TRANPLANTES DE ORGANOS - Universidad Católica Argentina

1
Determinación de momento de la muerte
Primera parte. Preliminares.
A) El sistema nervioso central
El sistema nervioso central está formado por el encéfalo y la médula espinal. El
encéfalo (comúnmente llamado cerebro) es único en las reacciones de gran
complejidad que puede llevar a cabo. Puede recibir literalmente miles de datos de
información procedentes de los diferentes órganos sensoriales (capacidad de
receptividad) y luego integrarlos todos para lograr la respuesta adecuada
(capacidad de respuesta). Es un microcosmos fascinante. Está comandando todas
las funciones que permiten vivir y relacionarse, desde el tono muscular que
permite estar parado, el orden del pensamiento, los movimientos coordinados para
expresarse, la ubicación temporoespacial, la captación de la atención que me
están prestando cuando hablo etc. Controla exquisitamente el pensamiento, la
memoria, las emociones, el tacto, la capacidad para el movimiento, el equilibrio, la
vista, la respiración, la temperatura, el latido cardíaco, el apetito y todos los
procesos que regulan nuestro cuerpo.
¿Cuáles son las distintas partes del encéfalo?
El encéfalo se puede dividir en cerebro, tronco del encéfalo y cerebelo:

Cerebro
El término "cerebro" (supratentorial o parte frontal) se suele utilizar
incorrectamente para referirse a la totalidad del contenido del cráneo. Esta en
2
realidad, se llama encéfalo. El cerebro propiamente dicho se compone de dos
hemisferios, el derecho y el izquierdo. Las funciones del cerebro incluyen:
iniciación y coordinación de los movimientos, la temperatura, el tacto, la vista,
el oído, el sentido común, el razonamiento, la capacidad de abstracción,
interpretación auditiva somática y visual y la integración de las mismas; la
resolución de problemas, las emociones y el aprendizaje.
Lóbulo frontal
Porción más voluminosa del encéfalo, situado en la parte delantera de la
cabeza; el lóbulo frontal interviene en las características de la personalidad y en
el movimiento.
Lóbulo parietal
Situado en zona media del encéfalo, el lóbulo parietal ayuda a la persona a
identificar objetos y a comprender las relaciones espaciales (dónde está situado
nuestro cuerpo en comparación con los objetos que nos rodean). El lóbulo
parietal también interviene en la interpretación del dolor y del tacto en el cuerpo.
Lóbulo occipital
El lóbulo occipital es la parte posterior del encéfalo e interviene en la visión.
Lóbulo temporal
Los lados del encéfalo o lóbulos temporales intervienen en la memoria, el habla
y el sentido del olfato.
..................................................................................................................................................
3

Tronco del encéfalo
El tronco del encéfalo (línea media o medio del cerebro) está formado por el
cerebro medio, la protuberancia y el bulbo raquídeo. Las funciones de esta zona
incluyen: el movimiento de los ojos y de la boca, la transmisión de los mensajes
sensoriales (calor, dolor, ruidos estridentes, etc.), el hambre, la respiración, la
conciencia (con sus ciclos de sueño y vigilia), la función cardiaca, la temperatura
corporal, los movimientos musculares involuntarios, los estornudos, la tos, los
vómitos y la deglución. En el tronco se encuentran los núcleos de origen de los
doce pares craneales, importantes comandos de la vida vegetativa.
Más específicamente, otras partes del encéfalo son:
Cerebro medio o mesencéfalo o pedúnculos cerebrales:
Reflejos posturales y de enderezamiento. Conexión con vías ópticas y
acústicas .Núcleos de origen del nervio olfatorio (I par),el nervio óptico(II
par),el Motor ocular común(III par) y del motor ocular externo (IV par).

Protuberancia
La protuberancia es una parte profunda del encéfalo situada en el tronco
del encéfalo, y que contiene muchas de las áreas de control para los
movimientos de los ojos y de la cara. Además regula el tono muscular;
conecta el cerebro con el cerebelo y contiene los núcleos de origen del
nervio trigémino (V par), del patético (VI par), del facial ( VII par) y del
auditivo (VIII par)

Bulbo
raquídeo
El bulbo raquídeo es la parte más baja y vital de todo el encéfalo y contiene
importantes centros de control para el corazón y los pulmones y reflejos
viscerales en general. Contiene los núcleos de origen del glosofaríngeo (IX
4
par), del neumogástrico o nervio vago (X par), del nervio espinal ( XI par) y
del hipogloso mayor (XII)
........................................................................................................................

