidas de sustancia de cara lateral de rodilla y pierna.
2.2. Antomía:
- Características: colgajo cutáneo-aponeurótico, levantado sobre la
cara posterolateral de la pantorrilla. Tamaño de 10cm de ancho y 2530 cm de longitud.
- Vascularización : se irriga a partir de la arteria sural lateral, que la
mayoría de las veces nace de la arteria poplítea, para a continuación
hacerse más superficial y acompañar al nervio surallateral.
- Inervación: sensitiva: nervio cutáneo sural.
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Figura 3.
2.3. Técnica de disección: tras colocación de paciente en decúbito lateral o
prono se diseña el colgajo. El límite posterior es la línea media, el lateral
discurre coincidiendo con el peroné. Distalmente puede llegar hasta
10cms por encima del maleolo externo y proximalmente hasta hueco
poplíteo cuidando de no lesionar el nervio peroneo que discurre alrededor de la cabeza del peroné. Se realiza incisión, incluyendo aponeurosis.
Se levanta el colgajo de distal a proximal. Si se desea un colgajo ancho
puede sobrepasarse línea media pero se debe tener especial cuidado en
incluir los dos nervios surales en el trayecto subaponeurótico del colgajo. Un colgajo más lateral solo precisa de la inclusión del nervio su ral
lateral. Otra variante posible es la reali zación de un colgajo en isla.
(Figura 4).
3. Colgajo posterior del muslo:
3.1. Indicaciones: recubrimiento de rodilla y tercio superior de pierna.
3.2. Anatomía:
- Características, localización: colgajo fasciocutáneo, levantado sobre
la cara posterior del muslo. Presenta un tamaño aproximado de
30x13cm.
- Vascularización : en su irrigación presenta una arteria dominante,
que en la mitad de los casos tiene origen en la arteria poplítea, y
en la otra mitad en la arteria gemelar interna; esta arteria transcurre en la cara posterior del muslo. También recibe sangre de arterias perforantes septocutáneas provenientes de la arteria poplítea
y de la femoral profunda y sobre todo de la red descendente de la
arteria glútea inferior.
3.3. Técnica de disección: para el trazado del colgajo utilizamos el doppler, para localizar la arteria dominante y los ramos perforantes.
Una vez diseñado el colgajo se realiza in cisión transcutáneoaponeurótica de uno de los bordes del colgajo , despegamos en plano
subaponeurótico, identificamos las arterias que van a irrigar el
colgajo y se incide el otro borde del colgajo. A continuación se
moviliza el colgajo de pro xi mal a distal, dando el tamaño que
deseemos.
colgajos cutáneos
1. Colgajo femorallaterodistal:
1.1 . 1ndicaciones: pérdidas de sustancia en la rodilla, hueco poplíteo,
retracciones postquemaduras, y en las pérdidas de sustancias que
exponen la rótula y la cara lateral de la rodilla.
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DRA. A. MARTÍNEZ RUIZ; DR. C. GÓMEZ JORGE; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J.A. RUIZ CABALLERO; DR. J.F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. M" E. BRITO OJEDA
Reconstrucción de rodilla y tercio superior de pierna
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Figura 5.
Colgajo libre
Existen situaciones en las cuales el uso de esta técnica es recomendable,
tales como: defectos de gran tamaño (incluyendo amputaciones), indisponibilidad de posibilidades locales, lesiones oncológicas, en las cuales es mas
seguro para la reconstrucción usar tejidos alejados de la zona neoplásica. La
literatura destaca el uso del colgajo miocutáneo del músculo latissimus dorsi
en reconstrucciones sobre lesiones de rodilla y pierna superior.
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XVI JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
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© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
1.2. Anatomía:
- Características, localización: colgajo cutáneo-aponeurótico, levantado9 sobre la cara externa del tercio distal del muslo. Se puede
levantar un colgajo de 20x10cm.
- Vascularización : se irriga a partir de una colateral musculocutánea
originada en la arteria poplítea, llamada arteria de Bourgery. La
longitud del pedículo vascular es de 5 a 7 cm desde su origen en
la arteria poplítea. Discurre entre vasto lateral y bíceps.
1.3. Técnica de disección: en decúbito lateral o en supino con cadera elevada se localiza la arteria cutánea mediante doppler diseñándose el
colgajo con un eje mayor vertical. Incidiendo la hemicircunferencia
anterior se llega en profundidad al borde posterior de la fascia lata.
La incisión posterior se detiene en el borde anterior de la porción
larga del bíceps. Se retrae hacia delante el vasto externo y la fascia
lata y hacia atrás la porción larga del bíceps. Para liberar el pedículo
se ligan sus ramas musculares. La zona donante precisará de un
injerto. (Figura 5).