Un cop tramesa la sol·licitud, en el cas que sigui acceptada. Una

SOL·LICITUD DE CERTIFICAT PER AL VOT PER CORREU / SOLICITUD DE CERTIFICADO PARA EL VOTO POR CORREO
Un cop tramesa la sol·licitud, en el cas que sigui acceptada. Una vez remitida esta solicitud, en el caso de resultar aceptada
Espai reservat per a Correus / Espacio reservado para Correos
COMPROVADA LA IDENTITAT DEL/DE LA SIGNANT, DATA I SEGELL DE LA OFICINA CORREUS
COMPROBADA LA IDENTIDAD DEL/DE LA FIRMANTE, FECHA Y SELLO DE LA OFICINA CORREOS
Espai reservat per a l’OCE / Espacio reservado para la OCE
Núm. ordre OCE / N.º orden OCE:
Molt important: sense data ni segell aquesta sol·licitud no és vàlida
Muy importante: sin fecha ni sello esta solicitud no es válida
Dades de l’electorat/a (Si us plau, escriviu amb lletres majúscules) Datos del/de elector/a (Por favor, escriba en letras mayúsculas)
1r cognom / 1r apellido
2n cognom / 1º apellido
Nom / Nombre
Identificador / Identificador
Data de naixement
Fecha de nacimiento
dia
día
mes
mes
DNI
any
año
Passaport / Pasaporte
NIE
Núm. / N.º
Persona designada com a representant (Si us plau, escriviu amb lletres majúscules)
Persona designada como representante (Por favor, escriba en letras mayúsculas)
1r cognom / 1r apellido
2n cognom / 1º apellido
Nom / Nombre
Identificador / Identificador
Data de naixement
Fecha de nacimiento
dia
día
mes
mes
DNI
any
año
Passaport / Pasaporte
NIE
Núm. / N.º
Sol·licita rebre la documentació per al vot per correu al següent domicili o apartat postal (1) a Barcelona
Solicita la remisión de la documentación para el voto por correo al siguiente domicilio o apartado postal (1) de Barcelona
Tipus via / Tipo via
Número
Nom de la via / Nombre de la via
km
Qualif.
Calif.
hm
Informació addicional: bústia,…
Información adicional: buzón,…
Portal
Escala
Escalera
Pis/Piso
Porta/Puerta
Apartat postal(1)/ Aparatado postal(1)
Entitat singular/entitat col·lectiva (2) /Entidad singular/entidad colectiva (2)
Nucli/dispers (2) / Núcleo/diseminado (2)
Codi postal / Código postal
Bloc
Bloque
Municipi / Municipio
Província / Provincia
(1) Si tria l’apartat postal, empleni únicament el número de l’apartat postal, el codi postal, el municipi i la província
Si elige apartado postal, cumplimente únicamente el número del apartado postal, el código postal, el municipio y la provincia
(2) Escriviu en el cas que no coincideixi amb el municipi /Escribir cuando no coincida con el municipio
Dades de contacte de l’elector/a o de la persona autoritzada Datos de contacto del/de la elector/a o de la persona autorizada
Telèfon / Teléfono
Correu electrònic / Correo electrónico
Data i signatura de l’elector/a o de la persona autoritzada (sense signatura aquesta sol·licitud no és vàlida)
Fecha y firma del/de la elector/a o de la persona autorizada (sin firma esta solicitud no es válida)
Data / Fecha
dia
día
mes
mes
any
año
Signatura: / Firma:
Servei d’Atenció de l’IMPD C. València, 344, bxs | De dilluns a divendres, de 9 a 14 h i de 15 a 19 h
Tel.: 93 413 27 16 | [email protected] | barcelona.cat/jotambefaigbcn