Cerebelo
El cerebelo (infratentorial o la parte posterior del encéfalo) está situado en la parte
posterior de la cabeza. Tiene como función coordinar los movimientos musculares
voluntarios y mantener la postura, la estabilidad y el equilibrio.

Médula
espinal
Es un largo cordón de fibras nerviosas situado en la espalda y que se
extiende desde la base del encéfalo hasta la parte baja de la espalda; la
médula espinal transporta los mensajes entre el encéfalo y el resto del
cuerpo.
..............................................................................................................................
B) Los estados de conciencia1:
El estado de conciencia se caracteriza porque el individuo conoce quién es,
dónde está y con quiénes está. Se encuentra despierto y con capacidad de
respuesta a estímulos psicológicos. Este estado tiene variaciones en su
intensidad que van desde la agudeza del pensamiento y la concentración
profunda, a la disminución franca de la atención, incluso hasta la somnolencia.
En esta función se distingue un contenido (ideas, sensaciones, imágenes,
memoria) y una activación del contenido. Mientras el contenido depende de la
actividad de los hemisferios cerebrales, la estimulación está vinculada con el
tronco encefálico (en forma preponderante), donde se encuentra el sistema
reticular activador. La conciencia puede presentar varios tipos o grados de
alteración, el mayor de los cuales es el coma, en cuyo caso el enfermo está
totalmente inconsciente, con sus funciones de relación suspendidas y sus
1
Cf. Osvaldo Fustinoni. Sistema nervioso . (semiología) .Medicina Interna : Cosio, Fustinoni, Martínez,
Miatello, Rospide.Ed. Medicina Bs. As. 1982.Pp191-1167.
5
funciones vegetativas conservadas. La alteración de la conciencia, antes de
llegar al coma, tiene grados:
1. Obnubilación: es un estado de somnolencia que altera con estados de
excitación. El sujeto no es capaz de pensar clara y rápidamente. Se
halla distraído e interpreta mal sus percepciones en estados más
avanzados puede llegar a la confusión, en la que el sujeto se encuentra
desorientado en el tiempo y a veces en el espacio, y también en la
relación con sus semejantes.
2. Estupor: es un estado de coma aparente pero en el cual el sujeto puede
ser sacado por medio de estímulos vigorosos y repetidos.
3. Hipersomnia o letargia: somnolencia excesiva, de la cual sale solo
momentáneamente, confundible con el coma, de la cual solo se
diferencia por los datos clínicos y electroencefalográficos.
.............................................................................................................................
C) Estado de coma.
Es el estado en el cual el sujeto se encuentra inconsciente, sin responder a las
preguntas ni a los estímulos (pellizco, pinchazo), conservando su respiración y su
circulación, perdido el control de los esfínteres, y más o menos inmóvil.
1. Totalmente inconsciente
2. Funciones de relación: suspendidas
3. Funciones vegetativas: conservadas.
El estado de coma aparenta el sueño fisiológico (del griego koma, que significa
sueño profundo), pero difieren de él porque, en primer lugar, el consumo de
oxígeno cerebral no disminuye durante el sueño y en cambio cae por debajo de
cifras basales en los casos de coma. Además se comprueban diferencias
electroencefalográficas.
El coma puede presentar diversos grados de intensidad:
1. Grado I, II, III, IV (buenos reflejos, escasos y parciales, solo el corneal, o sin
reflejos).
2. Según la escala de Glasgow en leve, moderado o profundo.
6
ESCALA GLASGOW (grados de intensidad del coma)
Apertura de ojos
Respuesta motora
Respuesta verbal
Puntuación: ojos abiertos
Puntuación:
respuesta
4
espontáneamente
6
Cumple órdenes
5
Orientado
3
A la voz
5
Localiza el dolor
4
Confuso
2
Al dolor
4
Solo retira
3
Palabras inapropiadas
1
No responde
3
Flexión anormal
2
Sonidos
incomprensibles
2
Extensión anormal
1
No responde
1
No responde
mejor Puntuación:
respuesta
mejor
El puntaje de 15, corresponde a un individuo normal, de 14 a 9 corresponde a
alteraciones de la conciencia progresivas. Con un puntaje de 8 es un coma leve, con un
puntaje de 3 es un coma profundo. Entre 8 y 3 los estados intermedios de coma.
