Diarrea crónica y malabsorción intestinal

Sección III
20
Diarrea crónica y malabsorción
intestinal
M. Esteve Comas y D. Monfort Miquel
DEFINICIÓN
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Definición de diarrea crónica
Se define diarrea a cualquier variación significativa de las características de las deposiciones con respecto al hábito deposicional previo del paciente, ya sea en aumento del volumen o de la frecuencia, con disminución de la consistencia de las heces. Hay que distinguir
la diarrea de la seudodiarrea, en la que existe un aumento de frecuencia deposicional pero
con heces sólidas.
En la literatura médica se define diarrea por el peso de las heces (> 200 g/día). Sin
embargo, esta definición no tiene en cuenta que personas con una elevada ingesta de
fibra insoluble pueden presentar un peso de la deposición elevado de forma habitual (300
g/día), pero con consistencia normal. Por el contrario, algunos sujetos que consultan por
diarrea presentan un peso normal de las heces pero con consistencia líquida. De forma
arbitraria se considera que la diarrea es crónica cuando tiene una duración superior a las
4 semanas.
Definición de malabsorción intestinal
Conceptualmente es útil separar el término “maldigestión” del de “malabsorción”. Se
entiende por maldigestión la hidrólisis defectuosa de nutrientes y la malabsorción como
la alteración de la absorción mucosa de los nutrientes. Aunque esta distinción puede ser
útil en el ámbito fisiopatológico, la presentación y manifestaciones clínicas son parecidas. Actualmente el cuadro clínico clásico de malabsorción (paciente con deposiciones
abundantes, pastosas, espumosas, con desnutrición y distensión abdominal) es muy poco
frecuente, siendo lo más habitual encontrarse ante el diagnóstico diferencial de un cuadro
de diarrea crónica acuosa o síntomas gastrointestinales inespecíficos, pérdida de peso,
anemia o únicamente alteración analítica. En este sentido, y dado que la malabsorción
(generalmente de nutrientes específicos) se manifiesta con frecuencia como un cuadro de
diarrea crónica, se abordaran ambos temas conjuntamente.
CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO
La lista de causas de diarrea crónica es muy extensa y se detalla en la tabla 20-1.
Clásicamente se ha utilizado una clasificación de las causas de diarrea crónica basada
en el mecanismo fisiopatológico que la ocasiona y que incluye estas categorías: a) infla-
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III. Intestino
Tabla 20-1 Etiología de la diarrea crónica
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Diarrea funcional/síndrome de intestino irritable
Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn)
Colitis microscópica (colitis colágena, colitis linfocítica)
Enfermedad celíaca
Enfermedad de Whipple
Isquemia intestinal
Síndromes de malabsorción de hidratos de carbono por déficit de lactasa, hidratos de carbono
poco absorbibles de la dieta (sorbitol, fructosa, fibra, fécula, lactulosa)
Malabsorción de ácidos biliares (idiopática, obstrucción vía biliar, alteración íleon terminal)
Diverticulosis intestino delgado
Neoplasias (adenoma velloso, adenocarcinoma de colon, linfoma intestinal)
Fármacos (antibióticos, hipotensores, antiarrítmicos, antineoplásicos, antiácidos,
antidiabéticos, etc.)
Abuso crónico de laxantes
Alcohol
Infecciones bacterianas crónicas/infecciones por hongos/infecciones por parásitos
Infecciones oportunistas en inmunodeprimidos (Cryptosporidium, Isospora belli,
Mycobacterium avium)
Enteritis o colitis por radiación
Cirugía previa (gastrectomía, gastroyeyunostomía, vagotomía, colecistectomía,
resección intestinal)
Insuficiencia pancreática (pancreatitis crónica, pospancreatitis aguda grave,
neoplasia de páncreas, fibrosis quística)
Causas endocrinas (hipertiroidismo, hipotiroidismo, hipoparatiroidismo,
insuficiencia suprarenal, diabetes mellitus)
Tumores neuroendocrinos (gastrinoma, VIPoma, carcinoma medular de tiroides, ganglioneuroma)
Mastocitosis sistémica
Trastornos infiltrativos intestinales (amiloidosis, esclerodermia)
Impactación fecal, incontinencia anal
Alergia alimentaria (proteínas de la leche, de la soja)
Diarrea crónica idiopática
matoria; b) osmótica; c) secretora, y d) por alteración de la motilidad. Sin embargo, desde
el punto de vista de la práctica clínica tiene mayor interés distinguir entre pacientes con
diarrea crónica con características que sugieren funcionalidad (ausencia de signos de alarma) o que sugieren organicidad. Este diagnóstico diferencial es muy importante ya que el
enfoque de ambas situaciones varía ostensiblemente. Por otra parte, y como se detallará
más adelante, dentro del grupo de pacientes con diarrea sin signos de alarma e indicativa,
por tanto, de diarrea funcional, se encuentran entidades que tienen una base orgánica. La
secuencia de exploraciones va a depender de la orientación diagnóstica que proporciona
la anamnesis y los resultados de laboratorio y que pueden sugerir diarrea con origen en
intestino delgado, colon o ambos.