Mientras más baja sea la evaluación, peor será el pronóstico.
Así como el compromiso de conciencia puede variar según los signos que muestre el paciente,
el coma también puede ser clasificado. Existen los comas metabólicos, que se relacionan con la
ingesta de productos químicos o desórdenes metabólicos del organismo. También estan los comas
de origen neurológico, que son los que se producen, por ejemplo, debido a hemorragias
cerebrales, infartos cerebrales o a un traumatismo encéfalo-craneano. Incluso es posible que estos
tipos de comas se mezclen en determinadas circunstancias. Es el caso de un sujeto que abusa de
sustancias tóxicas, por ejemplo el alcohol, y sufre un traumatismo de cráneo en un accidente.
En relación a los comas neurológicos, existen diferencias en las causas según distintos
segmentos de edad. En las personas menores de 50 años la principal razón de un coma son los
traumatismos encéfalo craneanos derivados de los accidentes automovilísticos. En los pacientes
mayores, los motivos más comunes dicen relación con infartos y hemorragias cerebrales. En caso
de una herida traumática en la cabeza, el cerebro dañado aumenta de volumen, presionándose a
sí mismo contra la bóveda ósea craneana, que es inextensible. Las diferentes partes del cerebro
se presionan entre sí comprometiendo de este modo el flujo de sangre y privando a las neuronas
de oxígeno y energía. Si no hay una atención oportuna y eficaz, en pocos minutos las células
mueren. Cuando se produce una lesión neurológica importante aparece lo que se denomina daño
primario. Corresponde a una zona del cerebro que queda prácticamente destruida. Sin embargo,
alrededor de esta parte afectada, quedan otras neuronas que aún viven. Es lo que se llama zona
de penumbra, donde aún hay neuronas que pueden recuperarse. Con una atención médica
oportuna y eficiente, evitando factores que agraven el daño neuronal en la zona de penumbra
(como hipotensión, hipoxemia, entre los más importantes) podrían salvarse un mayor número de
neuronas, mejorando considerablemente las posibilidades de que el paciente sobreviva y que no
sufra secuelas muy severas. En caso contrario, el pronóstico neurológico se deteriora de manera
ostensible. No obstante, con el manejo oportuno actual, las posibilidades de recuperación han
mejorado marcadamente.
En ese sentido, hay varios factores que inciden en que un pronóstico sea más o menos
favorable: las variantes clínicas, el resultado del monitoreo y lo que muestren las imágenes. Una
7
buena ventilación, una adecuada oxigenación y niveles de presión arterial correctos, a veces
asociados con una resolución quirúrgica del problema, ayudarán de manera importante a la
recuperación del afectado.
Lo ideal es que el estado comatoso llegue a su fin y este es un proceso bastante largo. No
es un asunto de un día para otro. En general, el coma termina cuando la persona recupera sus
funciones neurológicas y puede interactuar con el medioambiente que la rodea. Ese será el
momento de evaluar el estado futuro del paciente. En ciertas ocasiones, la recuperación será total
y la persona retornará a su vida normal. En otras, el daño sufrido determinará limitaciones para el
resto su vida. Un tercer grupo permanece en este estado sin recuperación.
El estado de coma, si persiste por más de un mes, se denomina “estado
vegetativo persistente. Si se prolonga por más de tres meses (en caso de coma
vascular) o más 6-12meses (en caso de coma traumático) se denomina “estado
vegetativo permanente”.
TRANSPLANTES DE ORGANOS
Segunda parte: el diagnóstico de muerte2
a)Evolución del diagnóstico de muerte :
Partimos desde la definición básica que nos dice que la muerte es la pérdida de la
unidad somática integradora3. La pregunta central que nos hacemos es ¿cuál es el
punto clave en el cese de funciones a partir del cual un organismo deja de ser tal
perdiendo la unidad que lo constituye como tal? Cuándo la irreversibilidad es
inevitable? La pérdida de cuál función hace significativa la irreversibilidad?
Los médicos de la antigua Grecia pensaban que la vida asentaba en el corazón.
Por lo tanto el solo latido del corazón hacía la diferencia entre la vida y la muerte.
2
Cf. ESCALANTE COBO, JOSÉ LUIS. «La definición de muerte». Trasplantes de órganos: problemas técnicos,
éticos y legales. JAVIER GAFO ED. Publicaciones de la Pontificia Universidad de Comillas. Madrid 1996.pp
53-74.
Cf: SHEWMON ALAN « “ Morte del tronco cerebrale”, “morte cerebrale” e morte: un riesame critico della
loro presunta equivalenza» BARCARO ROSANGELA, BECCHI PAOLO EDS., Questioni mortali. L’attuale dibattito
sulla morte cerebrale e il problema dei trapianti, Edizioni Scientifiche Italiane, Napoli 2004, pp 176-204.
Insertamos este artículo en el contexto del debate de la definición de muerte. Pero debemos remarcar que este
autor postula la tesis de que la muerte cerebral no es sinónimo de muerte. Sostiene que el cerebro no es el
causante de la unidad sistémica del organismo. Para él la mayoría de las funciones somáticamente
integradoras no están mediadas por el cerebro. Considera que para que la organicidad de un organismo sea tal,
debe ser la resultante de la interacción de las partes. Cree que el todo debe ser propietario de la unidad que se
le predica. Con esto afirma que en la muerte cerebral, sigue habiendo unidad somática. Por lo tanto no es el
cerebro el que la construye. Cree que el criterio determinante tendría que ser el cese de la circulación y
respiración química. Está a favor del transplante de órganos pero con donante a corazón no latente. Cree que
hay que desconectar el respirador primero y dejar desencadenar el paro. Habría de esta forma màs donantes.
Afirma literalmente que se podrían hacer transplantes de órganos sin causar directamente la muerte del
donante. “Estoy convencido que la sustitución de la muerte cerebral por un concepto científicamente más
creíble, promovería significativamente el respeto a la vida” (Determinación del momento de la muerte: nuevas
evidencias, nuevas controversias. www.unav.es/cdb/uncib3a.html 15/8/2007.)
3
8
Por eso tradicionalmente la muerte fue concebida como la ausencia de pulso
cardíaco y de respiración espontánea. La tradición judía en cambio concebía que
el signo de vida por excelencia era la respiración. A mediados del siglo XVII
comienza a difundirse la idea de que ningún signo podía aclarar el diagnóstico de
muerte salvo la aparición de los fenómenos de putrefacción. La descomposición
celular es el verdadero signo de muerte. La muerte cardiopulmonar es solo
premonitoria. Aparecen las legislaciones que exigían 24 hs antes de enterrar un
cadáver. Se describen con detalles los signos cadavéricos.
Con el tiempo se necesitó aclarar cuál era el tejido clave, cuya perdida de
función determinaba la irreversibilidad de la muerte... ¿O había que esperar a
que todos los tejidos murieran? “La respuesta que hasta hace pocos años se
daba, era relativamente fácil: el cese de la actividad cardiaca y respiratoria
determinaba la frontera entre la vida y la muerte, y a partir de ahí, el deterioro de
las estructuras orgánicas del ser humano es rápida e irreversible, incluido el
sistema nervioso central. De ahí que la ausencia irreversible de la función
cardiorrespiratoria haya sido determinante como la pérdida permanente del
funcionamiento del organismo “como un todo”, tomándose por tanto como el
“criterio de muerte” del individuo”4.
El tema se complica cuando aparecen las unidades de cuidados intensivos, en la
década de los 50, y con esto el desarrollo de aparatos capaces de mantener en
forma artificial las funciones de ventilación y circulación. Comienzan a aparecer
casos de coma profundo, con daño cerebral irreversible, que mantenían la función
respiratoria mediante la ventilación mecánica, y que inevitablemente
desembocaban en el paro cardíaco. Principios de 1959 se describe la condición de
“muerte del sistema nervioso” caracterizada por:
1. coma apneico (no respira espontáneamente)
2. ausencia de reflejos tendinosos y de tronco encefálico
3. un cerebro eléctricamente silente.