El diagnóstico de malabsorción se basó durante años en la realización de un tránsito de
intestino delgado, una prueba de malabsorción de grasas, un test de d-xilosa, una prueba
de función pancreática y una biopsia yeyunal con cápsula. Estas pruebas permitían establecer el diagnóstico de pancreatopatía o de enteropatía, y evaluar la gravedad de la malabsorción en casos de síndrome de intestino corto. La disponibilidad de más y mejores técnicas
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Diarrea crónica y malabsorción intestinal
Tabla 20-2 Enfermedades que causan malabsorción o maldigestión
Fase luminal:
Disminución de la disponibilidad de los nutrientes:
– Deficiencia de cofactores (anemia perniciosa; cirugía gástrica)
– Consumo de nutrientes (sobrecrecimiento bacteriano)
Alteración en la solubilización de las grasas:
– Reducción de la síntesis de sales biliares (enfermedad hepatocelular)
– Alteración en la secreción de sales biliares (colestasis crónica)
– Inactivación de sales biliares (sobrecrecimiento bacteriano)
– Alteración en la liberación de colecistoquinina (enfermedad de la mucosa)
– Aumento en la pérdida de sales biliares (enfermedad del íleon terminal o resección)
Alteración en la hidrólisis de los nutrientes:
– Inactivación de lipasas (síndrome de Zollinger-Ellison)
– Deficiencia enzimática (insuficiencia pancreática o cáncer)
– Tránsito intestinal rápido (resección, bypass intestinal, hipertiroidismo)
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Fase mucosa:
Pérdida extensa de mucosa (resección o infarto)
Enfermedad difusa de la mucosa:
– Celiaquía
– Esprúe tropical
– Enfermedad de Crohn
– Enteritis por radiación
– Infección (enfermedad de Whipple, enteropatía del sida, otras infecciones intestinales)
– Fármacos
– Infiltraciones (mastocitosis, gastroenteritis eosinofílica, amiloidosis)
Alteración del enterocito:
– Déficit de hidrolasas (lactasa, sacarasa-isomaltasa, trehalasa)
– Defectos de transporte (cistinuria de Hartnup, captación de folato y vitamina B12)
– Alteraciones en el procesamiento epitelial (abetalipoproteinemia)
Fase de transporte:
Insuficiencia vascular (ateromatosis, vasculitis)
Obstrucción linfática (linfangiectasia intestinal, radiación, pericarditis obstructiva,
endometriosis intestinal, linfoma, mesenteritis retráctil, tuberculosis y sarcoidosis mesentérica,
enfermedad de Crohn, enfermedad de Whipple)
de imagen (enterorresonancia, cápsula endoscópica y enteroscopia), la mayor facilidad para
la toma de biopsias endoscópicas y la disponibilidad de tests diagnósticos específicos han
sustituido el esquema diagnóstico clásico basado en la fisiopatología por un esquema diagnóstico basado en la etiología. En la tabla 20-2 se detallan las causas más importantes de
malabsorción o maldigestión.