Meses más tarde, dos neurólogos, Mollaret y Goulon, describen la misma
condición denominándola coma dépassé o sobrepasado, referiéndose a esta
singular situación más allá del coma profundo. La urgencia por definir el estatus de
esta situación consistía en que ello era determinante para considerar si estaba
justificada la desconexión del respirador y de definir si se estaba delante paciente
o delante un cadáver.
El año 1968 pasa a ser un año importante para este tema. Primero la declaración
de Sydney que afirma que “la muerte es un proceso gradual a nivel celular con
tejidos que reaccionan de forma diversa ante la falta de oxígeno”5.Luego, meses
más tarde la Escuela de Medicina de Harvard enumera una serie de criterios para
identificar lo que denominan “coma irreversible”. Estos tratan de definir la ausencia
4
5
Cf. ESCALANTE COBO, JOSÉ LUIS. «La definición de muerte»… p55
Ibidem p56. el subrayado es nuestro.
9
de función cerebral permanente. Al mismo tiempo se va perfeccionando la
técnica quirúrgica del transplante de órganos, que en su primer momento se
obtenía de cadáveres, luego del paro cardio-respiratorio.
“La obtención de órganos de donantes a corazón parado era el método
habitual de obtención de riñones para el transplante en los inicios de
programas de transplante. (…). La muerte sobrevenía por parada
cardiorrespiratoria con la detención consiguiente de la circulación sanguínea.
(…). La posibilidad posterior de realizar el diagnóstico de muerte encefálica
permitió realizar la extracción de los órganos del donante a corazón latiente,
así se logró aumentar el número de donantes y mejorar la calidad de órganos
obtenidos ya que éstos habían estado oxigenados y con sangre circulando
hasta el momento de la extracción, abandonándose casi en su totalidad la
extracción de órganos de donantes de órganos a corazón parado”6
En 1971 se publican lo que luego se conoció como criterios Minnesota. Con ellos
se afirma que el punto de no retorno es la lesión del tronco cerebral. La muerte
cerebral sería la muerte del tronco exclusivamente. En 1976 aparece el Código de
Reino Unido en el cual se identifica la muerte encefálica con la muerte del tronco
cerebral, e identifica la muerte encefálica con la muerte de la persona, aunque
persista la función de algunos de sus órganos mediante medidas artificiales. Por
último en 1981 aparece el “Informe de la Comisión Presidencial” el la que se dice:
“Un individuo esta muerto cuando le ha sobrevenido, o bien el cese irreversible de
las funciones respiratoria y circulatoria, o bien, el cese irreversible de todas las
funciones cerebrales incluyendo el tronco cerebral. La determinación de la muerte
debe realizarse de acuerdo con los estándares médicos aceptados7. Incluye
muerte de la corteza cerebral más muerte del tronco. Este es el criterio que ha
sido adoptado por la mayoría de los países para definir la muerte encefálica. En
los últimos veinte años aparecieron una serie de artículos en los que se defiende
que la muerte encefálica es la muerte de la corteza cerebral. En este caso el
estado vegetativo persistente sería catalogado como muerte de la persona aunque
el enfermo parpadee o respire espontáneamente.
b)Definiciones y criterios de muerte: estado actual
En la actualidad los criterios o formulaciones de muerte que se manejan son
cuatro:
1.
2.
3.
4.
6
muerte cardiopulmonar
muerte de todo el encéfalo
muerte del tronco cerebral
muerte de la corteza
GONZALEZ-SEGURA C. «Donantes de órganos a corazón parado», LÓPEZ NAVIDAD A., KULISEVSKY J.,
CABALLERO F., EDS., El donante de órganos y tejidos. Evaluación y manejo, Springer-Verlag Ibérica,
Barcelona 1997, pp 497-507.
7
ESCALANTE COBO, JOSÉ LUIS. «La definición de muerte»… p 58.
10
definición
criterio
pruebas asociadas
Cese permanente del flujo Cese de la función Ausencia de pulso y
de los fluidos corporales cardiaca y pulmonar
esfuerzos respiratorios.
vitales
Linea isoeléctrica del EEG
Cese permanente de las Cese de la función del Criterios Harvard
funciones integradoras del cerebro entero
organismo
Informe de la Comisión
Presidencial
Cese irreversible de las Cese de la función del Criterios Minnesota
funciones del encéfalo tronco cerebral
como un todo.
Código del Reino Unido
Pérdida irreversible de la Cese de la función de la No
existen
pruebas
conciencia
y
de
la neocorteza cerebral
efectivas
en
este
cognición
momento
1. CRITERO DE MUERTE CARDIOPULMONAR
Es el más tradicional. El cese de cualquiera de ellas conlleva el cese de la otra e
inevitablemente el cese de toda actividad encefálica. Fue recogida en el Informe
de la Comisión Presidencial y criticado por algunos ya que unifica dos criterios en
uno y en realidad hoy el determinante es el encefálico.
3. CRITERIO DE MUERTE DE “TODO EL ENCÉFALO” o “MUETE
ENCEFÁLICA GLOBAL”.
Las razones que justificaron el desarrollo de este concepto fueron básicamente
dos. En primer lugar el identificar con precisión el momento de la muerte para
evitar la utilización de recursos médicos inútiles como por ejemplo la ventilación
mecánica en individuos comatosos que no tenían posibilidad de recuperación. Se
usó como criterio de limitación del esfuerzo terapéutico. Y la segunda, superar
“criterios obsoletos de muerte que puedan llevar a la controversia en la obtención
de órganos para transplantes”8
La definición asociada es el cese permanente de las funciones integradoras del
organismo como un todo. La Comisión Presidencial definió la muerte como la
ausencia irreversible de “la capacidad del organismo para organizarse y regularse
8
DOMÍNGUEZ ROLDÁN J., BARRERA CHACÓN J., GARCÍA ALFARO C., « Muerte bajo criterios neurológicos»,
PREVIGLIANO I., Neurointensivismo basado en la evidencia, Corpus, Rosario 2007, pp 543-539.
11
por el mismo” . Para sostener esta definición, dicha comisión otorgó supremacía al
encéfalo, por dos razones fundamentales:
1. Por su papel integrador, organizador y regulador de las funciones
corporales (cuando la respiración es reemplazada por la ventilación
mecánica, los otros órganos pueden funcionar pero no son funciones
integradas).
2. Por su papel integrador de la conciencia.
“Algunas de las criticas que este concepto ha recibido se basan
fundamentalmente en la propia nomenclatura del concepto, ya que al
denominarse muerte de todo el encéfalo pueden encontrarse algunos
problemas operativos para su definición, ya que aún en pacientes en muerte
encefálica global pueden persistir grupos celulares con algún grado de
actividad. Entre los fenómenos que han podido ser observados en pacientes
en muerte encefálica (aunque no siempre referidos a la formulación de muerte
encefálica global) se encuentran:
. Liberación de hormonas hipofisiarias durante un tiempo, sobre todo de
hormona antidiurética (ausencia de diabetes insípida)
. Actividad de potenciales evocados registrados mediante electrodos
profundos o a nivel de la unión cérvico-medular.
.
Actividad
electroencefalográfica
corticoencéfalografía”9.
mínima
registrada
mediante
Algunos no están de acuerdo porque habría una función residual en alguno de los
enfermos diagnosticados de muerte encefálica (actividad hipotalámica y actividad
bioeléctrica cerebral) que podrían ser considerados como “función integradora”
según la definición de la Comisión Presidencial. Por lo tanto no serían criterios
argumentativamente consistentes. Esta corriente, propone el criterio de la muerte
del tronco encefálico.
3. CRITERIO DE MUERTE DEL”TRONCO ENCEFÁLICO”
Esta considera que solo existe una muerte humana: “La pérdida irreversible de la
capacidad para la conciencia, combinada con la pérdida irreversible de la
capacidad para respirar”10 .Con este planteamiento de la situación, la función
residual que aparece en algunos de los enfermos diagnosticados de muerte
encefálica, no plantea problema conceptuales ya que la actividad de os
hemisferios cerebrales queda expresamente fuera de la definición de muerte
encefálica. La muerte de tronco cerebral puede diagnosticarse por el médico a la
9
Ibidem p 529.