Diarrea crónica con características de funcionalidad
La ausencia de una serie de síntomas o signos de alarma (tabla 20-3), la normalidad de la analítica sanguínea y la negatividad de los exámenes en heces para agentes
infecciosos, sugieren diarrea crónica de causa funcional. No obstante, existen algunas
enfermedades de base orgánica que producen un cuadro de diarrea crónica clínicamente
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III. Intestino
Tabla 20-3 Diarrea crónica: síntomas, signos y alteraciones analíticas
indicativas de organicidad
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Presencia de sangre en las heces
Aparición de fiebre
Pérdida reciente de peso (> 5 kg) (en ausencia de otros motivos que lo expliquen)
Inicio reciente de los síntomas o cambio en las características previas de éstos
Aparición en edades avanzadas (> 40 años)
Historia familiar de cáncer o pólipos colorrectales
Diarrea nocturna
Diarrea que persiste tras el ayuno
Heces muy abundantes o esteatorreicas
Volumen de heces de 24 h > 400 ml/día
Anomalías en la exploración física (hepatosplenomegalia, adenopatías, masa abdominal)
Presencia de anemia, macrocitosis, hipoprotrombinemia, hipoalbuminemia
Elevación reactantes de fase aguda (proteína C reactiva, VSG, fibrinógeno)
VSG: velocidad de sedimentación globular.
indistinguible de la diarrea funcional. La importancia de estas entidades reside en que afectan a un número importante de pacientes, son de fácil diagnóstico y tienen un tratamiento
específico. Las pruebas requeridas para su diagnóstico son sencillas y coste-efectivas, pero
no se hallan plenamente difundidas, realizándose algunas de ellas sólo en centros muy
especializados. Estas entidades son: colitis microscópica, malabsorción de ácidos biliares,
intolerancia a azúcares como la lactosa, la fructosa y el sorbitol, y enfermedad celíaca.
La evaluación de la diarrea crónica con características de funcionalidad debe incluir además de la anamnesis y la exploración física:
– Analítica general con bioquímica, hemograma y recuento leucocitario, velocidad de sedimentación globular (VSG), estudio de función tiroidea (TSH), proteína C reactiva, tasa de
protrombina, calcio y fósforo.
– Coprocultivo y estudio de parásitos en heces en 3 muestras y detección de toxina de
Clostridium difficile.
Varios estudios apoyan que el test inmunológico que detecta antígenos específicos de
Giardia (ELISA) es más sensible, rápido y coste-efectivo que el examen convencional para
huevos y parásitos con microscopia, en la detección de Giardia lamblia en muestras de
heces. La sensibilidad para el test convencional realizado en dos o tres muestras de heces
es superior al 90% (67-80% en sólo una muestra), y la del test inmunológico es cercana al
100% (80-93% en una muestra). Su uso, sin embargo, debería restringirse a zonas geográficas donde la prevalencia de otros parásitos intestinales patógenos sea baja o nula. En muy
raras ocasiones, Campylobacter o Salmonella pueden ser causantes de una diarrea crónica,
así como la infección por Candida albicans o C. difficile sobre todo tras el uso de antibióticos
de amplio espectro. Todas estas infecciones son más frecuentes en pacientes inmunodeprimidos. Algunos pacientes presentan diarrea prolongada (más allá de las 4 semanas)
tras un episodio de diarrea aguda infecciosa que suele ceder de forma espontánea en un
período de tiempo más dilatado. Sin embargo, en algunos casos la diarrea postinfecciosa
puede persistir durante años en lo que se conoce con el término de síndrome de intestino
irritable posdisentería.
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Diarrea crónica y malabsorción intestinal
Si la diarrea persiste, debe iniciarse una segunda fase de estudio que debe incluir:
1. Determinación de antitransglutaminasa tisular (Ac t-TG) y/o anticuerpos antiendomisio
(AAE) séricos junto con dosificación de inmunoglobulinas, para descartar enfermedad
celíaca.
2. Colonoscopia total con ileoscopia, y con toma de biopsias múltiples del colon si la
mucosa del colon es macroscópicamente normal, para descartar una colitis microscópica (colágena o linfocítica).
3. Prueba del aliento de hidrógeno para descartar intolerancia a la lactosa y otros azúcares (fructosa y sorbitol).
4. Prueba de retención abdominal de 75Se-homotaurocolato para descartar la presencia
de malabsorción de ácidos biliares.
5. Otras técnicas de imagen. La enterorresonancia se está imponiendo como técnica
radiológica de elección para el estudio morfológico del intestino delgado en sustitución
del tránsito intestinal baritado. Tiene como ventajas adicionales respecto al tránsito la
ausencia de irradiación y la mayor información obtenida, ya que permite la visualización
no sólo del intestino sino de toda la cavidad abdominal. Otras técnicas de imagen como
la cápsula endoscópica, la ecografía abdominal o la enterotomografía computarizada
pueden tener un papel en la evaluación los procesos inflamatorios o tumorales del intestino. Su uso dependerá de la disponibilidad y de la experiencia de cada centro.
6. Manometría anorrectal si la incontinencia anal es un síntoma importante y la diarrea
es de poco volumen.
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La negatividad de todas estas pruebas descarta prácticamente con certeza absoluta la
existencia de una enfermedad orgánica y permite establecer el diagnóstico de diarrea funcional auténtica. Sin embargo, hay que tener en cuenta que en algunos pacientes pueden
coexistir más de una de estas alteraciones, por lo que es recomendable ser sistemáticos
para establecer un correcto diagnóstico.
Los valores séricos de AAE y Ac t-TG tienen una sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de enfermedad celíaca con atrofia completa (grado IIIc de la clasificación de Marsh)
cercanos al 95%. En sujetos con déficit selectivo de IgA hay que determinar los anticuerpos
de tipo IgG. Hay que tener en consideración que en las formas histológicamente menos
graves (atrofia subtotal o parcial o enteritis linfocítica; grados I a IIIb de la clasificación de
Marsh), los porcentajes de positividad de los autoanticuerpos específicos oscila entre el
30 y el 70% dependiendo de la gravedad de la lesión. Por tanto, si existe un alto índice de
sospecha debe realizarse biopsia duodenal (con 4 muestras, pues la lesión puede ser parcheada), mediante una endoscopia digestiva alta, independientemente del resultado de los
marcadores serológicos. La positividad del estudio genético HLA-DQ2/DQ8 junto con una
lesión compatible apoya firmemente el diagnóstico de enfermedad celíaca. Es importante
recordar que la mayoría de los pacientes con celiaquía del adulto presentan formas poco
sintomáticas de la enfermedad, de manera que el cuadro de malabsorción clásico con
esteatorrea es en actualidad muy poco frecuente. En este sentido, se considera que alrededor del 5% de los pacientes con síntomas indicativos de síndrome de intestino irritable con
predominio de diarrea presentan en realidad enfermedad celíaca. El diagnóstico de certeza
se establece con el hallazgo de una lesión histológica característica y con una respuesta
clínica y serológica y/o histológica a la dieta sin gluten.
La toma de biopsias escalonadas de un colon macroscópicamente normal permite diagnosticar la colitis colágena y la colitis linfocítica. En estas entidades la clínica es, en general, superponible a una diarrea funcional o a un síndrome de intestino irritable y la analíti-
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ca general suele ser normal, sin alteración de los reactantes de fase aguda, a diferencia
de la enfermedad inflamatoria intestinal clásica. Para el diagnóstico, es fundamental una
excelente relación entre el clínico, el endoscopista y el patólogo. En un estudio epidemiológico realizado recientemente en España se observó una incidencia media anual de colitis
colágena de 1,1/105 habitantes-año en un período de 5 años. Además, la incidencia de
colitis linfocítica fue 3 veces superior. Aunque pueden presentarse en personas jóvenes,
en ambas enfermedades se ha observado un pico de incidencia sobretodo en mujeres de
edad superior a 60 años.
La malabsorción de azúcares de la dieta como la lactosa, la fructosa y el sorbitol es relativamente frecuente, y puede considerarse fisiológica, en la población adulta sana. Con frecuencia esta malabsorción se acompaña de síntomas de intolerancia en forma de diarrea,
meteorismo y/o dolor abdominal. La Asociación Americana de Gastroenterología recomienda realizar una prueba para descartar la intolerancia a la lactosa antes de hacer un diagnóstico de diarrea funcional. Probablemente, debería descartarse también la malabsorción de
los otros azúcares mencionados, aunque este aspecto no se ha evaluado ampliamente. El
diagnóstico se establece de forma sencilla mediante un test de aliento de hidrógeno, que
es una exploración simple, no invasiva y económica. Además de la hipolactasia primaria
adquirida del adulto, que es la más frecuente de malabsorción de lactosa, hay que tener en
cuenta que la hipolactasia puede ser secundaria a enteropatías difusas como gastroenteritis aguda, enfermedad celíaca, etc.