ESCALANTE COBO, JOSÉ LUIS. «La definición de muerte»… p66. Citando a uno de los defensores de esta
posición: Pallis,C Breinstem death : the evolucion of the concept. Seminars in thoracic and cardiovascular
surgery . 1990. 2:135-152
10
12
cabecera de la cama del enfermo, sin recurrir a exámenes complementarios ni
siquiera el EEG.
Se critica en esta definición de muerte el que la respiración y el estado de
conciencia no son determinantes de muerte (las mitocondrias cardíacas siguen
respirando y un “despertar” se puede lograr experimentalmente).
4. CRITERIO DE MUERTE DE LA NEOCORTEZA CEREBRAL
La muerte sería definida como la pérdida de aquella función que sería
indispensable y fundamental para la naturaleza humana: la conciencia. Los
defensores de esta posición afirman que la pérdida de las funciones corticales
superiores, la conciencia y las funciones cognitivas son necesarias y suficientes
para hacer el diagnóstico de muerte. Estas funciones no pueden ser reemplazadas
por ningún aparato. Aquí entrarían con diagnóstico de fallecimiento los enfermos
en estado vegetativo permanente y los anencefálicos.
Problemas:
1. Requiere un cambio radical de la concepción de muerte.
2. Las funciones cognitivas son difíciles de explorar, incluso en seres
humanos normales.
3. No hay un conjunto de criterios para diagnosticar un estado vegetativo
persistente (problema de un falso positivo).
4. Es muy difícil de pronosticar lo irreversible del estado vegetativo
permanente.
CONCLUSIÓN FINAL
La discrepancia significativa es entre la muerte de “todo el encéfalo” y la muerte
del “tronco encefálico”, ya que si se presenta el caso se algún paciente en el que
persiste alguna actividad neuronal y es detectada por el EEG, sería considerado
vivo para el criterio de muerte de todo el encéfalo y muerto para el criterio de
tronco encefálico. Escalante Cobo afirma:”la persistencia de este tipo de actividad
cortical residual, desde mi punto de vista no es actividad organizada y dirigida ya
que se trata de una actividad incoordinada que desaparece en horas o días y que
no conlleva ninguna interacción clínica aparente con el medio” 11. Respecto a la
muerte cortical, podemos afirmar que la sociedad no está preparada aún para
definir, diagnosticar y aceptar una definición de muerte basada en la ausencia
irreversible del contenido de la conciencia.
Resumiendo:
11
ibidem. P70
13
1. “¿Cuándo puede organizarse la extracción de órganos? Cuando se reúnan los
requisitos clínicos de la muerte estándar de la muerte encefálica (muerte de
todo el encéfalo).
2. ¿Cuándo puede realizarse el enterramiento? Cuando ser produzca la asistolia
(es decir, cuando se cumple el criterio cardiopulmonar)”12.
En el protocolo de diagnóstico de muerte bajo criterios neurológicos del INCUCAI
de la República Argentina, hay prerrequisitos. Estos consisten en:
“Causa conocida de daño estructural, con magnitud suficiente y
debidamente documentada. Tiempo de evolución del coma apneico suficiente”13.
Como asi también:
“ausencia del efecto de drogas depresoras del SNC y/o relajantes
neuromusculares. En caso de drogas cuantificables es conveniente su dosaje
plasmático. Con drogas no mensurables se debe esperar entre cuatro y cinco
vidas medias. Cuando se sospecha drogas de abuso o intoxicación, 48hs son
suficientes para comenzar el diagnóstico de muerte encefálica:
-
Temperatura rectal mayor de 32 C
TAS mayor de 90 mmHg o TAM mayor de 60 mmHg.
Ausencia de disturbios metabólicos o endócrinos
Se excluyen:
-
12
Menores de 7 días de vida
Anencefálicos 14
ibidem p.71
DOMÍNGUEZ ROLDÁN J., BARRERA CHACÓN J., GARCÍA ALFARO C., « Muerte bajo criterios neurológicos»…
p 537. El subrayado es nuestro.
14
Ibidem p 537.
13