La malabsorción idiopática de ácidos biliares era considerada hasta hace poco como una
entidad poco frecuente; sin embargo, estudios recientes han mostrado una frecuencia cercana al 60% en pacientes con diarrea crónica de características funcionales, y del 80% si
el peso de las heces de 24 h estaba aumentado (> 200 g/día). También puede observarse
malabsorción de ácidos biliares secundaria, después de la realización de una colecistectomía. En ambos casos, la diarrea mejora ostensiblemente con la administración de quelantes de los ácidos biliares (resincolestiramina).
Diarrea crónica con características orgánicas
En la tabla 20-4 se muestran las pruebas diagnósticas necesarias en la evaluación de un
paciente con diarrea crónica. El enfoque inicial debe hacerse a partir de las características
clínicas de cada paciente. Una correcta anamnesis puede orientar el cuadro hacia una
diarrea con origen en el intestino delgado o el colon proximal cuando las heces son voluminosas, líquidas o pastosas, brillantes y se acompañan de dolor cólico periumbilical. En
cambio, las deposiciones semilíquidas o líquidas, escasas, con sangre, moco o pus, que se
acompañan de urgencia o tenesmo y de dolor hipogástrico o sacro, orientan más hacia una
diarrea de origen distal, en colon izquierdo y/o recto. En general, en estos casos sólo se
requerirá la realización de una prueba para realizar el diagnóstico, ya sea una gastroscopia
con biopsias de la tercera porción duodenal ante la sospecha de enteropatía con malabsorción o una colonoscopia más ileoscopia con toma de biopsias ante la sospecha de cáncer
de colon o enfermedad inflamatoria intestinal.
Con frecuencia, la distinción entre diarrea de origen en el colon o en el intestino delgado
no es tan fácil. Sin embargo, suele existir algún otro síntoma o alteración analítica, además
de la diarrea, como puede ser el retraso de crecimiento en niños, la pérdida de peso, las
aftas bucales recidivantes, la anemia macro o macrocítica o la disminución del tiempo de
protrombina, que orientan hacia el diagnóstico de enfermedad celíaca. En estos casos
también está indicada la realización de una biopsia duodenal endoscópica sin necesidad
de realizar más pruebas complementarias. La presencia de fiebre, pérdida de peso y una
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Diarrea crónica y malabsorción intestinal
Tabla 20-4 Pruebas necesarias para el diagnóstico de la diarrea crónica
Utilización frecuente:
– Bioquímica general
– Hemograma y recuento
– Hormonas tiroideas
– Dosificación de inmunoglobulinas
– Anticuerpos antiendomisio y/o antitransglutaminasa tisular
– Coprocultivo y detección toxina Clostridium difficile
– Parásitos y huevos en heces
– Sangre oculta en heces
– Test cualitativo grasa fecal (tinción de Sudán)
– Gastroscopia y biopsias/biopsias 3ª porción duodenal-yeyuno/aspiración para parásitos
y cultivo bacteriano cuantitativo
– Enteroscopia
– Colonoscopia/ileoscopia y biopsias/biopsias escalonadas del colon
– Enterorresonancia magnética / tránsito baritado de intestino delgado
– Ecografía abdominopélvica
– Prueba de retención abdominal de 75Se-homotaurocolato (absorción de ácidos biliares)
– Prueba del aliento de hidrógeno: absorción de lactosa, fructosa y sorbitol, absorción de glucosa
(sobrecrecimiento bacteriano), tiempo de tránsito boca-ciego (lactulosa)
– Manometría rectal (si la incontinencia en un problema importante)
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Utilización menos frecuente:
– Gammagrafía con leucocitos marcados
– Tomografía computarizada abdominal
– Arteriografía mesentérica
– Osmolalidad, pH y electrolitos (sodio, potasio) en el agua fecal
– Determinación de laxantes en agua fecal (alcalinización para fenolftaleína)
– Serología Yersinia enterocolitica
– Test de grasa fecal cuantitativa o semicuantitativa (test de van de Kamer/esteatocrito)
– Determinación en sangre de: gastrina, serotonina, cromogranina, histamina, glucagón, cortisol,
péptido vasoactivo intestinal, calcitonina
– Determinación en orina de ácido 5-hidroxiindolacético, ácido vanilmandélico/metanefrinas,
histamina
– Pruebas de función pancreática exocrina (test de PABA, elastasa fecal)
analítica con marcadores biológicos de inflamación elevados (VSG, proteína C reactiva, fibrinógeno) sugiere que la diarrea pueda ser secundaria a enfermedad inflamatoria intestinal;
en estos casos, la realización de colonoscopia más ileoscopia, seguida de una técnica de
imagen para visualización del intestino delgado (enterorresonancia y/o cápsula endoscópica) proporciona el diagnóstico. En los pacientes de más de 40 años de edad con inicio
reciente de un cuadro de diarrea crónica, la exploración inicial debe de ser la colonoscopia
para descartar la existencia de una neoplasia de colon. En general, la inspección de la
mucosa cólica mediante colonoscopia es útil en el diagnóstico de melanosis coli, pólipos,
tumores, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, colitis infecciosa enteroinvasiva y colitis
isquémica. Por otro lado, la toma de biopsias en individuos con diarrea crónica y mucosa
intestinal macroscopicamente normal permite diagnosticar una serie de entidades como
colitis microscópicas (previamente citadas), espiroquetosis cólica, amiloidosis, enfermedad de Whipple, infecciones granulomatosas, o esquistosomiasis en su forma crónica.
Las biopsias de intestino delgado obtenidas durante la fibrogastroscopia puede permiten
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diagnosticar celiaquía, giardiasis, enfermedad de Crohn, linfoma intestinal, gastroenteritis
eosinofílica, enfermedad de Whipple, lingangiectasia, abetalipoproteinemia, amiloidosis,
mastocitosis, infecciones por parásitos, hongos, micobacterias y protozoos. La presencia
de esteatorrea o sangre oculta en heces aumenta la probabilidad de realizar uno de estos
diagnósticos durante la endoscopia.
Si la diarrea se presenta con grandes volúmenes fecales (diarrea muy acuosa) superiores a 1 l diario, asociados a hipopotasemia y deshidratación, debe sospecharse un tumor
endocrino con secreción aumentada de péptido intestinal vasoactivo, calcitonina, gastrina,
etc. Este tipo de diarrea puede presentarse, también, en pacientes con diarrea ficticia, ya
sea por ingesta de laxantes a escondidas o simplemente por añadir agua a las heces. El
diagnóstico entre ambas situaciones se puede establecer evaluando la osmolaridad y la
concentración de electrolitos en las heces, o la detección en las heces de laxantes.
Múltiples medicaciones pueden ocasionar diarrea, siendo ésta el efecto secundario descrito con mayor frecuencia. Las clases de medicamentos que con mayor frecuencia pueden causar diarrea son: antiácidos, antiarrítmicos, antibióticos, antineoplásicos, antihipertensivos, colchicina, colinérgicos, lactulosa, suplementos de magnesio y prostaglandinas.
Aunque la diarrea suele tener un efecto causal claro al aparecer pronto tras el inicio del
fármaco, puede también aparecer de forma diferida durante un tratamiento farmacológico
crónico, incluso sin que se produzca ningún cambio en la posología.
La ingesta crónica de grandes cantidades de alcohol se asocia con frecuencia a diarrea
crónica por múltiples mecanismos, que no necesariamente implican la existencia de hepatopatía o pancreatopatía (tránsito intestinal rápido, déficit de disacaridasas, etc.).
TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA DIARREA CRÓNICA
El tratamiento de la diarrea crónica debe ser etiológico siempre que sea posible, con el
propósito de corregir la causa que la ocasiona (inflamatoria, infecciosa), neoplásica o intolerancia alimentaria).
Se utiliza un tratamiento empírico de la diarrea crónica en 3 situaciones:
1. Tratamiento inicial o temporal hasta obtener el diagnóstico; y para evitar que el
paciente presente un empeoramiento clínico en forma de deshidratación, anemia o
desnutrición.
2. Cuando las distintas pruebas diagnósticas no permiten establecer un diagnóstico definitivo.
3. Cuando se consigue obtener un diagnóstico preciso, pero el tratamiento específico no
es efectivo o se trata de una entidad sin tratamiento concreto.
Un tratamiento empírico con antibióticos podría ser considerado como el tratamiento
inicial si la prevalencia de infecciones bacterianas o por protozoos es elevada en una determinada comunidad o situación clínica específica o en función del área geográfica de procedencia (p. ej., el uso de metronidazol en personal de guarderías infantiles, ante la sospecha
de giardiasis).
El tratamiento sintomático de la diarrea crónica se puede efectuar con varios fármacos.
El opio y la morfina son agentes potentes para controlar la diarrea, con eficacia elevada
excepto en los casos con diarreas de volumen elevado. La codeína, y sobre todo los derivados sintéticos difenoxilato y loperamida, tienen una menor potencia. Dado el riesgo potencial de abuso y dependencia, se utilizan con mayor frecuencia los fármacos menos activos,
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Diarrea crónica y malabsorción intestinal
que son efectivos en el control de diarreas no intensas. Sin embargo, los narcóticos más
potentes son, probablemente, infrautilizados en el tratamiento de la diarrea crónica grave.
Hay que recordar que el uso de este tipo de fármacos está contraindicado en pacientes con
diarrea con sangre y fiebre (colitis bacterianas con cuadro disenteriforme, brotes graves de
colitis ulcerosa o colitis de Crohn), por el riesgo de desencadenar un megacolon tóxico.
Otra alternativa terapéutica es el racecadotrilo, inhibidor de la encefalinasa, que disminuye la hipersecreción de agua y electrolitos sin efecto sobre la motilidad intestinal.
Recientemente se ha demostrado que el bromuro de otilonio es eficaz para el control de la
diarrea y el dolor abdominal en el síndrome del intestino irritable.
Octreótido es un análogo de la somatostatina que, administrado por vía subcutánea en
varias inyecciones al día, ha sido efectivo para el control de la diarrea secundaria a síndrome carcinoide y a otros tumores neuroendocrinos, en la diarrea inducida por quimioterapia,
en el síndrome de dumping y en la diarrea asociada al síndrome de intestino corto. Sin
embargo, la forma de administración no es del todo cómoda, su uso prolongado favorece la
formación de litiasis biliar y su precio es elevado.
La fibra dietética (plantago, metilcelulosa) puede modificar la consistencia de la deposición, pero no disminuye su peso; podría ser, por tanto, útil en algunos pacientes con diarrea
funcional.
Las soluciones de rehidratación que incluyen glucosa u otros nutrientes y sal son útiles
para la reposición de fluidos corporales. En los últimos años se han utilizado las soluciones de rehidratación a base de cereales, que han demostrado su eficacia en las diarreas
agudas secretoras con deshidratación tales como el cólera, pero tienen poca utilidad en la
mayoría de las diarreas crónicas.
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Resumen de las recomendaciones terapéuticas con nivel de evidencia científica
(EC) y grado de recomendación (GR)
Recomendaciones terapéuticas
EC
GR
Tratamiento específico
Siempre que sea posible (p. ej., dieta sin gluten en la celiaquía, metronidazol
en la giardiasis, inmunosupresores en la enfermedad inflamatoria intestinal, etc.)
Tratamiento empírico
Antidiarreicos
Codeína, loperamida y difenoxilato
2b
B
Racecadotrilo
1a
A
Octreótido
2b
B
Fibra
2b
B
Soluciones de hidratación oral
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BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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PUNTOS DE INCERTIDUMBRE
– Deberían especificarse cuáles y cuántas exploraciones complementarias debe incluir
el abordaje diagnóstico de la diarrea crónica con características de funcionalidad para
descartar razonablemente enfermedad orgánica.
– Es necesario definir con qué frecuencia debe realizarse una evaluación serológica
con autoanticuerpos específicos en pacientes pertenecientes a grupos de riesgo de
enfermedad celíaca.
– Debería establecerse si existe o no una causa orgánica del síndrome de intestino irritable posdisentería, y si se dispondrá de un tratamiento específico.
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